askep hdr look.docx

8/10/2019 askep hdr look.docx

1/22

TINJAUAN KASUS

Tgl MRS:

Tgl Pengkajian : 25 Maret 2014 No RM :

A. IDENTITAS

Pasien

Nama : Tn A

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Alamat : Gombong , Kebumen

Penanggung jawab

Nama : Tn T

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswata


2/22

Hub. dg klien : Paman Klien

Alamat : Gombong, Kebumen

B. ALASAN MASUK

Klien suka marah-marah, mudah tersinggung dan sering melamun sendiri.

C. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Gangguan jiwa dimasa lalu

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya karena mengamuk

di rumahnya dan menjalani pengobatan di RS Banyumas dan keluar dari RS

Banyumas klien melakukan rawat jalan dan setelah beberapa bulan klien mengatakan

putus obat dan klien mengamuk lagi di rumah dan keluarga membawa klien ke rumah

sakit jiwa Magelang.

b. Pengobatan sebelumnya

Pengobatan yang dilakukan klien sebelumnya adalah belum berhasil karena masih

ada gejala yang timbul.

c. Tumbuh Kembang

- Lahir sampai preskul

Klien mengatakan tidak mengingatnya karena sudah lama

- Usia sekolah

klien mengatakan dulu waktu sekolah klien memang pendiam, tidak suka bergaul

dengan temannya. Tetapi klien mengatakan keluarga klien terutama ibunya sering

memotivasi klien untuk bergaul dengan temannya


3/22


4/22

E. PSIKOSOSIAL

a. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

Perempuan

Meninggal

: Pasien:

Grs Pernikahan: Grs Keturunan

: Tinggal Serumah

b. Konsep diri

- Citra Tubuh / Gambaran Diri

Klien mengatakan tidak memiliki pandangan buruk terhadap tubuhnya,klien

mengatakan merasa bersyukur diberikan tubuh yang sehat dan tidak cacad.

- Identitas

Klien mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki yang bernama Tn. A,belum

mempunyai istri dan belum juga mendapatkan kerja

- Peran

Klien mengatakan dirinya dirumah sebagai kakak dari tiga adiknya,selama dirawat di

wisma sadewa klien merasa tidak berguna karena tidak bisa membiayai adiknya

sekolah dan merasa kurang beruntung dan merasa kesepian.


5/22

- Ideal diri

Klien mengatakan ingin menjadi lebih baik dari sekarang dan ingin menjadi yang

berguna bagi semua orang dan mendapatkan kerja lagi

- Harga diri

Klien merasa tidak berguna, karena tidak bisa membiayai sekolah adiknya dan

membanggakan orang tuanya klien mengatakan merasa kurang beruntung dan malu

dengan keadaannya sekarang yang tidak bekerja,sehingga klien menyendiri dan tidak

mau bergaul dengan temannya.

c. Hubungan Sosial

- Orang yang berarti

Orang yang berarti dalam hidup klien adalah ibunya. Jika ada masalah ibunya sebagai

tepat mencurahkan perasaanya . dan saat dirawat di rumah sakit jiwa klien

mengatakan merasa sendiri dan ingin diam saja tanpa mau berbagi masalah dengan

orang lain.

- Peran serta kegiatan kelompok

Klien mengatakan tidak ada niat untuk berhubungan dengan orang lain dank lien

mengatakan lebih baik sendiri .Selama klien dirawat di Wisma Sadewa klien lebih

bnayak menyendiri , jarang berkomunikasi dengant eman-teman. Saat ada kegiatan

klien mau bekerja dengan motivasi. Saat di interaksi kontak mata klien kurang serta

jawaban yang disampaikan klien simple dan pendek.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain


6/22

Klien mengatakan tidak ada keinginan dalam berhubungan dengan orang lain dank

klien mengatakan ingin sendiri saja.

d. Spiritual

- Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan dia seorang muslim

- Kegiatan ibadah

Klien mengatakan jarang Sholat

F. STATUS MENTAL

a. Penampilan

Klien tampak rapid an berpakaian sesuai dengan pakaian teman-temanya yang ada di

bangsal,baju di kancingkan, rambut disisir.

b. Pembicaraan

Klien kooperatif saat berkomunikasi , pembicaraan klien sesuai dengan topic yang di

bicarakan dan tidak ada inisisatif untuk bertanya kepada perawat.

c. Aktivitas motorik

Klien tampak lesu, sering menyediri dan melamun , klien melakukan kegiatan jika di

motivasi perawat.


7/22

d. Alam perasaan

Klien mengatakan sedih , karena merasa tidak berguna bagi keluarganya dan kurang

bersemangat.

e. Afek klien

Afek klien yaitu afek datar, dimana saat diajak ngobrol klien tidak menunjukkan

perubahan raut muka atau ekspresi wajah.

f.

Interaksi secara wawancara

Selama interaksi klien kooperatif, kurang konsentrasi dan kontak mata kurang sering

berpaling pandangan, sering menunduk ketika diajak ngobrol jawaban klien simple

dan singkat

g. Persepsi; Halusinasi

Klien mengatakan dulu sempat klien mendengar bisikan-bisikan tapi saat klien

dibawa ke Rsj Magelang, klien mengatakan bisikan itu sudah hilang.

h. Isi pikir

Klien tidak mengalami fobia, pikiran magic atau depersonalisasi (perasaan asing

terhdap diri sendiri, orang lain dan lingkungan), klien tidak mengalami waham baik

waham curiga,waham agama, waham kebesaran, maupun waham somatic.

i. Proses pikir

Klien tidak mengalami waham.

j. Tingkat kesadaran


8/22

Tingkat kesadaran klien adalah bingung, klien tidak disorientasi waktu, tempat

maupun orang.

k. Memori

Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, pendek, maupun saat

ini, karena klien mampu menjawab tentang pertanyaan hari ini , tanggal dan tahun

dan klien mengingat kegiatan yang dilakukan kemarin yaitu seperti senam,dan lain-

lain.

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak mampu berkosentarasi secara penuh, karena klien terihat binggung dan

sering berpaling muka saat diajak berbicara, klien dapat berhitung dengan pertanyaan

yang sederhana seperti 2+3= 5 dan klien mampu menjawabnya.

m. Daya tilik diri

Klien menyadari dirinya sedang mengalami suatu masalah / sakit(pasien)

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan, mandi, dan berpakaian

Klien dapat menyiapkan makanan, mandi dan berpakaian secara mandiri

b. BAB dan BAK

Klien mampu BAB dan BAK pada tempatnya serta dapat membersihkan toilet dan

membersihkan diri saat BAB dan BAK

c. Istirahat dan Tidur


9/22

Klien mengatakna susah tidur dimalam hari dan sering terbangun

d. Penggunaan Obat

Klien minum obat secara teratur dengan bantuan perawat

H. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping klien inefektif, selalu mengganggap diri tidak berguna, tidak berguna bagi keluarga dan orang lain.

I. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medis: F.20.3 (skizofrenia tidak terperinci)

Terapi Medis :

- Haloperidol (2x5mg) 5mg/12 jam (oral) antipsikotik turunan

Indikasi: Management of manifestasi psikosis akut dan kronis, termasuk skizofrenia

dan manik negara

Kontra indikasi: Pada keadaan koma dan dalam kehadiran depresi SSP karena

alkohol atau obat depresan lainnya

Efek samping: Insomnia, reaksi depresif, dan beracun negara confusional adalahefek yang lebih umum ditemui. Mengantuk, kelesuan, pingsan dan katalepsia,

kebingungan, kegelisahan, agitasi, gelisah, euforia, vertigo, kejang grand mal, dan

eksaserbasi gejala psikotik


10/22

- Chlorpromazine 100 mg/12 jam(oral)

Indikasi : Skizofrenia dengan gejala agitasi, ansietas, tegang, bingung, insomnia,

waham,halusinasi; Gangguan kepribadian, Psikosis involusional, Psikosis pada anak

Kontra indikasi: koma, keracunan alcohol, hipersensitif (alergik)

Efek samping: lesu, ngantuk, hipotensi, mulut kering, amenore pada wanita.

- Triheksipenidile 2mg/12 jam(oral)

Indikasi : Parkinson. Ggn ekstrapiramidal yg disebabkan obat SSP.

Kontra indikasi: --

Efek samping: Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, semas, konstipasi, retensi

urin, takikardi, dilatasi pupil, TIO meningkat, sakit kepala.

J. ANALISA DATA

Tgl Data Fokus Diagnosa ttd

25/3/2013

Jam

10.00

Ds :Klien mengatakan selama dirawat di

wisma sadewa klien merasa tidak berguna karena tidak bisa membiayaiadiknya sekolah dan merasa kurang

beruntung.Klien mengatakan malu dengan

keadaannya sekarang yang tidak bekerja

Do :

Gangguan konsep

diri ; Harga Diri

Rendah


11/22

Klien tampak sedih , klien tampakmenunduk ketika diajak berbincang

bincang , dan jawaban klien saatdiajakBerbincang-bincang singkat dan tidakada inisiatif untuk bertanya.

25/3/2013

Jam

10.05

Ds :saat dirawat di rumah sakit jiwa klienmengatakan merasa sendiri dan ingindiam saja tanpa mau berbagi masalahdengan orang lain.Klien mengatakan tidak ada niatuntuk berhubungan dengan orang lain

dank lien mengatakan lebih baiksendiri

Do :Klien terlihat menyendiri dan jarang

berkomunikasi dengan teman-temanya sebangsal , dank lien hanyamau bekerja jika dimotivasi perawat

Isolasi sosial ;

Menarik Diri.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Konsep Diri; Harga diri rendah

2. Isolasi social; Menarik diri

L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No

DX

Dx

Keperawatan

Perncanaan

Tujuan Kreteria evaluasi Intervensi


12/22

Gangguan

konsep diri ;

harga diri

rendah

TUM : klien

memiliki

konsep diri

yang positif.

TUK :

1.klien dapat

membina

hubungan

saling

percaya

dengan

perawat

1.Klien

menunjukan

ekspresi wajah

bersahabat

,menunjukan rasa

senang, dan

kontak mata, mau

berjabat tangan

,mau

menyebutkan

nama , maumenjawab salam

,klien mau duduk

berdampingan,

dengan perawat ,

mau

mengutarakan

masalah yang

dihadapi.

1.Bina hubungan

saling percaya

dengan

menggunakan

prinsip

komunikasi

terapiutik ;

- Sapa klien

dengan ramah baik

verbal maupun

non verbal.- Perkenalkan diri

dengan sopan.

- Tanyakan nama

lengkap dan nama

pangilan yang

disukai klien.

- jelaskan tujuan

pertemuan

- Jujur dan

menepati janji.

- Tunjukan sikap


13/22

empati dan

menerima klien

apa adanya.

-Beri perhatian

dan perhatikan

kebutuhan dasar

klien.

2.Klien dapat

mengidentifi

kasi aspek

positif dan

kemampuan

yang

dimiliki.

2.Klien

menyebutkan :

- Aspek positif

dan kemampuan

klien yang

dimiliki klien.

- Apek Positif

keluarga

- Aspek positif

lingkungan klien.

2.1 Diskusikan

dengan klien

tentang :

-Aspek positif

yang dimiliki

klien, keluarga

dan lingkungan.

- Kemampuan

yang dimiliki klien

2.2 Bersama klien buat daftar

tentang:

-Aspek positif

klien ,keluarga,

lingkungan.

- Kemampuan

yang dimiliki

klien.

2.3 Beri Pujian

yang realistis

,hindarkan


14/22

member penilaian

negative.

3.Klien dapat

menilai

kemampuan

yang dimiliki

untuk

dilaksanakan.

3. klien mampu

menyebutkan

kemampuan yang

dapat

dilaksanakan.

2.4 Diskusikan

denan klien

kemampuan yang

dapat

dilaksanakan.

2.5 Diskusikan

kemampuan yang

dapat dilanjutkan.

4.klien dapat

merencanaka

n kegiatan

sesuai dengan

kemampuan

yang

dimiliki.

4.Klien mampu

rencana kegiatan

harian.

4.1Rencanakan

bersama klien

aktivitas yang

dapat dilakukan

setiap hari sesuai

kemampuan klien:

- kegiatan mandiri-kegiatan dengan

bantuan

4.2.Tingkatkan

kegiatan sesuai

kondisi klien.

4.3. Beri contoh

pelaksanaan

kegiatan yang

dapat klien

lakukan.

5. Klien 5.Klien dapat 5.1. Anjurkan


15/22

dapat

melakukan

kegiatan

sesuai

rencana yang

dibuat.

melakukan

kegiatan sesuai

jadwal yang

dibuat.

klien

melaksanakan

kegiatan yang

telah

direncanakan.

5.2. Pantau

kegiatan yang

dilaksanakan

klien.

5.3. Beri pujian

atas usaha usaha

yang dilakukan

klien .

5.4. Diskusikan

kemungkinan

pelaksanaan

kegiatan setelah pulang.

6.Klien dapat

memanfaatka

n system

pendukung

yang ada.

6.Klien mampu

memanfaatkan

system

pendukung yang

ada di keluarga.

6.1. Beri

pendidikan

kesehatan pada

keluarga tentang

cara merawat klien

dengan harga diri

rendah.

6.2. Bantu

keluarga

memberikan


16/22

dukungan selama

klien di rawat.

6.3. Bantu

keluarga

menyiapkan

lingkungan di

rumah.

M. LEMBAR KEGIATAN KLIEN

Jam Kegiatan Evaluasi

25-3-2014 26-3-2014 27-3-2014

07.00

08.00

08.30

09.00

10.00

11.00

12.0013.00

13.30

14.00

Menyapu lantai kamar

Menyapu lantai ruang makan

Mengepel lantai ruang

makan

Menyapu ruang makan

Mengepel lantai ruang

makan

M

M

M

B

M

M

B

M

B


17/22


18/22


19/22

makan

13.00 menyapu ruang

makan

26/3

/13

HDR

SP1

Mengidentifikasi kemampuan

dan aspek positif yang

dimiliki klien.

Memantau pasien menilai

kemampuan pasien yang

masih dapat digunakan .

Membantu pasien memilih

kegiatan yang akan dilatih

sesuai dengan kemampuan

pasien.

Melatih pasien sesuai

kemampuan yang dipilih

Memberikan pujian yangwajar terhadap keberhasilan

pasien.

Menganjurkan pasien untuk

memasukan ke dalam jadwal

harian.

S :

-Klien mengatakan sudah

bisa menyapu dengan

benar dan bersih

O :

-Klien

mendemonstrasikan

menyapu ruang tidur dan

ruang mkan dengan

benar, senang dan wajah

tanpa paksaan perawat.

- Klien memasukan kedalam jadwal harian

A : Tujuan tercapai, klien

sudah mampu menyapu

dengan optimal

P :

Pertahankan SP1

Lanjutkan intervensi SP2

Bimbing klien untuk

melakukan kegiatan


20/22

sesuai jadwal

07.00 menyapu ruang

tidur

08.00 menyapu ruang

makan

08.30 mengepel ruang

makan

13.00 menyapu ruang

makan


makan

27/3

/13

HDR

SP1, SP2

Mengevaluasi jadwal harian

pasien.

Melatih kemampuan kedua.

Menganjurkan pasien

memasukan dalam jadwalharian.

S :

-Klien mengatakan sudah

bisa menyapu lantai

dengan benar, bersih dan

tidak terpaksa.- Klien mengatakan

belum bisa mengepel

dengan benar dan

sempurna

O :

- Klien menyapu ruang

makan dan lantai ruang

tidur dengan benar dan

optimal. Klien mengepel

lantai ruang makan


21/22

dengan bantuian dan

kurang bersih

A : Klien sudah bisa

menyapu dengan optimal,

klien belum bisa

mengepel lantai dengan

optimal, tujuan belum

tercapai.

P :

Ulangi intervensi SP2

Bimbing klien untuk

melakukan kegiatan

sesuai jadwal

07.00 menyapu ruang

tidur

08.00 menyapu ruang

makan


makan

13.00 menyapu ruang

makan

13.30 mengepel ruangmakan


22/22

askep hdr look.docx

Documents

Transcript of askep hdr look.docx