RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Resiko tinggi

penyebaran infeksi

berhubungan dengan

terdapatnya lesi dan

luka terbuka ditandai

dengan decubitus

grade III

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

penyebaran infeksi terkontrol dengan:

- Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi

- Jumlah leukosit dalam batas

normal 4400-11300/mm3

- Kondisi lesi skuama baik, granulasi

baik, pus (-)

1. Pertahankan

teknik aseptic

2. Cuci tangan

sebelum dan

sesudah

tindakan.

3. Monitor vital

sign per jam

4. Ganti letak IV

cateter dan

dressing setiap 3

hari (jika perlu)

5. Tingkatkan

intake nutrisi

6. Observasi tanda

1. Teknik aseptic

dapat mengurangi kontaminasi

silang.

2. Cuci tangan

membunuh berjuta

mikroorganisme yang ada

ditangan, mencegah masuknya

mikroorganisme.

3. Pedoman

untuk penggantian cairan dan

respon kardiovaskular

4. Meminimalisir

timbulnya infeksi tambahan

akibat flebitis.

5. Mencegah

dan gejala

infeksi sistemik

(syok sepsis),

Observasi luka :

lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,war

na cairan,

granulasi,

jaringan

nekrotik, tanda-

tanda infeksi

lokal, formasi

traktus

7. Ajarkan pasien

dan keluarga

tanda dan gejala

infeksi

8. Lakukan

perawatan luka

timbulnya infeksi karena nutrisi

yang adekuat

6. Tanda dan

gejala sistemik seperti demam,

leukositosis, neutropenia

(Suhu febris dengan penurunan

TD), mengidenifikasi adanya

penyembuhan dengan granulasi

dan mengenali infeksi lanjutan

7. Mengenali tanda gejala infeksi

dan debridement

menggunakan

teknik steril ,

hindari

kontaminasi

feses dan urin 2x

perhari

9. Berikan kasur

angin pada

pasien dan bantu

pasien untuk

merubah posisi

minimal spt

menggerakan

kaki atau miring

kanan kiri

10. Kolaborasi

pemberian

antibiotic:

- Bactoderm topical

- Levoploxaxin

sistemik dapat meminimalisir

tingkat keparahan

8. Mencegah timbulnya infeksi dan

mempercepat granulasi dengan

pengangkatan jaringan mati,

mencegah kontak dengan sumber

infeksius

9. mengurangi tekanan pada area

luka guna meminimalkan

penambahan luka sehubungan

dengantirah baring lama

- Cendomycetin

- Lubricant gel

- Floxa

- Cendo cyleeters

- Zine Pasta

- Hidrokortison

- Vaselin

10. Membunuh bakteri atau virus

penyebab terjadinya infeksi pada

kulit dan mata

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan

Tanggal/Pukul Implementasi Evaluasi Paraf

Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan terdapatnya lesi dan luka terbuka ditandai dengan decubitus grade III

16/04/2015

21.00-07.00

1. Pertahankan teknik aseptic

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.

3. Monitor vital sign per jam

4. Ganti letak IV cateter dan dressing setiap 3

hari (jika perlu)

5. Tingkatkan intake nutrisi

6. Observasi tanda dan gejala infeksi sistemik

(syok sepsis), Observasi luka : lokasi, dimensi,

1. Teknik aseptic dilakukan sebelum dan sesudah tindakan

2. Tindakan pemberian obat dan observasi pasien dilakukan dengan 5 moments hand hygiene dan menggunakan sarung tangan

3. HR: 86x/menit

TD: 111/61

RR: 19

T: 35, 6

4. Pemasangan DC hari ke 2

5. Diet cair diberikan 6x sehari 300cc (bubur cair)

6. Terdapat luka lecet,

kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,

granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda

infeksi lokal, formasi traktus

7. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi

8. Lakukan perawatan luka dan debridement

menggunakan teknik steril , hindari

kontaminasi feses dan urin 2x perhari

9. Berikan kasur angin pada pasien dan bantu

pasien untuk merubah posisi minimal spt

menggerakan kaki atau miring kanan kiri

10. Kolaborasi pemberian antibiotic :

Cendomycetin,Lubricant gel,Floxa,Cendo cyleeters

hyperkeratosis, skuama pada seluruh tubuh, dan decubitus grade III pada bokong.

7. Keluarga selalu cuci tangan sesudah dan sebelum kontak dengan pasien

8. Perawatan luka dilakukan degan NaCl hangat, dan menggunakan kapas cebok untuk membersihkan BAB

9. Kasur angin terpasang dan pasien mika miki dan menggerakan ekstremitas

10. Antibiotik dan topical pada mata diberikan per jam (Cendomycetin,Lubricant gel), dan per 6 jam (Floxa,Cendo cyleeters)

17/04/2015

21.00-07.00

1. Pertahankan teknik aseptic, Cuci tangan

sebelum dan sesudah tindakan, terutama dalam

melakukan perawatan luka

2. Tingkatkan intake nutrisi

3. Observasi tanda dan gejala infeksi sistemik (syok

sepsis), Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman

luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan

nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

4. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi

5. Lakukan perawatan luka dan debridement

menggunakan teknik steril , hindari kontaminasi feses

dan urin 2x perhari

6. Berikan kasur angin pada pasien dan bantu pasien

untuk merubah posisi minimal spt menggerakan kaki

atau miring kanan kiri

11. Kolaborasi pemberian antibiotic :

1. Teknik aseptic dilakukan sebelum dan sesudah tindakan

2. Intake nutrisi diberikan bubur cair 6x/hari 300cc

3. Granulasi (-), Kulit terkelupas kemudian berdarah, jaringan nekrotik terus tumbuh

4. Keluarga selalu cuci tangan sesudah dan sebelum kontak dengan pasien

5. Perawatan luka dilakukan degan NaCl hangat, dan menggunakan kapas cebok untuk membersihkan BAB

6. Kasur angina terpasang dan pasien mika miki dan menggerakan ekstremitas

7. Antibiotik diberikan

Bactoderm topical, Levoploxaxin, Cendomycetin,

Lubricant gel, Cloxa, Cendo cyleeters, Vaselin,

hidrokortison, zine pasta dan minyak kulit.

12. Monitor vital sign per jam8. T: 36, TD: 131/69, RR:

17

20/04/2015

07.00-14.00

1. Pertahankan teknik aseptic, cuci tangan

sebelum dan sesudah tindakan, terutama dalam

melakukan perawatan luka

2. Tingkatkan intake nutrisi

3. Observasi tanda dan gejala infeksi sistemik (syok

sepsis), Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman

luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan

nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

4. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi

5.Lakukan perawatan luka dan debridement

menggunakan teknik steril , hindari kontaminasi feses

dan urin 2x perhari

1. Teknik aseptic dilakukan sebelum dan sesudah tindakan

2. Intake nutrisi diberikan bubur cair 6x/hari 300cc

3. Granulasi (-), Kulit terkelupas kemudian berdarah, jaringan nekrotik terus tumbuh

4. Keluarga selalu cuci tangan sesudah dan sebelum kontak dengan pasien

5. Perawatan luka dilakukan degan NaCl hangat, menggunakan kapas cebok untuk membersihkan BAB dan menggunakan salap hidrokortison untuk

6.Berikan kasur angin pada pasien dan bantu pasien

untuk merubah posisi minimal spt menggerakan kaki

atau miring kanan kiri

7.Kolaborasi pemberian antibiotic :

Bactoderm topical, Levoploxaxin, Cendomycetin,

Lubricant gel, Cloxa, Cendo cyleeters, Vaselin,

hidrokortison, zine pasta dan minyak kulit.

kulit wajah, vaselin untuk kulit yang masih keras, zine untuk luka dekubitus pada bokong, bactoderm untuk kulit yang lecet dan minyak keseluruh tubuh.

6. Kasur angina terpasang dan pasien mika miki dan menggerakan ekstremitas

7. Antibiotik diberikan

EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan SOAP Paraf

1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan terdapatnya lesi dan luka terbuka ditandai dengan decubitus grade III

S : -

O: - Granulasi (-), keratin >>, Luka dekub garanulasi(+),pus(+), kasur angin terpasang, keluarga sadar hand hygiene, intake nutrisi baik, tanda tanda syok sepsis (-)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Pantau dan pertahankan intake nutrisi

- Observasi tanda dan gejala infeksi sistemik

- Lakukan perawatan luka dan debridement menggunakan teknik steril , hindari kontaminasi feses dan urin 2x perhari

- Kolaborasi pemberian antibiotic (Bactoderm topical, Levoploxaxin, Cendomycetin, Lubricant gel, Floxa, Cendocyleeters) waktu sesuaikan dengan jam pemberian