1

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS SEPSIS, NEC, ACUTE LIVER FAILURE

DI RUANG HCU RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama : By.D

Usia : 29 hari

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Blimbing, Malang

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS: perut klien membesar dan kulit seluruh

tubuh berwarna kuning

2. Keluhan saat Pengkajian: perut membesar, kulit masih

berwarna kuning pada seluruh tubuh,bengkak pada kemaluan

dan kedua kaki, serta pada betis teraba keras.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tanggal 9 Oktober 2013 perut klien diketahui membesar

dan cembung, klien menangis terus, nafas terengah-engah,

klien tidak mau makan dan tidak bisa BAB. Selain itu kulit

klien berwarna kuning, di selangkangan dan kemaluan

terdapat ruam, bengkak pada kemaluan dan kedua tungkai.

Keluarga menduga klien alergi pampers. Tanggal 10 Oktober

2013 klien dibawa ke poli RSSA, klien mendapatkan puyer dan

salep. Setelah dari poli klien pulang tapi besoknya karena

perut semakin membesar dan kulit bertambah kuning serta

muntah seperti susu 1X, maka orangtua membawa klien ke IGD

dan MRS di HCU. Di IGD klien mendapatkan antibiotik dan

obat injeksi.

Diagnosa Medis:

1. NEC

2. Acute liver failure

3. Sepsis

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : kulit berwarna kuning sejak

lahir, ruam pada selangkangan dan kulit saat usia 17 hari.

Tempat Praktik :Ruang 7 HCU

Tgl Praktik :11 - 16 Nov 2013 Nama :

1. Rizqiana Dita Ekasari 2. Melda Nokas 3. Isma Sofian 4. Diena Fithriana 5. Maya Susanti

No.RM : 1332630

Tgl.MRS : 10 November 2013

Tgl Pengkajian : 11 November 2013

Sumber informasi : orang tua

klien dan Rekam Medis

2

a. Pre natal

Ibu klien memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali ke poli

kandungan RSSA. Ibu klien sering mengkonsumsi jamu untuk

kebugaran. Tidak ada keluhan saat kehamilan.

b. Intra Natal

Riwayat ketuban pecah dini 6 jam sebelum persalinan.

Pembukaan terjadi mulai tanggal 13 Oktober 2013 jam

07.00, klien lahir jam 09.00 (tidak terjadi pemanjangan

kala persalinan).

c. Post Natal

Klien lahir di RSSA tanggal 13 Oktober 2013, lahir

spontan, dengan berat 2800 gr, LK 49 cm, LD 32,5 cm.

Mekonium disangkal. Tanggal 14 Oktober 2013 klien KRS.

2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan

Lahir/Persalinan,Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa

Penolong kelahirannya.):

Tidak pernah

3. Operasi (Jenis dan Waktu):

Tidak pernah

4. Riwayat alergi:

Klien tidak pernah ditemukan mengalami alergi.

5. Penyakit kronis/akut :

kulit berwarna kuning sejak lahir, ruam pada selangkangan

dan kulit saat usia 17 hari.

6. Terakhir kali MRS :

Hanya pada saat ini

7. Imunisasi :

Klien belum pernah mendapatkan imunisasi

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga

Nenek dari pihak ayah klien menderita diabetes mellitus,

hypertensi, dan gout. Tidak ada anggota keluarga yang

pernah mengalami penyakit kuning seperti yang dialami

klien.

2. Lingkungan rumah dan komunitas

Klien diasuh di keluarga dengan ekonomi kurang, bila ada

anggota keluarga yang sakit dibawa ke PKM atau bidan.

Apabila sakitnya parah anggota keluarga yang sakit baru

dibawa ke rumah sakit dengan status pembayaran Jamkesmas

pusat. Rumah klien jauh dengan jalan raya, terdapat 3

jendela besar, dan jendela kecil di tiap kamar, pencahayaan

baik (matahari dapat masuk ke dalam rumah). Lantai

berkeramik disapu setiap hari dan dipel setiap 1 minggu

sekali.

3

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Klien diberi makan pisang sejak 1 minggu sebelum MRS,

pisang diberikan 1x/hari dengan porsi buah/hari. Di rumah

keluarga klien memelihara kucing.

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak

Kulit anaknya berwarna kuning karena kurang minum dan

kurang terkena sinar matahari. Terdapat ruam pada kemaluan

dan selangkangan dianggap alergi pampers.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Deskripsi

Di Rumah Di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/

Komposisi menu

ASI

Pisang sejak 1

minggu sebelum MRS

Klien dipuasakan sejak

tanggal 10 Oktober

2013

Frekuensi/pola

Pemberian ASI

maksimal tiap 2 jam

sekali atau saat

klien menangis

Pemberian pisang

1x/hari

(-)

Porsi/jumlah

Sampai klien

berhenti menyusu

Pisang buah/hari

(-)

Pantangan Tidak ada Sesuai diet yang

diberikan rumah sakit

Nafsu makan Nafsu makan klien

baik

Klien dipuasakan

karena perut klien

distensi

Peningkatan/Penurunan

BB 6 bulan terakhir

BB pasien sedikit

demi sedikit

mengalami

peningkatan

BB sekarang 3,5 kg

BBI : n/2 + 4

(1:2)+ 4= 4,5 kg

Sukar menelan Tidak ada masalah

dalam menelan Terpasang NGT

F. POLA ELIMINASI

Item Deskripsi

di Rumah di Rumah Sakit

BAB

Frekuensi/pola 1x/1-2 hari 4-5x/hari

4

Konsistensi Lembek padat Lembek cair

Warna/bau kekuningan/bau khas Kuning dan

berlendir/bau khas

Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK

Frekuensi/pola Sering

pampers

200 cc/24 jam

Konsistensi Cair Cair

Warna/bau Kuning jernih Kuning keruh

Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Balance cairan

Tidak dilakukan

balance cairan

Input :

IVFD 390 cc/24 jam

Output :

Urin : 200 cc/24 jam

Feses: 5 cc/24 jam

Kebutuhan cairan:

3,5 x 100 = 350 cc

IWL = 350 cc : 4 = 87,5

cc

Jumlah output = 292,5cc

Balance :Input-output =

390 cc 292,5 cc =

+97,5 cc

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini 3,5 kg

PB 49 cm

LLA 12 cm

LK 47 cm

LD 33 cm

Tahap pertumbuhan dan perkembangan

- Sebelum sakit :

Klien bisa mengisap, menelan

- Saat sakit :

Reflek menelan tidak terkaji dan rooting reflex ada

Tahap Perkembangan psikososial

Sejak lahir anaknya sakit-sakitan sehingga tidak dapat

dilakukan DDST.

Tahap perkembangan psikosexual

Sulit dikaji

5

H. GENOGRAM

Keterangan :

: perempuan

: laki-laki

: pasien

: tinggal serumah

I. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaaan Umum : Lemah

2. Kepala dan Leher

Kepala : Bentuk normochepal, lesi (-), benjolan (-),

rambut tipis tidak mudah rontok, penyebaran

rambut merata, ubun ubun normal

Mata :Tidak cowong, simetris, tidak anemis, sklera

ikterik, pupil isokor dan rangsangan terhadap

cahaya (+).

Hidung : Simetris, sinusitis (-), perdarahan (-),

pernafasan cuping hidung (+), terpasang selang

NGT

Mulut dan Tenggorokan : Mukosa bibir kering, warna

kemerahan, perdarahan tidak ada, rooting reflek

(+)

Telinga : Simetris, bersih, nyeri tekan (-),

Leher : Nadi carotis teraba, posisi trachea simetris,

tidak distensi vena jugularis, tidak terdapat

pembesaran kelenjar limfe, nyeri tekan (-)

3. Dada

Inspeksi

Bentuk thorak Normal chest, retraksi intercosta (-)

Kesadaran :Compos mentis

TD = -

RR = 60x/mnt

N = 116 x/menit BB = 3,5 kg

S = 37,1C PB = 49 cm

6

Pemeriksaaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak

Area tricuspid-Ventrikel

kanan

Pulsasi: Tidak

Letak Ictus Cordis ICS 5 Midclavicula sinistra,

teraba

Perkusi

Batas jantung Kanan atas: ICS II linea

parasternalis dextra

Kanan bawah: ICS IV linea

parasternalis dextra

Kiri atas: ICS II parasternalis

sinistra

Kiri bawah: ICS IV linea

midclavicula sinistra

Palpasi Massa (-), nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor

Auskultasi Paru

Suara Nafas Deskripsi

Bronkial -

Bronkovesikuler ICS I dan II antara scapula,

intensitas sedang

Vesikuler Seluruh lapang paru

Suara Ucapan Dextra Sinistra

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni - -

Suara Tambahan Dextra Sinistra

Rhonchi

-

Wheezing

-

Batuk dengan sputum/tidak Tidak batuk

- -

-

-

-

-

-

-

-

-

7

Suara Dullnes

Auskultasi

Bunyi Jantung I S1 tunggal

Bunyi Jantung II S2 tunggal

Bunyi Jantung III Murmur (-), gallop (-)

Bunyi Jantung IV -

Kelainan Tidak ada

4. Punggung :Lesi (-), Massa (-)

5. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak Ada

6. Abdomen

Inspeksi Lesi (-), Scar (-), Massa (-), Distensi(+), Asites (+)

Auskultasi Bising Usus 3x/menit

Palpasi Pembesaran Hati dan Limpa (-), scibala (-)

Perkusi Hipertimpani

Lain-lain Tidak ditemukan massa

7. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala Deskripsi

Inspeksi Lesi (+),Massa (-)

Distensi(-), edema

(+)

Terdapat iritasi

Palpasi Nyeri tekan tidak

ada

Tidak terdapat nyeri tekan

Keluhan Tidak ada Tidak ada

8. Ekstremitas

Atas

Kanan:

Terpasang infus

Lesi (-), scar(-), kontraktur (-), deformitas(-), edema

(-), nyeri (-), clubbing finger (-), turgor kulit

kembali lambat

Pergerakan aktif

Kiri :

Lesi (-), Scar(-), Kontraktur (-), Deformitas(-), Edema

(+), Nyeri (+), Clubbing finger (-),pergerakan aktif,

turgor kulit kembali lambat, teraba keras

8

Bawah

Kanan:

Lesi (+), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),

Edema (-), Nyeri (-),pergerakan aktif, turgor kulit

kembali lambat, teraba keras

Kiri:

Lesi (+), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),

Edema (-), Nyeri (-), pergerakan aktif, turgor kulit

kembali lambat, teraba keras

Kekuatan

Otot

5 5

5 5

9. METABOLISME/INTEGUMEN

KULIT :

Warna : Pucat(-)Sianotik(-) Jaundice (+)

Suhu : Hangat

Turgor :kembali (lambat), rigidity (+)

Edema :(-)

Memar :(-)

Pruritus :(-)

10. NEUROSENSORI

Pupil: isokor

Reaktif terhadap cahaya kanan dan kiri

Reflek-reflek :

babinski (+)

patella (+)

Kejang (-)

J. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi,Laboratorium, dan

lain-lain)

Tanggal 11 November 2013

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Elektrolit serum

1. Natrium

2. Kalium

3. Klorida

119 mmol/L

8,13 mmol/L

101 mmol/L

136-145

3,5-5,0

98-106

9

Hematologi

1. Hb

2. Eritrosit

3. Leukosit

4. Hematokrit

5. Trombosit

6. MCV

7. MCH

8. MCHC

9. RDW

10. PDW

11. MPV

12. P-LCR

13. PCT

14. Hitung jenis

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Lain-lain

15. Evaluasi Hapusan

Darah

Eritrosit

Lekosit

Trombosit

16. Golongan darah

Rhesus

17. Retikulosit

Retikulosit

absolut

Retikulosit

9,00 g/dL

2,91 106 /L

36,48 103/L

25,40%

372 103 /L

87,30 fl

30,90 pg

35,40 g/dL

20,80%

14,4fL

11,4fL

33,9%fL

0,42%

0,0%

0,0%

35,0%

11,0%

5,0%

Anisositosis

Normokrom

Kesan jumlah

meningkat

Kesa jumlah normal

Terdapat platelet

clumping

A

Positif (+)

0,0128 106/uL

0,44%

13,4-17,7

4,0-5,5

4,3-10,3

40-47

142-424

80-93

27-31

32-36

11,5-14,5

9-13

7,2-11,1

15,0-25,0

0,150-0,4000

0-4

0-1

51-67

25-33

2-5

0,5 2,5

10

Faal hati(11-11-13)

1. Bilirubin Total

2. Bilirubin direk

3. Albumin

13,56 mg/dL

12,08 mg/dL

1,48 g/dl

< 1,0

< 0,25

< 0,75

Faal Hemostasis

PPT

Pasien

Kontrol

INR

APTT

Pasien

Kontrol

27,4 detik

11,1 detik

2,39

40,1 detik

25,7 detk

PPT memnjang, APTT

memanjang

95

Hasil USG :

Hepar :Ukuran normal,sudut tajam,permukaan reguler,

ecopaenchym homogen, tidak tampak pelebaran

sistem vakuler, tampak dilatasi sistem bilier

intrahepatika lobus kanan dan kiri dengan

penebelan dinding d.1,0 mm, tidaktampak

nodul/kista/abses

Gallbladder:Ukuran besar (p.4,14 cm, d.1,8 cm), inding

reguler tidak menebal, tidak tampak batu/sludge.

CBD tidak melebar

Pankreas :Ecopharenchym homogen noral, tdak tapak

11

klasifikasi/kista nodul

Lien :Ukuran normal, permukaan rata, copharenhym, tidak

tampak nodul maupun kista, vena lienalis tidak

melebar

Ren D/S :Ukuran normal, echocortex tdak meningkat, batas

korteks medula tegas, sistem pelvic-calyceal

tdak melebar, tidak tampak batu/kista

VU :Isi kosong, tidak memungkinkan dievaluasi

Tampak echo cairan bebas minimal

Kesimpulan :

Hydrops Gall Bladder dengn tand-tnda Cholangitis

Ascites

K. PROGRAM TERAPI

Tanggal 11 November 2013

O2 NRBM 6 lpm

IVFD CN 10% 355 cc/24 jam = 16 cc/jam

PRC 35 cc

Aminosteril 6% 25 cc (2,2 gr/kg/hr)

Injeksi

- Ampicilin 250 mg/8 jam

- Gentamisin 15 mg/24 jam

- Dexamethasone 0,5 mg/8 jam

P.O

- Curcuma 20 mg/8 jam

Diet/ NGT = puasa

Malang,.............................20......

(.................................................) Tanda Tangan/Nama Jelas

12

ANALISIS DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS:

Anaknya

dipuasakan sejak

Sabtu,9 November

2013. Produksi

urine lebih

sedikit dibanding

biasanya

DO:

k/u lemah

Produksi urine

200 cc/24 jam

Mukosa bibir

kering

Rigidity (+)

Turgor kulit > 3

detik

Natrium 119

mmol/L

Kalium 8,13

mmol/L

Hematokrit 25,40%

Klien dipuasakan

sejak 3 hari yang

lalu

PROM

Kontak dengan lingkungan

eksternal

MO

Port d entry

Invasi (hematogen, lipogen,

limfogen)

Janin terinfeksi

Hambatan maturitas organ

sistemik

Vasodilatasi kapiler

Peningkatan permebialitas

kapiler

Kehilangan cairan intravaskular

Kekurangan volume cairan dan

elektrolit

Kekurangan

volume

cairan dan

elektrolit

2 DS :

Anaknya diberi

pisang

buah/hari sejak

usia 21 hari

DO:

Ibu masih belum

kurang paparan informasi

ketidakmampuan memberi

perawatan pada anak

kurang pengetahuan orang tua

Kurang

pengetahuan

orang tua

13

percaya bahwa

penyakit anaknya

disebabkan oleh

salah makan

Adanya ruam,

bulae, luka di

tungkai dianggap

sebagai alergi

3 DS :

Suhu tubuh

anaknya naik

turun sejak

Minggu, tanggal

10 November 2013

Do:

Riwayat ketuban

pecah dini 6 jam

sebelum

persalinan

WBC 36,48 103/L

Klien belum

mendapatkan

vaksinasi

T saat pengkajian

37,1 C, T pukul

12.00 37,5 C

RR: 60x/menit

N: 116X/menit

Gcs 456

Neutrofil 35,0%

Limfosit 11,0%

PROM

Kontak dengan lingkungan

eksternal

MO

Port d entry

Invasi (hematogen, lipogen,

limfogen)

Janin terinfeksi

Penurunan pertahanan tubuh

primer dan sekunder

Peningkatan kerentanan

MOD

MOF

Resiko syok

Resiko syok

4 Ds :-

DO :

RR: 60x/menit

PCH (+)

PROM

Kontak dengan lingkungan

eksternal

Pola nafas

tidak

efektif

14

Retraksi dada (+)

Insiprasi :

ekspirasi = 1:1

Pernafasan cepat

dan dangkal

Ph 7,37

PCo2 27,2 mmHg

Hco3 15,8 mmol/L

MO

Port d entry

Invasi (hematogen, limfogen)

Janin terinfeksi

Hambatan maturitas organ

Bayi lahir sakit

Invasi bakteri menyebar ke otak

Menyebar ke medulla oblongata

Mengganggu pusat respiratori

Peningkatan upaya nafas

Pola nafas inefektif

5. DS :

Kulit anaknya

sejak lahir

berwarna kuning

dan muncul ruam

saat anaknya

berusia 17 hari

DO :

Membran mukosa

kuning

Sklera kuning

Bilirubin total

13,56 mg/dL

Bilirubin direk

Pemecahan hem dan globin >>

Produksi enzim UDP glukoronat

tranferase minimal pada bayi

Hasil pemecahan hem dan globin

tidak dapat diekskresi lewat

urine dan feces

Penumpukan hasil pemecahan hem

dan globin

Ikterik neonatus

Peningkatan kerentanan kulit

Kerusakan

integritas

kulit

15

12,08 mg/dL

Kern ikterus

grade 5

Terdapat ruam

pada selangkangan

dan kemaluan

Terdapat bula

pada kedua

punggung kaki

Neutrofil 35,0%

Limfosit 11,0%

Adanya faktor mekanik eksternal

Kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PROIRITAS

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

2. Resiko syok

3. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kegagalan mekanisme regulasi

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan

imunologis

5. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurangnya

paparan informasi

INTERVENSI

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

Tujuan :

Klien akan menunjukkan pola nafas reguler dalam waktu 1x8 jam

setelah dilakukan oksigenasi dan nebulisasi

Kriteria hasil:

- RR 40-60 x/menit

- Pernafasan cuping hidung (-)

- tidak ada retraksi dinding dada

Intervensi Rasional

1. Kaji penggunaan otot-

otot bantu pernafasan

irama, frekuensi

Otot-otot aksesoris pernafasan dan

sistem respirasi pada bayi usia ini

rentan mengalami distress

16

pernafasan

2. Kaji etiologi atau

faktor pencetus

ketidakefektifan pola

nafas

Ketepatan dalam mengidentifikasi

diperlukan untuk mengantisipasi gawat

nafas pada anak

3. Berikan posisi dengan

kepala tinggi dari

badan. Ganti penggunaaan

pakaian yang ketat

Memungkinkan daya ekspansi diafragma

lebih leluasa

4. Ciptakan lingkungan yang

nyaman dan tenang

(batasi pengunjung)

Kegaduhan hanya menyebabkan kecemasan

yang dapat meningkatkan sesak

5. Ciptakan kondisi

lingkungan dengan

ventilasi yang memadai

Ketika klien mengalami sesak

memerlukan fraksi oksigen efektif

untuk mendukung asupan O2 pernafasan

6. Pantau hasil pemeriksaan

BGA

Pemeriksaan BGA untuk menganalisis

saturasi oksigen tubuh

7. Berikan O2 sesuai

kebutuhan atau bila

perlu

Adekuasi asupan Oksigen tidak cukup

bilamana tidak ada support external

8. Kolaborasi :oksigen 6-8

lpm/NRBM

Mencegah terjadinya hipoksia

2. Resiko syok

Tujuan :

Syok tidak menjadi aktual selama masa perawatan

Kriteria hasil:

a. Klien bebas dari tanda dan gejala syok

b. Jumlah leukosit dalam batas normal

Intervensi Rasional

1. Kaji faktor-faktor

risiko/pencetus syok

Tingkat keparahan/potensi klien

mengalami syok sering ditentukan

tingkat keparahan penyakit dasarnya

17

2. Catat dan temukan tanda dan

gejala adanya syok

Kewaspadaan dalam mengenali tanda

gejala tersebut memudahkan membuat

keputusan klinik secara tepat dan

cepat

3. Catat dan segera laporkan

bila tanda gejala atau yang

berpotensi mengarah pada

syok ditemukan

Kemungkinan yang mengarah pada

kondisi kegawatan segera dideteksi

lebih dini

4. Pertahankan terapi cairan

dan antimikroba sesuai

advice terapi

Pada saat syok, sering diperberat

adanya gangguan perfusi dan

sirkulasi. Faktor infeksi harus

segera diatasi karena akan lebih

beresiko terjadinya collaps pada

bayi

5. Lakukan evaluasi dan

kolaborasi secara simultan

selama fase akut yang

berpotensi terjadi syok

Continuitas pengawasan secara ketat

mencegah terjadinya syok.

Diperlukan kerja team work dalam

membuat keputusan

3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan

regulasi

Tujuan :

Klien akan menunjukkan perbaikan balance cairan dalam waktu 1x8

jam setelah dilakukan resusitasi cairan.

Kriteria hasil:

a. Turgor kulit kebali normal

b. Prodksi urine kembali normal 1,5cc - 2cc/kg BB/jam

c. Mukosa kulit lembab

Intervensi Rasional

1. Kaji riwayat durasi /

intensitas mual muntah dan

berkemih berlebihan.

Membantu memperkirakan

pengurangan volume total.

2. Monitor vital sign dan

perubahan tekanan darah

orthostatic

Hipovolemia dapat

dimanifestasikan oleh hipotensi

dan takikardi. Perkiraan berat

18

ringannya hipovolemia dapat

dibuat ketika tekanan darah

sistol pasien turun lebih 10 mmhg

dari posisi berbaring ke posisi

duduk atau berdiri.

3. Observasi output dan

kualitas urine

Memberikan perkiraan kebutuhan

cairan pengganti, fungsi ginjal

dan keefektifan dari terapi yang

diberikan.

4. Timbang barat badan Memberikan hasil pengkajian yang

terbaikdari status cairan yang

berlangsung dan selanjutnya dalam

memberikan cairan pengganti.

5. Ciptakan lingkungan yang

nyaman,perhatikan perubahan

emosional

Mengurangi peningkatan suhu yang

menyebabkan pengurangan cairan,

perubahan emosional

6. Kolaborasi dengan dokter

untuk therapy : pemasangan

cateter pemeriksaan

laboratorium dan obat-

obatan.

Untuk intervensi dan pebaikan

selanjutnya

IMPLEMENTASI

Tgl/Jam Dx kep No. IMPLEMENTASI Paraf

11 November 2013

DX. 1

1 Mengkaji penggunaan otot-otot bantu pernafasan

irama, frekuensi pernafasan

2 Mengkaji etiologi atau faktor pencetus

ketidakefektifan pola nafas

3 Memberikan posisi dengan kepala tinggi dari

badan. Mengganti penggunaaan pakaian yang ketat

4

Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

(batasi pengunjung)

5

Ciptakan kondisi lingkungan dengan ventilasi

yang memadai

19

6

Memantau hasil pemeriksaan BGA

7

Memberikan O2 sesuai kebutuhan atau bila perlu

8

Berkolaborasi dala pemberian :oksigen 6-8

lpm/NRBM

11 November 2013

DX. 2

1 Mengobservasi tanda dan gejala syok

2 Menganjurkan keluarga dalam pemberian nutrisi

secara adekuat

3

Mengajarkan keluarga tanda dan gejala syok dan

menganjurkan untuk segera melapor pada perawat

bila tanda dan gejala muncul

4 Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik

11 November 2013

DX. 3

1 Mengkaji riwayat durasi / intensitas mual muntah

dan berkemih berlebihan

2 Memonitor vital sign dan perubahan tekanan darah

orthostatic

3 Mengobservasi output dan kualitas urine

4 Menimbang barat badan

5 Menciptakan lingkungan yang nyaman,perhatikan

perubahan emosional

6

Berkolaborasi dengan dokter untuk therapy :

pemasangan cateter pemeriksaan laboratorium dan

obat- obatan.

20

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL Jam Dx

kep

Evaluasi Paraf

12

November

2013

12.00 1 S :-

O : RR: 50x/menit

PCH (+)

Retraksi dada (+)

Insiprasi : ekspirasi = 1:1

Pernafasan cepat dan dangkal

A : Hiperventilasi pada anak ini cenderung

diakibatkan kondisi hipermetabolik.

P : intervensi dilanjutkan 1,3,4,7

12

November

2013

12.30 2 S : -

O : WBC 36,48 103/L

T saat pengkajian 38,6 C

RR: 50x/menit

HR: 140x/menit

A : - Resiko syok tidak menjadi aktual

- Fluktuasi kondisi anak masih

ditentukan tingginya kadar leukosit

dalam darah dan gagal hemodinamik

P : pertahankan intervensi 1-4

12

November

2013

13.00 3 S : Anaknya puasa sejak Sabtu,9 November

2013. Produksi urine lebih sedikit

dibanding biasanya

O :k/u lemah

Produksi urine 200 cc/24 jam

Mukosa bibir kering

Rigidity (+)

Natrium 119 mmol/L

Kalium 8,13 mmol/L

Hematokrit 25,40%

Klien dipuasakan sejak 3 hari yang

lalu

A : Anak masih berada pada fase akut

infeksi.

P : intervensi dilanjutkan 3,4,6

21

TGL Jam Dx

kep

Evaluasi Paraf

13

November

2013

12.00 1 S :-

O : RR: 32x/menit

PCH (-)

Retraksi dada (+)

Insiprasi : ekspirasi = 1:1

A : Hipermetabolik yang menyebabkan

terjadinya hiperventilasi dapat

berkurang

P : intervensi dilanjutkan 1,3,4,7

13

November

2013

12.30 2 S : -

O : T saat evaluasi 36,1C

RR: 32X/menit

HR:120x/menit

A : - Resiko syok tidak menjadi aktual

- Kondisi anak mulai stabil dan gagal

hemodinamik dapat dihindari

P : pertahankan intervensi 1,2,4

13

November

2013

13.00 3 S : Anaknya mulai minum sejak pagi tadi.

Produksi urine lebih sedikit

dibanding biasanya

O :k/u lemah

Produksi urine 300 cc/24 jam

Mukosa bibir lembab

Rigidity (+)

Klien sudah tidak puasa mulai pagi ini

dan mendapat ASI 8x5 cc

A : Balance cairan masih belum memenuhi

tingkat kebutuhan anak

P : intervensi dilanjutkan 3,4,6