ASKEP DINAS IGD
-
Upload
adi-besajja -
Category
Documents
-
view
44 -
download
0
Transcript of ASKEP DINAS IGD
Pengkajian
Hari / tanggal pengkajian 02 Maret 2011
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. S.parman
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku / bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 02 Maret 2011
Diagnosa Medis : Otitis Media Akut
Nomor Rekam medik : 04 - 39 – 00
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. S. parman
Hubungan dengan klien : Istri
B. Riwayat Kesehatan.
1. Keluhan utama.
Pada saat masuk Rumah sakit pada tanggal 02 maret 2011, klien mengeluh
sakit pada telinga kanan nya / nyeri pada telinga kanannya, perasaan penuh
pada telinga, cairan telinga berwarna hitam, kemerahan, jernih, kuning,
keadaan ini di mulai sejak seminggu yang lalu, keadaan ini disertai pusing
dan gatal pada telinga, disertai demam, dan susah tidur.
2. Riwayat Kesehatan / penyakit sekarang.
Klien sekarang menderita otitis media akut. Pertama kali klien mengeluh sakit
dibagian telinga kanan disertai pusing dan gatal pada telinga sebelum
berobat di RS. Klien belum pernah memeriksakan keadaannya di RS sampai
pada akhirnya klien sekarang dibawa ke RS Saru Mulia untuk menjalani
pengobatan.
3. Penyakit dahulu.
Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit lain seperti hipertensi,
jantung dll, dan sebelumnya klien tidak pernah mengalami keluhan yang
sama dengan yang dirasakan sekarang.
4. Riwayat kesehatan / penyakit keluarga.
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yangpernah / sedang
mengalami sakit yang klien alami sekarang, dan tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC, dan penyakit
keturunan lainnya (hipertensi, DM dll)
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
TD : 120 / 80 MmHg
S.T : 38 C
RR : 22 x/menit
N : 79 x/menit
Tingkat Kesadaran : Normal
2. Kulit.
Turgor kulit dalam keadaan baik, elastic, tidak ada lesi atau pembengkakan
warna kulit sawo matang keadaan kulit kering.
3. Kepala dan Leher.
Dalam keadaan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
keterbatasan gerak leher dan kelainan lainnya. Keadaan rambut bersih,
bentuk kepala simetris, leher dalam keadaan normal, tidak ada pelebaran
vena jugularis dan pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada keterbatasan
gerak leher semuanya dalam keadaan baik.
4. Penglihatan Dan Mata.
Dalam keadaan normal sclera, pupil dalam keadaan normal tidak ada
peradangan dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva klien
dalam keadaan normal dan tidak ada gangguan pada saat melihat /
membaca.
5. Penciuman dan Hidung.
Dalam keadaan normal, jalan napas normal, tidak terdapat cuping hidung,
tidak ada kelainan bentuk pada hidung, tidak ada peradangan, bentuk hidung
klien mancung, tidak ada sumbatan atau secret.
6. Pendengaran dan Telinga.
Terjadi peradangan pada telinga kanan, gatal pada telinga, dan keluar cairan
pada telinga kanan bewarna kemerahan dan perasaan penuh pada telinga,
pendengarannya dalam keadaan kurang baik di telinga kanan . Sedangkan
ditelinga kiri fungsi pendengarannya dalam keadaan baik, tidak ada
gangguan saat mendengar , tidak menggunakan alat pendengar, dan tidak
ada kelainan bentuk pada kedua telinga.
7. Mulut dan Gigi.
Mulut dan gigi dalam keadaan normal mukosa bibir lembab , tidak ada
peradangan pada mulut, mukosa mulut, gusi dan faring. Tidak ada kelainan
bentuk tau kelainan lain, tidak ada gangguan menelan.
8. Dada, Pernapasan, Sirkulasi
Inspeksi : Dada simetris, perkembangan dada normal.
Palpasi : Dada Simetris
Auskultasi : Pernapasan normal, tidak ada dada yang tertinggal
saat bernapas, irama napas normal, bunyi jantung bild dup, tidak ada CRT
( gagal jantung kronis ), bunyi jantung normal.
Sirkulasi : perfusi darah ke perifer normal, kulit lembab tidak
ada keluhan pusing,
pandangan normal tidak kabur, tidak ada rasa dada berdebar – debar , nyeri
dada, dan sesak napas.
9. Abdomen.
Inspeksi : Keadaan umum abdomen normal , tidak ada
benjolan, warna kulit sawo matang, pergerakan napas normal .
Auskultasi : Bising usus dalam keadaan normal 15x/menit.
Palpasi : tidak terdapat massa pada abdomen, turgor kulit
perut elastis.
Perkusi : bunyi perut timpani.
10.Genetalia dan Reproduksi
Keadaan umum alat genetalia dan fungsi system reproduksi dalam keadaan
baik tidak ada kelainan bentuk anatomi dan fungsi genetalia, tidak ada
gangguan pada system reproduksi.
11.Ekstremitas atas dan bawah.
4 4
4 4
Keterangan :
0 : Lumpuh total
1 : Ada kontraksi
2 : Dapat menggerakan dengan bantuan
3 : Dapat melawan gravitasi
4 : Dapat menahan tahanan ringan
5 : Dapat menahan tahanan berat
D. Kebutuhan fisik, psikologi, social dan spiritual.
1. Aktivitas & Istirahat ( dirumah, & sebelum sakit & di RS )
Di Rumah : Sebelum sakit aktivitas maupun iistirahat dilakukan secara
mandiri dan teratur sesuai dengan pola hidup klien, klien makan teratur.
Di RS : Tidak terkaji
2. Personal Hygine.
Di Rumah : Kebiasaan mandi keramas , gosok gigi dilakukan klien
secara teratur dan mandiri.
Di RS : Tidak terkaji.
3. Nutrisi .
Di Rumah : makan tidak ada pantangan klien makan 3xsehari
pagi,siang,malam.
Di RS : tidak terkaji
4. Eliminasi.
Di Rumah : Warna feces selama beberapa hari bewarna coklat , klien
BAB 2x sahari konsisten pada feces tidak keras.
Di RS : Tidak terkaji.
5. Seksualitas
Pola seksualitas tidak ada keluhan.
6. Psikososial.
1. Tertutup, pengetahuan klien tentang penyakitnya kurang tahu,
2. Klien tidak pernah di jelaskan tentang penyakitnya.
7. Spritual.
Klien tetap rajin berdoa walaupun klien dalam keadaan sakit klien beragama
islam.
E. Terapi Farmakologi ( obat – obatan )
1. Infus RL 20 tts / menit
2. Inj : - Terfaces 2x1 gr / hari ( obat telinga antibiotic ), Antrain 3x1 ampl / hari
( obat nyeri )