MAKALAH BRONKITIS

Dyah Ayu Ambarwati, S.Kep

ASUHAN KEPERAWATANCEREBRO VASKULER ACCIDENT

2.1PengkajianData yang dikumpulkan akan bergantung pada letak, keparahan, durasi patologi.2.1.1Riwayat kesehatan yang berhubungan dengan faktor resiko, keadaan biopsiko-sosio-spiritual2.1.2Aktivitas / istirahatGejala:Kesulitan untuk melakukan aktivitas karena 'kelemahan, kehilangan sensori atau paralisisTanda:gangguan tonus otot dan kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran2.1.3SirkulasiGejala:adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural, Tanda:Hipertensi, frekuensi nadi bervariasi disritmia2.1.4Integritas EgoGejala:perasaan tidak berdaya, putus asa Tanda:emosi yang labil, kesulitan untuk mengekspresikan diri2.1.5EliminasiGejala:perubahan pola berkemih, distensi abdomen2.1.6Makanan / CairanGejala:nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darahTanda:kesulitan menelan, obesitas2.1.7NeurosensoriGejala:pusing, nyeri kepala, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.Tanda:status mental / tingkat kesadaran : coma ekstremitas lemah, paralise wajah, aphasia, pendengaran, reflek pupil dilatasi2.1.8Nyeri / kenyamananGejala:sakit kepalaTanda:tingkah laku yang tidak stabil, gelisah2.1.9PernafasanGejala:merokok (faktor risiko)Tanda:batuk, ketidakmampuan menelan, hambatan jalan nafas, ronki2.1.10 KeamananGejala:gangguan dalam penglihatan perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, gangguan berespon terhadap panas dan dingin.2.1.11 Interaksi SosialTanda:gangguan dalam berbicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi2.1.12 PenyuluhanGejala:adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi

2.2 Diagnosa Keperawatan Perubahan perfusi jaringanIntoleransi aktifitas Kerusakan komunikasi VerbalPerubahan Persepsi SensoriGangguan Menelan

Analisa data No DataEtiologiMasalah1.S : pasien mengatakan kepalanya pusing.O : Terdapat tanda-tanda peningkatan TIKTerdapat peubahan dalam respon sensorik.GCS : 345.TTV :

Tensi: 140/100 mmHgNadi: 80x/menitRR : 25x/menitSuhu: 37,2oC

Hipoksia

Iskemik jar otak

Infark otak

Pembesaran sekelompok pembuluh darah

Menekan jar otak

Pengumpulan cairan di ruang intersititiel jar otak.

Edema cerebral

Perubahan perfusi jaringan2.S:Klien mengatakan kaki kirinya sulit digerakkan.O:TTV :

Tensi: 140/100 mmHgNadi: 80x/menitRR : 25x/menitSuhu: 37,2oC

EKG : aritmia (+ ), iskemia ( + )Dispnea (+ )

Kekuatan otot

5 5 5 1 Kerusakan system motoric dan sensorik

Kesadaran mnurun

Intoleransi aktifitas 3.S : -O :perot, bicara tidak jelas.TTV :

Tensi: 140/100 mmHgNadi: 80x/menitRR : 25x/menitSuhu: 37,2oC

kerusakan sirkulasi serebral kerusakan beuromuskuler

kehilanga tonus

Kerusakan komunikasi Verbal4.S : -O : orientasi terhadap waktu, tempat, orang tidak baik.perubahan dalam pola perilaku terjadi.,konsentrasi memburukTerjadi perubahan pola komunikasi,inkoordinasi motor terjadi.

perubahan persepsi sensori transmisi, integrasi, stres psikologis.Perubahan Persepsi Sensori5.S : -O :Makan tersedak atau AspirasiAda kerusakan otot tenggorok atau fasial, menelan, menggerakkan lidah, atau reflek muntah

Paralysis cerebral Gangguan Menelan

2.3Diagnosa dan intervensi keperawatanPerubahan perfusi jaringan

Diagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria HasilIntervensiRasional Perubahan perfusi jaringan dihubungkan dengan : interupsi aliran darah, vasospasme serebral, edema serebral

Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 perfusi jaringan tidak terjadi.

Kriteria Hasil:S : pasien mengatakan kepalanya pusing.O : Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan TIKTidak terdapat peubahan dalam respon sensorik.Tidak terdapat perubahan tingkat kesadaran.TTV dalam batas normal:

Tensi: mmHgNadi: 60-100x/menitRR : 12-20x/menitSuhu: 36 - 37,2oC

Monitoring:Pantau tanda tanda TTV

Mandiri:kaji faktor-faktor yang berhubungan dengan penyebab terjadinya koma atau menurunnya perfusi jaringan otak

Catat status neurologis dan bandingkan dengan keadaan normal.

Evaluasi pupil : ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya

Catat perubahan dalam penglihatan : kebutuhan, gangguan lapang pandang.

Kaji fungsi bicara jika pasien sadar.

Letakkan kepala engan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Pertahankan keadaan tirah baring : ciptakan lingkungan yan tenang

Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa

Kaji adanya kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang

KolaborasiBerikan oksigen sesuai indikasi.

Berikan obat sesuai indikasi

Antikoagulas, seperti natrium warfarin (coumadin), heparin, antitrombosit ASA, dipridamol (persantine)reaksi mungkin terjadi oleh karena tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otakMempengaruhi penetapan intervensimengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi luas dan kemajuan kerusakan SSP.

reaksi pupil berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persyaratan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya.gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasimenurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi.aktivitas yang kontinu dapat meningkatkan TIK, istirahat dan ketenangan diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik.

manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar risiko terjadinya perdarahan.

merupakan indikasi adanya meningeal kejang dapat mencerminkan adanya peningkatan TIK /trauma serebral yang memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya.

Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema.

Dapat digunakan untuk meningkatkan/memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/trobus merupaka factor masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari resiko perdarahan.

Intoleransi aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN & KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL Intoleransi aktivitas

Dihubungkan dengan:BedrestKelemahan umumKetidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhanImobilitas

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, klien berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleran.Kriteria hasil:S:Klien mengatakan mampu beraktifitas secara bertahapO:TTV dalam batas normal:

Tensi: mmHgNadi: 60-100x/menitRR : 12-20x/menitSuhu: 36 - 37,2oC

EKG normal : aritmia (-), iskemia (-)Dispnea (-)

Kekuatan otot 5 5

5 5Monitoring:Kebutuhan klien yang belum terpenuhiKemampuan klien dalam memenuhi kebutuhannyaTanda-tanda vital klien sebelum dan setelah aktivitas

Mandiri:Kaji kekuatan ototBerikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhanPendidikan kesehatan:Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL/perawatan klienKIE tentang tujuan pembatasan aktivitasAjari klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan/toleransi

Kolaborasi:Lakukan EKG serial sesuai indikasi

Mencegah penggunanan energi yang berlebihanMempertahankan pernapasan lambat dengan tetap memperhatikan latihan fisik yang memungkinkan peningkatan otot batu pernapasanMeningkatkan oksigenasi tanpa mengorbankan banyak energiRespon abnormal meliputi nadi, tekanan darah gan pernapasan yang meningkatMeningkatkan daya tahan klien, mencegah kelelahanMempertahankan, memperbaiki, dan meningkatkan konsentrasi oksigen darah

3. Kerusakan komunikasi Verbal

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN & KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL Kerusakan komunikasi Verbal dihubungkan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan beuromuskuler, kehilanga tonusTujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam klien mampu dalam berkomunikasi

Kriteria hasil :S : -

O : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasiMembuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikanmenggunakan sumber dengan tepat

Monitoring :pantau pasien saat mengucapkan artikulasi.

Mandiri :Kaji derajat disfungsi

berikan metode komunikasi alternative

Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien

Diskusikan mengenal hal-hal yang dikenal pasien, pekerjaan,, keluarga, hobi

KolaborasiKonsultasikan dengan /rujuk kepada ahli terapi wisata

membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa proses komunikasi

memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan yang mendasarinyabermanfaat dalam menurunkan frustasi bila tergantung pada orang lain meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan untuk keterampilan praktis

pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik, dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan kebutuhan terapi.

Perubahan Persepsi Sensori

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN & KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL Perubahan Persepsi Sensori

dihubungkan dengan perubahan persepsi sensori transmisi, integrasi, stres psikologis.Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawtan selama 4 x24 jam disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, perubahan dalam pola perilaku, konsentrasi buruk, perubahan pola komunikasi, inkoordinasi motor tidak terjadi.

Kriteria hasil :S : -O : orientasi terhadap waktu, tempat, orang, baik.perubahan dalam pola perilaku tidak terjadi.,konsentrasi baiktidak terjadi perubahan pola komunikasi,inkoordinasi motor tidak terjadi.

Monitoring :observasi TTV

Mandiri Evaluasi adanya gangguan penglihatanKaji kesadaran sensorikBerikan stimulasi terhadap rasa suntikanObservasi respon perilaku pasien seperti rasa bermusuhan, menangis, afek tidak sesuai halusinasiLakukan validasi terhadap persepsi pasien

Berguna dalam evaluasi terhadap keadaan umum klien

munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan berpengaruh buruk terhadap keseimbangan posisi tubuhmembantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsirespon individu dapat bervariasi tetapi umumnya yang terlihat seperti emosi labil, apatismembantu pasien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

5. Ganggan menelan

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN & KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL Ganggan menelan, berhubungan dengan :

akalasiakelainan anatomis bawaaanmasalah perilaku makanparalysis serebralkondisi hipotonia signifikasipenyakit jantung congenitaltekanan syaraf cranialperlambatan perkembangantrauma eksternalpenyakit refluks gastroesofagusobstruksi mekanik (edema, slang trakeostomy, tumor)kelainan rongga nasofaring atau nasalkerusakan neuromuscular (penurunan atau hilangnya reflek muntah, penurunan kekuatan atau penyimpangan keterlibatan otot pada mastikasi, persepsi, dan paralisis fasial)ketidaknormalan rongga mulut atau orofaringgangguan pernafasankelainan esophagus, laring, dan trakeaanomali jalan nafas atas

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawtan selama 4 x 24 jam fungsi menelan sudah baik / maksimalKriteria hasil : Makan tanpa tersedak atau respirasiTidak ada kerusakan otot tenggorok atau fasial, menelan, menggerakkan lidah, atau reflek muntah

Monitor :Pantau tingkat kesadaran, rfleks batuk, refleks muntah dan kemampuan menelanPantau adanya tanda dan gejalah aspirasiPantau gerakan lidah pasien saat makan Pantau adanya penutupan bibir saat makan, minium dan menelan Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan

Mandiri :Posisikan pasien 900 Berikan makan dengan porsi sedikitBerikan perawatan mulutHindari penggunaan sedotanBantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi kedepan untuk menyiapkan menelan

Pendidikan kesehatan:Ajarkan pasien/keluarga terhadap perawatan tentang tindakan kegawatan terhadap tersedakKolaborasi :Konsultasi dengan ahli gizi tentang makanan yang dapat mudah di telanKolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (ahli terapi okupasi, ahli patologi wicara) untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi pasienKolaborasi dengan ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga pasien tentang program latihan menelan.

Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan.Dapat meningkatkan gerakan dan control lidah (penting untuk menelan) dan menghambat jatuhnya lidah.Diperlukan untuk memberikan nutrisi yang adekuat.

2.4 EVALUASIDiagnoseEvaluasi1S : pasien mengatakan kepalanya pusing.O : Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan TIKTidak terdapat peubahan dalam respon sensorik.Tidak terdapat perubahan tingkat kesadaran.TTV dalam batas normal:

Tensi: mmHgNadi: 60-100x/menitRR : 12-20x/menitSuhu: 36 - 37,2oC

2S: Klien mengatakan mampu beraktifitas secara bertahapO:TTV dalam batas normal:

Tensi: mmHgNadi: 60-100x/menitRR : 12-20x/menitSuhu: 36 37,2oC

EKG normal : aritmia (-), iskemia (-)Dispnea (-)

Kekuatan otot 5 5

5 53S :O :Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasiMembuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikanmenggunakan sumber dengan tepat

4S : -O : orientasi terhadap waktu, tempat, orang, baik.perubahan dalam pola perilaku tidak terjadi.,konsentrasi baiktidak terjadi perubahan pola komunikasi,inkoordinasi motor tidak terjadi.

5 S : pasien mengatakan makannya sudah enak. O :Makan tanpa tersedak atau respirasiTidak ada kerusakan otot tenggorok atau fasial, menelan, menggerakkan lidah, atau reflek muntah.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.Masjoer, Arief (2000). Kapita Selecta Kedokteran jilid 2. Media Aesculapius. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Sumarwati. Made. (2010). Nanda International Diagnosis Keperawatan Defenisi dan Klasfisikasi. EGC: Jakarta.Elisabeth, J, Corian. (2003). PatofisologiPrice S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.Satyanegara. (1998). Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.Susilo, Hendro. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.