BAB III

Asuhan Keperawatan

Kegawat Daruratan CVA Infark

Kasus :

Ny.T umur 60 tahun datang ke IGD RSUD Jombang pada tanggal 15 Januari 2016

pukul 17.00 WIB, pasien adalah rujukan dari pukesmas kesamben dengan keluhan lemas dan

sulit menelan serta tangan kiri sulit digerakkan.keluarga pasien juga mengatakan bahwa

ucapan pasen pilo.Saat datang ke pukesmas tensi pasien 160/70 kemudian diberi terapi NaCl

dan kemudian dirujuk ke RSUD Jombang. Keluarga pasien berkata pasien sulit makan sejak

kemarin malam, pasien mengeluh badan terasa lemas dan keluarga pasien mengatakan bahwa

ucapan pasien pilo. Saat dilakukan pemeriksaan di IGD didapatkan hasil pemeriksaan TTV

yaitu TD : 160/70 mmHg, Suhu : 37,5 0 C, N : 97 x/mnt, RR : 23 x/menit. Pasien memiliki

riwayat hipertensi selama 2 tahun terakhir, tetapi tidak minum obat secara rutin.

I. Identitas

Identitas Pasien

Nama : Ny.T

Umur : 60 th

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jombang

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Tgl. MRS : 15 Januari 2016

Jam :17.00 WIB

Diangnosa :CVA Infark

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.R

Umur : 37 th

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jombang

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

II. Primary Survey

Airway

1. Bunyi suara nafas tambahan (-)

Breathing

1. Dipnea (-)2. Retraksi Dinding Dada (-)3. Pengembangan paru (-)4. Suara napas : Vesikuler5. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung (-) 6. Sianosis sentral (-)7. Aritmia (-)8. Reflek batuk (-)9. Ortopnea (-)10. Dispnea nokturnal paroksismal (-)

Circulation

1. CRT >2 detik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Nadi normal, teratur

4. Penuranan curah jantung :berkeringat,pucat.sianosis.

5. Ditensi vena jugularis (-)

6. Akralhangat(+)

Disability

1. Kesadaran : alert2. GCS : 445 3. Lemas4. Kesulitanmenelan

III.Secondary Survey

I. Nursing History

Ny.T umur 60 tahun datang ke IGD RSUD Jombang pada tanggal 15 Januari 2016

pukul 17.00 WIB, pasien adalah rujukan dari pukesmas kesamben dengan keluhan lemas dan

sulit menelan serta tangan kiri sulit digerakkan.keluarga pasien juga mengatakan bahwa

ucapan pasen pilo.Saat datang ke pukesmas tensi pasien 160/70 kemudian diberi terapi NaCl

dan kemudian dirujuk ke RSUD Jombang. Keluarga pasien berkata pasien sulit makan sejak

kemarin malam, pasien mengeluh badan terasa lemas dan keluarga pasien mengatakan bahwa

ucapan pasien pilo. Saat dilakukan pemeriksaan di IGD didapatkan hasil pemeriksaan TTV

yaitu TD : 160/70 mmHg, Suhu : 37,5 0 C, N : 97 x/mnt, RR : 23 x/menit. Pasien memiliki

riwayat hipertensi selama 2 tahun terakhir, tetapi tidak minum obat secara rutin.

II. Observasi dan Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Kesadaran alert, pucat, lemah.

2. Tanda – tanda vital

1. Suhu : 37,5 0 C

2. N : 97 x/menit

3. TD : 160/70 mmHg

4. RR : 23 x/menit

3. Keluhan utama : lemas,sulit menelan serta tangan kiri sulit digerakan

4. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada waktu sebelum tidur Ny. T mengelu merasakan ada sesuatu yang mengganggu di tenggorokannya dan pada saat menelan terasa nyeri, pada saat itu hanya diabaikan saja karena dianggap sakit biasa, dan saat bangun tidur Ny. T mengelukan kesulitan menelan. Ny.T juga sering merasakan kesemutan dibagian ekstremitas sebelum tangan kiri sulit untuk digerakan. Lalu keluarga pasien dibawah kepuskesmas, setelah dibawah kepuskesmas pasien dirujuk ke RSUD.

5. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien memiliki riwayat hipertensi.

6. Riwayat Penyakit keluarga : Di keluarga klien memiliki riwayat hipertensi

7. Riwayat Alergi : Pasien memiliki alergi makan ayam,udang

8. Riwayat Pengobatan : Pasien kalau sakit hanya pergi ke puskesmas

9. Riwayat Pekerjaan : Pasien setiap harinya bekerja sebagai wiraswasta.

10. Pemeriksaan fisik Head to toe

a. Kepala

Inspeksi : Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada jejas pada kepala.

Palpasi : Nyeri tekan (-) , massa (-).

b. Mata

Inspeksi : Simestris Ka-Ki, Konjungtiva anemis, skelera mata ikteris, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+).

Palpasi : Nyeri tekan (-).

c. Telinga

Inspeksi : Telinga Ka-Ki simetris, serumen (-).

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tragus

d. Mulut dan bibir  

Inspeksi : Bentuk mulut tidak smetris(penceng), sianosis sentral (-), Karies gigi (-), stomatitis (-), mukosa lembab, lidah kaku dan bicara pilo.

e. Hidung  

Inspeksi : Cuping hidung (-), hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak ada sekret pada hidung.

Palpasi : Nyeri tekan paranasal (-).

f. Leher   :

Inspeksi : Bentuk simetris.

Palpasi : Distensi/bendungan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

g. Dada

Paru

Inpeksi : Retraksi (-), pergerakan dinding dada simestris.

Palpasi : Massa (-), krepitasi (-)

Perkusi : Sonor pada lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (-).

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 jari medial linea midklavikularis kiri.

Perkusi : Batas jantung kiri dan kanan atas di ICS II, batas jantung bagian kanan bawah ICS V dan jantung kiri bawah ICS VI.

Auskultasi : S1>S2, reguler, gallop (+), murmur (-)

h. Abdomen

Anamnesa : Klien mengatakan tidak mau makan sejak 2 hari yang lalu karena mengalami sulit menelan.

Inspeksi : Simetris, tidak terjadi asites

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar 4 jari bawah arkus costa.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 4-6x/menit

i. Kandung kemih

Inspeksi : Tidak terpasang kateter

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

j. Genital

(tidak terkaji)

k. Ekstremitas bawah dan atas

Inspeksi : Odem (-), akral dingin (+), tidak ada gangguan gerak, clubbing finger (-)

l. Kulit  

Inspeksi :Sianosis sentral (-), Penurunan turgor kulit (-)

m. Nervus Nervus 1 : Hyper/anosmia : (-) Parosmia : (-)Nervus 2 : Visus ka-ki : 1/60

Lapang pandang : normal Tes warna : normal Funduskopi : -Nervus 3,4,6 : Bola mata : Simetris Pergerakan bola mata : nolmal Pupil : Bentuk : simetris

Perbedaan lebar : isokor Reaksi cahaya langsung : normal

Nervus 5 : Sensai wajah (-) Refleks kedip (-) Nervus 7 : Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris Sudut mata : simetris Menutup mata : simetrisMemperlihatkan gigi : simetrisNervus 8 : normal tidak ada gangguan Nervus 9,10 : suara pilo Menelan : sulit menelan Pengecapan lidah : normal Nervus 11 : Mengangkat bahu ka-ki: normal Memalikan kepala ka-ki : normal Nervus 12 : Pasien dpt menggerakan lidah

Kekuatan otot Ekstrimitas atas (kanan/kiri) M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5/0 M. Biceps (flexi lengan atas) : 5/0 M. Triceps (extensi lengan atas) : 5/0 Flexi sendi pergelangan tangan : 5/0 Extensi sendi pergelangan tangan : 5/0 Membuka jari-jari : 5/0 Menutup jari-jari tangan : 5/0 Eksrimitas bawah ( kanan/kiri Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5/0 Extensi artic coxae (tungkai atas) :5/0 Flexi sendi lutut : 5/0 Extensi sendi lutut : 5/0 Gerakan jari : 5/0

III. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah

Parameter Hasil Nilai NormalHemoglobin 13 g/dL 12-16 g/dLHematokrit 41,1% 35-47%Leukosit 6.090 /µL (4,8-10,8).103/µLTrombosit 266.000 /µL (150-400).103/µLSGOT 78 p.<31µLSPGT 42 p.<31µL

IV. Diagnosa Keperawatan

NS. DIAGNOSIS :(NANDA-I)

Hambatan mobilitas fisik (00089)

DEFINITION:Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi lain di tempat tidur.

DEFINING CHARACTERISTICS

Hambatan kemampuan mengubah dari posisi duduk lama ke terlentang.

Hambatan kemampuan mengubah dari posisi telungkup ke terlentang

Hambatan kemampuan mengubah dari posisi terlentang ke duduk

Hambatan kemampuan mengubah posisi sendiri di tempat tidur.

Hambatan kemampuan untuk miring ka/kiRELATED FACTORS:

Gangguan kognitif

ASS

ESSM

ENT

Subjective data entry

Px mekelukan lemas dan sulit menelan serta tangan kiri sulit digerakkan.Keluarga pasien juga mengatakan bahwa ucapan pasen pilo

Objective data entry

Pasien pucat dan akral hangat.

Pasien lemah dan gelisah.

Pasien sesak dan terpasang O2

GCS : 445

TTV = TD : 160/70 mmHg, Suhu : 37,5 0 C, N : 97

x/mnt, RR : 23 x/menit

DIA

GN

OSI

S

ClientDiagnosticStatement:

Ns. Diagnosis (Specify):

Hambatan mobilitas fisik

Related to:Gangguan kognitif

V. Intervensi

KRITERIA HASIL

INTERVENSION REASON OUTCOME

A (airway) Posisi Semi Fowler Dispnea yang

dirasakan pasien

bisa berkurang.

Untuk

mempertahankan jalan

nafas supaya tidak

terjadi dispnea.

B (Breathing) Pemasangan nasal canul

.

Mensupport

udara yang

masuk ke dalam

paru.

Kebutuhan oksigen terpenuhi dengan adekuat

C (Circulation)

Pemasangan infuse 1. Infus RL.2. Inj.Citicholin 250

mg

Pemantauan TTV(TD , S , N , RR )

Untuk

merehidrasi

cairan tubuh.

Untuk

memantau

keadaan tanda-

tanda vital pada

klien.

Keseimbangan cairan

tubuh klien dapat

terpenuhi secara

adekuat

Klien dapat

menunjukkan

keadaan volume

cairan normal

dengan tanda

tekanan

darah,nadi ,pernafas

am dalam batas

normal.

- TD = 110/70 mmHg

- RR = 20 x/mnt

D (Disability)

Periksa GCS Untuk

mengetahui

status kesadaran

pasien.

- HR = 60 – 100 x/mnt

- S : 36,5-37,5oC

Pasien dapat

menunjukkan

kondisi kesadaran

klien compos

mentis secara

normal. EVM =

456.

VI. Implementasi

tgl jam Tindakan Tanda tangan

14/1/16 07.30 WIB

A (airway) 1. Memberi posisi semi fowler

B (breathing)1. Memasang nasal canul.

C (circulation)3. Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap

jam.4. Pemberian infus Rl.5. Inj. Citicholin 250 mg

D (disability)1. Memantau status GCS pasien.

VII. Evaluasi

KRITERIA HASIL

EVALUASI RENCANA

A (airway) 1. Pengaturan posisi semi fowler dapat meringankan sesak nafas klien.

1. Lanjutkan pemberian posisi semi fowler

B (breathing) 1. Pemberian nasal canul dapat mengurangi sesak nafas pasien.

1. Pemberian support O2

diteruskan

C (circulation) 1. Pemasangan cairan infuse dapat membantu memberikan keseimbangan cairan tubuh klien.

2. Pemantauan pada tanda-tanda vital klien setiap jam.

1. Terapi diteruskan 2. Tindakan pemantauan

TTV di teruskan

D (disability) 1. Setelah di lakukan pemantauan GCS tingkat kesadaran klien meningkat .

1. Lanjutkan pemantauan GCS.