TUGAS MAKALAH

(NSP)

TUTORIAL 3

“CEDERA KEPALA BERAT”Dosen Pembimbing:Darmasta Maulana S.Kep

Disusun oleh :

Kelompok 15 D

1.Peany christiani Benu 04.06.1500

2.Puji Astuti 04.06.1501

3.Raudatul Aulia 04.06.1502

4.Raudatul Husnah. 04.06.1503

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

2007

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan syukur Kehadirat Tuhan YME, kami telah dapat

menyusun makalah ini dengan sebaik mungkin. Dalam penulisan makalah ini

kami mengkaitkan antara teori dan diagnosa keperawatan . Untuk mempermudah

pemahaman makalah ini, kami menyusunnya dalam tiga BAB.

Kami menyelesaikan makalah ini untuk dapat dimanfaatkan oleh

komunitas keperawatan, para calon perawat atau ners, dan pihak lain yang

membutuhkan. Hanya dengan kekuatan dan kesadaran yang dilimpahkanNYA,

makalah yang sangat diperlukan ini dapat dituntaskan.

BAB 1PENDAHULUAN

A.Latar belakang masalahIndonesia sebagai Negara yang sedang berkembang,banyak menghadapi

masalah kesehatan di antaranya penyakit gangguan cedera.hal ini di sebabkan karena kecelakaan mobil atau motor, atau juga karena terjatuh didalam atau anak terjatuh di dalam dan di sekitar rumah.

Mengingat hal itu peran perawat sangat penting terutama dalam memberikan asuhan keperawatan yang meliputi upaya promotif,preventif,kuratif,dan rehabilitatif. Peran promotif :perawat menganjurkan klien untuk berhati-hati dalam melakukan kegiatan sehari-hari

Peran preventif : perawat berperan untuk mencegah agar klien tidak mengalami cedera kepala yang lebif akut.

Peran rehabilitatif: perawat harus mampu untuk mengupayakan pemulihan kesehatan pasien dan dapat di terima oleh keluarga dan masyarakat.

Berdasarkan kenyataan di atas tim penulis tertarik untuk mempelajari lebih lanjut pemasalahan di atas sehingga mampu mengambil manfaat serta mendapat pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pasien dengan Cedera.

B.Rumusan masalah

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut maka,rumusan masalah pada studi khasus ini adalah “bagaimana asuhan keperawatan pada pasien cedera…?

C.Tujuan

1. tujuan umum

Mengetahui lebih jauh tentang penyakit Cedera serta berbagai penyebab dan gejala-gejalanya.

2. tujuan khusus a.tim penulis mampu menerapkan asuhan keperawatan mulai dari

pengkajian,perencanaan,pelaksanaan tindakan sampai dengan evaluasi keperawatan pada pasien Cedera.

b. Tim penulis mendapatkan pengalaman dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Cedera.

D.Manfaat

1) Hasil diskusi ini di harapkan akan menambah wawasan dan masukan dalam mengembangkan bentuk keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan,khususnya dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala berat.

2) Bagi institusi pendidikanDi harapkan dapat menjadi bahan masukan dalam melaksanakan proses belajar mengajar khususnya asuhan keperawatan cedera kepala.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi cedera kepala berat

Cedera kepala adalah setiap trauma pada kepala yang menyebabkan cedera pada kulit kepala.

Tulang tengkorak yang tebal dank eras membantu melindungi otak.tetapi meskipun memiliki helm alami,otak sangat peka terhadap berbagai jenis cedera.cedera kepala telah menyebabkan kemetian dan cacat pada usia kurang dari 50 tahun,dan luka tembak pada kepala merupakan penyebab kematian no.2 pada usia di bawah 35 tahun.hampir separuh penderita yang mengalami cedera kepala meninggal.Otak bisa terluka meskipun tidak terdapat luka yang menembus tengkorak.Berbagai cedera bisa disebabkan oleh percepatan mendadak yan memungkinkan terjadinya benturan atau perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala membentur objek yang tidak bergerak.Kerusakan otak bisa terjadi pada sisi yang berlawanan.cedera percepatan perlambatan kadang di sebut coup contrecoup(bahasa prancis untuk hit-counterhit)

B. Penyebab cedera kepala berat

Cedera kepala yang berat biasanya di sebabkan oleh kecelakaan mobil dan motor.

Cedera kepala yang ringan terutama disebabkan karena anak terjatuh di dalam dan di sekitar rumah

1) Penyebab sistemik:hipotensi,hipoksemia,hip atau hiperkapnea,dan hipertermi.

2) Penyebab intracranial: tekanan intracranial meningkat,hematoma,edema,pergeseran otak,vasospasme,kejang dan infeksi.

C. Patofisiologis

Berdasarkan patofisiologinya,kita mengenal 2 macam cidera otak yaitu cedara otak primer dan cidera otak sekunder.Cedera otak primer adalah cidera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma,dan merupakan suatu fenomena mekanik umumnya menimbulkan lesi permanent.tidak banyak yang kita lakukan kecuali membuat fungsi stabil,sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang optimal.sedangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan cedera metabilk.Proses berkelanjutan tersebut sebenarnya merupakan prosses alamiah.tetapi, bila ada factor-faktor lain yang mempengaruhi dan tidak ada upaya untuk mencegah atau menghentikan proses tersebut maka cedera akan terus berkembang dan berhirpada kematian yang cukup luas. Pada tingkat organ ini akan berahir dengan kemetian atau kegagalan organ.cedera otak sekunder disebabkan oleh keadaan-keadaan yang merupakan beban metabolic tambahan pada jaringan otak yang sudah mengalami cedera (neuron-neuron yang belum mati tetapi mengalami cedera). Beban ekstra ini bisa karena penyebab iskemik maupun intracranial. Berbeda dengan cedera otak primer, banyak yang bisa kita lakukan untuk mencegah dan mengurangi terjadinya otak sekunder. Tanda-tanda dan gejala cedera kepala bisa terjadi segera atau timbul secara bertahap selama beberapa jam. Jika setelah kepalanya terbentur, seorang anak segera kembali bermain atau berlari-lari, maka kemunkinan telah terjadi cedera ringan. Tetapi anak harus tetap diawasi secara tetap selam 24jam karena gejalanya mungkin saja baru timbul berapa jam kemudian. Cedera kepala ringan bisa menyebabkan muntah,pucat,rewel, atau anak pada mengantuk anpa disertai penurunan kesadaran atau maupun tanda-tanda lain dari kerusakan otak.

Jika gejala terus berlanjut sampai lebih dari 6jam atau jika gejala semakin memburu, segera dilakkan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui apakah telah terjadi cedera kepala yang berat.

Gejala berikut menunjukkan adanya cedera kepala serius yang mamerlukan penanganan medis segera:- penurunan kesadaran- perdarahan- laju pernafasan menjadi lambat- linglung- kejang- patah tulang tengkorak- memar diwajah atau patah tulang wajah- keluar cairan dari hidung, mulut atau telinga- sakit kepala (hebat)- hipotensi- tampak sangat mengantuk- rewel- penurunanan kasadaran - perubahan perilaku- gelisah- bicara ngawur- kaku kuduk- pembengkakan pada daerah yang mengalami cedera- penglihatan kabur- luka pada kulit kepala- perubahan pupil (bagian hitam mata)

Kontisio (gegar otak) adalah suatu pnurunan kesadaran sementara yang terjadi segera setelah mengalami cedera kepala.

Meskipun hanya berlangsung kurang dari 1menit, gegar otak harus dievaluasi secara seksama. Anak seringkali tidak dapat mengingat cedera yang telah terjadi maupun peristiwa yang terjadi sesaat sebelum terjadinya cedera, tetapi tidak ditemukan gejala kerusakan otak lainnya.

Cedar kepala bisa menyebabkan memar atau robekan pada jaringan otak maupun pembuluh darah didalam atau disekitar otak, sehingga terjadi perdarahan dan pembengkakan didalam otak. Cedera yang menyebar menyebabkan sel-sel otak membengkak sehingga tekanan didalam tulang tengkorak meningkat. Akibatnya anak kehilangan kekuatan maupun sensasinya, menjadi mengantuk atau pingsan.

Gejala-gejala tersebut merupakan pertanda dari cedera otak yang berat, dan kemungkinan akan menyebabakan kerusakan otak yang permanan sehingga anak perlu menjalani rehabilitasi. Jika pembengkakan semakin memburuk,tekanan akan semakin meningkat sehingga jaringan otak yang sehatpun akan tertekan dan menyebabkan kerusakan permanent atau kematian.

Pembengkakan otak dan akibatnya, biasanya terjadi dalam waktu 48- 72 jam setelah terjadinya cedera.

Jika terjadi patah tulang tengkorak, maka cedera otak bisa lebih berat. Tetapi suatu cedera otak biasanya terjadi tanpa patah tulang tengkorak, dan suatu patah tulang tengkorak,dan suatu patah tulang tengkorak seingkali terjadi tanpa adanya cedera otak.Patah tulang di bagian belakng atau pada dasar tengkorak biasanya menunjukan adanya dorongan yang kuat,karena bagian ini relative tebal.patah tulang ini tidak dapat di lihat pada foto rotgen maupun city scan,tapi dapat terlihat dari gejala-gejalanya:

-dari hidung atau telinga keluar cairan serebrostinal(cairan bening dari sekeliling otak)

-penimbunan darah di belakang gendang telinga atau perdarahan dari telinga(jika gendang telnga telah pecah)-penimbunan darah di dalam sinus(hanya dapat di lihat dari photo roentgen)

Pada bayi,selaput yang menyelubungi otak bisa menonjol melalui cela pada patah tulang tengkorak dan terjebak di antaranya,sehingga membentuksuatu kantung berisi cairan.kantung ini terbentuk selama 3-6 minggu dan bisa merupakan pertanda awal dari adanya patah tulang tengkorak.Pada patah tulang tengkorak depresi,satu atau beberapa pecahan tulang menekan otak sehingga terjadi memar pada otak,yang bisa menyebabkan kejang.Kejang terjadi pada sekitar 5% anak-anak berumur lebih dari 5 tahun dan 10% anak-anak berumur kurang dari 5 tahun,selama minggu pertama setelah terjadinya cedera kepala yang serius.suatu komunikasi yang serius tetapi relative jarang terjadi adalah perdarahan di antara lapisan selaput yang membungkus otak atau perdarahan di dalam otak:

Hematoma epidural adalah suatu perdarahan di antara tulang tengkorak dan selaputnya atau dura meter.perdarahan ini terjadi akibat kerusakan pada arteri atau vena peda tulang tengkorak.pedarahan menyebabkan meningkatnya tekanan di dalam otak sehingga lama-lama kesadaran anak akan menurun.

Hematoma subdural adalah perdarahan di bawah durameter,biasanya di sertai dengan cidera pada jaringan otak.gejalanya berupa rasa mengantuk sampai hilangnya kesadaran,hilangnya sensasi atau kekuatan dan pergerakan abnormal(tarmasuk kejang).

Hematoma intraventrikuler (perdarahan di dalam rongga internal/ventrikel),hematoma intraparenkimal (perdarahan di dalam jarigan otak) maupun hematoma subaraknoid (perdarahan di dalam selaput pembungkus otak),merupakan pertanda dari cidera kepala yang berat dan biasanya menyebabkan kerusakan otak jangka panjang.

D.Penatalaksanaan individu dengan cedera kepala di asumsikan mengalami cedera medulla

servikal sampai terbukti demikian.dari tempat kecelakaan,pasien di pindahkan dengan papan di mana kepala dan leher di pertahankan sejajar.traksi ringan harus di pertahankan pada kepala,dan kolar servikal di pasang dan di pertahankan sampai sinar-x medulla servikal di dapatkan dan diketahui tidak ada cedera medulla spinalis servikal.Semua terpi di arahkan untuk mempertahankan homeostatis otak dan menjegah kerusakan otak sekunder.tindakan ini mencakup stabilisasi kardiovaskuler dan fungsi pernafasan untukmempertahankan perfusi serebral adekuat.hemoralgic terkontrol,hipovolemia di perbaiki,dan nilai gas darah di pertahankan pada nilai yang di inginkan.Tindakan terhadap peningkatan TIK.pada saat otak yang rusak membengkak atau terjadi penumpukan darah yang cepat,terjadi peningkatan TIK dan memerlukan tindakan segera.TIK di pantau dengan ketat dan,bila meningkat,keadaan ini di atasi dengan mempertahankan oksigenasi adekuat,pemberian mannitol,yang mengurangi adema serebral dengan dehidrasi osmotic; hiperventilasi ; penggunaan steroid ;peningkatan kepala tempaat tidur; dan kemungkinan intervensi bedah neuro.pembedahan di perlukan untuk evakuasi pembekuan darah,dan jahitan terhadap laserasi ku;it kepala berat.alat untuk memantau TIK dapat di pasang selama pembedahan atau dengan teknik aseptic di tempat tidur.pasien di rawat di unit perawatan insentif di mana ada perawatan ahli keperawatan dan medis.Tindakan pendukung lain.tindakan juga mencakup dukungan fentilasi,pencegahan kejang,dan pemeliharaan cairan,elektrolit, dan keseimbangan nutrisi.pasien cedera kepala hebat yang koma di intubasi dan di ventilasi mekanik untuk mengontrol dan melindungi jalan nafas.hiperventilasi terkontrol juga mencakup hipokapnea, yang mencegah vasodilatasi,menurunkan aliran darah serebral,menurunkan volume darah serebral,dan kemudian menurunkan TIK.Karena kejang umum terjadi setelah cedera kepala dan dapat menyebabkan kerusakan otak sekunder karena hipoksia,terapi antikonvulsan dapat di mulai.Bila pasien sangat teragitasi,klorpromazin dapat di berikan untuk menenangkan pasien tanpa menurunkan tingkat kesadaran.selang nasogastrik dapat di pasang bila motilitas lambung menurun dan peristaltic terbalik di kaitkan dengan cedera kepala,dengan membuat regurgitasi umum pada beberapa jam pertama.

BAB IIITINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : NY.DUmur : 51 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : -Pendidikan : -Pekerjaan : -Suku : -Alamat : -Diagnosa medis : cedera kepala berat Sumber informasi : B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.TUmur : -Jenis kelamin : Laki-lakiPendidikan : -Pekerjaan : -Suku : -Alamat : -

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utamaCedera Kepala Berat

2 Riwayat penyakit sekarang - penurunan kesadaran- perdarahan- laju pernafasan menjadi lambat- linglung- kejang- patah tulang tengkorak- memar diwajah atau patah tulang wajah

- keluar cairan dari hidung, mulut atau telinga- sakit kepala (hebat)- hipotensi- tampak sangat mengantuk- rewel- penurunanan kasadaran - perubahan perilaku- gelisah- bicara ngawur- kaku kuduk- pembengkakan pada daerah yang mengalami cedera- penglihatan kabur- luka pada kulit kepala- perubahan pupil (bagian hitam mata)

3. Riwayat penyakit keluarga Tidak terkaji.

4.Riwayat penyakit dahulu a. Hipertensi. b. Diabetes.c. Penyakit jantungd. Kebiasaan merokoke. Stressf. Obesitasg. Colesterol tinggih. Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebral i. Kontrasepsi oral j. Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)k. Konsumsi alcohol

5. Genogram

Keterangan :Laki-laki :

Perempuan :

Penderita :

6 Riwayat kesehatan lingkunganKlien tinggal di daerah non endemic,klien selalu menjaga kesehatan lingkungan dan peduli dengan kebersihan lingkungan

III. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

1) Persepsi terhadap kesehatan Para penderita cedera kepala berat biasanya di sebabkan karena tejdinya kecelakaan mobil dan motor,sedangkan cedera kepala ringan biasanya kerena jatuh atau bnturan-benturan ringan.

2) Pola aktifitas latihan Penderta CKB tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari, semua aktivitas di Bantu oleh perawat atau anggota keluarganya. Kemampuan perawatan diri Skor 0=mandiri, 1=di Bantu sebagian, 2=perlu bantuan orang lain, 3=perlu bantuan orang lain dan alat, 4=tergantung atau tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4Mandi/dandan

Eliminasi

Mobilisasi di tempat tidur

Pindah

Makan

3). Pola istirahat tidur Pada penderita CKB mengalami penurunan kesadaran.

4). Pola nutrisi metabolicPada penderita CKB terpasang NGT

5) Pola eliminasiPenderita CKB, BAK tidak terkontrol oleh karena saraf yang mensarafi pengeluaran urin terganggu.

6) Pola kognitif perceptual Status mental tidak sadar.

7) Pola konsepsi diri Gambaran diri :pasien menyukai semua bagian tubuh. Identitas diri :pasien tidak merasa rendah diri,sebagai seorang ibu dan orang biasa yang hidup di tengah masyarakat. Harga diri :hubungan pasien dengan orang lain baik,pasien merasa di hargai di lingkungan masyarakat. Ideal diri :pasien merasa kesusahan untuk mengingat sesuatu. Peran diri :pasien merupakan ibu dari 3 anak

8) Pola koping Keuangan keluarga tercukupi, terpenuhi, selalu optimis memandang

kehidupan. Jika ada masalah, pasien selalu membicarakan secara musy awarah dengan semua anggota keluarganya.

9) Pola seksual reproduksiPada penderita CKB mengalami penurunan seksual sejak sakit.

10) Pola Peran hubunganHubungan klien dengan anggota yang lain dan masyarakat sekitarnya baik, tidak ada permusuhan atau masalah.

11)Pola nilai dan kepercayaanKlien beragama Islam

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. keadaan umum:lemah a, penampilan: klien tampak kumuh dan terbaring ditempat tidur. b. kesadaran: soporocomatus

E : 1M: 1V : 1 + 3

2. Tanda-tanda Vital - TD : sistol <110 diastole <60 mmhg

- RR : RR >20 X/menit - T : suhu >37 C - N : nadi >74x/menit

3. Pemeriksaan head to toe a.kepala I : terdapat luka Pa : bentuknya mesosepal Pe : terdapat nyeri tekan A : pitch

Rambut : warna hitam, lurus, kotor, tdak ada ketombe, tdak ada kutu dan sedikit bau.

Mata : simetris, konjungtiva, tidak anemis, sclera tidak ikterik,

penglihatan kabur.

Hidung : simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret, penciuman baik.

Telinga : telinga simetris, tidak ada lesi, pendengaran terganggu. Mulut : gigi tampak kotor, masih lengkap, bibir dan lidah tidak

ada stomatitis, dan bau.b. Leher :

Bentuk : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

c. Dada Paru-paru : I : normal (tidak ada retraksi inter costa).

Pa : tidak ada nyeri tekan Pe : sonor A : vaskuler

Jantung : I : tidak tampak ictus cordis Pa: tidak ada nyeri tekan Pe: pekak

A : regular

d. Abdomen : I : datarPe: Pa: tidak ada pembesaran hati

e. Genetalia:

Penderita CKB mengalami penurunan perawatan diri, sehingga genetalia kurang terawatt.

f. Anus:tidak ada hemoroid

g. Ekstremitas: Superior:terjadi kelumpuhan hemiplegia. Inferior:terjadi kelumpuhan hemiplegia.

V. PEMERIKASAAN PENUNJANG

Analisa CSS dari fungsi lumbal : Meningis Bakterial: tekanan meningkat,cairan keruh atau berkabut, jumlah

darah putih dan protein meningkat; glukosa menurun,kultur positif terhadap beberapa jenis bakteri.

Meninges virus: tekanan bervariasi cairan CSS biasanya jernih, sel darah

putih meningkat,glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negative, kultur virus biasanya hanya dengan prosedur khusus.

Ensefalitis ; Terjadi peningkatan TIK yang ringan dan kemudian terlihat adanya peningkatan tekanan pada CSS, cairan biasanya jernih, seldarah putih meningkat, protein sedikit meningkat, glukosa normal.

Abses otak : tekanan meningkat,jumlah sel darah putih dan protein meningkat,glukosa normal.

Glukosa serum : meningkat (meningitis)LDH serum ; meningkat (pada meningitis bakteri)Elektrolit darah : abnormal ESR/LED : meningkat (pada meningitis)Kultur darah / hidung / tenggorok / urin : dapat mengindikasikan daerah“pusat” infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi.MRI / skan CT dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel; hematum daerah serebral,hemorragik atau tumor.

EGG: mungkin terlihat gelombang lambat secara vocal atau umum (ensefalitis)atau voltasenya meningkat(abses).Ronsen dada, kepala, dan sinus ; mungkin ada indikasi infeksi atau sumber infeksi intracranial.Arteriografi karotis: letak abses lobus temporal, abses sereberal posterior.

OBAT YANG DI BERIKAN

- Anti kejang - fenition 15ml/kg - diazepam 0,1-0,2mg/kg

4. Data Fokus

Data objektif- penurunan kesadaran- laju pernafasan menjadi terhambat- luka pada kulit kepala- penglihatan kabur- nyeri- sakit kepada (hebat)- mengantuk, bicara ngawur, kesulitan bicara- Pembengkakan pada daerah yang mengalami cedera- penglihatan kabur- klien mengalami ketakutan, gelisah- perdarahan- patah tulang tengkorak- perubahan pupil (bagian hitam mata)- rewel- linglung- keluar cairan dari hidung, mulut atau telinga- perubahan perilaku- kejang

ANALISA DATA

no

Tgl/jam

Data fokus Diagnosa Keperawatan parafproblem etiologi

1 Do: - dari respon verbal dan nonverbal klien menunjukkan adanya rasa nyeri.-sakit kepala hebat-perdarahan-Patah tulang tengkorakLuka pada kulit kepala

Nyeri akut Agen cedera fisik

2 Do:- klien mengalami kelainan pada suara nafas,batuk-laju pernafasan menjadi terhambat-kesulitan berbicara

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Obstruksi jalan nafas

3 Do:-.tingkat kesadaran klien soporo comatus

Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan serebral

Hipovolemia

4 Do:- klien mengalami ketakutan. - gelisah- kesulitan berbicara

Resiko tinggi terhadap trauma

vertigo

5 Do:- klien tidak mampu bergerak.- ROM terbatas - klien mengalami kerusakan koordinasi dan penurunan kekuatan/control otot’

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan neuromuskular

6 D:- klien tidak peka terhadap rangsangan- klien mengalami perubahan dalam respon biasanya terhadap rangsang. - linglung-perubahan sensori

perubahan persepsi sensori

Perubahan resepsi sensori, transmisi atau integrasi

7 Do:.- klien mengalami ketakutan.- klien mengalami peningkatan ketegangan/keputusasaan.

Ansietas (ketakutan)

Ancaman kematian atau perubahan dalam status kesehatan (keterlibatan

- gelisah otak)8 Do:

- klien beresiko mengalami penurunan berat badan.- klien mengalami kelemahan otot yang diperlukan untuk menguyah dan menelan.

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Intake makanan tidak adekuat

9 Do:- kien tampak kumuh.- klien bedrest total- tempat tidur tamak kotor.

Kurang perawatan diri

Kelemahan fisik

Diagnosa keperawatan dan Prioritas Masalah1. nyeri akut berhabungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan : - dari respos verbal dan non verbal klien menunjukkan adanya rasa nyeri - sakit kepala hebat - perdarahan - patah tulang tengkorak - luka pada kulit kepala

2. bersihan jalan nafas tidak efektif berubungan dengan obstruksi jalan nafas ditandai dengan:

- klien mengalami kelainan pada suara nafas, batuk, laju pernafasan menjadi terhambat dan kesulitan dalam berbicara.

3. resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipovolemi ditandai dengan:

- tingkat kesadaran klie soporo comatus.

4. resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan vertigo ditandai dengan:

- klien mengalami ketakutan. - gelisah - kesulitan bicara.

5. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular Ditandai dengan :

- klien tidak mampu bergerak - ROM terbatas - klien mengalami kerusakan koordinasi dan penurunan kekuatan

6. perubahan persepsi sensori rangsangan berhubungan dengan perubahan resepsi sensori , transmisi atau integrasi ditandai dengan:

- klien tidak peka terhadap rangsangan - klien mengalami perubahan dalam respon biasanya terhadap rangsang.

7. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian atau perubahan dalam status kesehatan ditandai dengan :

- klien mengalami ketakutan - klien mengalami peningkatan ketegangan atau keputusasaan.

8. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake makan yang tidak adekuat ditandai dengan :

- klien beresiko mengalami penurunan berat badan - klien mengalami kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah

dan menelan.

9. kurang perawatan diri berhubungan dengan kelelahan fisik ditandai dengan:

- klien tampak kumuh. - klien bedrest total. - tempat tidur tampak kotor dan tidak rapi.

II. PERENCANAAN

No.dx

waktu

Tujuan dan criteria hasil

intervensi Rasionalisasi

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X24jam, Nyeri klien terkontrol dengan criteria hasil :- mengenali factor penyebab

.Manajemen Nyeri :- kaji secara komprehensif tentang nyeri (lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri )- observasi isyarat-isyarat non-verbal dari ketidaknyamanan,

-untuk memudahkan dalam mengambil tindakan.- untuk mengetahui

- mengenali lamanya obat ( onset ) sakit- menggunakan metode pencegahan non-analgetik untuk mengurangi nyeri- menggunakan analgetik sesuai kebutuhan- mencari bantuan tenaga kesehatan- melaporkan gejala pada tenaga kesehatan - menggunakan sumber-sumber yang tersedia- mengenali gejala-gejala nyeri- mencatat pengalaman tentang nyeri sebelumnya- melaporkan nyeri yang sudah terkontrol.Keterangan penilaian NOC :1. tidak dilakukan sama sekali2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukanTTV

khususnya dalam ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.- gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri- evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan- control factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan- ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi, guided imagery, massase, dl)- tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

intensitas nyeri yang dirasakan pasien.- komunikasi yang baik akan mendorong pasien untuk mengungkapkan rasa nyeri.- untuk mengetahui keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan.- lingkungan yang bising dan tidak nyaman dapat mempengaruhi kualitas nyeri yang dirasakan pasien.- pasien dapat mengontrol sendiri jika nyeri timbul.- untuk memaksimalkan istirahat dan mengurangi nyeri.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X24 jam, Status respirasi: ventilasi, Dengan criteria hasil :

Airway management : Buka jalan nafas, gunakan

teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

Memudahkan pertukaran O2.

Meningkatan ekspansi

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea

Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

jalan nafas buatan Lakukan fisioterapi dada

jika perlu Keluarkan secret dengan

batuk atau suction Auskultasi jalan nafas,

catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator bila perlu

Monitor respirasi dan status O2.

paru dan usaha batuk , menirunkan kerja pernapasan dan membatasi terjadinya risiko aspirasi secret.

Untuk memudahkan pasien bernapas.

Adanya perubhan merupakan indikasi dari kongesti par dan/atau atelektasis.

Memperlancar jalan napas.

Peningkatan resistensi jalan napas dan/atau akumulasi secret akan mengganggu proses disfusi gasdan

akan mengarah pada komplikasi pernapasan ( seperti pneumonia )

Memudahkan pasien mendapatkan O2.

Mengetai kemampuan pasien bernapas.

3 Setelah di lakukan tindakan keperawatan salama…X24 jam, di harapkan : Mempertahank

an tingkat kesadaran

Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda-tanda vital setelah sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi lumbal.

Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya resiko herniasi batang otak yang

Pantau atau catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS

Kaji adanya regiditas nukal, gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan adanya serangan kejang

memerlukan tundakan medis dengan segera.

Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam meentukan lokasi, penyebaran atau luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral

Merupakan indikasi adanya iritasi maningeal dan mungkin juga terjadi dalam periode akut atau penyemb

Pantau tanda vital, seperti tekanan darah. Catat serangn dari /hipertensi sistolik yang terus menerus dan tekanan nadi yang melebar.

Pantau frekuensi atau irama jantung.

uhan dari trauma otak

Normalnya, autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan sebagai dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah sistemik.

Perubahan pada frekuensi (tersering adalah bradikardia) dan disritmia dapat terjadi, yang mencerminkan trauma/ tekanan batang otak pada tidak adanya penyakit jantung yang mendasar

Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman, seperti massase pungggung, lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut

Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan batasi lamanya tindakan tersebut.

i. Meningka

tkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan.

Mencegah kelelahan berlebihan. Aktivitas yang dilakukan secara terus menerus dapat meningkatkan TIK dengan menghasilkan akumulatif stimulus.

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatn selama …X24 jam, trauma pasien berkurang dengan criteria hasil : Tidak

mengalami kejang/ penyerta atau cedera lain

Pantau adanya kejang/ kedutaan pada tangan, kaki dan mulut atau otot wajah yang lain.

Memcerminkan adanya iritasi SSP secara umum yang memerlukan evaluasi segera dan

Berikan keamanan pada pasien dengan memberi bantalan pada penghalang tempat tidur, pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan nafas buatan plastic atau gulungan lunak dan alat penghisap.

Pertahankan tirah baring selama fase akut. Pindahkan/ gerakan dengan bantuan sesuai membaiknya keadaan.

intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi.

Melindungi pasien jika terjadi kejang.

Menurunkan resiko terjatuh atau trauma ketika terjadi vertigo, sinkope atau ataksia.

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X24 jam, diharapkan kerusakan mobilitas fisik teratasi dengan criteria hasil : Mencapai

kembali atau mempertahankan posisi fungsional optimal yang ditunjukkan oleh tidak

Gunakan pelembab yang agah hangat pada nyeri leher/punggung jika tidak ada demam

Ubah posisi minimal setiap 2 jam ( terlentang, miring ), dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

Letakan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya.

Tempatkan bantal dibawah aksila untuk

Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit/rasa tidak nyaman.

Menurunkan resiko terjadinya truma/iskemia jaringan.

terdapatnya kontraktur,footdrop.

Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi umum

Mempertahankan integritas kulit, fungsi kandung kemih dan usus.

melakukan abduksi pada tangan.

Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan/bantalan trokanter.

Tinggikan tangan dan kepala.

Tempatkan “hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari-jari dan ib jari berhadapan.

.

Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional;tetapi kemungkinan dan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemempuan pasien untuk bernapas.

Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.

Mencegah rotasi eksternal.

Mengkatkan aliran balik dan mencegah terbentukna edema.

Alas/

dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi normal ( posisi anatomis )

6 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama…x24jam di harapkan perubahan persepsi sensori dapat teratasi dengan criteria hasil:

Meningkatkan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi

Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu

Mendemonstasikan perubahan prilaku/gaya hidup untuk mengkompen

Biarkan pasien/keluarganya mengetahui bahwa perilaku yang tidak sesuai/tidak seperti biasanya berhubungan dengan gangguan serebral dan keterbatasan diri yang biasa.

Lindungi privasi pasien jika terjadi kejang

Berikan penjelasan pada pasien/keluarga jika tidak kerusakan otak itu menjadi parmanen maka kejang akan hilang bersama dengan adanya proses penyembuhan

Tingakah laku yang aneh mungkin akan ditujukan pada gangguan lobus temporal

sasi/menghadapi defisit

7 Setelah di lakukantindakan keperawatan selama..x24 jam maka di harapkan ansietas menurun dengan criteria hasil: Mengakui dan

mendiskusikan rasa takut

Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi

Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat dapat di atasi

Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien/keluarga

Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejalanya

Berikan dukungan terhadap perencanaan gaya hidup yang nyata setelah sakit dalam keterbatasannya tetapi sepenuhnya menggunakan kemampuan/kapasitas pasien

Perikan petunjuk mengenai sumber-sumber penyokomg yang ada separti keluarga,konselor professional dan sebagainya

Gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tapi tidak menyangkal keberadaannya.derajat ansietas akan di pengaruhi bagaimana informasi tersebut di terima oleh individu

Meningkatkan pemahaman,mengurangi rasa takut karena ketidak tahuan dan dapat membantu menurun

kan ansietas

Mningkatkan perasaan akan keberhasilan dalam penyembuhan

Memberikan jaminan bahwa bantuan yang diperlukan adalah panting untuk meningkatkan/menyokong.

8. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X24 jam, Status nutrisi pasien baik dengan criteria hasil : Adanya

peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Managemen nutrisi : Kaji adanya alergi

makanan Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang

dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Monitor jumlah nutrisi dan

Untuk menentukan pemilihan terhadap jenis makanan.

Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidan terjadi penurunan berat badan yang berarti

kandungan kalori Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrsi yang dibutuhkan.

usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang ( trama, penyakit jantung/masalah metabolisme ).

Mengkatkan kekebalan tubuh.

Untuk menambahkan glukosa.

Untuk membantu metabolisme

Dapat mempengaruhi nafsu makan klien.

untuk mengetahui jumlah kalori yang masuk.

Memiliki informasi ini dapat membantu klien dalan memaha

mi pentingya gizi seimbang.

Untuk membantu klien dalam memenuhi asupan makanan.

9. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X24jam, pasien dapat melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari dengan criteria hasil:- makan- berpakaian - toileting.- mandi.- berhias- hygiene - oral hygiene - ambulasi : berjalan - ambulasi:kursi rodo - penampilan perpindahan - keterangan Penilaian NOC:1. ketergantungan

total2. dibantu org lain

dan alan3. dibantu orang4. dengan alat5. mandiri

Self care assistance :- pantau kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri.

- pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian penggunaan alat untuk personal hygiene, toileting, dan makan

- sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawatan pribadi secara penuh.

- dorong klien untuk mandi, tetapi berikan bantuan ketika klien tidak dapat melakukan

- menentukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan kondisi secara rutin

- pertimbangkan umur klien

- untuk mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan klien.

- untuk mengetahui kemampuan klien secara mandiri

- membantu klien untuk dapat melakukan perawatan mandiri

- memberikan kesempatan kepada klien untuk merawat kebersihan diri.- aktivitas disesuaikan dengan kemampuan klien.

-lansia tidak

ketika memperkenalkan aktivitas perawatan diri.

akan mampu melakukan aktivitas yang membutuhkan tenaga banyak.

BAB 1V

PENUTUP

KESIMPULAN

Berdasarkan uraian yang telah dibahas pada BAB sebelumnya, maka dapat ditarik kesimpulan bahwa penanganan awal cedera sangat penting karena dapat mencegah terjadinya cedera otak sekunder sehingga dapat menekan morbiditas dan mortalitasnya. Dua hal penting dalam penanganan awal ini adalah penanganan segera ditempat kejadian dan prose transportasi saat merujuk ke fasilitas yang lebih tinggi.Tujuan dari penanganan cedera kepala bukan lagi sekedar menolong jiwa, tetapi menyembuhkan penderita dengan sequele yang seminimal mungkin. Petugas medis di puskesmas sebagai ujung tombak penyedia pelayanan kesehatan terdepan, memiliki tanggung jawab yang penting untuk melakukan penanganan awal seoptimal mungkin dan mempersiapkan rujukan penderita ke tingka fasilitas yang lebih tinggi.

Penulis

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth,keperwatan medical bedah.vol.3.EGC:BUKU KEDOKTERAN Pearce Evelyn,2002,Anatomi dan Fisiologi untuk paramedic.EGC:Gramedia.Staf Pengajar bagian patologi anatomi FKUI,kumpulan kulyah patologi.Jakarta:UIMickey,Joanne C and Bulechek Gloria M, Nursing Interventions classification(NIC).Mosby:1996Johnson Marion Maas Meridean, Nursing outcomes classification(NOC). Usa.Mosby:2000Marilynn E.Doenges, Rencana Asuhan Keperawatan . EGC : BUKU KEDOKTERAN

Budi Santoso, Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006 , Prima Medika