G. Askep Cedera Kepala

Seorang perempuan (18 th) mengalami kecelakaan dan dibawa ke klinik dengan kondisi darah keluar

dari telinga, mata bengkak membiru, luka robek pada tungkai kanan dan dahi, sepanjang jalan

mengigau. Perawat melakukan pengkajian pada klien pada 6 jam pertama, didapatkan respon mata

klien ada saat diberi rangsang nyeri, klien hanya menggumam “aaarggghhh”, sewaktu diberi rangsang

nyeri tangan meregang lurus dengan ujung telapak tangan menutup membelakangi tubuh. Perawat

menemukan tisu menutupi lubang telinga klien yang mengeluarkan darah dan melakukan Halo tes

positif. Perawat mendapatkan adanya hemotympanum, diberikan infuse NS 500 cc selama 8 jam,

manitol, direncanakan untuk pemeriksaan CT scan. Klien direncanakan untuk operasi pemasangan

ICP 2 jam lagi.

a. Pengkajian

Data Obyektif

Adanya Hemotympanum

Pemberian Manitol

Infus NS 500 cc selama 8 jam

darah keluar dari telinga

mata bengkak membiru

luka robek pada tungkai kanan dan dahi

Halo Tes Positif

respon mata klien ada saat diberi rangsang nyeri

klien hanya menggumam “aaarggghhh”

sewaktu diberi rangsang nyeri tangan meregang lurus dengan ujung telapak tangan

menutup membelakangi tubuh

Data Subyektif

Seorang perempuan (18 th) mengalami kecelakaan

b. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko perubahan perfusi jaringan serebral b.d adanya peningkatan peningkatan

TIK

2. Bersihan jalan nafas tidak efekti b.d hipoksia

3. Risiko infeksi b.d trauma kepala

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1. DS :

- Seorang perempuan

kecelakaan

DO :

- Adanya

Hemotympanum

- darah keluar dari

telinga

- mata bengkak membiru

- luka robek pada dahi

- Halo Tes Positif

- respon mata klien ada

saat diberi rangsang

nyeri

- klien hanya

menggumam

“aaarggghhh”

- sewaktu diberi

rangsang nyeri tangan

meregang lurus dengan

ujung telapak tangan

menutup

membelakangi tubuh

Cedera Kepala (dahi luka robek)

fraktur pada basis cranii

Manifestasi klinis

gangguan cerebral (respon mata,

verbal, motorik:deserebrasi), adanya

kebocoran CSS

gangguan sirkulasi darah

Iskemia

gangguan perfusi jaringan cerebral

Gangguan Perfusi

cerebral

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1

Risiko Gangguan perfusi serebral b.d iskemia ditandai dengan cedera kepala, GCS 222

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan terjadi keadekuatan

jaringan serebral (penurunan tekanan intrakranial, tekanan darah 120/80mmHg)

Kriteria Hasil :

Pada evaluasi hasil didapatkan skor 5 pada indikator NOC

NOC : Tissue Perfusion:Cerebral

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5

040602

040617

040619

040620

Tekanan Intrakranial

Tekanan darah (120/80mmHg)

Penurunan level kesadaran (GCS 456)

Gangguan reflek neurologis

√

√

√

√

Keterangan Penilaian :

1) : Sangat berat

2) : cukup berat

3) : sedang

4) : cukup ringan

5) : tidak ada

Intervensi NIC : Cerebral Perfusion Promotion

1. Konsultasi dengan dokter terkait parameter hemodinamik

2. Memonitor status neurologis

3. Memonitor tekanan intracranial

4. Memberikan dan memantau efek dari obat diuretic

5. Memelihara level glukosa dan serum tetap normal

6. Menghindari memfleksikan panggul yang ektrem

7. Memonitor tekanan jaringan Cerebral (CPP)

8. Memonitor respon klien terkait dengan adanya tanda-tanda peningkatan ICP ( bradikardi,

Peningkatan tekanan darah)

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1. DS :

- Seorang perempuan

kecelakaan

DO :

- mata bengkak membiru

- luka robek pada dahi

- respon mata klien ada

saat diberi rangsang

nyeri

- klien hanya

menggumam

“aaarggghhh”

- sewaktu diberi

rangsang nyeri tangan

meregang lurus dengan

ujung telapak tangan

menutup

membelakangi tubuh

Cedera Kepala (dahi luka robek)

fraktur pada basis cranii

Manifestasi klinis

gangguan cerebral (respon mata,

verbal, motorik:deserebrasi),

penurunan kesadaran

terjadi gangguan sirkulasi darah

(penuruan O2)

hipoksia

Ketidakefektifan jalan nafas

Ketidakefektifan jalan

nafas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1

Ketidakefektifanbersihan jalan nafas b.d hipoksia ditandai dengan adanya cedera kepala

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam dapat mempertahannkan jalan

nafas klien (RR 16-20x/mnt, ritme pernafasan teratur, adanya pengeluaran sputum, saturasi

oksigen adekuat)

Kriteria Hasil :

Pada evaluasi hasil didapatkan skor 5 pada indikator NOC

NOC : Respiratory status

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5

141501

141502

141508

141520

Respiratory rate (16-20x/mnt)

Ritme pernafasan (teratur)

Saturasi oksigen

Akumulasi sputum

√

√

√

√

Keterangan Penilaian :

1. never demonstrated

2. rarely demonstrated

3. sometimes demonstrate

4. often demonstrated

5. consistenly demonstrated

Intervensi NIC : Airway Management

1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan potensi ventilasi

2. Mengidentifikasi kebutuhan penggunaan kebutuhan jalan nafas klien

3. Menggunakan jalan nafas secara oral atau nasofaringeal sesuai kebutuhan

4. Menghilangkan secret dengan batuk atau pengisapan

5. Auskultasi suara pernafasan

6. Menggunakan endotracheal atau nasotracheal suctioning

7. Memonitor status oksigenasi dan respirasi klien

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

3. DS :

- Perempuan usia 18 tahun

kecelakaan

DO :

- Adanya

Hemotympanum

- Darah keluar dari

telinga

- Dahi luka robek

- Halo tes positif

Cedera kepala (dahi robek)

Fraktur pada basis kranii media

Manifestasi klinis (hemotympanum,

halo tes positif, darah keluar dari

telinga)

Risiko infeksi

Risiko infeksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.3

Risiko infeksi b.d cedera kepala

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien dapat terhindar

dari risiko infeksi

Kriteria Hasil :

Pada evaluasi hasil didapatkan skor 5 pada indikator NOC

NOC : Risk Control

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5

190202

190204

190209

190207

Memonitor faktor risiko lingkungan

Mengggunakan strategi control risiko yang

efektif

Menghindari terpapar dari agen yang

meningkatkan risiko

Mengikuti strategi control sesuai yang

diinstuksikan

√

√

√

√

Keterangan Penilaian :

6. Sangat berat

7. cukup berat

8. sedang

9. cukup ringan

10. tidak ada

Intervensi NIC : Infection Protection

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

2. Monitor tingkat bahaya infeksi

3. Memelihara teknik aseptic

4. Menginstruksikan pasien untuk menggunakan antibiotik sesuai resep

5. Inspeksi area kulit dan mukosa

6. Inspeksi kondisi dari luka pada klien

7. Mengajari klien cara menghindari agen ifeksi serta tanda dan gejala infeksi

8. Memelihara keadaaan lingkungan yang bersih

9. Memantau tanda-tanda vital klien