13.b. Kurikulum Pelatihan Surveior Akreditasi Puskesmas Dan Klinik 6 April 2014 Edit Tjahjono
Askep Akreditasi 2015 Edit
-
Upload
ani-suheriani -
Category
Documents
-
view
224 -
download
0
Transcript of Askep Akreditasi 2015 Edit
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
1/38
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC )
1 Promosi Kesehatan
Ketidakefektifan penatalaksanaan kesehatan diri b/d Respiratory status : Ventilation
kurang pengetahuan Respiratory status : Airway patency
kesulitan ekonomi Aspiration Control konflik keputusan Vital sign Status
ketidakberdayaan Respiratory status : as e!change
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
Keseimbangan Asam #asa$ %lektrolit
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Knowledge : &isease 'rocess
Knowledge : (ealth beha)ior
Aspiration control
Swallowing status
*hermoregulasi
+utritional status : Ade,uacy of nutrient
+utritional status : -ood and fluid intake
.eight control
-luid balance
(ydration
+utritional status : -ood and fluid intake
mmune status
Knowledge : nfection control
Risk Control
Self Care : Acti)ity of &aily 0i)ing 1A&0s2
*oleransi akti)itas
2Nutrisi
Konser)asi energi
K tid k f ktif l i b/d *i t it Ski d 3 3 b
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
2/38
*issue perfusion : perifer
Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d *issue perfusion : cardiac$periferal
faktor ekonomi +eurologis status
ketidakmampuan mencerna makanan *issue perfusion : cerebra
ketidakmampuan menelan makanan #owl elimination
ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien *issue perfusion : abdominal organ
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" *issue perfusion : renal
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4rinaria elimination
Status nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh b/d &ialiysis Acces ntegrit
asupan berlebihan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolik
+utritional Status : nutrient intake
'ain 0e)el$
'ain Control$
angguan menelan b/d Comport 0e)el
defisit kongenital sekunder terhadap 5oin mo)ement : Acti)e
malnutrisi energi protein 3obility 0e)el$
obstruksi mekanis 1 mis6 edema$slang trakeostomi$tumor 2
*ransfer 'erformance
riwayat makan dengan selang Knowledge : 'ersonal Safety
penurunan atau hilangnya reflek muntah Safety #eha)ior : -all pre)ention
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Safety #eha)ior : -all 7ccurance
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
Safety #eha)ior : -all 7ccurance
Safety #eha)ior
kterik neonatus b/d Complience #eha)ior
Knowledge : treatment regimen
usia neonatus 8 9 hari #ody mage
mekonium terlambat keluar Self esteem
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" .ound healing : primary and secondary intention
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4rinary elimination
4 i ti
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
3/38
gangguan mekanisme regulasi """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""$berkurang
kelebihan asupan cairan hilang dengan kriteria hasil :
kelebihan asupan natrium
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 3ampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor penyebab
Saturasi 7> dalam batas normal
Resiko ketidakstabilan kadar gula darah b/d -oto thorak dalam batas normal
kurang pengetahuan tentang mane=emen diabetes
kehamilan
penambahan ## *anda9*anda Vital dalam rentang normal 1tekanan darah$ nadi$ per
tingkat aktifitas fisik 3endemonstrasikan peningkatan )entilasi dan oksigenasi yang ade
pemantaun &S tidak adekuat 3emelihara kebersihan paru9paru dan bebas dari tanda9tanda distr
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" *anda9*anda Vital dalam rentang normal
A& dalam batas normal
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Status neurologis dalam batas normal
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
3endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih$ tidadyspneu 1 mampu mengeluarkan sputum$ bernafas dengan mudah$ lips 2
3enun=ukan =alan nafas yang paten 1 klien tidak merasa tercekik$ irfrekuensi pernafasan dalam rentang normal$ tidak ada suara nafas a
3endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih$ tidadyspneu 1 mampu mengeluarkan sputum$ bernafas dengan mudah$ lips 2
3enun=ukan =alan nafas yang paten 1 klien tidak merasa tercekik$ ir
frekuensi pernafasan dalam rentang normal$ tidak ada suara nafas a
3endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih$ tidadyspneu 1 mampu mengeluarkan sputum$ bernafas dengan mudah$ lips 2
'asien dengan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit$dan program pengobatan
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
4/38
gangguan penglihatan
kelemahan struktur panggul pendukung Suhu ?@ 9? C
+adi dan RR dalam rentang normal
nkontinensia urinarius reflek b/d
*idak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing$ merasa ny
kerusakan =aringan Albumin serum
're albumin serum
nkontinensia urinarius stres b/d (ematokrit
tekanan intraabdomen tinggi (emoglobin
kelemahan otot pel)ik *otal iron binding capacity
5umlah limfosit
Risiko inkontinensia urinarius b/d
3empertahankan urine output sesuai dengan usia dan ##$ #5 uri
efek alkohol *ekanan darah$ nadi$ suhu tubuh dalam batas normal
efek kafein
efek obat 7rientasi terhadap waktu dan tempat baik
hiperfleksia detrusor 1 mis: karena tumor$batu gin=al$sistitis dll2
5umlah dan irama pernafasan dalam batas normal
kebiasaan toileting tidak efektif %lektrolit$ (b$ (mt dalam batas normal
kapasitas kandung kemih kecil p( urine dalam batas normal
ntake oral dan intra)ena adekuat
Retensi urinarius b/d *erbebas dari edema$ efusi$ anaskara
hambatan #unyi nafas bersih$ tidak ada dyspneu/ortopneu
tekanan ureter tinggi *erbebas dari distensi )ena =ugularis
nkontinensia defekasi b/d
*erbebas dari kelelahan$ kecemasan atau bingung
kebiasaan diet Klien bebas dari tanda dan ge=ala infeksi
diare kronik 3enun=ukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
5alan nafas paten$ mudah bernafas$ tidak merasa tercekik dan tidak abnormal
*idak ada tanda9tanda dehidrasi$ elastisitas turgor kulit baik$ memb
lembab$ tidak ada rasa haus yang berlebihan
3emelihara tekanan )ena sentral$ tekanan kapiler paru$ 7utput =an+
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
5/38
Keseimbangan akti)itas dan istirahat
Konstipasi b/d
mengabaikan kebiasaan dorongan defekasi *idak ada luka/lesi pada kulit
kelemahan otot abdomen 'erfusi =aringan baik
ketidakadekuatan toileting
kebiasaan defekasi tidak teratur
3ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit d
aktifitas fisik tidak cukup 3enun=ukkan ter=adinya proses penyembuhan luka
perubahan lingkungan saat ini Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan ge=ala cemas
depresi
3engidentifikasi$ mengungkapkan dan menun=ukan tehnik untuk m
efek samping farmakologi Vital sign dalam batas normal
obesitas
kehamilan 3emiliki informasi untuk mengurangi takut
perubahan pola makan 3enggunakan tehnik relaksasi
perubahan pada makanan biasanya 3empertahankan hubungan sosial dan fungsi peran
dehidrasi 3engontrol respon takut
ketidakadekuatan gigi geligi
*anda )ital dalam rentang normal 1 *ekanan darah$ +adi$ Respiras
asupan serat tidak cukup
&apat mentoleransi akti)itas$ tidak ada kelelahan
asupan cairan tidak cukup *idak ada edema paru$ perifer dan tidak ada asites
kebiasaan makan buruk
*idak ada penurunan kesadaran
A& dalam batas normal
'ersepsi konstipasi b/d *idak ada distensi )ena leher
kesalahan penilaian .arna kulit
*ekanan systole an diastole dalam rentang yang diharapkan
&iare b/d CV' dalam batas normal
ntegritas kulit yang baik dapat dipertahankan 1 sensasi$ elastisitas$ hidrasi$ pigmentasi2
3enun=ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencecedera berulang
'ostur tubuh$ ekspresi wa=ah$ bahasa tubuh dan tingkat akti)itas m
berkurangnya kecemasan
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
6/38
*ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
penuaan *idak ada ortostaltik hipertensi
ansietas Komunikasi =elas
intoleransi makanan 3enun=ukkan konsentrasi dan orientasi
malnutrisi 'upil seimbang dan reaktif
agen farmakologi #ebas dari akti)itas ke=ang
prematuritas *idak mengalami nyeri kepala
gaya hidup kurang aktifitas 5umlah$ warna$ konsistensi dan bau feses dalam batas normal
pembedahan *idak ada nyeri perut
#ising usus normal
angguan pertukaran gas/ Kerusakan pertukaran gas b/d *ekanan systole dan diastole dalam batas normal
perubahan membran al)eolar9kapiler &istensi )ena leher tidak ada
)entilasi9 perfusi
angguan mental$ orienntasi pengetahuan dan kekuatan otot norm
+a$K$Cl$Ca$3g dan #iknat dalam batas normal
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" *idak ada bunyi nafas tambahan
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" ntake output seimbang
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
*idak ada oedem perifer dan asites
*idak ada rasa haus yang abnormal
" #!ti$itas dan %stirahat 3embran mukosa lembab
nsomnia b/d (ematokrit dalam batas normal
pola akti)itas 1mis: waktu$kuantitas2
*ekanan systole dan diastole dalam batas normal
ansietas
*idak ada gangguan mental$ orientasi kognitif dan kekuatan otot
depresi +a$K$Cl$Ca$3g dan #iknat dalam batas normal
faktor lingkungan *idak ada distensi )ena leher
ketakutan *idak ada bunyi paru tambahan
tidur siang terlalu lama ntake output seimbang
perubahan hormon terkait =enis kelamin *idak ada oedem perifer dan asites
gastrointestinal b/d
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
7/38
suhu dan kelembaban lingkungan sekitar &apat melakukan A&0s dengan bantuan
perubahan pa=anan terhadap cahaya9gelap ntegritas kulit yang baik biasa dipertahankan
kurang pri)asi/kendali tidur
pencahayaan
kebisingan
3ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit d
restrain fisik Status nutrisi adekuat
tidak familiar dengan perabot tidur
Sensasi dan warna kulit normal
3engerti faktor yang menngkatkan berat badan
(ambatan mobilitas fisik di tempat tidur b/d 3engidentifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien
fisik tidak bugar
3emodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengotrol berat b
keterbatasan lingkungan 'enurunan berat badan 89; pounds/mgg
kekuatan otot tidak memadai 3enggunakan energi untuk akti)itas sehari9hari
obesitas
nyeri
3elaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan mana=em
3ampu mengenali nyeri 1skala$ intensitas$ frekuensi dan tanda nye
(ambatan mobilitas fisik b/d 3enyatakan rasa nyaman berkurang setelah nyeri berkurang
intoleransi akti)itas *anda )ital dalam rentang normal
ansietas *idak mengalami gangguan tidur
kontraktur *idak ada gangguan tidur
penurunan daya tahan tubuh *idak ada gangguan konsentrasi
penurunan massa otot *idak ada gangguan hubungan interpesonal
fisik tidak bugar *idak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara )erbal
kaku sendi *idak ada tegangan otot
3elaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit gangguan
3enun=ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencecedera berulang
3ampu mengontrol nyeri 1tahu penyebab nyeri$ mampu menggunanonfarmakologi untuk mengurangi nyeri$ mencari bantuan2
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
8/38
nyeri
Klien mampu men=elaskan cara/metode untuk mencegah in=ury/ced
Klien mampu men=elaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku p
Keletihan b/d 3ampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah in=ury
ansietas 3enggunakan fasilitas kesehatan yang ada
depresi 3ampu mengenali perubahan status kesehatan stres 3elaporkan bebas dari mual
anemia 3engidentifikasi hal9hal yang mengurangi mual
peningkatan kelelahan fisik +utrisi adekuat
malnutrisi
pencahayaan *idak ada diare
suhu -eses tidak ada darah dan mukus
kebisingan +yeri perut tidak ada
'ola #A# normal ntoleransi akti)itas b/d %lektrolit normal
tirah baring Asam basa normal
kelemahan umum
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 'ola #A# dalam batas normal
imobilitas -eses lunak
Cairan dan serat adekuat
Ketidakefektifan pola nafas b/d Akti)itas adekuat
ansietas (idrasi adekuat
keletihan
hiper)entilasi
obesitas
nyeri
keletihan otot pernapasan
Status hidrasi : (idrasi kulit membran mukosa baik$ tidak ada rasa abnormal$ panas$ urin output normal$ *&$ (C* normal
(idrasi baik 1membran mukosa lembab$ tidak panas$ )ital sign norurin output dalam batas normal
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
9/38
Ketidakefektifan perfusi =aringan perifer b/d
gaya hidup : merokok
faktor mekanik 1 mis: hipertensi$ diabetes melitus2
angguan )entilasi spontan b/d
faktor metabolik
keletihan otot pernapasan
&isfungsi/ ketidakefektipan respon penyapihan )entilator b/d
nutrisi tidak adekuat
gangguan pola tidur
ketidakefektipan bersihan =alan napas
ketidakberdayaan
persepsi tentang ketidakmampuan men=alani penyapihan
ketakutan
kurang percaya terhadap perawat punurunan moti)asi
riwayat ketergantungan )entilator
lingkungan tidak kondusif
ketidakadekuatan dukungan sosial
&efisit perawatan diri 1 mandi$ berpakaian$makan$ eliminasi2 b/d
gangguan kognitif
kelemahan
nyeri
penurunan moti)asi
ansietas berat
ketidaknyamanan
gangguan persepsi
hambatan mobilitas
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
10/38
& Persepsi dan Kognisi
Sindrom gangguan interpretasi lingkungan b/d
depresi
demensia
Keluyuran b/d
gangguan kognitif 1faktor bahasa$ defisit memori dan ingatan2
status emosi 1 frustasi$ansietas$ depresi$agitasi2
kebutuhan fisiologis 1 lapar$haus$nyeri$urinari$konstipasi2
pemisahan dari lingkungan familier
Konfusi akut b/d
penyalahgunaan alkohol penyalahgunaan at
fluktuasi dalam siklus tidur 9 bangun
usia diatas @B an
Kurang pengetahuan b/d
keterbatasan kognitif
kurang pa=anan informasi
kurang minat dalam bela=ar
kurang dapat mengingat
tidak familier dengan sumber informasi
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
11/38
ketiadaan orang terdekat
perubahan persepsi
perubahan harga diri
efek anatomis
perbedaan budaya kondisi emosi
hambatan fisik 1mis6trakeostomi 2
kurang informasi
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
' Persepsi diri
Keputusasaan b/d
stres =angka pan=ang
penurunan kondisi fisiologis
pembatasan akti)itas =angka pan=ang yang mengakibatkan isolasi
Ketidakberdayaan b/d
lingkungan layanan kesehatan
regimen terkait penyakit yang diderita
angguan citra tubuh b/d
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
12/38
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
Huungan peran
Ketidakmampuan men=adi orang tua b/d
bayi atau anak mengalami keterlambatan perkembangan
kondisi bayi atau anak cacat
kelahiran kembar
kelahiran prematur
=enis kelamin tidak sesuai diharapkan
kurang edukasi
ketidakmampuan berespon terhadap isyarat bayi
riwayat penyakit =iwa
konflik perkawinan
kehamilan yang tidak diharapkan
Keefektifan pemberian AS b/d
pengetahuan yang baik tentang proses pemberian AS
kepercayaan diri ibu
struktur payudara normal
struktur oral bayi normal
sumber dukungan sangat baik
Ketidakefektfan pemberian AS b/d
anomali bayi
kurang pengetahuan tentang perkembangan dan pemeliharaankesehatan anak atau bayi
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
13/38
tidak ada dukungan keluarga
&iskontinuitas pemberian AS b/d
kontra indikasi terhadap menyusui
peker=aan ibu
prematuritas kebutuhan untuk segera menyapih bayi
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
* +e!sualitas
&isfungsi seksual b/d
urang pengetahuan
perubahan struktur tubuh
penganiayaan 1mis:tindakan kekerasan2
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
, Koping - Toleransi stres
Sindrom pasca trauma b/d
penganiayaan
korban tindak kriminal
kecelakaan serius
perubahan fungsi tubuh 1mis: kehamilan$baru melahirkan$pembedahan2
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
14/38
stres
ancaman kematian
penularan penyakit interpersonal
Ketidakefektifan mekanisme koping b/d
ketidakpercayaan
dukungan sosial tidak adekuat
Ketakutan b/d
kendala bahasa
respon bela=ar
tidak familier dengan lingkungan
&ukacita b/d
kematian orang yang penting bagi klien
&isinterogasi respon perilaku bayi b/d
faktor indi)idu : usia kehamilan$ penyakit$ usia pasca operasi"
tingkat percaya diri yang tidak adekuat dalam kemampuan mengatasi
masalah
berpisah dari sistem pendukung dalam situasi yang berpotensimenimbulkan stres
kehilangan adaptif ob=ek yang penting 1mis:status$peker=aan$bagiananggota tubuh dll2
faktor pemberi asuhan : kurang penhgetahuan tentang isyarat$ salahmembaca isyarat
faktor lingkungan : penurunan sensorik$ ketidaktepatan lingkunganfisik$kurang kendali lingkungan"
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
15/38
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
1. Prinsip / prinsip Hidup
Konflik keputusan b/d
sumber informasi yang berbeda kurangnya pengalaman dalam membuat keputusan
kurangnya sistem pendukung
&istres moral b/d
konflik diantara pembuat keputusan
konflik kebudayaan
keterbatasan waktu untuk membuat keputusan
ketidaksesuaian informasi yang mengarahkan keputusan etis
Ketidakpatuhan b/d
akses terhadap pelayanan kesehatan =auh
hubungan klien dengan penyedia layanan kurang baik
pengaruh kebudayaan
rencana biaya pelayanan kesehatan yang besar
moti)asi yang rendah
&istres spritual b/d
ansietas
sakit kronis
kematian
nyeri
kesepian
isolasi sosial
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
16/38
11 Keamanan - Perlindungan
Resiko infeksi b/d
malnutrisi
ketuban pecah dini
penyakit kronis
imunosupresi
pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pema=anan patogen
Ketidakefektifan bersihan =alan napas b/d
sekret yang tertahan
merokok
menghisap asap
mukus dalam =umlah yang berlebihan
spasme =alan napas
adanya =alan napas buatan
infeksi
Risiko aspirasi b/d
penurunan reflek muntah
peningkatan residu lambung
pemasangan slang gastrointestinal
penurunan motilitas gastrointestinal
pemberian makan melalui slang
adanya slang trakeostomi
Risiko =atuh b/d
penurunan status mental
faktor usia
penggunaan alat bantu
tempat tidur yang tidak berpenghalang
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
17/38
cara pemindahan klien
Kerusakan membran mukosa oral b/d
gangguan perawatan diri
dehidrasi
penurunan trombosit
kurang pengetahuan tentang higiene oralyang benar
stres
malnutrisi
efek samping farmakologi
Kerusakan integritas kulit atau =aringan b/d
faktor usia
kelembapan
suhu
imobilisasi fisik
faktor mekanik 1 proses pembedahan$ tekanan$dll2
kondisi ketidakseimbangan nutrisi
penurunan sistem imun
(ipertermia b/d
dehidrasi
pema=anan lingkungan yang panas
pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
peningkatan la=u metabolisme
penyakit yang diderita
akti)itas berlebihan
(ipotermia b/d
faktor usia 1lansia bayi 2
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
18/38
faktor usia 1penuaan$bayi2
fluktuasi suhu lingkungan
imaturitas
trauma
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
12 Ketida!n0amanan
3ual b/d
peningkatan tekanan intrakranial
mabuk per=alanan
nyeri
kehamilan
ansietas
ketakutan
efek farmakologi
+yeri b/d
agen cedera
ketidakberdayaan fisik kronis
solasi sosial b/d
perubahan status mental
perilaku sosial yang tidak diterima
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
19/38
ketidakberdayaan fisik
pengabaian
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
20/38
N%C
'osisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi
'asang mayo bila perlu
0akukan fisioterapi dada =ika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas$ catat adanya suara tambahan Auskultasi suara nafas$ catat adanya suara tambahan
#erikan bronkodilator :
E FFFFFFFF
E FFFFFFFF
E FFFFFFFF
#erikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
3onitor respirasi dan status 7>
Catat pergerakan dada$ amati kesimetrisan$ penggunaan otot tambahan$ retraksi otot supracla)icular dan intercostal
3onitor suara nafas seperti dengkur
3onitor pola nafas : bradepenia$ takipenia$ kussmaul$ hiper)entilasi$ cheyne stokes$ biot
Auskultasi suara nafas$ catat area penurunan/tidak adanya )entilasi dan suara tambahan
3onitor **V$ A&$elektrolit dan status mental
7bser)asi sianosis khususnya membran mukosa
Auskultasi bunyi =antung$ =umlah dan denyut =antung
Ka=i tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
b t d d = l bi l d kit d t t
N%C:
5elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tu=uan penggunaan alat tambahan17>$Suction$inhalasi2
5elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi$ dengan cara yangtepat
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
21/38
%ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan$ dengan cara yang tepa
'astikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
#erikan 7> FF" l/mnt$ metodeFFFFFFF
An=urkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
'osisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi
0akukan fisioterapi dada =ika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas$ catat adanya suara tambahan
#erikan bronkodilator :
E FFFFFFFF
E FFFFFFFF
E FFFFFFFF
3onitor status hemodinamik
#erikan pelembab kassa basah +aCl lembab
#erikan antibiotik :
E FFFFFFFF
E FFFFFFFF
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
3onitor respirasi dan status 7>
'ertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
5elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : 7>$ Suction dan nhalasi
'osisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi
'asang mayo bila perlu
0akukan fisioterapi dada =ika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas$ catat adanya suara tambahan
berikan bronkodilator :
E FFFFFFFF
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
22/38
3onitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
3onitor )ital sign
nformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
A=arkan bagaimana batuk efektif
3onitor pola nafas
3onitor tingkat kesadaran$ reflek batuk dan kemampuan menelan
3onitor status paru
'elihara =alan nafas
0akukan suction =ika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
(indari makan kalau residu masih banyak
'otong makanan kecil9kecil
(aluskan obat sebelum pemberian
+aikkan kepala ?B9
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
23/38
Kelola antibiotik
Selimuti pasien
#erikan cairan intra)ena
Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
*ingkatkan sirkulasi udara*ingkatakan intake cairan dan nutrisi
3onitor *&$+adi$Suhu$ dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3onitor hidrasi seperti turgor kulit$ kelembaban membran mukosa
Ka=i adanya alergi makanan
kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan =umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Gakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
A=arkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
3onitor adanya penurunan ## dan gula darah
3onitor lingkungan selama makan
5adwalkanpengobatan dan tindakan tidak selama =am makan
3onitor turgor kulit
3onitor kekeringan$ rambut kusam$ total protein$ (b dan kadar (t
3onitor mual dan muntah
3onitor pucat$kemerahan$ dan kekeringan =aringan kon=ungti)a
3onitor intake nutrisi
nformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Atur posisi semifowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberian anti emetik
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti +*/*'+ sehingga intake cairan yg adekuatdapat dipertahankan
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
24/38
3onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan 1#4+$ (mt$ osmolalitas urine$ albumin$ total protein2
3onitor )ital sign setiap 8 mnt98 =am
Kolaborasi pemberian cairan V
3onitor status nutrisi
#erikan cairan oral
#erikan pengganti nasogastrik sesuai output 1 B98BBcc/=am2
&orong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter =ika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi
'ersiapan untuk transfusi
'asang kateter =ika perlu
3onitor intake dan urine output setiap H =am
'ertahankan catatan intake dan output yang akurat
'asang urine kateter =ika diperlukan
3onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan 1#4+$ (mt$ osmolalitas urine2
3onitor )ital sign
3onitor ndikasi retensi/kelebihan cairan 1cracles$ CV'$ edema$ distensi )ena leher$asites2
Ka=i lokasi dan luas edema
3onitor masukan makanan / cairan
3onitor status nutrisi#erikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat :
EFFFFFFFFFF"""
3onitor berat badan
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
25/38
unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
*ingkatkan intake nutrisi
#erikan terapi antibiotik :
EFFFFFFFFFF"""
3onitor tanda dan ge=ala infeksi sitemik dan lokal
'ertahankan tehnik isolasi k/p
nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan $panas$drainase3onitor adanya luka
&orong masuknya cairan
&orong istirahat
A=arkan pasien dan keluarga tanda dan ge=ala infeksi
Ka=i suhu badan pada pasien neutropenia setiap < =am
7bser)asi adanya pembatasn klien dalam melakukan akti)itas
Ka=i adanya faktor yang menyebabakan kelelahan
3onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
3onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
3onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan *enaga Rehabilitasi 3edik dalam merencanakan progaram terapi yang tepat
#antu klien untuk mengidentifikasi akti)itas yang mampu dilakukan
#antu untuk memilih akti)itas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik$ psikologi dan sosial
#antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk akti)itas yang diinginkan
#antu untuk mendapatkan alat bantuan akti)itas seperti kursi roda$ krek#antu untuk mengidentifikasi akti)itas yang disukai
#antuklien untuk membuat =adwal latihan di waktu luang
#antu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas
3onitor respon kardio)askuler terhadap akti)itas 1 takikardi$ disritmia$ sesak nafas$ diaporesis$ pucat$ perubahanhemodinamik2
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
26/38
3onitor kulit akan adanya kemerahan
7leskan lotion/minyak baby oil pada daerah yang tertekan
3onitor akti)itas dan mobilisasi pasien
3onitor status nutrisi pasien
3emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Ka=i lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
A=arkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gii dalam pemberian diet *K*'$ )itamin
Cegah kontaminasi feses dan urine
0akukan tehnik perawatan luka dengan steril
#erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
#niet0 edution (penurunan !eemasan)
unakan pendekatan yang menenangkan
+yatakan dengan =elas harapan terhadap pelaku pasien
*emani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
5elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
#erikan informasi faktual mengenai diagnosis$ tindakan prognosis
0ibatkan keluarga untuk mendampingi pasiennstruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
&engarkan dengan penuh perhatian
dentifikasi tingkat kecemasan
#antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
7bser)asi luka : 0okasi$ dimensi$ kedalaman luka$ karakteristik$ warna cairan$ granulasi$ =aringan nekrotik$ tanda9tandainfeksi lokal$ formasi traktus
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
27/38
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan prilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterpretasi
&orong mengungkapkan secara )erbal perasaan$ persepsi dan rasa takutnya
'erkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama&orong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
%)aluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia =antung
Catat adanya tanda dan ge=ala penurunan cardiac output
3onitor status pernafasan yang menandakan gagal =antung
3onitor balance cairan
3onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
3onitor toleransi akti)itas pasien
3onitor adanya dsypneu$ fatigue$ takipneu dan ortopneu
An=urkan untuk menurunkan stres
3onitor *&$ nadi$ suhu$ dan RR
3onitor VS saat pasien berbaring$ duduk$ atau berdiri
Auskultasi *& pada kedua lengan dan bandingkan
3onitor *&$ nadi$ RR$ sebelum selama$ dan setelah akti)itas
3onitor =umlah$ bunyi$ dan irama =antung
3onitor frekuensi dan irama pernafasan
3onitor pola pernafasan abnormal3onitor suhu$ warna dan kelembaban kulit
3onitor sianosis perifer
3onitor adanya cushing triad 1tekanan nadi ang melebar$ bradikardi$ peningkatan sistolik2
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
28/38
3onitor nyeri dada 1 durasi$ intensitas$ dan faktor9faktor presipitasi2
7bser)asi perubahan %C
Auskultasi suara =antung dan paru
3onitor irama dan =umlah denyut =antung
3onitor angka '*$ '** dan A*
3onitor elektrolit 1potassium dan magnesium2
3onitor status cairan%)aluasi oedem perifer dan denyut nadi
3onitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
nstruksikan pada pasien untuk tidak menge=an selama #A#
5elaskan pembatasan intake kafein$ sodium$ kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obat9obat : Analgesik$ anti koagulan$ nitorgliserin$ )asoldilator dah diuretik
*ingkatkan istirahat 1batasi pengun=ung$ kontrol stimulasi lingkungan 2
3onitor **V
3onitor A&$ ukuran pupil$ keta=aman$ kesimetrisan dan reaksi
3onitor adanya diplopia$ pandangan kabur$ nyeri kepala
3onitor le)el kebingungan dan orientasi
3onitor tonus otot pergerakan
3onitor tekanan intrakranial dan respon neurologis
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
3onitor status cairan
'ertahankan parameter hemodinamik
*inggikan kepala B9< tergantung pada kondisi pasien order medis5
3onitor **V
3onitor elektrolit
3onitor irama =antung
Catat intake dan output secara akurat
Ka=i tanda9tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 1membran mukosa kering$ sianosis$ =aundice2
Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
Kolaborasi dengan ahli gii =umlah kalori dan =umlah at gii yang dibutuhkan
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
29/38
'ertahankan intake dan output secara akurat
3onitor **V
Pasien Hemodialisis 4
7bser)asi terhadap dehidrasi$ kram otot dan akti)itas ke=ang
7bser)asi reaksi tranfusi
3onitor *&
3onitor #4+$ creat$ (3* dan elektrolit*imbang ## sesudah dan sebelum prosedur
Ka=i status mental
3onitor C*
Pasien Peritonial Dialisis 4
Ka=i temperatur$ *&$ denyut perifer$ RR dan ##
Ka=i #4+$ Creat p($ (3*$ elektrolit selama prosedur
3onitor adanya respiratory distress
3onitor banyaknya dan penampakan cairan
3onitor tanda9tanda infeksi
+el5 Care #ssistane 4 #D6s
3onitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
3onitor kebutuhan klien untuk alat9alat bantu untuk kebersiahan diri$ beerpakaian$ berhias$ toileting$ dan makan
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care
&orong klien untuk melakukan akti)itas sehari9hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
&orong untuk melakukan secara mandiri$ tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya
#erikan akti)itas rutin sehari9hari sesuai kemampuannya
'ertimbangkan usia klien =ika mendorong pelaksanaan akti)itas sehari9hari
Pressure 7anagement
A=arkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian$ untuk memberikan bantuan hanya =ika pasien tidak mampu untukmelakukannya
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
30/38
3onitor status nutrisi pasien
3emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
unakan pengka=ian resiko untuk memonitor faktor resiko pasien 1 #raden scale$ Skala +orton2
nspeksi kulit terutama pada tulang9tulang yang menon=ol dan titik9titik tekanan ketiak merubah posisi pasien
5aga kebersihan alat tenunKolaborasi dengan ahli gii untuk pemberian tinggi protein$ mineral dan )itamin
3onitor serum albumin dan transferin
8 9eight 7anagement
&iskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan$latihan$ peningkatan dan penurunan ##
&iskusikan bersama pasien mengenai kondisi medis yang dapat mempengaruhi ##
&iskusiakn bersama pasien mengenai kebiasaan$ gaya hidup dan faktor herediter yang dapat mempengaruhi ##
&iskusikan bersama pasien mengenai resiko yang berhubungan dengan ## berlebih dan penurunan ##
&orong pasien untuk merubah kebiasaan makan
'erkirakan ## ideal pasien
Ka=i adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan =umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
An=urkan pasien untuk meningktakan intake -e
An=urkan pasien untuk meningkatkan intake protein dan )itamin C
#eriakan substansi gulaGakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serata untuk mencegah konstipasi
#erikan makanan yang terpilih 1sudah dikonsultasikan dengan ahli gii2
A=arkan pasien bagaiman membuat catatan makanan harian
3onitor =umlah nutrisi dan kandungan kalori
ENutrition 7anagement
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
31/38
#eri pu=ian/reward saat pasien
berhasil mencapai tu=uan
A=arkan pemilihan makanan
7bse)asi reaksi non)erbal dari ketidaknyamanan
#antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan$ pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Ka=i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter)ensi
A=arkan tehnik non farmakologis : nafas dalam$ relaksasi$ distraksi$ kompres hangat/dingin"
#erikan analgetik untuk mengurangi nyeri
EFFFFFFFFFFFFFF"
*ingkatkan istirahat
3onitor )ital sign sebelum sesudah pemberian analgesik pertama kali
3onitor kepuasan pasien terhadap mana=emen nyeri
*ingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Kelola anti analgetik :
EFFFFFFFFFFFFFF
5elaskan pada pasien penyebab nyeri
0akukan tehnik non farmakologis 1relaksasi$ masase punggung2
3onitoring )ital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
0akukan pengka=ian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi$ karakteristik$ durasi$ frekuensi$ kualitas dan faktorpresiptasi
#erikan informasi tentang penyebab nyeri$ berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
Pain management:
erise therap0:
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
32/38
A=arkan pasien bagaiman merubah posisi dan berikan bantuan =ika diperlukan
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
3enghindarkan lingkungan yang berbahaya 1misalnya memindahkan 1perabotan23emasang side rail tempat tidur
3enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
3enempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di =angkau pasien
3embatasi pengun=ung
3emberiakan penerangan yang cukup
3engan=urkan keluarga untuk menemani pasien
3engontrol lingkungan dari kebisingan
3emindahkan barang9barang yang dapat membahayakan
#eriakn pen=elasan pada pasien dan keluarga atau pengun=ung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
3enghindarkan lingkungan yang berbahaya 1misalnya memindahkan 1perabotan2
3emasang side rail tempat tidur
3enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
3enempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di =angkau pasien
3embatasi pengun=ung3emberikan penerangan yang cukup
3engan=urkan keluarga untuk menemani pasien
3engontrol lingkungan dari kebisingan
3emindahkan barang9barang yang dapat membahayakan
n$ironment 7anagement +a5et0:
dentifikasi kebutuhan keamanan pasien$ sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien
n$ironment 7anagement (7anajemen 6ing!ungan):
dentifikasi kebutuhan keamanan pasien$ sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
33/38
3onitor status hidrasi 1kelmbaban membran mukosa$ )ital sign adekuat2
An=urkan untuk makan pelan9pelan
5elaskan untuk menggunakna nafas dalam untuk menekan reflek mual
#atasi minum 8 =am sebelum$ 8 =am sesudah dan selama makan
nstrusikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat
#erikan terapi V kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik
EFFFFFFFFFFFFF
Kelola pemeriksaan kultur sensiti)itas feses
%)aluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
%)aluasi =enis intake makanan
3onitor kulit skitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi
A=arkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
nstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna$ )olume$ frekuensi$ dan konsistensi feses
A=arkan pada pasien tehnik pengurangan stres =ika perlu
Kolaborasi =ika tanda dan ge=ala dare menetap
3onitor hasil lab 1elektrolit dan leukosit2
3onitor turgor kulit$ mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gii untuk diet yang tepat
Diare 7anagement :
7anajemen Konstipasi :
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
34/38
&orong peningkatan akti)itas yang optimal
Sediakan pri)asi dan keamanan selama #A#
&eterminasi efek9efek medikasi terhadap pola tidur
5elaskan pentingnya tidur yang adekuat
-asilitasi untuk mempertahankan akti)itas sebelum tidur 1membaca2
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaborasi dalam pemberian obat tidur
3onitor intake dan output
3onitor penggunaan obat antikolinergik
3onitor dera=at distensi bladder
nstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine
Sediakan pri)acy untuk eliminasi
Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomenKateterisasi =ka perlu
3onitor tanda dan ge=ala SK 1panas$ hematuria$ perubahan bau dan konsistensi urine2
9ound Care 4
An=urkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longar
5aga kulit agar tetap bersih dan kering
3obilisasi pasien 1ubah posisi pasien 2 setiap ; =am sekali
3onitor kulit akan adanya kemerahan7leskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
3onitor akti)itas dan mobilisasi pasien
3onitor status nutrisi pasien
3emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
+leep nhanement :
;rinar0 etention Care :
Pressure ;ler Pre$ention
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
35/38
#erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
(indari kerutan pada tempat tidur
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
36/38
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
37/38
-
7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit
38/38