RSCM

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

0035/rev03/BK/2013

Tanggal kunjungan : ........................ 20........ Pukul:........ Unit Kerja : ..

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN (dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan/ cluster)

ALASAN KUNJUNGAN :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :

Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik

Status Psikologis :

Tenang Cemas Takut Marah Sedih

Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke Lain-lain, sebutkan .............................................

PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI:

TD : .........../.........mmHg Nadi : ......... x/mnt Pernafasan : ........... x/mnt Suhu : .........C

TB : .......... Cm BB : .. ................. Kg

Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST)

Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak ada penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1 - 5 kg 1

6 - 10 kg 2

11 - 15 kg 3

15 kg 4

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

----------------

Total skor: .

3. Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak

(DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Immunitas menurun/ lain-lain sebutkan..)

(Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa)

STATUS FUNGSIONAL :

Mandiri Perlu bantuan, sebutkan...................................................................................................... .............

Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul......................

NRM :

Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RSCM

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

0035/rev03/BK/2013

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang

(sempoyongan / limbung)? Ya Tidak

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?

Ya Tidak

Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)

Risiko Rendah (ditemukan a atau b)

Diberitahukan ke dokter Ya, pukul.. Tidak

SKRINING NYERI :

MASALAH KEPERAWATAN

TUJUAN/ TARGET TERUKUR

Tanggal ........................ 20........ Pukul............ Perawat yang melakukan pengkajian

(..........................................................) diisi nama lengkap beserta gelar

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

Skala nyeri: . Lokasi: .

Durasi:Frekuensi: ..

Nyeri hilang, bila:

Minum obat Mendengar musik

Istirahat Berubah posisi / tidur

Lain lain, sebutkan: ..

Diberitahukan ke dokter:

Ya, pukul. Tidak DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :