LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

Nama ASEP BIN BAEN

Alamat KP. RANJI RT.05 RW.02 KAB. SUKABUMI JABAR

Umur 45 Tahun

No. Paspor

No. Porsi 1000457065

Tahun Hijriah 1436

INFORMASI

Nama Dokter dr. GILANG AFRIANI PERMATASARI

Jabatan Dokter

Tmpt. Pemeriksaan KAB. SUKABUMI

Tgl. Pemeriksaan 5/15/2015

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS)

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD)

TIDAK ADA

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)

TIDAK AD

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)

CEFALGIADISPEPSIA

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

a. Tekanan Darah

Sistol 120 mmHg

Distol 80 mmHg

b. Nadi

Frekuensi 54 kali/menit

Volume Kecil

Ritme Regular

c. Napas

Frekuensi 18 kali/menit

Volume Cukup

3. Kulit

a. Inspeksi KULIT SAWO MATANG

b. Palpasi KENYAL TURGOR BAIK

d. Suhu

Suhu 36 0C

2. Postur

a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional

Proporsional

b. IMT(Indek Masa Tubuh)

Tinggi Badan(TB)

164 cm

Berat Badan(BB)

57

c. Rasio LPP

Lingkar 78 cm

4. Kepala

a. Inspeksi BULAT SIMETRIS

b. Pemeriksaan Syaraf Kranial

TIDAK ADA PEMBESRAAN SYARAF CARDIAL

c. Mata PUPIL ISOKOR

d. Telinga AURICULA NORMAL

e. Hidung SEPTUM DEVIASI TIDAK ADA

f. Tenggorokan & Mulut FARING HIPEREMIS TIDAK ADA

1000457065

1 of 3Halaman :

25/05/2015 01:51:17Tanggal Cetak :

Pinggangcm

Lingkar Pinggul 90 cm

5. Leher

a. Inspeksi TIDAK TAMPAK BENJOLAN

b. Palpasi TIDAK TERABA BENJOLAN

6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening

a. Inspeksi TIDAK TAMPAK PEMBESARAN KELENJAR

b. Palpasi TIDAK TERABA PEMBESARAN KELENJAR

7. Dada

a. Umum & Paru

Inspeksi DADA SIMETRIS KANAN DAN KIRI

Palpasi SAMA DENGAN KANAN

Perkusi SONOR

Auskultasi RONKHI NEGATIF, WHEEZING NEGATIF

b. Jantung

Inspeksi ICTUS CORDIS TIDAK TAMPAK

Palpasi ICTUS CORDIS TIDAK TERABA

Perkusi BATAS JANTUNG NORMAL

Auskultasi BUNYI JANTUNG REGULER I-II

8. Perut

Inspeksi CEKUNG

Palpasi TIDAK TERABA MASSA

Perkusi TIMPANI

Auskultasi BISING USUS NORMAL

9. Ekstremitas

Inspeksi SIMETRS KANAN KIRI

Palpasi EDEMA TIDAK ADA

Kekuatan Otot +5/+

Refeks refleks fisiologis +/+, REFLEKS PATOLOGIS -/-

10. Rektum dan Urogenital

Inspeksi(Traktus Urinarius)

Palpasi(Traktus Urinarius)

TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia)

TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum)

TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

C. PEMERIKSAAN JIWA

Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik

TIDAK ADA KELUHAN

Keluhan Psikosomatik

TIDAK ADA KELUHAN

Keluhan Mental Emosional

TIDAK ADA KELUHAND. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Darah

Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED)

15.4 8

Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit

7100 0/1/3/60/31/5

Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS)

3 90

Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas Indikasi

104 KOLESTEROL TOTAL 140KOLESTEROL HDL 25TRIGLISERIDA 56

b. Urin

Makroskopis Mikroskopis

WARNA KURING JERNIH, PH 6.0, BERAT JENIS 1030

LEUKOSIT 1-3, ERITROSIT 3-5, SEL EPITEL DAN KRISTAL NEGATIF

Glukosa Urin Protein Urin

NEGATIF +2

Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas Indikasi

-32768 -

5/25/2015 1:40:38 AM

2 of 3Halaman :

25/05/2015 01:51:18Tanggal Cetak :

2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan lampiran hasil cetakannya)

INCOMPLETE RBBB (V2)ST ELEVATION (V2,V4)INCREASEDBT VOLTAGE (V3,V4)

3. Pencitraan Radiologi/USG

TIDAK ADA

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th)

Skore Keterangan

- -

2. Test Kebugaran

Metode Nilai

- 3

F. DIAGNOSA

Diagnosa 1 Headache R51

Diagnosa 2 Dyspepsia K30

Diagnosa 3

Diagnosa 4

Diagnosa 5

G. FAKTOR RISISKO JEMAAH HAJI

Merokok

True

Kurang Aktivitas Fisik

False

Menggunakan Alat Bantu

False

H. KESIMPULAN

Saran / Anjuran

BERHENTI MEROKOKMAKAN HARUS LEBIH TERATURRAJIN OLAHRAGA SEPERTI JALAN SANTAI ATAU JOGGINGKONSUL KE DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

KATEGORI

Pengawasan

3 of 3Halaman :

25/05/2015 01:51:18Tanggal Cetak :