FORMULIR APLIKASI ASURANSI SIMAS TRAVEL INSURANCE OVERSEAS

Anda diminta untuk mengisi Formulir Aplikasi Asuransi ini secara lengkap dan benar mengenai segala hal yang Anda ketahui dan atau seharusnya Anda ketahui. Dalam hal terdapat perbedaan fakta, maka Polis yang diterbitkan berdasarkan aplikasi ini dapat dibatalkan.PEMOHON

Nama Pemohon :

Alamat Rumah :

Telepon / Fax :

Alamat Kantor :

Telepon / Fax :

HP :

Pekerjaan :

DATA PERJALANAN

Negara Tujuan

Tujuan Perjalanan

Jangka Waktu 1 - 4 hari 5 - 6 hari

7 - 8 hari 9 - 10 hari 11 - 15 hari 16 20 hari

21 35 hari 26 31 hari

... minggu (tambahan per minggu)

Periode Perjalanan( dd /mm / yyyy )

Plan A B C D

E

CALON PESERTA ASURANSI Nama Tertanggung

( Sesuai KTP / Passport )Tanggal Lahir( Tgl / Bln / Thn ) No. KTP/Passport Nama Ahli Waris Hubungan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

s/d

PENGIRIMAN POLIS & PENAGIHAN PREMI

CARA PEMBAYARAN PREMI

Kartu Kredit Visa Mastercard

Nama Pemegang kartu _______________________

No. Kartu ________________________

Exp. Date ________________________

Transfer :

Please make payment to :

PT. Asuransi Sinar Mas Bank Sinarmas Thamrin Branch Account Number : 0001901327

PERNYATAANBersama ini saya menyatakan bahwa :1. Saya sekarang dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak menderita cacat fisik maupun kelemahan-kelemahan lain2. Saya bepergian bukan untuk mendapatkan perawatan medis3. Keterangan-keterangan yang saya berikan diatas adalah benar dan lengkap serta dapat dipergunakan sebgai pegangan oleh

Penanggung dalam hal menentukan penerimaan dan saya setuju Formulir Aplikasi Asuransi ini menjadi dasar kontrak/perjanjian antara saya dan Penanggung.

4. Saya memahami dan menyetujui bahwa Penanggung tidak terikat kewajiban apapun sebelum Formulir Aplikasi Asuransi ini disetujui oleh Penanggung dan Polis berdasarkan Formulir Aplikasi Asuransi diterbitkan dan pembayaran premi diterima penuh oleh Penanggung.

5. Saya juga mengerti bahwa periode maksimum pertanggungan untuk satu kali perjalanan adalah 180 (seratus delapan puluh) hari.

Tanda tangan Pemohon

FORMULIR APLIKASI ASURANSI SIMAS TRAVEL INSURANCE OVERSEASNama TertanggungTanggal Lahir