CASE REPORT

Seorang Anak Perempuan dengan Defek Septum Atrial dan ISPA

Oleh : PRAGESTY ZENERKINDA / J500 007 021

Click to Pembimbingedit Master subtitle style Dr. FINARIAWAN, M.Kes, Sp. AStase Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta 2012

5/7/12

Identitas Pasien Nama lengkap Jenis Kelamin Umur

: An. I :Perempuan : 12 Tahun

Nama Ayah Umur Pendidikan Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu

: Tn. N : 37 Tahun : SMA : Swasta : Ny. P 5/7/12

AnamnesisKELUHAN UTAMA

: Sesak napas

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 6 jam yang lalu. Sesak napas dirasakan kambuh-kambuhan. Sesak napas bertambah ketika batuk dan beraktivitas, berkurang jika tidur setengah duduk. Sesak napas disertai dengan nyeri dada (+), demam (+), pusing (+), 5/7/12 batuk (+), pilek (+), mual (+), muntah (+) 2x,

Riwayat penyakit pada keluargaHipertensi

: disangkal Penyakit jantung : kakek dari ayah Diabetes melitus : disangkal Alergi : ibu pasien pernah menderita SJS Asma : disangkal

5/7/12

RIWAYAT KELUARGA

5/7/12

Riwayat PribadiRiwayat kehamilan dan persalinan :

1. Riwayat kehamilan ibu pasien Riwayat ANC rutin ke bidan Selama kehamilan ibu tidak ada keluhan Ibu rutin mengonsumsi vitamin dari dokter 2. Riwayat persalinan ibu pasien Pasien lahir cukup bulan (40 minggu) Pasien lahir secara spontan di dokter kandungan, dengan berat badan lahir 2300 g, 5/7/12 APGAR score tidak diketahui, langsung

Riwayat makanan : Diberi ASI eksklusif dari lahir sampai usia 2 tahun Diberi bubur bayi usia 6 bulan Diberi makan nasi usia 1 tahun Diberi susu formula dari usia 2 tahun sampai sekarang Perkembanga dan kepandaian - Motorik halus : menggenggam, menarik, meraih sesuatu - Motorik kasar : - usia 4 bulan sudah mulai tengkurap 5/7/12 - usia 6 bulan sudah mulai

Vaksinasi

A.Dasar BCG DPT Polio Campak

: : + Pada umur : Pada umur : Pada umur : Pada umur : 0 bulan

B.Ulangan : Pada Di puskesmas umur :

: + : : + +

2,3,4 bulanDi puskesmas Pada umur : 0,2,3,4 bulan 9 bulan Di puskesmas Pada umur 18 bulan dan 6 : tahun Di puskesmas Pada umur :

5/7/12

Riwayat penyakit dahulu :Memiliki riwayat penyakit jantung ASD sejak

lahir

Sosial, ekonomi dan lingkunganPendapatan keluarga perbulan : < 1000.000 /

bulan , cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Lingkungan tempat tinggal baik, jarak dengan rumah tetangga > 5 m, tidak ada pabrik maupun tempat pembuangan sampah di 5/7/12 sekitar rumah pasien.

Pemeriksaan FisikKESAN UMUM Keadaan umum : sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 99 x/menit Suhu badan : 37,7 oC Pernapasan : 32 x/menit

5/7/12

Status GiziBerat badan

: 134,5 cm Index quetelet : BB 25 Kg x 100 = 18,59 IMT: BB 25 Kg = 13, 81 TB 134,5 cm TB2 1,3452 m

: 25 Kg

Tinggi badan

Lingkar Kepala:

50 cm

Lingkar dada : 50 cm =0,76 65,5 cm5/7/12

65,5 Ratio:

cm Lingkar kepala Lingkar dada

Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi Kesan

: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-) : PKGB (-) : eutrofi : deformitas (-), Fraktur (-) : peradangan sendi (-), mobilitas baik : dalam batas normal

5/7/12

Pemeriksaan KhususLeher

: simetris, PKGB (-)

Thoraks : Jantung : batas jantung melebar Suara jantung: BJ I normal, BJ II memanjang, Bising jantung (+), bising ejeksi sistolik, derajat 3/6

5/7/12

Paru-paru : Depan

: Inspeksi : simetris Palpasi : fremitus normal Perkusi : sonor (+/+) Auskultasi : SDV (+/+), Rh (-/-) , Wh

(-/-) Belakang : Inspeksi : Simetris Palpasi : fremitus normal Perkusi : sonor (+/+) Auskultasi : SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen :Inspeksi

5/7/12 : lebih rendah dari

Hati (terangkan) Lien Anogenital

Ekstremitas

: batas hepar normal : batas lien normal : tidak ada kelainan : edem tungkai : (-/-) lengan : (-/-)

Gerakan Tonus Trofi Clonus

: bebas : normal : eutrofi : (-)

5/7/12

Reflek fisiologis

: Refleks triseps (+), refleks biseps (+), refleks patella (+), reflek Achilles (+) Refleks patologis : Refleks babinsky (-), refleks chaddock (-), refleks Gordon (-), refleks scoffer (-) Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-). Brudzinki II (-), Kernig sign (-) Sensibilitas : Uj sentuhan (+), uji nyeri (+)5/7/12

ContKepala Bentuk Ubun-ubun

tidak cekung Mata : mata cowong (-/-), Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-), oedem palpebra (-/-) Hidung : nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-) Telinga : simetris, serumen (-/-), hiperemis (-/-) Mulut : mukosa mulut 5/7/12 (+), kering

: Rambut tidak mudah dicabut : normocephal : bentuk datar, tidak menonjol,

Hasil LaboratoriumParameter WBC HGB RBC HCT PLT LED Hasil 20.7 x 103 /uL 14.1 g/dL 6.07 x 105 /uL 44.1 % 548x 103 uL 21 mm/jam Ref range 4.0 10.0 11.0 16.0 3.50 5.50 37.0 50.0 100 300 0-15 mm/jam

5/7/12

Data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalahAnamnesis Sesak napas (+) Bertambah Demam (+) Nyeri dada (+) Pusing (+) Mual(+) Muntah (+) Batuk (+) Pilek (+) aktivitas dan batuk Pemeriksaan fisik Suhu 37,7 ketikaRR 32x per menit Batas jantung melebar BJ II memanjang Laboratorium WBC 20.7 x 103 /uL RBC 6.07 x 105 /uL PLT 548x 103 uL

LED 21 mm/jam Bising jantung (+) tipe ejeksi sistolik, derajat 3/6

5/7/12

Diagnosis KerjaKelainan Jantung Kongenital Non Sianotik

dengan Defek Septum Atrial ISPA

5/7/12

Rencana PengelolaanTerapi tanggal 16 April 2012 Infus NaCl 10 tpm makro O2 2 liter/menit Injeksi Cefotaxime 3 x 500 mg Injeksi Kortikosteroid 3x 5 mg Injeksi Ondansentron 5 mg ( bila mual dan muntah) Lisinopril 1x 2,5 mg Digoksin 1x 0,125 mg

5/7/12

Follow upTgl 17 AprilApril 2012 Tanggal 18 2012 s) Sesak napas (-), nyeri dada , panas (-), (-), panas (-),

batuk