KARAKTERISTIK HASIL PEMERIKSAAN SKIN PRICK TEST PADA PASIEN YANG BEROBAT DI POLIKLINIK THT RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR PERIODE JULI - DESEMBER 2012

Santi, Sri Asriyani

ABSTRAK

Latar Belakang: Insiden penyakit alergi (asma, rinitis alergi, dermatitis atopi) semakin meningkat. Penelitian tentang prevalensi alergi telah banyak dilakukan di berbagai negara dengan menggunakan kuesioner standard internasional International Study Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Berdasarkan hasil survey di Semarang dengan kuesioner ISAAC pada anak sekolah dasar usia 6-7 tahun didapatkan jumlah kasus alergi berturut-turut meliputi asma sebanyak 8,1%, rinitis alergi sebanyak 11,5% dan eksim sebanyak 8,2%. Secara umum, gejala rinitis alergi dan reaktifitas tes kulit cenderung berkurang seiring dengan meningkatnya usia. Alergi makanan dan anafilaksis lebih banyak pada anak-anak. Beberapa anak dapat terjadi peningkatan reaksi alergi terhadap makanan tertentu, atau sebaliknya reaksinya dapat menghilang seiring dengan waktu. Maka dari itu focus penelitian ini meliputi karakteristik hasil pemeriksaan skin prick test pada pasien yang berobat dengan diagnosa THT yang telah ditentukan.Metode: Penelitian ini menggunakan metode studi epidemiologi deskriptif dengan menggunakan data sekunder yang diperoleh dari data rekam medik Poli THT Rumah Sakit Umum Dr. Wahidin Sudirohusodo.Hasil: Penelitian menunjukkan bahwa dari 54 penderita yang melakukan tes alergi skin prick test di poliklinik THT RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, sebanyak 36 orang penderita memiliki kriteria diagnosa THT yang ditentukan yaitu rinitis alergi, rinosinusitis kronik, dan polip hidung. Berdasarkan umur penderita, sebanyak 21 penderita (58.3%) berusia antara 16-25 tahun. Berdasarkan jenis kelamin, sebanyak 20 penderita (55.6%) adalah perempuan. Berikutnya pegawai negeri sipil (25.0%) dan pelajar/mahasiswa (25.0%) adalah pekerjaan terbanyak yang tercatat. Sebanyak 14 penderita dengan pendidikan strata 1,2,3 (38.9%) merupakan tingkat pendidikan terbanyak yang melakukan tes alergi, diikuti 12 penderita (33.3%) dengan pendidikan tamat SMA/sederajat. Berdasarkan riwayat keluarga yang menderita alergi hanya 5 penderita (13.9%) yang memiliki riwayat keluarga. Berdasarkan diagnosa THT yang ditentukan, 27 penderita (75.0%) adalah rinosinusitis kronik, 8 penderita (22.2%) adalah rhinitis alergi, dan 1 penderita (2.8%) adalah polip hidung. Alergen inhalan yang terbanyak adalah tungau debu rumah (9.4%) diikuti oleh debu rumah (9.1%), serpih kulit manusia (8.9%), dan kecoa (8.6%). Untuk alergen ingestan yang terbanyak adalah kacang tanah (5.4%) dan kepiting (5.4%), diikuti oleh teh, kacang mete, dan coklat (masing-masing 5.1%).

Kata kunci : skin prick test, alergen, ingestan, inhalan, rinosinusitis kronik, rinitis alergi, polip hidung

LATAR BELAKANG

Alergi merupakan suatu keadaan hipersensitivitas yang diinduksi oleh pajanan terhadap suatu antigen (alergen) tertentu yang menimbulkan reaksi imunologik berbahaya pada pajanan berikutnya. 1,2

Sebanyak 300 juta penduduk di seluruh dunia diperkirakan menderita asma. Prevalensi bervariasi di seluruh dunia dan diperkirakan prevalensi pada anak-anak sekitar 3-38% dan orang dewasa sekitar 2-12%. International Study Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) adalah suatu program penelitian epidemiologi yang didirikan sejak 1991 untuk mengevaluasi asma, eksim, dan rhinitis alergi pada anak-anak di seluruh dunia. Studi ini terdiri dari tiga fase. Fase pertama menggunakan kuesioner untuk memperoleh prevalensi dan tingkat keparahan dari asma dan penyakit alergi lainnya pada populasi tertentu di seluruh dunia. Hampir dari seluruh data ini dikumpulkan pada pertengahan tahun 1990. Fase kedua ditujukan untuk memperoleh factor etiologi yang berkemungkinan menyebabkan penyakit alergi berdasarkan keterangan yang diperoleh dari fase pertama. Fase ketiga yaitu pengulangan fase pertama untuk melihat perubahan prevalensi. 3,4

Insiden penyakit alergi (asma, rhinitis alergi, dermatitis atopic) semakin meningkat. Penelitian tentang prevalensi alergi telah banyak dilakukan di berbagai negara dengan menggunakan kuesioner standard internasional International Study Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Berdasarkan hasil survey di Semarang

dengan kuesioner ISAAC pada anak sekolah dasar usia 6-7 tahun didapatkan jumlah kasus alergi berturut-turut meliputi asma sebanyak 8,1%, rhinitis alergi sebanyak 11,5% dan eksim sebanyak 8,2%. 3-5

Secara umum, gejala rhinitis alergi dan reaktifitas tes kulit cenderung berkurang seiring dengan meningkatnya usia. Alergi makanan dan anafilaksis lebih banyak pada anak-anak. Beberapa anak dapat terjadi peningkatan reaksi alergi terhadap makanan tertentu, atau sebaliknya reaksinya dapat menghilang seiring dengan waktu. Meski demikian, anafilaksis akibat alergi makanan dan penyebab lainnya masih merupakan ancaman pada orang dewasa. Beberapa alergi makanan (misalnya kacang) dapat menetap sepanjang hidup. Asma pada masa anak-anak lebih banyak pada anak laki-laki dan sering terjadi resolusi pada saat dewasa. Namun pada anak perempuan cenderung menderita asma pada saat remaja dan memiliki gejala yang lebih parah. 2-4

Prevalensi penyakit alergi di Amerika Serikat meningkat pada sekitar tahun 1980-1990 pada daerah industry. Rhinitis alergi merupakan penyakit alergi yang paling sering timbul, dan terdapat pada sekitar lebih dari 22% populasi. Warga Amerika Serikat pada tahun 2010 yang menderita asma diperkirakan sebanyak 25 juta penduduk. Pada anak-anak yang menderita asma sebanyak 90% akibat alergi, dibandingkan dengan 50-70% orang dewasa. Dermatitis atopi di Amerika Serikat juga mengalami peningkatan pada tahun 1980-1990. 2-4

MANFAAT PENELITIAN

Penelitian ini diharapkan dapat member gambaran tentang karakteristik hasil skin prick test, jenis alergen terbanyak, bahan untuk penelitian selanjutnya.

BAHAN DAN CARA KERJA

Jenis penelitian yang digunakan adalah studi epidemiologi deskriptif dengan menggunakan data sekunder yang diperoleh

dari data rekam medik Poli THT Rumah Sakit Umum Dr. Wahidin Sudirohusodo. Pengumpulan data berlangsung selama 2 pekan, yaitu tanggal 25 Februari – 9 Maret 2013. Data yang diperoleh kemudian diolah dengan menggunakan program computer Statistical Package for The Social Sciences (SPSS) for Windows 16 (SPSS Inc) dan Microsoft Excel 2007. Hasil penelitian ini disajikan dalam bentuk tabel disertai dengan penjelasan.

HASIL

Populasi penelitian adalah semua pasien yang pernah berobat dengan diagnosa rinosinusitis kronik, rhinitis alergi dan polip hidung, dan telah dilakukan tes alergi prick test di Poli THT RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar pada periode Juli – Desember 2012. Populasi yang diperoleh

sebanyak 54 pasien. Sebanyak 54 orang pasien melakukan tes alergi di Poli THT RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo periode Juli-Desember 2012. Dari 54 pasien yang dilakukan tes alergi, sebanyak 36 pasien memiliki diagnosa rinosinusitis kronik, rhinitis alergi dan polip hidung.

Tabel 1. Distribusi Penderita yang Melakukan Tes Alergi Prick Test Menurut Umur di Poli THT RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Periode Juli 2012 sampai Desember 2012.

NO Interval umur Penderita yang Melakukan Tes Alergi

Jumlah Persentase (%)

1 0-15 tahun 2 5.6

2 16-25 tahun 13 36.1

3 > 25 tahun 21 58.3

Total 36 100.0

Tabel 2. Distribusi Penderita yang Melakukan Tes Alergi Menurut Jenis Kelamin di Poli THT RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Periode Juli 2012 sampai Desember 2012.

NO Jenis Kelamin Penderita yang Melakukan Tes Alergi

Jumlah Persentase (%)

1 Laki-laki 16 44.4

2 Perempuan 20 55.6

Total 36 100.0

Tabel 3. Distribusi Penderita yang Melakukan Tes Alergi Menurut Pekerjaan di Poli THT RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Periode Juli 2012 sampai Desember 2012.

Tabel 4. Distribusi Penderita yang Melakukan Tes Alergi Menurut Pendidikan di Poli THT RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Periode Juli 2012 sampai Desember 2012.

NO Riwayat Keluarga Penderita yang Melakukan Tes Alergi

NO Jenis Pekerjaan Penderita yang Melakukan Tes Alergi

Jumlah Persentase (%)

1 Pegawai Negeri Sipil 9 25.0

2 Pegawai Swasta 2 5.6

3 Petani 0 0

4 Wiraswasta 7 19.4

5 Ibu Rumah Tangga 5 13.9

6 Pelajar/Mahasiswa 9 25.0

7 Tidak ada pekerjaan 3 8.3

8 Tidak jelas 1 2.8

Total 36 100.0

Jumlah Persentase (%)

1 Ada riwayat 5 13.9

2 Tidak ada riwayat 13 36.1

3 Tidak jelas 18 50.0

Total 36 100.0

Tabel 5. Distribusi Penderita yang Melakukan Tes Alergi Menurut Riwayat Keluarga Menderita Alergi di Poli THT RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Periode Juli 2012 sampai Desember 2012.

Tabel 6. Distribusi Penderita yang Melakukan Tes Alergi Menurut Diagnosa THT di Poli THT RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Periode Juli 2012 sampai Desember 2012.

NO Tingkat Pendidikan Penderita yang Melakukan Tes Alergi

Jumlah Persentase (%)

1 Tidak sekolah 0 0

2 Tidak tamat SD 0 0

3 Tamat SD 0 0

4 Tamat SMP/sederajat 5 13.9

5 Tamat SMA/sederajat 12 33.3

6 Diploma 2 5.6

7 Strata 1,2,3 14 38.9

8 Tidak tertera/tidak jelas 3 8.3

Total 36 100.0

NO Diagnosa THT Penderita yang Melakukan Tes Alergi

Jumlah Persentase (%)

1 Rinitis Alergi 8 22.2

2 Rinosinusitis Kronik 27 75.0

3 Polip Hidung 1 2.8

Total 36 100.0

Tabel 7. Distribusi Penderita Menurut Hasil Tes Positif terhadap Beberapa Jenis Alergen Inhalan di Poli THT RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Periode Juli 2012 sampai Desember 2012.

NO Jenis Alergen Inhalan Penderita yang Melakukan Tes Alergi

Jumlah Persentase (%)

1 Tungau Debu Rumah 34 9.42 Debu Rumah 33 9.1

3 Serpih Kulit Manusia 32 8.9

4 Kecoa 31 8.6

5 Bulu Ayam 30 8.3

6 Serpih Kulit Anjing 30 8.3

7 Serpih Kulit Kucing 30 8.3

8 Serbuk Bunga Jagung 29 8.0

9 Mixed Fungi 29 8.0

10 Serpih Kulit Kuda 28 7.8

11 Serbuk Bunga Padi 28 7.8

12 Serbuk Bunga Campuran 27 7.5

Total 361 100.0

NO Jenis Alergen Ingestan Penderita yang Melakukan Tes Alergi

Jumlah Persentase (%)1 Kacang Tanah 34 5.4

2 Kepiting 34 5.4

3 Teh 32 5.1

4 Kacang Mete 32 5.1

5 Coklat 32 5.1

6 Udang 31 4.9

7 Kedele 31 4.9

8 Cumi 31 4.9

9 Tomat 31 4.9

10 Putih Telur 30 4.8

11 Ayam 30 4.8

12 Kerang 30 4.8

13 Kuning Telur 29 4.6

14 Kakap 29 4.6

15 Wortel 29 4.6

16 Kopi 29 4.6

17 Tongkol 28 4.5

18 Gandum 28 4.5

19 Nanas 27 4.3

20 Susu Sapi 27 4.3

21 Bandeng 24 3.8

Total 628 100.0

PEMBAHASAN

Dari hasil penelitian diperoleh jumlah penderita yang berkunjung ke Poli THT RSU Pusat Dr.Wahidin Sudirohusodo periode Juli-Desember 2012 sebanyak 54 penderita melakukan tes alergi. Dari 54 penderita tersebut, jumlah penderita yang memenuhi kriteria objektif diagnosa THT yaitu rinosinusitis kronik, rhinitis alergi, dan polip hidung sebanyak 36 orang.

Pada tabel 1 yang memperlihatkan distribusi penderita yang melakukan tes alergi menurut umur terlihat bahwa jumlah penderita terbanyak diperoleh pada rentang umur > 25 tahun (58.3%). Jumlah penderita terbanyak kedua diperoleh pada rentang umur 16-25 tahun (36.1%), diikuti pada posisi ketiga yakni penderita dalam rentang umur 0-15 tahun (5.6%). Secara umum, gejala alergi dan reaktifitas tes kulit cenderung berkurang seiring dengan

meningkatnya usia. Alergi makanan dan anafilaksis lebih banyak pada anak-anak. Beberapa anak dapat terjadi peningkatan reaksi alergi terhadap makanan tertentu, atau sebaliknya reaksinya dapat menghilang seiring dengan waktu. Meski demikian, anafilaksis akibat alergi makanan dan penyebab lainnya masih merupakan ancaman pada orang dewasa. Beberapa alergi makanan (misalnya kacang) dapat menetap sepanjang hidup. Pada suatu penelitian di Korea tahun 2009 oleh Park et al, didapatkan prevalensi rhinitis alergi pada anak-anak mengalami peningkatan yang cepat sejak 5 tahun yang lalu, yaitu dari 22% menjadi 29.2%. Hal ini kurang sesuai dengan hasil penelitian yang didapatkan, yaitu dengan prevalensi terbanyak terutama pada kelompok umur >25 tahun. 3, 25

Pada tabel 2 yang memperlihatkan distribusi penderita yang melakukan tes alergi menurut jenis kelamin terlihat bahwa

jumlah penderita berjenis kelamin perempuan lebih banyak dibanding jumlah penderita yang berjenis kelamin laki-laki. Menurut Miriam K et al, terdapat perbedaan prevalensi jenis kelamin yang masih belum dapat dijelaskan. Sebagai contoh, penyakit asma lebih banyak ditemukan pada laki-laki pada dekade pertama kehidupannya; setelah masa pubertas, prevalensi tersebut berbalik menjadi lebih banyak ditemukan pada perempuan. Perbandingan antara anak laki-laki dengan anak perempuan yang memiliki penyakit atopi sebanyak kurang lebih 1.8:1. 3

Tabel 3 memperlihatkan distribusi penderita rinosinusitis yang melakukan tes alergi menurut pekerjaan. Dari tabel dapat dilihat bahwa pekerjaan terbanyak penderita yang melakukan tes alergi adalah sebagai pelajar/mahasiswa dan sebagai pegawai negeri sipil. Tidak ada pasien yang melakukan tes alergi yang berkerja sebagai petani. Hal ini mungkin disebabkan karena lokasi penelitian yang bertempat di RSU Pusat Dr.Wahidin Sudirohusodo yang berlokasi di Kota Makassar, sehingga tidak dijumpai pasien yang bekerja sebagai petani yang bertempat tinggal jauh dari jangkauan RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo. Pada penelitian yang dilakukan di Turki, ditemukan hubungan yang erat antara kejadian atopi dengan status sosioekonomi yang cukup, status ekonomi yang lebih tinggi dikaitkan dengan tempat tinggal berada di tengah kota, di apartemen, dan rumah yang memiliki banyak kamar. Menurut juga banyak studi yang melaporkan bahwa prevalensi penyakit atopi lebih tinggi pada anak-anak dengan status sosioekonomi yang tinggi. Keadaan lingkungan tempat tinggal, kualitas

kebersihan rumah, juga dapat mempengaruhi munculnya penyakit atopi. Sebagai contoh penghuni apartemen kemungkinan menetap di dalam ruangan dalam waktu tertentu, paparan terhadap kecoa dan kutu dapat member efek terhadap peningkatan insiden penyakit atopi. 26

Tabel 4 memperlihatkan distribusi penderita yang melakukan tes alergi menurut pendidikan. Penderita yang melakukan tes alergi terbanyak memperoleh pendidikan hingga tamat SMA/sederajat dan Strata 1,2,3. Tidak ada penderita yang tidak bersekolah yang melakukan tes alergi. Sehubungan dengan faktor pekerjaan yang dijelaskan di atas, tingkat pendidikan penderita dapat dihubungkan dengan pekerjaannya. Makin tinggi tingkat pendidikan penderita, maka umumnya makin luas pengetahuan yang dimiliki sehingga kesadaran dalam memelihara dan melakukan upaya-upaya kesehatan juga semakin baik. Hal ini menandakan bahwa kesadaran untuk melakukan tes alergi mungkin ada hubungannya dengan tingkat pendidikan penderita.

Pada tabel 5 yang memperlihatkan distribusi penderita yang melakukan tes alergi menurut adanya riwayat keluarga yang menderita alergi menunjukkan lebih banyak penderita yang tidak memiliki riwayat keluarga dibandingkan penderita yang memiliki riwayat keluarga yang alergi. Pada penelitian di Sanliurfa, terdapat hubungan antara adanya penyakit atopi dan orang tua yang menderita alergi. Hal ini dapat disebabkan karena tingginya pernikahan antar keluarga dekat di negara ini. 26

Berikutnya pada tabel 6 memperlihatkan distribusi penderita yang

melakukan tes alergi menurut diagnose THT. Diagnosis THT yang paling banyak dilakukan tes alergi adalah rinosinusitis kronik (75.0%), diikuti oleh rhinitis alergi (22.2%) dan polip hidung (2.8%). Rinitis alergi adalah sebagai gejala rhinitis yang timbul segera setelah pajanan/paparan allergen yang menyebabkan inflamasi mukosa hidung. Etiologi dari rhinitis alergi dapat berupa paparan dari allergen inhalan maupun allergen ingestan. Rinosinusitis kronik adalah proses keradangan dari mukosa sinus paranasal yang kronis, yaitu lebih dari 3 bulan. Polip hidung adalah penonjolan mukosa cavum nasi yang panjang dan bertangkai. Berbagai faktor etiologi dan predisposisi dari rinosinusitis kronik dan polip hidung salah satunya adalah rhinitis alergi. Inflamasi kronik yang diakibatkan rhinitis alergi yang berulang dapat mengakibatkan perubahan mukosa hidung maupun penyumbatan ostium sinus. Tiga jenis penyakit ini merupakan penyakit tersering dalam bagian THT yang timbul terutama akibat adanya alergi. 12,19,20

Tabel 7 memperlihatkan distribusi penderita menurut hasil tes alergi positif terhadap alergen inhalan. Alergen inhalan terbanyak yang memberi hasil tes positif berturut-turut yaitu tungau debu rumah, debu rumah, dan kecoa. Penelitian di Korea oleh HS Park dkk menunjukkan bahwa allergen dalam rumah yang paling banyak adalah dua jenis tungau debu rumah, yaitu Dermatophagoides farinae dan D. pteronyssinus. Serbuk sari pohon, serbuk rumput, kutu laba-laba merupakan allergen luar rumah yang banyak ditemukan. Berikutnya penelitian yang dilakukan Bunnag dkk di Thailand juga menunjukkan allergen penyebab terbanyak adalah tungau

debu rumah (64.7%) diikuti oleh debu rumah (64%), rumput Bermuda (52.3%), dan kecoa (49.8%). Hal ini sesuai dengan hasil penelitian ini yaitu allergen inhalan terbanyak disebabkan oleh tungau debu rumah. Alergen inhalan tersebut umumnya dapat memicu reaksi hipersensitifitas dalam berbagai tingkatan pada tubuh penderita alergi sehingga merupakan jenis alergen yang paling banyak dapat memicu timbul dan kambuhnya penyakit alergi pada penderita. 25,27

Pada Tabel 8 yang memperlihatkan distribusi penderita menurut hasil tes alergi positif terhadap alergen ingestan telihat bahwa alergen ingestan terbanyak yang memberi hasil tes positif berturut-turut yaitu kacang tanah dan kepiting. Berdasarkan artikel oleh Nguyen-Luu dkk, alergi terhadap kacang tanah adalah suatu kondisi potensial yang fatal yang mempengaruhi 1.2-1.8% anak-anak di Amerika Utara dan Inggris, dan telah merupakan 55% dari penyebab kematian akibat alergi makanan di Amerika Serikat. Suatu artikel yang ditulis oleh Al-Muhsen dkk mengatakan bahwa ada 8 macam makanan yang dapat menyebabkan alergi makanan; beberapa diantaranya adalah kacang tanah, ikan-ikanan, kerang, susu sapi, telur, kedele, gandum, kacang-kacangan yang berasal dari pohon (walnut, hazelnut, almond, kacang mete, pecan, pistachio). Berbagai sumber protein yang berasal makanan laut (kepiting, udang, cumi, kerang) serta kacang-kacangan umumnya dapat memicu reaksi hipersensitifitas dalam berbagai tingkatan pada tubuh penderita rinosinusitis sehingga merupakan jenis alergen yang paling banyak dapat memicu penyakit rinosinusitis pada penderita. 3,28-30

KESIMPULAN

Kesimpulan pada penelitian ini menemukan bahwa penderita yang melakukan tes alergi paling banyak memiliki umur dalam interval > 25 tahun, yakni sebanyak 58.3%. Berdasarkan jenis kelamin, perempuan lebih banyak melakukan tes alergi daripada laki-laki. Dalam hal pekerjaan, paling banyak adalah sebagai pegawai negeri sipil dan pelajar/mahasiswa sebanyak 50%. Penderita yang melakukan tes alergi paling banyak memperoleh pendidikan hingga strata 1,2,3 sebanyak 38.9% dan tamat SMA/sederajat sebanyak 33.3%. Jumlah penderita yang tidak memiliki riwayat keluarga menderita alergi sebanyak 36.1%. Diagnosa THT terbanyak yang dilakukan tes alergi adalah rinosinusitis kronik sebanyak 75.0%. Jenis alergen inhalan yang paling banyak memberikan hasil tes alergi positif yaitu tungau debu rumah sebanyak 9.4%, sedangkan alergen ingestan yang paling banyak memberikan hasil tes alergi positif yaitu kacang tanah dan kepiting, masing-masing sebanyak 5.4%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hartanto, Huriawati et al. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC; 2002. p. 60.

2. Wills-Karp, Marsha. Immunological Mechanisms of Allergic Disease. Dalam: Paul, William E. Fundamental Immunology Sixth Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. P. 1375-420.

3. Anand, Miriam K. 2012. Immediate Hypersensitivity Reaction, [on line].

Dari : http://emedicine.medscape.com/article/136217-overview. [10 Februari 2013]

4. Pawankar, Ruby, GW Canonica, ST Holagate, RF Lockey. WAO White Book on Allergy 2011-2012: Executive Summary. 2012, [on line]. Dari: http://www.worldallergy.org/publications/wao_white_book.pdf. [18 Februari 2013]

5. Nency, Y.M. Prevalensi dan Faktor Resiko Alergi pada Anak Usia 6-7 Tahun di Semarang. Karya Tulis Strata Dua, Universitas Diponegoro, Semarang. 2005.

6. Baratawidjaja, Karnen G. Imunologi Dasar Edisi Ke Tujuh. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006. P. 19-20.

7. Kartikawati, H. Tes Cukit (Skin Prick Test) pada Diagnosis Penyakit Alergi. Semarang: Bagian IK THT-KL FK UNDIP/SMF THT-KL Rumah Sakit dr. Karyadi; 2007.

8. Robbins and Cotran. Pathologic Basis of Disease Eighth Edition. China: Saunders Elsevier; 2004. P. 197-208.

9. Abdul K Abbas. Basic Immunology Second Edition. China: Saunders Elsevier; 2004. P. 193-208.

10. Widowati, Retno. Pengetahuan Dasar Imunologi. Dalam: Djaunda, Adhi, M Hamzah, S. Aisah. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. P. 43-5.

11. NCBI. 2001, Allergy and Hypersensitivity. [on line], Dari:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10756/. [10 Februari 2013]

12. Sheikh, Javed. 2012. Allergic Rhinitis, [on line]. Dari: http://emedicine.medscape.com/article/134825-overview. [10 Februari 2013]

13. Soemantri, Roestiniadi D, Mulyarjo, DR Pawarti. Rinitis Alergi. Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok Edisi III. 2005. Surabaya: RSU Dokter Sutomo.

14. Nguyen, Quoc A, AD Meyers. Allergic Rhinitis in Otolaryngology and Facial Plastic Surgery. 2012. [on line]. Dari: http://emedicine.medscape.com/article/834281-overview. [18 Februari 2013]

15. Irawati, Nina, E Kasakeyan dan N Rusmono. Rinitis Alergi. Dalam: Soepardi, Efiety A, N Iskandar, J Bashiruddin, RD Restuti. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011. P. 128-33.

16. Shah, Saurabh B dan IA Emanuel. Nonallergic & Allergic Rhinitis. Dalam: Lalwani, Anil K. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head & Neck Surgery. USA: The McGraw-Hill Companies,Inc.; 2004. P. 278-84.

17. Brook, Itzhak. Chronic Sinusitis. 2012, [on line]. Dari: http://emedicine.medscape.com/article/232791-overview. [11 Februari 2013]

18. Siswantoro, DR Pawarti, B Soerarso. Sinusitis Paranasal Kronik. Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok Edisi III. 2005. Surabaya: RSU Dokter Sutomo.

19. Mangunkusumo, Endang dan D Soetjipto. Sinusitis. Dalam: Soepardi, Efiety A, N Iskandar, J Bashiruddin, RD Restuti. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011. P. 150-4.

20. Salamone, Frank N dan TA Tami. Acute & Chronic Sinusitis. Dalam: Lalwani, Anil K. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head & Neck Surgery. USA: The McGraw-Hill Companies,Inc.; 2004. P. 285-92.

21. Siswantoro, DR Pawarti, B Soerarso. Polip Hidung. Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok Edisi III. 2005. Surabaya: RSU Dokter Sutomo.

22. McClay, John E, GC Isaacson.. Nasal Polyps. 2012, [on line]. Dari: http://emedicine.medscape.com/article/994274-overview. [18 Februari 2013]

23. Mangunkusumo, Endang dan RS Wardani. Polip Hidung. Dalam: Soepardi, Efiety A, N Iskandar, J Bashiruddin, RD Restuti. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011. P. 123-5.

24. Budiarto, Eko. Metodologi Penelitian Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012. P. 28-30.

25. Park, Hae Sim, GS Choi, JS Cho, dan YY Kim. Epidemiology and Current Status of Allergic Rhinitis, Asthma, and Associated Allergic Diseases in Korea: ARIA Asia-Pacific Workshop Report, [on line]. Dari: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=19&ved=0CHQQFjAIOAo&url=http%3A%2F%2Fapjai.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fapjai%2Farticle%2Fdownload%2F34%2F45&ei=tgdSUeXVBM7LrQe2n4GICg&usg=AFQjCNE_AvKuGREtLPoyL0Jxq9cBaCrUeQ&bvm=bv.44342787,d.bmk&cad=rjt. [23 Maret 2013]

26. Zeyrek, CD, F Zeyrek, E Sevinc, dan E Demir. Prevalence of Asthma and Allergic Diseases in Sanliurfa, Turkey, and the Relation to Environmental and Socioeconomic Factors: Is the Hygiene Hypothesis Enough?, [on line]. Dari: http://www.jiaci.org/issues/vol16issue05/4.pdf. [23 Maret 2013]

27. Bunnag, C, P Jareoncharsri, P. Tantilipikorn, P. Vichyanond dan R. Pawankar. Epidemiology and Current Status of Allergic Rhinitis and Asthma in Thailand - ARIA Asia-Pacific Workshop Report, [on line]. Dari: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=we

b&cd=30&ved=0CGwQFjAJOBQ&url=http%3A%2F%2Fapjai.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fapjai%2Farticle%2Fdownload%2F41%2F56&ei=jSdSUdTiGcfqrQfs7oCIAw&usg=AFQjCNGegKSawqFRPPu3VgAwSc-CPaqUUA&bvm=bv.44342787,d.bmk&cad=rjt. [23 Maret 2013]

28. Nguyen-Luu NU, Ben-Shoshan M, Alizadehfar R, Joseph L, Harada L, Allen M, St-Pierre Y, Clarke A. Inadvertent exposures in children with peanut allergy, [on line]. Dari: http://www.medicine.mcgill.ca/epidemiology/joseph/publications/Medical/nha2012.pdf. [23 Maret 2013]

29. Sicherer SH, dan HA Sampson. Food Allergy, [on line]. Dari: http://gastro.ucsd.edu/fellowship/Documents/FoodAllergy-SichereandSampson.pdf. [23 Maret 2013]

30. Al-Muhsen S, AE Clarke, dan RS Kagan. Peanut Allergy: an overview, [on line]. Dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC154188/pdf/20030513s00031p1279.pdf. [23 Maret 2013]