1

Interview Kesehatan Kesungguhan Mengarang Menggambar CV dll

Diisi oleh Interviewer

DIVISI : …………….

NPK : …………….

TGL PENGISIAN : ………….....

(TGL/ BLN / THN)

I. IDENTITAS DIRI

NAMA LENGKAP : …………………………………………………….

NAMA PANGGILAN : …………………………………………………….

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN / LAKI – LAKI GOL.DARAH : ……

TEMPAT/TGL LAHIR : …………………………………………………….

AGAMA : …………………………………………………….

STATUS KELUARGA : SINGLE / MENIKAH / DUDA / JANDA

NO. KTP : ……………………………………………….........

ALAMAT KTP : …………………………………………………….

…………….RT ………RW ……….NO …………

KELURAHAN : ……………………………….

KECAMATAN : ……………………………….

KOTA : ……………………………….

KODE POS : ……………………………….

TELEPHONE : ……………………………….

ALAMAT TINGGAL : …………………………………………………….

SEKARANG …………….RT ………..RW ……….NO ……….

KELURAHAN : ……………………………….

KECAMATAN : ……………………………….

KOTA : ……………………………….

KODE POS : ……………………………….

TELEPHONE : ……………………………….

HANDPHONE : ……………………………….

E-MAIL : ……………………………….

ID SKYPE : ……………………………….

PIN BLACKBERRY: ……………………………….

FOTO

FORMULIR DATA PRIBADI

2

II. KELUARGA & LINGKUNGAN

II.1. RENCANA MENIKAH (yang belum menikah)

BULAN / TAHUN : ……………………………………………………………

II.2. ISTRI / SUAMI

NAMA : ……………………………………………………………

TEMPAT / TGL LAHIR : …………………………………………………………...

ALAMAT : …………………………………………………………...

…………………RT ……….RW ……….NO ….............

PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTA KE BAWAH / DIPLOMA / SARMUD / S1/ S2/ S3

PEKERJAAN : ……………………………………………………………

NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………………………………

II.3. ANAK

RENCANA MEMILIKI ANAK (TAHUN) : ……………………………(yang belum memiliki anak)

NO NAMA P/L PENDIDIKAN TEMPAT LAHIR TGL, BLN & THN LAHIR

1

2

3

4

5

6 Nama anak yang dicantumkan hanya yang masih hidup Pendidikan diisi dengan TK/SD/SMA Sederajat/ Diploma/ Sarmud/ Sarjana S1/ S2/ S3

II.3. ORANG TUA DAN SAUDARA KANDUNG TERMASUK PELAMAR

II.4. REFERENSI YANG DAPAT DIHUBUNGI DILUAR ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA JABATAN DAN PEKERJAAN

NO TLP RUMAH DAN HP ALAMAT RUMAH

1

2

3

4

NO NAMA P/L LULUSAN PEKERJAAN TEMPAT,TGL

LAHIR 1 ,..../..../

2 ,..../..../

3 ,..../..../

4 ,..../..../

5 ,..../..../

6 ,..../..../

7 ,..../..../

3

II.5. ORGANISASI MASSA YANG PERNAH DAN SAAT INI DIIKUTI

NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN

1 s/d

2 s/d

3 s/d

4 s/d III. RIWAYAT PENDIDIKAN

III.1. PENDIDIKAN FORMAL (Mulai dari yang terakhir)

NO NAMA SEKOLAH TAHUN KETERANGAN

1 s/d

2 s/d

3 s/d

4 s/d

5 s/d

III.2. Uraikan dengan singkat, mengapa Anda memilih jurusan tersebut di Perguruan Tinggi

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

III.3. Sebutkan Karya Ilmiah yang pernah anda buat : (skripsi, artikel, karya tulis, dll)

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

III.4. KEMAMPUAN BERBAHASA

NO DESKRIPSI LISAN *) TULISAN *) BAHASA ASING BAHASA DAERAH

*) Kolom Lisan & tulisan diisi dengan C = Cukup, B = Baik, BS = Baik Sekali

III.5. KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI

JENIS KURSUS PENYELENGGARA LAMANYA TAHUN

4

III.6. TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI

(Yang lamanya 1 hari / 8 jam efektif atau lebih)

No TOPIK TRAINING TAHUN LAMANYA PENYELENGGARA

1 2 3 4

IV. PEKERJAAN

IV.1. RIWAYAT PEKERJAAN (DIISI JIKA MEMILIKI PENGALAMAN KERJA)

No Nama Perusahaan Jabatan Tgl Masuk

s/d Keluar Gaji

Terakhir Alasan Keluar

1

2

3

4

IV.2. Berikan gambaran singkat mengenai jabatan-jabatan diatas :

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

IV.3. Sebutkan siapa yang pernah menjadi atasan Anda, dan jumlah bawahan anda saat itu :

No Nama Jabatan Perusahaan Jumlah Bawahan Anda

1

2

3

4

IV.4. Masalah penting apa saja yang pernah Anda hadapi, dan bagaimana mengatasinya ?

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

IV.5. Ceritakan pandangan / kesan Anda terhadap perusahaan tersebut diatas :

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

5

IV.6. Pernahkah Anda Melakukan pembaharuan / perubahan diperusahaan tersebut?

Ya / Tidak. Uraikan :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

IV.7. Siapakah yang mendorong Anda hingga sampai pada taraf kemajuan seperti sekarang ?

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

IV.8. Bagaimana bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan?

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

IV. 9. PEKERJAAN SEKARANG

V. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

V.1. JOB SATISFACTION

NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………….

……………………………………………………….

TELEPON KANTOR : ………………………………………………………

NO. JAMSOSTEK : ……………………………………………………….

NO NPWP : ……………………………………………………….

TGL MASUK : ……………………………………………………….

STATUS KARYAWAN : TETAP/ KONTRAK/ HONORER GOLONGAN *)

GAJI YANG DITERIMA : Rp. …………………………………………………

FASILITAS YG DITERIMA : ………………………………………………………

JABATAN *) : ………………………………………………………

JABATAN RANGKAP : YA / TIDAK ( Bila Ya, Jabatan lainnya mohon ditulis

pada Kolom “ Riwayat Pekerjaan “).

6

� PILIHLAH MINIMAL TIGA JENIS PEKERJAAN YANG PALING A NDA SENANGI :

JENIS PEKERJAAN RANGKING ALASAN

Marketing / Sales

Customer Relation

Accounting / Finance

Surveyor / Lapangan

General Affair / HR

Produksi / Operation

Information Technology

….........................................*) *) Diisi sesuai dengan minat

V.2. Uraikan apa yang menjadi cita-cita dalam karir Anda dalam 5 tahun mendatang dan masa

pension!

………………………………………………………………………………………………………………..……..

………………………………………………………………………………………………………………………

V.3. Darimanakah informasi lowongan perusahaan kami didapat?

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..

V.4. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami?

………………………………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………...................................

V.5. Gaji yang diminta : Rp. ……………………………………………………………………………………..

V.6. Fasilitas yang diminta :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

V.7. Kapan Anda dapat mulai bekerja? ……………………………………………………………………

V.8.1. Lingkungan kerja yang disenangi: Lapangan Kantor Pabrik Lain-lain

8.2. Lingkungan kerja yang tidak disenangi: Lapangan Kantor Pabrik Lain-lain

V.9. Bersediakah Anda ditempatkan di luar daerah? Ya Tidak

V.10. Sebutkan tipe orang yang Anda senangi:

7

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

V.11. Terhadap hal apa Anda sulit mengambil keputusan:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

VI. AKTIVITAS SOSIAL

VI.1. Adakah kenalan Anda di perusahaan kami ? Ada Tidak Ada Jika ada sebutkan :

No Nama Perusahaan Jabatan No. Telp Hubungan

1

2

3

VI.2. Sebutkan referensi Anda di luar perusahaan kami :

No Nama Perusahaan Jabatan No. Telp Hubungan

1

2

3

VI.3. Hobby / Kegemaran Anda yang berhubungan dengan pekerjaan:

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………,

VI.4. Bagaimana cara Anda mengisi waktu luang?

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

VII. LAIN – LAIN

VII.1. Pernahkah Anda mengikuti psikotes sebelumnya? Ya Tidak, jika ada sebutkan :

No Waktu Tempat Tujuan

1

2

3

8

VII.2. Sebutkan 3 karakter kekuatan (strong point) Anda yang berhubungan dengan pekerjaan?

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

VII.3 Sebutkan 3 karakter dari diri Anda yang perlu diperbaiki?

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Data Indentitas Diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Bila ada perubahan dikemudian hari, saya segera mengkonfirmasikan atau

melaporkan kepada perusahaan.

Jakarta, …………………………… 20………. Tanda Tangan, (………………..………………..)