Apnea Pasca Operasi yang Diinduksi Fentanil dan Beberapa Faktor Modulasi-Pernapasan Lainnya

Abstrak Tujuan: Opioid merupakan perhatian sebagai penyebab utama depresi pernapasan pascaoperasi. Dalam periode segera pasca operasi, bagaimanapun, faktor lain dapat menghasilkan ketidakstabilan pernapasan seperti nyeri, agitasi, dan efek residual dari anestesi. Faktor-faktor tersebut dapat tertutupi oleh ketakutan pada depresi pernapasan yang diinduksi opioid. Kami melaporkan kasus apnea segera setelah kegawatan anestesi yang kita anggap dihasilkan oleh interaksi antara faktor-faktor tersebut disertai dengan depresi pernapasan yang diinduksi fentanil. Gambaran Klinis: Seorang wanita 31 tahun menjalani kistektomi ovarium di bawah anestesi umum dengan infus kontinu propofol dan remifentanil, dan dosis bolus fentanil. Blok bidang transversus abdominis dengan ropivacaine diberikan setelah selesai operasi. Dia mengeluh nyeri berat dan gelisah pada kegawatan anestesi. Fentanil 50 g diberikan secara intravena. Dalam beberapa menit, dia apnea, tidak sadar, dan kesulitan ventilasi mekanik melalui masker wajah. Perkiraan konsentrasi efek berlaku pada permulaan episode (2,9 ng/ml) kurang lebih sama (3,0 ng/ml) seperti setelah 30 menit ketika dia sadar dan bernafas spontan. Hal ini menunjukkan bahwa tidak hanya penghambatan langsung pada pusat pernapasan oleh fentanil tetapi juga faktor stimulasi dan penghambatan lainnya memberikan kontribusi terhadap pernapasan. Kesimpulan: Pada periode segera pasca operasi, faktor sementara, seperti nyeri, ketidakstabilan mental dan residu anestesi, yang secara tidak langsung berhubungan dengan pernapasan, dapat berinteraksi satu sama lainnya dan dengan opioid. Interaksi akan menginduksi apnea melalui mekanisme gabungan antara penghambatan langsung dari pusat pernapasan, dan modulasi kontrol kimia dan korteks bernapas.

1. PendahuluanOpioid dikhawatirkan menginduksi depresi pernafasan pasca operasi. Namun, pernapasan yang dihasilkan dalam pusat pernapasan batang otak, dan termodulasi melalui sebagian besar kombinasi kimia, refleks, dan mekanisme kontrol kortikal. Kami mempresentasikan kasus yang disebabkan oleh serangan pernapasan yang terjadi pada periode segera pasca operasi. Apnea ini dianggap dihasilkan tidak semata-mata karena opioid tetapi oleh banyak faktor, baik penghambatan atau stimulasi pernapasan, berhubungan dengan satu sama lain. Faktor-faktor ini mencakup kontrol kimia dan kortikal pernapasan, nyeri, dan mekanika pernapasan serta penghambatan pusat pernapasan dengan fentanil. Laporan ini menekankan pentingnya pengetahuan komprehensif tentang efek pernapasan dari opioid, dan faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kontrol kimia dan kortikal pernapasan.Persetujuan tertulis untuk publikasi kasus ini diperoleh dari pasien. The Institutional Review Board of Tokyo Womens Medical University menyatakan penelitian dibebaskan dari persetujuan.

2. Laporan KasusSeorang wanita 31 tahun (163 cm, 54 kg) dijadwalkan untuk reseksi kista ovarium. Pemeriksaan rutin pra operasi mengungkapkan tidak ada kelainan. Dia tidak memiliki riwayat alergi. Pada kunjungan sebelum operasi, ia menyatakan kekhawatiran tentang nyeri pasca operasi yang tampaknya melampaui tingkat kecemasan pra operasi normal. Anestesi umum dikombinasikan dengan anestesi epidural telah direncanakan. Kami, bagaimanapun, terpaksa untuk menghentikan kateterisasi epidural karena intoleransinya untuk prosedur meskipun pemberian fentanil intravena (iv) sebelumnya 100g. Anestesi umum diinduksi dengan remifentanil 0,5 g/kg/menit dan infus target kontrol (TCI) propofol ditargetkan pada konsentrasi efek 4,0 g/ml. Intubasi trakea difasilitasi oleh rocuronium i.v. 40 mg. Anestesi dipertahankan dengan propofol TCI pada 1,5-2,5 g/ml dan remifentanil i.v. kontinu 0,1-0,6 g/kg/menit, dilengkapi dengan dosis bolus fentanil 50-100 g masing-masing (total 450 g). Satu menit sebelum akhir pembedahan, sebuah analgesia i.v. pasien yang dikontrol dengan fentanil (IV-PCA, tingkat latar belakang 0,52 g/kg/jam dengan dosis pertolongan 28 g dan interval lockout 20 menit) telah dimulai. Waktu operasi adalah 62 menit. Pada penyelesaian operasi, USG-blok bidang transversus abdominis (TAP) yang dipandu pada keduanya diberikan ropivacaine 80 mg. Lima belas menit kemudian, sugammadex 200 mg diberikan. Segera setelah ekstubasi, dia tidak hanya menunjukkan agitasi dan hiperventilasi disertai dengan sesekali tahanan nafas, tetapi juga mengeluhkan nyeri berat menggosok bagian bawah perutnya. Fentanil 50 g telah diberikan, tetapi tampaknya tidak efektif. Dalam beberapa menit ia tiba-tiba kehilangan kesadaran dan menjadi apnea. Ventilasi mekanis melalui masker wajah dengan oksigen (8 L/menit) dimulai seketika. Ini, bagaimanapun, tidak efisien, dan saturasi oksigen turun menjadi sekitar 60%. Penambahan sevofluran 5% ke dalam gas terinspirasi secara bertahap memperbaiki kesulitan ventilasi, memulihkan saturasi oksigen menjadi 98%. Dia sadar dan bernapas spontan 30 menit kemudian dan mengeluh lagi nyeri sedang. Tambahan empat dosis terbagi fentanil i.v. 25 g masing-masing dalam 20 menit, dan acetaminophen rektal 300 mg tidak mengurangi rasa sakit, dan oleh karena itu kami melakukan infiltrasi nyeri dengan ropivacaine 120 mg.Di bangsal, IV-PCA dilanjutkan selama 48 jam pasca operasi. Pasien diberikan dosis pertolongan 12 kali untuk 12 jam pertama. Loxoprofen oral 180 mg/hari dimulai pada hari-3 pasca operasi, dan nyeri secara bertahap mereda. Sebaliknya, ia mengalami pasca operasi yang lancar dan keluar dari rumah sakit pada hari ke-7 pasca operasi.Konsentrasi propofol, remifentanil, dan fentanil pada situs efek dan dalam plasma diperkirakan dengan menggunakan farmakokinetik dan farmakodinamik model yang dikembangkan oleh Mash untuk propofol, oleh Minto untuk remifentanil, dan oleh Shafer untuk fentanil, masing-masing. (Tiva Trainer version 9, Eurosiva, The Netherlands). Hasil disajikan pada Gambar 1.

3. DiskusiSejumlah fentanil 50 g, diberikan pada kegawatan dari anestesi itu mungkin tidak cukup sebagai satu-satunya sebagai penyebab apnea yang diinduksi oleh penenekan aktivitas pusat pernapasan. Memang, diperkirakan konsentrasi situs efek fentanil pada permulaan apnea (2,9 ng/ml) kurang lebih sama seperti mengembalikan pernapasan dan kesadaran spontan (3,0 ng/ml) (Gambar 1). Oleh karena itu, ada kemungkinan bahwa banyak faktor, baik mencapai persetujuan atau bertentangan, saling terkait satu sama lain secara kompleks, menghasilkan pertahanan saluran pernapasan seperti skema pada Gambar 2.

Mekanisme yang masuk akal yang bertanggung jawab untuk apnea yang kita pertimbangkan adalah: 1) eksitasi dari pusat pernapasan oleh rasa sakit dan ketidakstabilan secara mental dan emosi, dan sebaliknya penghambatan pusat pernapasan oleh fentanil; 2) pengurangan rasa sakit ditambah pernafasan dikendalikan oleh fentanil dan blok TAP; 3) hiperventilasi oleh tekanan emosional dan rasa sakit yang mengarah ke hipokapnia, dan respon ventilasi tumpul menjadi karbon dioksida oleh fentanil; 4) depresi pernapasan akibat sisa pembiusan oleh propofol; dan 5) penutupan glotis diinduksi oleh fentanil. Mengingat konsentrasi marjinal perkiraan remifentanil baik di situs efek dan dalam plasma, efek remifentanil akan tidak berarti.Pada kegawatan dari anestesi, pasien gelisah dan mengeluh nyeri berat. Emosional yang terganggu merangsang pusat pernapasan. Nyeri bekerja sendiri sebagai stimulan pernapasan dengan bertindak baik pada pusat pernapasan dan pada kemoreseptor pusat. Kedua gangguan emosional dan nyeri memperburuk yang lainnya, berlanjut merangsang pernapasan dan sehingga mengarah ke lingkaran setan dari hiperventilasi. Di sisi lain, hambatan pernapasan, meskipun masing-masing kecil, berdasarkan residu dari propofol dan fentanil yang diberikan selama anestesi masih mungkin tetap di periode tersebut. Oleh karena itu, kemungkinan bahwa pernapasan pasien dipertahankan pada keseimbangan antara efek stimulasi dan penghambatan dari faktor tersebut. Ada kemungkinan bahwa dua rejimen analgesik, blok TAP dan fentanil i.v. 50 g, pada kegawatan dari anestesi mengganggu keseimbangan, menghasilkan apnea. Blok TAP mengurangi nyeri luka, mungkin mengurangi nyeri ditambah kendali pernafasan. Memang, beberapa penelitian dan laporan kasus menunjukkan peran penting dari nyeri pada pemeliharaan pernapasan. Combes et al. mendemonstrasikan pada pasien nyeri pasca operasi yang diobati dengan morfin i.v. bahwa resolusi nyeri lengkap oleh tambahan blok saraf perifer memburuk depresi pernapasan. Pada pasien yang diobati dengan dosis besar opioid slow-release tanpa penyembuhan yang berhasil dari kanker atau nyeri kronis, cordotomy spinal atau analgesia epidural menghasilkan pernapasan yang mengancam jiwa. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa nyeri tak henti-hentinya pada opioid menginduksi depresi pernapasan, sehingga hampir membantu menjaga kendali pernapasan. Itu menunjukkan bahwa resolusi lengkap nyeri dicapai oleh cordotomy spinal atau analgesia epidural mengurangi nyeri yang menstimulasi kendali pernafasan.Selanjutnya, fentanil 50 g diberikan segera setelah kegawatan dari anestesi menurunkan intensitas nyeri, kesadaran, dan ketidakstabilan emosional, yang akan mengurangi secara interaktif efek-efek yang merangsang pernafasan. Selain penghambatan langsung dari pusat pernapasan, depresi kemoreseptor dengan fentanil 50 g akan ditingkatkan di bawah hiperventilasi yang menginduksi hipokapnia, lebih mungkin menginduksi apnea (Gambar 3). Selain itu, kami mengalami kesulitan dalam ventilasi mekanis melalui masker wajah pada permulaan apnea. Hal ini menunjukkan bahwa opioid menginduksi penutupan laring yang mungkin mengambil beberapa peran dalam pernapasan. Mekanisme tersebut hanya spekulatif, dan kami tidak dapat mengusulkan mekanisme yang jelas yang menghasilkan apnea pada pasien. Karena itu, kami mungkin perlu mempertimbangkan kesalahan teknis yang bisa mempercepat kondisi pernapasan pasien. Residu remifentanil yang masih ada di jalur vena bisa menyebabkan apnea. Itu, bagaimanapun, tidak mungkin karena infus remifentanil yang telah dihentikan dengan jarum suntik yang tidak terpasang lebih dari 30 menit sebelum episode apnea. Terkadang infus retrograde remifentanil kedalam kantung cairan i.v. menjadi kemungkinan lain. Hal ini juga disangkal karena katup satu arah berada di tempat antara jalur jarum suntik dan kantung cairan i.v.Kita mungkin memiliki manajemen anestesi yang kurang. Pertama, pasien menunjukkan apnea sekitar 30 menit setelah blok TAP dan pada kegawatan dari anestesi. Griffiths et al. melaporkan bahwa 3 mg/kg ropivacaine yang diberikan secara blok TAP pada pasien wanita dewasa mengakibatkan konsentrasi plasma berpotensi toksik dengan puncak konsentrasi yang terjadi 30 menit pasca injeksi. Latzke et al. menunjukkan bahwa waktu untuk konsentrasi maksimum dari ropivacaine plasma adalah 0,44 0,36 jam (rata-rata SD) setelah injeksi pada 8 sukarelawan sehat yang diberikan 150 mg ropivacaine secara blok TAP. Namun, baik tanda-tanda neurotoksisitas atau ketidakstabilan kardiovaskular terdeteksi dalam kasus kami. Hal ini menunjukkan bahwa efek sentral dari ropivacaine pada depresi pernapasan, bahkan jika itu ada, akan diabaikan. Meskipun, kita mungkin lebih baik mengelola blok TAP sebelum operasi. Kedua, kita berikan dosis bolus fentanil sambil menerapkan infus kontinu remifentanil. Kami maksudkan untuk menggunakan fentanil untuk transisi dari remifentanil untuk anestesi sampai fentanil IV-PCA pasca operasi. Namun, durasi jangka pendek dari operasi (62 menit) membuat kita untuk memberikan fentanil di tengah-tengah infus remifentanil. Ketiga, kecemasan pra operasi yang tinggi terbukti secara negatif terkait dengan pemulihan dari anestesi dan kontrol nyeri pasca operasi. Sebuah penggunaan anxiolitik selain analgesik mungkin pilihan yang tepat pada kegawatan dari anestesi sejak pasien dapat rentan terhadap agitasi pasca operasi, mengingat mentalitasnya rapuh. Keempat, insuflasi sevofluran dalam upaya untuk meredakan kesulitan ventilasi mungkin pantas. Namun, kami tidak dapat segera mempersiapkan dilator glotis intravena seperti relaksan otot dan propofol ketika kita dihadapkan dengan kesulitan ventilasi.

4. KesimpulanPada periode segera pasca operasi, faktor sementara seperti nyeri, ketidakstabilan mental, dan residu anestesi, yang secara tidak langsung berhubungan dengan pernapasan, dapat berinteraksi satu sama lain dan dengan opioid. Interaksi tersebut dapat menginduksi apnea melalui mekanisme gabungan antara penghambatan langsung dari pusat pernapasan, dan kontrol kimia dan kortikal pernapasan. Laporan ini menekankan pentingnya pengetahuan komprehensif pernapasan efek opioid, dan faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kontrol kimia dan kortikal bernapas pada manajemen nyeri pasca operasi.4