PEDOMAN PELAYANAN FARMASI (TATA LAKSANA …pio.binfar.depkes.go.id/PIOPdf/PEDOMAN_GERIATRI_1.pdf ·...

615.58Ind p

PEDOMANPELAYANAN FARMASI

(TATA LAKSANA TERAPI OBAT)UNTUK PASIEN GERIATRI

DIREKTORAT JENDERALBINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DEPARTEMEN KESEHATAN RI2006

615.58Ind p

Katalog Dalam Terbitan. Departemen Kesehatan RI

Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat JenderalPelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan.Pedoman Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat)Untuk Pasien Geriatri. --Jakarta, Departemen Kesehatan. 2005

1. Judul 1. DRUGS2. DRUGS - GERIATRIC

KONTRIBUTOR

1. Dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD, KGer., MEpid.Sub. Bagian Geriatrik Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSUPNDr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

2. Dra. Yulia Trisna, Apt. MPharm.Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

3. Dra. Tita Puspita, Apt. MPharm.Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

E. Pertimbangan Khusus untuk penggunaan obat tertentu pada pasiendengan gangguan fungsi ginjal

61

Meperidin Metabolit normeperidin adalah neurotoksik dan dapatmenyebabkan kejang

Obat AINS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkankecenderungan hiperkalemia jika digunakan bersamadiuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

Obat AINS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkankecenderungan hiperkalemia jika digunakan bersamadiuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

Klorpropamid Meningkatkan waktu paruh bila digunakan pada pasiendengan gangguan fungsi ginjal dan mengalamihipoglikemia berkepanjangan

Metformin Sebaiknya tidak digunakan jika CrCl < 50 ml/menit ( <0,83 ml/detik) karena hal itu dapat menyebabkan laktikasidosis yang mengancam jiwa.

Insulin Terjadi penurunan bersihan ginjal pada pemberian insullineksogen dan karena itu potensial meningkatkan reaksihipoglikemik seiring penurunan CrCl

Aminog l i kos idaVankomisin

Diperlukan penyesuaian dosis karena obat ini akan cepatberakumulasi pada gangguan ginjal dan secara potensialmenyebabkan nefrotoksik. Direkomdenasikan untukdilakukan pengukuran kadar obat di dalam darah(Therapeutic Drug Monitoring)

SimetidineTriamterenTrimetoprim

Menghambat sekresi tubular kreatinin, sehingga kreatininserum meningkat. Hal ini bersifat reversible jika obatdihentikan.

KATA PENGANTAR

Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat)untuk pasien geriatri merupakan pedoman untuk meningkatkanpengetahuan dan keterampilan apoteker dalam penanganan pasiengeriatri.

Dalam pelaksanaan pelayanan kefarmasian untuk pasien geriatridi rumah sakit yang merupakan bagian yang tidak terpisahkandengan pelayanan lain di rumah sakit, melibatkan berbagai pihakyang mempunyai kewenangan berbeda menurut fungsi masing-masing.

Oleh karena itu diperlukan upaya untuk mengarahkan kesatuanpandang para apoteker menuju terwujudnya peningkatan mutupelayanan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan guna mencapaipeningkatan derajat kesehatan masyarakat.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan bukuini dan untuk lebih menyempurnakan tidak menutup kemungkinanadanya masukan dan saran-saran dari berbagai pihak. Kepadasemua pihak yang telah berperan aktif dalam penyusunan bukupedoman ini kami menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya.

DIREKTUR BINA FARMASI KOMUNITASDAN KLINIK

Drs. Abdul Muchid, AptNIP. 140 088 411

i

DE

P AR T EMEN KESEHATAN

RE

P U B L I K I N D O NE

SIA

DIREKTORAT JENDERAL

PELALAYAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

C. Penyesuaian dosis obat untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal

60

Obat yang memerlukanpenyesuaian dosis

Obat yang tidak memerlukanpenyesuaian dosis

Semua AntibiotikaKECUALI

Kloksasilin, klindamisin, metronidazol,makrolida

Antihipertensi AntihipertensiAtenolol, nadolol, ACE inhibitor Calcium Chanel Blocker, minoksidil,

Angiotensin Receptor Blocker, klonidin,α-blocker seperti prazosin.

Obat jantung lainnya Obat Jantung lainnyaDigoksin, sotalol Amiodaron, Nitrat

Diuretik Obat Jantung lainnyaHINDARI diuretik hemat kalium padapasien dengan CrCl < 30 ml / menit( < 0,5 ml / detik )

Amiodaron, Nitrat

Obat Penurun Kadar LipidHMG - CoA reductase inhibitors,benafibrat, klof ibrat, fenofibrat

Narkotik NarkotikKodein, Meperidin Fentanil, hidromorfon, morfin (perlu

modifikasi dosis jika digunakan padaperawatan paliatif)

Psikotropik PsikotropikLithium, kloral hidrat gabapentin,trazodon, paroxetin, primidone,topiramat, vigabatrin.

Antidepresan trisiklik, nefazodon, SSRIlainnya

Obat Hipoglikemik Obat HipoglikemikAcarbose, klorpropamid, gliburid,gliklazid, metformin, insulin.

Repaglinide, rosiglitazone

Lainnya LainnyaAllopur inol , kolk is in, h istamin,diklofenak, ketorolac, terbutalin

Penghambat pompa proton

SAMBUTANDIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

Assalamu alaikum Wr. Wb

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala rahmatdan petunjuknya sehingga penyusunan buku Pedoman PelayananFarmasi (Tatalaksanan Terapi Obat) Untuk Pasien Geriatri telahdapat diselesaikan pada waktunya, yang merupakan perwujudandalam upaya meningkatkan mutu dan paradigma baru pelayanankefarmasian.

Menurut sensus penduduk tahun 1990, jumlah penduduk usia 60-an tahun keatas kurang lebih 11,5 jiwa (6,5% dari seluruh pendudukIndonesia). Pada tahun 1998, kelompok usia ini meningkat menjadi15 juta jiwa atau 7,5%. Pada akhir tahun 2020, WHO memperkirakanjumlah kelompok usia ini di Indonesia akan menjadi 30,1 juta jiwadan merupakan urutan keempat dunia.

Untuk mengantisipasi jumlah usia lanjut ini yang berkembangdengan pesat tersebut perlu dipersiapkan program pelayanan usialanjut secara terintegrasi. Dalam penyelenggaraan programpelayanan kesehatan usia lanjut diperlukan sarana penunjang yangdapat mendukung pelaksanaan di lapangan yaitu antara lain denganbuku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat UntukPasien Geriatri.

ii 59

Langkah 4 Pilih obat dengansesedikit mungkine f e knefrotoksiknya

Jika penggunaan obat nefrotoksik tidak dapatdihindari tanpa menyebabkan morbiditasatau mortalitas pada pasien, maka diperlukanpemantauan kadar obat dalam darah(Therapeutic Drug Monitoring = TDM) ataupantau fungsi ginjal.

Langkah 5 Gunakan loadingdose

Biasanya loading dose ini sama seperti yangdigunakan pada pasien dengan fungsi ginjalnormal.

Langkah 6 Gunakan rejimenp e m e l i h a r a a n( m a i n t e n a n c eregimen)

Turunkan dosis obat dan atur interval dosislazim atau pertahankan dosis obat danperpanjang interval penggunaan. Perlu diingatuntuk selalu melakukan fitrasi dosis obatsesuai dengan efek/respon yang terjadi padapasien. Sebagai contoh, dosis obatantihipertensi disesuaikan berdasarkan padapengontrolan tekanan darah, akan tetapi dosisantimikroba tidak disesuaikan menurutresponnya.

Langkah 7 Pantau kadar obatdalam darah

Pantau kadar obat jika pemantauan iniberguna untuk memandu terapi selanjutnya

Langkah 8 Lakukan penilaiankembali

Tinjau kembali pasien untuk mengevaluasiefektivitas obat dan perlunya terapiberkelanjutan. Jika obat nefrotoksikdigunakan, ingatkan untuk melakukanpengecekan kembali creatinine serum dancreatinine clearance (CrCl) pasien.

Saya harapkan buku pedoman ini dapat dipakai sebagai acuan paraapoteker dalam melaksanakan pelayanan farmasi yang bermutudan berkesinambungan dalam rangka mendukung upayapenggunaan obat yang rasional untuk pasien geriatri.

Kepada Tim Penyusun dan pihak-pihak yang membantu dalampenyusunan buku pedoman ini, saya sampaikan terima kasih danpenghargaan yang setinggi tingginya.

DIREKTUR JENDERALPELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

Drs. Krissna Tirtawidjaja, Apt.NIP. 140 073 794

iii

LAMPIRAN 6

Pria

Cara Perhitungan Penyesuaian Dosis Obatpada Pasien dengan Gangguan Fungsi Ginjal

A. Rumus Cockcroft-Gault untuk Menghitung Creatinine Clearance

CrCl (mL/menit) = (140-Umur (tahun)) x Berat Badan (Kg)72 x SrCr (mg/dL)

Wanita CrCl (mL/menit) = 0,85 x CrCl (pria)

B. Rentang nilai normal dan penurunan Creatinine Clearance (unit SI)

Fungsi Ginjal NormalPriaWanita

95 - 145 ml/menit75 - 115 ml/menit

(1,58 - 2,42 mL/detik)(1,25 - 1,92 mL/detik)

Gangguan Fungsi Ginjal Ringan

Gangguan Fungsi Ginjal Sedang

Gangguan Fungsi Ginjal Berat

50 - 70 ml/menit

25 - 50 mL/menit

< 25 mL/menit

(0,83 - 1,17 mL/detik)

(0,42 - 0,83 mL/detik)

(< 0,42 mL/detik)

C. Petunjuk langkah penyesuaian dosis obat untuk pasien gangguanfungsi ginjal

Langkah 1 Telusuri riwayatpenggunaan obatd a n l a k u k a npemeriksaan fisik

Catat obat-obatan yang digunakan saat ini,termasuk obat bebas, obat pada saatbepergian, penggunaan alkohol. Alergi obatdan hipersensitifitas terhadap obat perludicatat. Pemeriksaan fisik harus meliputi :tinggi badan, berat badan, status volumeekstrasel (jugular venous pulse, TD, dandenyut nadi dengan perubahan ortostatik,udem, asites, bunyi paru) dan amati tandatanda penyakit hati kronik

Langkah 2 Tentukan tingkatkerusakan ginjal

Ukur kreatinin serum. Lakukan pengumpulanurin 24 jam atau hitung Creatinine Clearance

Langkah 3 Te laah u l angdaftar obat

Pastikan bahwa semua obat masih diperlukandan obat-obatan yang baru ditambahkanmempunyai indikasi spesifik. Evaluasi adanyainteraksi yang potensial terjadi.

58

iv

DEPARTEMEN KESEHATAN R.IDIREKTORAT JENDERAL PELAYANANKEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9Jakarta 12950

Telp. :5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900Fax. :52964838 Tromol Pos : 203

KEPUTUSANDIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT

KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN RlNOMOR : HK 00.DJ.II.051

Tentang :

PEDOMAN PELAYANAN FARMASI(TATALAKSANA TERAPI OBAT)

UNTUK PASIEN GERIATRI

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

MENIMBANG: a. Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasimerupakan bagian dari upaya peningkatan mutudan efisiensi pelayanan kesehatan.

b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensiPe layanan Farmas i yang berasaskanPharmaceutical Care perlu dibuat PedomanPelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untukPasien Geriatri.

c. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi (TatalaksanaTerapi Obat) untuk Pasien Geriatri merupakanarahan untuk dilaksanakan oleh seluruh jajarankesehatan yang terkait.

d. Bahwa sehubungan hal tersebut diatas perluditetapkan Pedoman Pelayanan Farmasi(Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri

57

Kelompok Obat

LAMPIRAN 5Daftar Efek Samping Obat yang Berpotensi untuk Terjadi

Sindrom delirium BenzodiazepinPhenothiazineAntikolinergikAntidepresan trisiklikAntiparkinsonAnalgesik narkotik,AntikonvulsanKortikosteroidTeofilin (jika toksik)Digoksin (jika toksik)AINS (tidak sering)

Efek Samping

gangguanberjalan (gaitdisorder) ataujatuh

BenzodiazepinPhenothiazineButirofenonAntikonvulsan

Hipotensi posturaldan jatuh

AntihipertensiDiuretikPhenothiazineAntidepresan trisiklikAntiparkinson

Inkontinensia DiuretikPrazosinAntikolinergik (retensi urin, ovelflow incontinence)

Mual Antibiotika (golongan Penisilin: ampisilin, amoksisilin;golongan Fluorokuinolon: siprofloksasin, afloksasin;Metronidazol)TeofilinDigoksin (jika toksik)

Hipotermia PhenothiazineBarbituratBenzodiazepinAntidepresan trisiklikAnalgesik narkotikEtanol

Konstipasi AntikolinergikPhenothiazineAntidepresan trisiklikVerapamil

v




MENGINGAT : 1. Undang undang No. 23 Tahun 1992 TentangKesehatan.

2. Undang undang No. 13 Tahun 1998 TentangKesejahteraan Lanjut Usia

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 159b/MENKES/PER/II/1988 Tentang RumahSakit.

4. Pera turan Menter i Kesehatan R l No.920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya PelayananKesehatan Swasta di Bidang Medik.

5. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang StandarPelayanan Rumah Sakit.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang berlakunyaStandar Pelayanan Rumah Sakit dan StandarPelayanan Medis di Rumah Sakit.

7. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor085/Menkes/PER/I/ 1989 tentang Kewaj ibanMenulis Resep dan atau menggunakan ObatGenerik di Rumah sakit Pemerintah.

8. Keputusan Menter i Kesehatan nomor1009/Menkes/SK/X/1995 tentang PembentukanKomite Nasional Farmasi dan Terapi.

9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/Xl/2001 tentang Organisasi dan Tata KerjaDepartemen Kesehatan.

56

Level 1 Hindari kombinasiRisiko yang dapat merugikan pasien lebih besar dari manfaat.

Keterangan : Level Kemaknaan Klinik Interaksi Obat

Level 2 Sebaiknya hindari kombinasi.Penggunaan kombinasi hanya dapat dilakukan pada keadaankhusus. Penggunaan obat alternatif dapat dilakukan jikamemungkinkan. Pasien harus selalu dipantau dengan sebaik-baiknya jika obat tetap diberikan.

Level 3 Minimalkan risiko,Ambil tindakan yang perlu untuk mengurangi risiko.

Level 4 Tidak dibutuhkan tindakan.Risiko kerugian yang mungkin timbul relatif kecil. Potensi bahayapada pasien rendah dan tidak ada tindakan spesifik yangdirekomendasikan. Tetap waspada terhadap kemungkinanterjadinya interaksi obat.

vi




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

PERTAMA : Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasiandan Alat Kesehatan tentang Pedoman PelayananFarmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk PasienGeriatri.

KEDUA : Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana TerapiObat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksuddalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalamlampiran keputusan ini.

KETIGA : Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana TerapiObat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksuddalam diktum kedua agar digunakan sebagai pedomanoleh tenaga kefarmasian dalam melaksanakanpelayanan farmasi untuk pasien ger iatr i .

KEEMPAT : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan iniakan diatur dan ditetapkan kemudian.

KELIMA : Keputusan ini mulai berLaku sejak tanggal ditetapkandan apabila dikemudian hari ternyata terdapatkekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JAKARTAPada tanggal : 29 Juni 2004

Drs. H.M. Krissna Tirtawidjaja. Apt.NIP. 140 073 794

55

Menurunkanefek farmakologisiprofloksasin

Bila tidak dapatdihindari, berikanantasida sedikitnya2 jam sesudahpemberiansiprofloksasin

26 Siprofloksasin Antasida 2

menggigil dankehilangankesadaran

antiserotonergik bilaterjadi efek sindromserotonin

Menurunkanefek farmakologisiprofloksasin

Bila tidak dapatdihindari, berikanantasida sedikitnya2 jam sesudahpemberiansiprofloksasin

27 Siprofloksasin Sukralfat 2

Kombinasi obatdapatmeningkatkankadar kaliumdalam darahpada pasientertentu denganrisiko tinggi

Pantau fungsi ginjaldan kadar kaliumdalam darah secaraberkala. Sesuaikandosis bila perlu

28 Spironolakton Kaptopril 1

Mengurangiefek inotropikpositif digoksin.Spironolaktonmeningkatkankadar oksigendalam darah,danmenggangguuji kadardigoksin

Sesuaikan dosisdigoksin. Pantaupasien terutamaketika melakukan ujikadar digoksin

29 Spironolakton Digoksin 2

Penggunaankedua obatdapatmeningkatkanhiperkalemiaakut

Hindari kombinasi.Pantau kadar kaliumsecara seksama.

30 Spironolakton Kalium 1

vii




KEPUTUSANDIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT

KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN RlNOMOR : HK 00.DJ.II.043.A

Tentang :

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PEDOMANPELAYANAN FARMASI UNTUK PASIEN GERIATRI

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

MENIMBANG : a. Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasimerupakan bagian dari upaya peningkatan mutudan efisiensi pelayanan kesehatan.

b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensiPe layanan Farmas i yang berasaskanPharmaceutical Care perlu dibuat PedomanPelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untukPasien Geriatri.

C. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi untuk PasienGeriatri merupakan arahan untuk dilaksanakan olehseluruh jajaran kesehatan yang terkait .

d. Bahwa dalam penyusunan Pedoman PelayananFarmasi untuk Pasien Geriatri perlu dibentuk TimPenyusun.

54

dalam darah.Meningkatkanefek sedasi danataksia

Menurunkankonsentrasiplasma losartan,sehinggamenurunkanefekantihipertensi

Amati respon pasienketika obat dimulaidan dihentikan.Sesuaikan dosis bilaperlu

19 Losartan K Rifampisin 4

Meningkatkanefekhipoprotrombinpada warfarin

Batasi penggunaanasetaminofen.Pantau parameterkoagulasi.Sesuaikan dosiswarfarin bila perlu

20 Warfarin Parasetamol 2

Meningkatkanefekhipoprotrombinpada warfarin

Pantau parameterkoagulasi.Sesuaikan dosiswarfarin bila perlu

21 Warfarin Omeprazole 4

Meningkatkanefekantikoagulanpada warfarin

Pantau parameterkoagulasi.Sesuaikan dosiswarfarin bila perlu

22 Warfarin Simvastatin 2

Prednisonmengantagonisefek darimiastenia gravisantikolenesterase

Gunakan kombinasikedua macam obattersebut padakeadaan tertentusaja

23 Prednison Mestinon 1

Menurunkanbioavailabilitasdari Sefuroksim

Untukmengoptimalkanabsorpsi, pasiendisarankan untukmengkonsumsimakanan

24 Ranitidin SefuroksimAsetil

4

Meningkatkansindromserotonin,seperti iritasi,tonus otot,

Pantau pasien untukmelihat efekekstrapiramidal yangtidak diinginkan.Gunakan obat

25 Sertralin Metoklopramid 4

viii




MENGINGAT : 1. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 TentangKesehatan.

2. Undang-undang No. 13 Tahun 1998 TentangKesejahteraan Lanjut Usia

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 159b/MENKES/PER/II/1988 Tentang RumahSakit.

4. Pera turan Menter i Kesehatan R l No.920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang UpayaPelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.

5. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang StandarPelayanan Rumah Sakit.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunyaStandar Pelayanan Rumah Sakit dan StandarPelayanan Medis di Rumah Sakit.

7. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor085/Menkes/PER/I/ 1989 tentang KewajibanMenulis Resep dan atau menggunakan ObatGenerik di Rumah sakit Pemerintah.

8. Keputusan Menter i Kesehatan nomor1009/Menkes/SK/X/1995 tentang PembentukanKomite Nasional Farmasi dan Terapi.

9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/Xl/2001 tentang Organisasi dan Tata KerjaDepartemen Kesehatan.

53

14 Fe Glukonat Siprofloksasin 4 Menurunkanefek antiinfeksi

Pisahkan waktupenggunaan obat iniminimal 2 jam

Diuretik dapatmenyebabkanhipokalemia.Keadaanhipokalemiamenyebabkantoksisitasdigoksinmeningkat

Pantau kadar kaliumdan magnesiumdalam plasma.Gunakan diuretikhemat kalium.

15 Flukonazol Klordiazepoksid 2 Menaikkan danmemperpanjangkadarklordiazepoksiddalam darah

Gunakan alprazolam/ triazolam denganitrakonazol /ketokonazolPertimbangkanuntuk menurunkandosisklordiazepoksid

16 Flukonazol Prednison 2 Meningkatkanefekkortikosteroid.Kemungkinandapatmeningkatkanefek samping

Pantau pasiendengan seksamauntuk meilhatkemungkinan efeksamping yangmerugikan.Sesuaikan dosiskortikosteroid bilaperlu.

17 Kloramfenikol Amoksisilin 4 Kloramfenikolsecara teoritisdapatmenurunkanaktivitasantibakteri dariamoksisilin

Pertimbangkan obatalternative lainnya.Berikan amoksisilinbeberapa jamsebelumkloramfenikol.Pantau responpasien

18 Klordiazepoksid Omeprazol 3 Menurunkanklirens, lamawaktu paruh danmeningkatkankadarklordiazepoksid

Pantauperpanjangan efeksedasi. Turunkandosis benzodiazepinatau lakukan intervaldosis bila diperlukan.

13 Digoksin Furosemid 1

ix




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

PERTAMA : Membentuk Tim Penyusun Pedoman Pelayanan Farmasiuntuk Pasien Geriatri dengan unsur keanggotaan sebagaiberikut:

Pelindung : Drs. H. M. Krissna Tirtawidjaja, Apt

Pengarah : Drs. Abdul Muchid, Apt

Ketua : Dra. Elly Zardania, Apt, MSi.

Wakil Ketua : Dr.Czeresna Heriawan Soejono, SpPD,KGer, MEpid.

Sekretaris : Dra. Rostilawati Rahim, Apt.

Anggota : DR. Abdullah Ahmad. MARS

Dra. Fatimah Umar, Apt, MM.

Dra. Ratna Nirwani, Apt, MM.

Dra. Yulia Trisna, Apt, MPharm.

Dra. Tita Puspita, Apt, MPharm.

Dra. Nur Ratih Purnama, Apt, MSi.

Drs. Masrul, Apt

Dra. Nurul Istiqomah, Apt

Sri Bintang Lestari, SSi, Apt

Sekretariat : Dra. Farida Adelina

Fitra Budi Astuti, SSi,Apt

Yeni, AMF

52

7 BisoprololFumarat

Nifedipin 4 Efekfarmakologikedua obatdapat meningkat

Pantau fungsijantung pada pasienyang memilikikemungkinan efeksampingkardiovaskular

dapatmeningkatkanefek depresipernafasan

waktu penggunaanuntuk mengurangiefek aditif sedatifnya

8 Kaptopril Allopurinol 4 Meningkatkanrisiko reaksihipersensitifitasbila digunakanbersama.

Bila terjadi reaksihipersensitifitashentikanpenggunaan obatsecara bersama.

9 Kaptopril Asetosal 2 Dapatmenurunkanefekantihipertensidan vasodilatasidari kaptopril

Pantau tekanandarah dan parameterhemodinamik

10 Kaptopril Indometasin 2 Menurunkanefek hipotensidari Kaptopril

Pantau tekanandarah. Hentikanpenggunaanindometasin ataugunakan obatantihipertensi lain

11 Kaptopril Kalium 4 Meningkatkankadar kalium.Dapatmenyebabkanhiperkalemiaakut

Pantau kadar kaliumdalam darah secaraberkala. Sesuaikandosis kalium

12 Cisapride MaprotilinHCI

1 Berisiko padapengobatanaritmia jantungjuga dapatmeningkatkantordases depointes

Cisapridedikontraindikasikanpada penggunaanbersama maprotilinHCL (antidepresantrisiklik)

x




KEDUA : Tugas-tugas Tim

a. Mengadakan rapat-rapat persiapan dan koordinasidengan pihak terkait

b. Menyusun Draft Pedoman Pelayanan Farmasi UntukPasien Geriatri

c. Melaksanakan pembahasan Draft Pedoman PelayananFarmasi Untuk Pasien Geriatri

d. Menyempurnakan draft setelah mendapat masukandalam pembahasan

KETIGA : Dalam menjalankan tugas-tugasnya Tim dapatmengundang organisasi profesi atau pihak-pihak lain yangterkait untuk mendapatkan masukan guna mendapatkanhasil yang maksimal

KEEMPAT : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam surat keputusan iniakan diatur dan ditetapkan kemudian

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan danapabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruandalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JAKARTAPada tanggal : 26 April 2004

Drs. H.M. Krissna Tirtawidjaja. Apt.NIP. 140 073 794

51

1

No

LAMPIRAN 4Daftar Interaksi Obat yang Berpotensi untuk Terjadi

Obat 1 Obat 2 Level Efek Penanganan

Allopurinol Purinetol 1 Efek toksik danfarmakologithiopurinmeningkat

Turunkan dosismercaptopurin 25%dari dosis lazim.Pantau fungsihematologi

2 Aminofilin Alprazolam 3 Aminofilinmengantagonisefek sedatif daribenzodiazepin

Tidak perlu tindakanpencegahan khusus.Sesuaikan dosisbenzodiazepin bilaperlu

3 Amitriptilin Flukonazol 2 Kadar amitriptilinmeningkatsehingga efekterapi dan efeksamping jugameningkat

Pantau responsklinik pasien dankonsentrasiamitriptilin ketikaflukonazoldihentikan.Sesuaikan dosisamitriptilin jika perlu

4 Asetosal Glibenklamid 2 Dapatmeningkatkanefekhipoglikemiadari sulfonylurea

Pantau kadarglukosa darah.Turunkan dosisglibenklamid jikaterjadi hipoglikemia.Pertimbangkanuntuk menggunakanobat alternatif lainseperti parasetamolatau AINS

5 Asetosal Warfarin 1 Dapatmeningkatkanaktifitasantikoagulan.

Pantau INR.Sesuaikan dosisantikoagulan

6 Belladona Amitriptilin 3 Dapatmenurunkankadar serumamitriptilin dan

Sesuaikan dosisamitriptilinberdasarkan responpasien. Pisahkan

xi

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ............................................................................................. iSambutan Dirjen Yanfar dan Alkes ............................................................... iiKeputusan Dirjen Yanfar dan Alkes .............................................................. ivTim Penyusun ............................................................................................... ixDaftar Isi

................................................................................................

xi

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 11.1. Latar Belakang ....................................................................... 11.2. Tujuan .................................................................................... 21.3 Sasaran .................................................................................. 21.4 Pengertian .............................................................................. 2

BAB II KARAKTER PASIEN GERIATRI BERKAITAN DENGAN TERAPI .. 5OBATII.1. Perubahan Farmakokinetika .................................................. 5II.2. Perubahan Farmakodinamika ................................................ 8II.3 Masalah Lain Yang Berkaitan Dengan Terapi Obat ............... 10

BAB III PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASI UNTUK PASIEN 15GERIATRIIII.1 Pedoman Kerja Tim Tenaga Kesehatan ................................ 15III.2 Pedoman Peresepan ............................................................. 19III.3 Pedoman Telaah Ulang Regimen Obat ................................. 21III.4 Pedoman Penyiapan Dan Pemberian Obat ........................... 22III.5 Pedoman Pemberian Informasi dan Edukasi ........................ 24III.6 Pedoman Pemantauan Penggunaaan Obat........................... 26

BAB IV PENUTUP ....................................................................................... 28

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 29

LAMPIRAN

................................................................................................

321. Daftar masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat ............... 322. Daftar obat yang penggunaannya memerlukan perhatian khusus..... 343. Daftar terapi obat yang sering menimbulkan risiko pada kasus tertentu 414. Daftar interaksi obat yang berpotensi untuk terjadi ........................... 525. Daftar efek samping obat yang berpotensi untuk terjadi ................... 586. Cara perhitungan penyesuaian dosis obat pada pasien dengan....... 59

gangguan fungsi ginjal ......................................................................

50

pemantauankadar glukosadarah

pengobatan PPOK padapasien dengan sejarahNIDDM

Terapi tanpa obatdan diet atauberikanloperamide

Mengantukgangguan kognitifdanketergantungan

6 Peresepan jangkapanjang diphenoxilateuntuk pengobatan diare

Turunkan dosisobat antipsikotikatau lakukanpenilaian ulangkebutuhan akanobat tersebut

Dapatmenyebabkanagitasi, delirium,dan gangguankognisi

5 Peresepan obatantikolinergik untukmencegah efekekstrapiramidal dari obatantipsikotik

Terapi tanpa obat(fisioterapi,aplikasi panas &dingin atau TENS(Transcutaneouselectrical nervestimulation)

Mengantuk,agitasi, dandisorientasi.

7 PeresepanCyclobenzaprine ataumethocarbamol untukpengobatan kejang otot

49

digunakan secaraterus meneruslebih dari 4minggu kecualibila terdapatdiagnosis khusus(sepertiosteomyelitis)

contoh kandidiosisusus dan resistensisertapertimbangan cost-effectiveness

1 lebih dari 4 minggu

G. Peresepan pada kasus lainnya

No. Peresepan Obat dalamPraktik

Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi

Antagonisreseptor Histamin(H2) lainnya

Dapatmenghambatmetabolismewarfarin danmeningkatkanrisiko perdarahan

1 Peresepan simetidinuntuk pengobatan tukaklambung pada pasienyang sedangmenggunakan warfarin

Dosis ataufrekuensipemberianantibiotika perludisesuaikan

Risiko dosisberlebih (bahkantoksik)

2 Peresepan antibiotikapada pasien dengankerusakan ginjal dan hati

Terapi tanpa obatdan diet, calsiumchannel blockeruntukpengobatan diare

Dapatmemperburukfungsi kognitif dantingkah laku

2. Peresepan obatantikolinergik atau obatantispasmodik untukpengobatan sindromiritasi lambung (irritablebowel syndrome) padapasien dengan demensia

Asetosal,Tiklopidin

3. Peresepan dipridamoluntuk mencegah stroke

Tidak efektif

Steroid inhalasidan bronkodilatordengan

4 Peresepan jangkapanjang pemberiansteroid oral untuk

DapatmemperburukNIDDM

1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Warga usia lanjut yang tercantum dalam Undang-Undang no. 13/1998tentang Kesejahteraan Usia lanjut adalah seseorang yang telahmencapai usia 60 tahun atau lebih.

Pada usia 60 tahun ke atas terjadi proses penuaan yang bersifatuniversal berupa kemunduran dari fungsi biosel, jaringan, organ,bersifat progesif, perubahan secara bertahap, akumulatif, dan intrinsik.Proses penuaan mengakibatkan terjadinya perubahan pada berbagaiorgan di dalam tubuh seperti sistem gastrointestinal, sistemgenitourinaria, sistem endokrin, sistem immunologis, sistemserebrovaskular, sistem saraf pusat dan sebagainya.

Dengan bertambahnya usia maka tidak dapat dihindari terjadinyaperubahan kondisi fisik baik berupa berkurangnya kekuatan fisik yangmenyebabkan individu menjadi cepat lelah maupun menurunnyakecepatan reaksi yang mengakibatkan gerak-geriknya menjadi lamban.Selain itu timbulnya penyakit yang biasanya juga tidak hanya satumacam tetapi multipel, menyebabkan usia lanjut memerlukan bantuan,perawatan dan obat-obatan untuk proses penyembuhan atau sekadarmempertahankan agar penyakitnya tidak bertambah parah.

Terapi pengobatan pada pasien usia lanjut secara signifikan berbedadari pasien pada usia muda, karena adanya perubahan kondisi tubuhyang disebabkan oleh usia, dan dampak yang timbul dari penggunaanobat-obatan yang digunakan sebelumnya.

Keputusan terapi untuk pasien usia lanjut harus didasarkan padahasil uji klinik yang secara khusus didesain untuk pasien usia lanjut.

48

baikdibandingkandengan kerjasingkat.Pemakaian β-agonis oral masihdapat diberikanbila didapatkesulitan dalampemakaiansecara inhalasi.Sediaan lepaslambatsalbutamol lebihdipilih karenaefek sampingnyalebih minimal

Bronkodilatorgolonganantikolinergikyang ideal saat iniadalah tiotropiumbromide yangbersifat lebihselektif, aktifitaskerjanya lama,dengan potensiyang 10 kali lebihkuat daripadaipratropiumbromide.

Kerjanya tidakselektif dan lamakerjanya pendek,sehingga efekbronkodilatasinyakurang efekrif

2 Peresepan antikolinergikipratropium bromide danoxitropium brobideinhalasi yang merupakanantagonis muskarinik nonselektif

E. Pesesepan Antibiotika



Antibiotika oralsebaiknya tidak

Risioko efek yangtidak diharapkan,

1 Peresepan antibiotika oralsecara terus menerus

2

Pasien usia lanjut memerlukan pelayanan farmasi yang berbeda daripasien usia muda. Penyakit yang beragam dan kerumitan rejimenpengobatan adalah hal yang sering terjadi pada pasien usia lanjut.Faktor-faktor inilah yang menyebabkan pasien mengalami kesulitandalam mematuhi proses pengobatan mereka sendiri sepertimenggunakan obat dengan indikasi yang salah, menggunakan obatdengan dosis yang tidak tepat atau menghentikan penggunaan obat.

Untuk mengatasi hal-hal tersebut diatas maka peran profesi apotekerperlu diubah paradigmanya dari daug oriented menjadi patient orientedyang dikenal dengan istilah Pharmaceutical Care yang merupakantanggung jawab profesi apoteker dalam hal farmakoterapi dengantujuan meningkatnya kualitas hidup pasien.

1.2 Tujuan

Tujuan umum

Tersedianya Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat)dalam penanganan pasien geriatri secara paripurna melalui timterpadu.

Tujuan khusus- Memandu apoteker dalam melakukan kegiatan pharmaceutical

care.- Memandu dokter dalam memberikan terapi obat yang sesuai

1.3 Sasaran

Apoteker dan dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan

1.4 Pengertian

Acute Confusional State (= sindroma delirium) adalah gangguankognitif global yang disertai dengan perubahan kesadaran, siklustidur dan aktivitas psikomotor yang terjadi akut dan fluktuatif.

47

D. Peresepan pada Kasus Diabetes



Gunakan obathipoglikemik oraldengan waktuparuh pendek.Penggunaangenerasi keduasulfonilurea(gliburid, glipizid)untuk NIDDMtelahmenggantikanpenggunaan obatgenerasipertama.

DapatmenyebabkanSyndrome ofInappropriateAntidiureticHormone secretion(SIADH);hiponatremia dapatterjadi.Klorpropamid jugamempunyai waktuparuh lebih dari 24jam menyebabkanhipoglikemia

1 Peresepan Klorpropamiduntuk pengobatanNIDDM

Gunakan denganperhatian khusus,kurangi dosis.Hindari padagagal ginjal yangparah.

Dapatmenyebabkanlactic acidosis danmungkin berakibatfatal

2 Peresepan Mefforminpada pasien dengankerusakan ginjal atau hati

Hentikanpenggunaan obattersebut.

Dapatmenyebabkanakumulasi cairanyang berlebihan

3 Peresepan glitazoneuntuk pengobatandiabetes

E. Pesesepan pada PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)



Penggunaaninhalasi β-agonis kerjapanjang lebih

Mula kerja (onset)lebih lambat danefek samping lebihbanyak

1 Peresepan bronkodilatorβ-agonis kerja pendeksecara oral pada pasiendengan PPOK stabil

3

Bioavailability (= ketersediaan hayati) adalah jumlah obat dalampersen terhadap dosis yang mencapai sirkulasi sistemik dalam bentukutuh/aktif.

Clearance (= bersihan) adalah volume darah yang di bersihkan darisuatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atau tubuh secarakeseluruhan

Drug induced delirium adalah delirium yang dapat disebabkan olehobat.

Farmakokinetik obat adalah aspek kinetika yang mencakup nasibobat dalam darah yaitu absorbsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi.

Farmakodinamik obat adalah aspek efek obat terhadap berbagaiorgan tubuh dan mekanisme kerjanya.

First-pass metabolism (= metabolisme lintas pertama) adalahobat yang sebagian akan dimetabolisme oleh enzim di dinding ususpada pemberian oral dan/atau di hati pada lintasan pertamanyamelalui organ-organ tersebut.

High first-pass effect adalah meningkatnya dosis yang masuk kesirkulasi akibat destruksi obat berkurang pada penyerapan awal.

llmu Geriatri adalah ilmu yang mempelajari pengelolaan pasienberusia lanjut dengan beberapa karakteristik (multipatologi, dayacadangan faali menurun, tampilan tak khas, penurunan statusfungsional dan gangguan nutrisi).

Metabolic Clearance adalah metabolisme volume darah yangdibersihkan dari suatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atautubuh secara keseluruhan

Pasien/penderita adalah orang sakit/orang yang menjalanipengobatan untuk kesembuhan penyakitnya

46

Terapi tanpa obatatau parasetamolatau AINSdengan obatgastroprotektif

Dapatmeningkatkanrisiko perdarahan

6 Peresepan AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien yang sedangmenggunakan warfarin

Terapi tanpa obatatau parasetamolatau Pemantauanketat pada gagaljantung

Dapatmenyebabkanretensi garam danair, dapatmemperburukgagal jantung

7 Peresepan jangkapanjang AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien dengansejarah gagal jantung

Terapi tanpa obatatauparasetamol:ganti denganAINS berbedaatau gantidengan kodein

Risiko perdarahanlebih besar padasaluranpencernaan atasyang dihubungkandenganpenggunaan AINSlain.

8 Peresepan jangkapanjang piroksikam,ketorolac, atau asammefenamat untukpengobatan nyeri

Terapi tanpa obat,parasetamol;atau asetosalatau pemantauanketat tekanandarah

Dapatmenyebabkanretensi garam danair, danmemperburukhipertensi

9 Peresepan jangkapanjang AINS untukpasien dengan sejarahhipertensi

Allopurinol atauAINS dosisintermittentsesuai kebutuhan

Dapatmenyebabkangastropathy, efeksampingneurologik danretensi garam danair

10 Peresepan jangkapanjang indometasinuntuk pengobatan gout

ParasetamolDapatmenyebabkangastropathy,perdarahan, serta retensi garam danair

11 Peresepan jangkapanjang AINS untukpengobatan osteoarthritis

4

Pelayanan Kefarmasian Pharmaceutical Care adalah bentukpelayanan dan tanggung jawab langsung profesi apoteker dalampekerjaan kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

Pemantauan Penggunaan Obat adalah proses kegiatan yangdilakukan oleh apoteker setelah obat diberikan kepada pasien untukmengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaanobat, melakukan pencegahan terhadap masalah yang berpotensiuntuk terjadi atau mengatasi masalah yang telah terjadi.

Pemberian Informasi dan Edukasi adalah kegiatan yang dilakukanoleh apoteker dalam rangka memberikan penjelasan dan edukasikepada pasien dan keluarga tentang hal-hal yang berkaitan denganpenggunaan obat, dimana kegiatan ini berlangsung melalui tatapmuka dan bersifat interaktif.

Penyiapan dan Pemberian Obat adalah proses kegiatan yangdilakukan oleh tenaga farmasi mulai dari penerimaan resep/instruksipengobatan sampai dengan obat siap untuk diberikan kepada pasien.

Telaah Ulang Rejimen Obat adalah suatu proses kegiatan yangdilakukan oleh apoteker sebelum obat disiapkan atau sesudahnyauntuk menilai kesesuaian terapi obat dengan indikasi kliniknya,mengevaluasi kepatuhan pasien, mengidentifikasi kemungkinanadanya efek yang merugikan akibat penggunaan obat, sertamemberikan rekomendasi penyelesaian masalah.

Terapi obat adalah usaha untuk memulihkan kesehatan orang yangsedang sakit dengan menggunakan obat-obatan.

Usia lanjut adalah seorang yang telah mencapai usia 60 tahun keatas

45

C Peresepan pada Penggunaan obat Anti-Inflamasi Non Steroid(AINS) dan Analgesik lainnya



Terapi tanpa obatatau parasetamolatau AINSdengan obatgastroprotektif

Dapatmenyebabkankambuhnya tukaklambung

1 Peresepan jangkapanjang obat AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien dengansejarah tukak lambung

Parasetamol ataudosis intermittentAINS kelaslainnya

Dapatmenyebabkandepresi sumsumtulang (bone-marrowdepression)

2 Peresepan fenilbutazonuntuk pengobatanosteoarthritis kronis

ParasetamolDapatmenyebabkanrisiko perdarahan

3 Peresepan asetosaluntuk pengobatan nyeripada pasien yang sedangmenggunakan warfarin

Langkah awaldengan terapitanpa obat,kemudianparasetamol,kemudian kodein,morfin, atauhydromorphonjika diperlukan.

Dapatmenyebabkanjatuh, fraktur,sindrom delirium,ketergantungandan withdrawal

4 Peresepan jangkapanjang dari meperidinatau pentazocin untuknyeri

Terapi tanpa obat,kemudianparasetamol

Dapatmemperburukgagal ginjal, dapatmenyebabkanretensi garam danair

5 Peresepan jangkapanjang AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien dengangagal ginjal kronik

5

BAB II

KARAKTERISTIK PASIEN GERIATRI

BERKAITAN DENGAN TERAPI OBAT

Farmakokinetika dan farmakodinamika pada pasien geriatri akan berbedadari pasien muda karena beberapa hal, yakni terutama akibat perubahankomposisi tubuh, perubahan faal hati terkait metabolisme obat, perubahanfaal ginjal terkait ekskresi obat serta kondisi multipatologi. Selain itu,perubahan status mental dan faal kognitif juga turut berperan dalampencapaian hasil pengobatan. Tidak dapat dipungkiri bahwa aspekpsikososial juga akan mempengaruhi penerimaan pasien dalam terapimedikamentosa.

11.1. PERUBAHAN FARMAKOKINETIKA

Oral bioavailability

Sejak 60 tahun yang lalu Vanzant dkk (1932) telah melaporkanterjadinya aklorhidria (berkurangnya produksi asam lambung)dengan bertambahnya usia seseorang. Aklorhidria terdapat pada20-25% dari mereka yang berusia 80 tahun dibandingkan dengan5% pada mereka yang berusia 30 tahun-an. Maka obat-obat yangabsorbsinya di lambung dipengaruhi oleh keasaman lambung akanterpengaruh seperti: ketokonazol, flukonazol, indometasin, tetrasiklindan siprofloksasin.

Akhir-akhir ini dibicarakan pengaruh enzim gut-associated cytochromP-450. Aktivitas enzim ini dapat mempengaruhi bioavailability obatyang masuk per oral. Beberapa obat mengalami destruksi saatpenyerapan dan metabolisme awal di hepar (first-pass metabolismdi hepar); obat-obat ini lebih sensitif terhadap perubahan bioavailabilityakibat proses menua. Sebagai contoh, sebuah obat yang akibataktivitas enzim tersebut mengalami destruksi sebanyak 95 % padafirst-pass metabolism, sehingga yang masuk ke sirkulasi tinggal 5%; jika karena proses menua destruksi obat mengalami penurunan(hanya 90 %) maka yang tersisa menjadi 10% dan sejumlah tersebutyang masuk ke sirkulasi. Jadi akibat penurunan aktivitas enzim

44

Lozapine atauhaloperidol,risperidon


6 Peresepan jangkapanjang benzodiazepinwaktu paruh panjanguntuk pengobatan agitasipada demensia

SSRI, denganpemantauantekanan darah

Dapatmemperburukhipotensi postural,dan menyebabkanjatuh

7. Peresepan antidepresantrisiklik untuk pengobatandepresi pada pasiendengan sejarah hipotensipostural

Terapi tanpa obatatau dosis rendahbenzodiazepinwaktu paruhpendek

Dapatmenyebabkanabnormalitaskognitif dan tingkahlaku

8 Peresepan jangkapanjang triazolam untukpengobatan insomnia

High-potencyneurolepticsepertihaloperidol,denganpemantauantekanan darah.

Dapatmemperburukhipotensi postural,dan menyebabkanjatuh

9. Peresepan klorpromazinuntuk pengobatanpsikosis pada pasiendengan sejarah hipotensipostural

SSRIDapatmenyebabkan efeksampingantikolinergik

10. Peresepan antidepresantrisiklik metabolit aktif(seperti : imipramin atauamitriptyline) untukpengobatan depresi

6

tersebut maka destruksi obat berkurang dan dosis yang masuk kesirkulasi meningkat dua kali lipat. Obat dengan farmakokinetikseperti kondisi tersebut di atas disebut sebagai obat dengan highfirst-pass effect; contohnya nifedipin dan verapamil.

Distribusi obat (pengaruh perubahan komposisi tubuh & faalorgan akibat penuaan)

Sesuai pertambahan usia maka akan terjadi perubahan komposisitubuh. Komposisi tubuh manusia sebagian besar dapat digolongkankepada komposisi cairan tubuh dan lemak tubuh. Pada usia bayi,komposisi cairan tubuh tentu masih sangat dominan; ketika beranjakbesar maka cairan tubuh mulai berkurang dan digantikan denganmassa otot yang sebenarnya sebagian besar juga berisi cairan.Saat seseorang beranjak dari dewasa ke usia lebih tua maka jumlahcairan tubuh akan berkurang akibat berkurangnya pula massa otot.Sebaliknya, pada usia lanjut akan terjadi peningkatan komposisilemak tubuh. Persentase lemak pada usia dewasa muda sekitar8-20% (laki-laki) dan 33% pada perempuan; di usia lanjut meningkatmenjadi 33% pada laki-laki dan 40-50% pada perempuan. Keadaantersebut akan sangat mempengaruhi distribusi obat di dalam plasma.Distribusi obat larut lemak (lipofilik) akan meningkat dan distribusiobat larut air (hidrofilik) akan menurun. Konsentrasi obat hidrofilikdi plasma akan meningkat karena jumlah cairan tubuh menurun.Dosis obat hidrofilik mungkin harus diturunkan sedangkan intervalwaktu pemberian obat lipofilik mungkin harus dijarangkan.

Kadar albumin dan α1-acid glycoprotein juga dapat mempengaruhidistribusi obat dalam tubuh. Hipoalbuminemia sesungguhnya tidaksemata-mata disebabkan oleh proses menjadi tua namun jugadapat disebabkan oleh penyakit yang diderita. Tinggi rendahnyakadar albumin terutama berpengaruh pada obat-obat yang afinitasnyaterhadap albumin memang cukup kuat seperti naproxen. Kadarnaproxen bebas dalam plasma sangat dipengaruhi oleh afinitasnyapada albumin. Pada kadar albumin normal maka kadar obat bebasjuga normal; pada kadar albumin yang rendah maka kadar obatbebas akan sangat meningkat sehingga bahaya efek samping lebihbesar.

43

SSRIDapatmemperburukglaucoma,menyebabkanretensi urin padapasien denganBPH, ataumemperparahheart block. Dapatmenyebabkanhipotensi ortostatik

2 Peresepan antidepresantrisiklik untuk pengobatandepresi pada pasiendengan sejarahglaukoma, BPH atauheart block

Terapi tanpa obatatau dosis rendahbenzodiazepinwaktu paruhpendek


3 Peresepan barbituratjangka panjang untukpengobatan insomnia

Hindarikombinasi,pastikan telahmelewati wash-out period palingtidak 7 hari jikadilakukanpenggantian dariMAO inhibitor keSSRI

Dapatmemperberat efekyang tidakdiharapkan dariSSRI

4 Peresepan SSRI padapasien yang sedangmendapatkan suatu MAOinhibitor untukpengobatan depresi

Terapi tanpa obatatau obat laintergantungpenyebabkecemasan.


5 Peresepan jangkapanjang benzodiazepindengan waktu paruhpanjang untukpengobatan kecemasan

7

Metabolic Clearance

Faal hepar

Massa hepar berkurang setelah seseorang berumur 50 tahun; alirandarah ke hepar juga berkurang. Secara umum metabolisme obatdi hepar (biotransformasi) terjadi di retikulum endoplasmik hepatosit,yaitu dengan bantuan enzim mikrosom. Biotransformasi biasanyamengakibatkan molekul obat menjadi lebih polar sehingga kuranglarut dalam lemak dan mudah dikeluarkan melalui ginjal. Reaksikimia yang terjadi dibagi dua yaitu reaksi oksidatif (fase 1) danreaksi konyugasi (fase 2). Reaksi fase satu dapat berupa oksidasi,reduksi maupun hidrolisis; obat menjadi kurang aktif atau menjaditidak aktif sama sekali. Reaksi fase 1 (melalui sistem sitokhrom P-450, tidak memerlukan energi) biasanya terganggu denganbertambahnya umur seseorang. Reaksi fase dua berupa konyugasimolekul obat dengan gugus glukuronid, asetil atau sulfat; memerlukanenergi dari ATP; metabolit menjadi inaktif. Reaksi fase 2 ini tidakmengalami perubahan dengan ber tambahnya usia.

Reaksi oksidatif dipengaruhi pula oleh beberapa hal seperti: merokok,indeks ADL's (= Activities of Daily Living) Barthel serta beratringannya penyakit yang diderita pasien geriatri. Keadaan-keadaantersebut dapat mengakibatkan kecepatan biotransformasi obatberkurang dengan kemungkinan terjadinya peningkatan efek toksikobat.

Faal ginjal

Fungsi ginjal akan mengalami penurunan sejalan denganpertambahan umur. Kalkulasi fungsi ginjal dengan menggunakankadar kreatinin plasma tidak tepat sehingga sebaiknya menggunakanrumus Cockroft-Gault,

CCT = (140-umur) x BB (kg) (dalam ml/menit)––––––––––––––––72 x [kreatinin]plasma

dikali 0,85 untuk pasien perempuan.

42

Obatantihipertensilainnya

Dapatmemperberat/memperburuk gout

5 Peresepan Diuretiktiazida untuk hipertensipada pasien dengansejarah gout

B. Peresepan pada Penggunaan Obat Psikotropik

No. Peresepan Obatdalam Praktik

Risiko bagiPasien

Alternatif Terapi

Diuretik atau ACEInhibitor ataukeduanya

Dapatmemperburukgagal jantung

6 Peresepan CalsiumChannel Blocker untukhipertensi pada pasiendengan sejarah gagaljantung

Diuretik atau ACEInhibitor.Penghambat β-adrenergikdengan dosislebih rendah sertapantau efeknya

Dapatmemperburukgagal jantung

7 Peresepan penghambatβ-adrenergik untukhipertensi pada pasiendengan sejarah gagaljantung

Calsium ChannelBlocker

Dapatmemperburukpenyakit Raynaud

8 Peresepan jangkapanjang penghambat β-adrenergik untuk anginaatau hipertensi padapasien dengan sejarahpenyakit Raynaud

Terapi tanpa obatataubenzodiazepindengan waktuparuh pendek

Dapat menyebab-kan jatuh, fraktur,sindrom delirium,ketergantungandan withdrawal

1 Peresepan jangkapanjang benzodiazepindengan waktu paruhpanjang untukpengobatan insomnia

8

GFR dapat diperhitungkan dengan mengukur kreatinin urin 24 jam;dibandingkan dengan kreatinin plasma. Dengan menurunnya GFRpada usia lanjut maka diperlukan penyesuaian dosis obat; samadengan pada usia dewasa muda yang dengan gangguan faal ginjal.Penyesuaian dosis tersebut memang tak ada patokannya yangsesuai dengan usia tertentu; namun pada beberapa penelitiandipengaruhi antara lain oleh skor ADL’s Barthel. Pemberian obatpada pasien geriatri tanpa memperhitungkan faal ginjal sebagaiorgan yang akan mengekskresikan sisa obat akan berdampak padakemungkinan terjadinya akumulasi obat yang pada gilirannya bisamenimbulkan efek toksik.

Patokan penyesuaian dosis juga dapat diperoleh dari informasitentang waktu paruh obat.

T 1/2 = 0,693 x volume distribusi––––––––––––––clearance

contoh: antipyrine, distribusi plasma menurun, clearance jugamenurun sehingga hasil akhir T 1/2 tidak berubah. Sebaliknya padaobat flurazepam, terdapat sedikit peningkatan volume distribusi dansedikit penurunan clearance maka hasil akhirnya adalahmeningkatnya waktu paruh yang cukup besar.

II.2. PERUBAHAN FARMAKODINAMIKA

Sensitivitas jaringan terhadap obat juga mengalami perubahansesuai pertambahan umur seseorang. Mempelajari perubahanfarmakodinamik usia lanjut lebih kompleks dibandingfarmakokinetiknya karena efek obat pada seseorang pasien sulitdi kuantifikasi; di samping itu bukti bahwa perubahan farmakodinamikitu memang harus ada dalam keadaan bebas pengaruh efekperubahan farmakokinetik. Perubahan farmakodinamik dipengaruhioleh degenerasi reseptor obat di jaringan yang mengakibatkankualitas reseptor berubah atau jumlah reseptornya berkurang.

2 Peresepan obatpenghambat β-adrenergik untuk anginapada pasien dengansejarah asma atau PPOKatau gagal jantung

41

Kelas lain dariobatantihipertensi

Dapatmemperburukpenyakitpernafasan

1 Peresepan obatpenghambatβ-adrenergik untukhipertensi pada pasiendengan sejarah asmaatau PPOK

A. PERESEPAN PADA KASUS PENYAKIT KARDIOVASKULER

LAMPIRAN 3

Daftar Terapi Obat yang Sering Menimbulkan Risiko padaKasus Tertentu

No. Peresepan Obatdalam Praktik

Risiko bagiPasien

Alternatif Terapi

Nitrat atauCalsium ChannelBlocker

Dapatmemperburukpenyakitpernafasan, ataugagal jantung

Obatantihipentensi lain

Dosis tinggi dapatmenyebabkandepresi dan efekekstrapiramidal.Dosis rendahsudah dapatmenimbulkanhipotensi ortostatik.

3 Peresapan Reserpinuntuk pengobatanhipertensi

Digoksin,Kuinidin,Prokainamid

Dapatmenyebabkan efeksampingantikolinergik dankematian akibatserangan jantungmendadak.

4 Peresapan Disopyramiduntuk pengobatan atrialfibrilasi

9

Berikut ini disampaikan beberapa contoh obat yang sering digunakanpada usia lanjut dengan beberapa pertimbangan sesuai responsyang bisa berbeda:

Warfarin: perubahan farmakokinetik tak ada, maka perubahanrespon yang ada adalah akibat perubahan farmakodinamik.Sensitivitas yang meningkat adalah akibat berkurangnya sintesisfaktor-faktor pembekuan pada usia lanjut.

Nitrazepam: perubahan respons juga terjadi tanpa perubahanfarmakokinetik yang berarti. Hal ini menunjukkan bahwa pada usialanjut sensitivitas terhadap nitrazepam memang meningkat. Lebihlanjut data menunjukkan bahwa pemberian diazepam intravenapada pasien usia lanjut memerlukan dosis yang lebih kecildibandingkan pasien dewasa muda, selain itu efek sedasi yangdiperoleh memang lebih kuat dibandingkan pada usia dewasamuda.

Triazolam: pemberian obat ini pada warga usia lanjut dapatmengakibatkan postural sway-nya bertambah besar secara signifikandibandingkan dewasa muda.

Sensitivitas obat yang berkurang pada usia lanjut juga terlihat padapemakaian obat propranolol. Penurunan frekuensi denyut nadisetelah pemberian propranolol pada usia 50-65 tahun ternyata lebihrendah dibandingkan mereka yang berusia 25-30 tahun. Efektersebut adalah pada reseptor β1; efek pada reseptor β2 yaknipenglepasan insulin dan vasodilatasi akibat pemberian isoprenalintidak terlihat.Perubahan sensitivitas menunjukkan bahwa terdapat perubahanpada pasca-reseptor intraselular.

40

JIka mungkin gunakanobat antiaritmia lain.Gunakan dengan dosisyang diturunkan

Antimuskarinik kuatdan efek inotropiknegatif

6 Disopyramide

Indeks terapi sempit, risikotoksisitas meningkatkarena perubahanfarmakokinetik danbersihan menurun padagagal jantung. Secaraumum tidakdipertimbangkan sebagaiterapi pilihan pertama.β-agonis inhalasi / dankortikosteroid inhalasi lebihdianjurkan.

Sindrom delirium,mual, aritmia

7 Teofilin

Efikasi terbatas padapenyakit pembuluh darahtepi. Diragukankemanjurannya padapanyakit pembuluh darahjantung (cerebrovascular).Pantau tekanan darah.

Hipotensi, pusing,muka kemerahan.Dapat mempotensiasiefek antihipertensi.

8 Pentoksifilin

Mulai dengan dosis yanglebih rendah. Pantau INRsecara teratur. Hindaripenggunaan bersamadengan obat yangberinteraksi secarabermakna dengan warfarin

Respon antikoagulanmeningkat dan risikoperdarahan. Adanyainteraksi obat

9 Warfarin

10

II.3. KARAKTERISTIK LAIN YANG BERKAITAN DENGAN TERAPIOBAT

Selain jenis penyakit yang berbeda, pada kelompok pasien berusialanjut juga terjadi apa yang disebut sebagai multipatologi; satupasien menderita beberapa penyakit. Keadaan ini bisa lazim terjadipada kelompok populasi pasien berusia lanjut mengingat padaperjalanan hidup mereka bisa menderita suatu penyakit yang akancenderung menahun, dan disusul oleh penyakit lain yang jugacenderung menahun akibat pertambahan usia, demikian seterusnya.Di tengah perjalanannya bukan tidak mungkin seorang pasienmengalami kondisi akut seperti pneumonia atau infeksi salurankemih yang mengakibatkan ia harus dirawat. Kondisi akut yangterjadi pada seseorang dengan berbagai penyakit kronik degeneratifacap kali menambah daftar obat yang harus dikonsumsi pasien.

Pada beberapa situasi memang jumlah obat yang diberikan kepadapasien bisa lebih dari dua macam, lebih dari tiga macam, ataubahkan lebih dari empat macam. Hal ini terkait dengan multipatologiyang merupakan salah satu karakteristik pasien geriatri. Namundemikian tetap harus diingat bahwa semakin banyak obat yangdiberikan maka semakin besar pula risiko untuk terjadinya efeksamping; dan yang lebih berbahaya lagi adalah bertambah pulakemungkinan terjadinya interaksi di antara obat-obat tersebut.

Faktor lain yang dapat dikemukakan di sini adalah bahwa masihterdapat banyak kecenderungan untuk secepat mungkin mengatasisemua gejala, yang sayangnya tanpa sengaja mungkin telahmelanggar prinsip cost effectiveness. Keadaan multipatologi di atassebenarnya tidak boleh diidentikkan dengan multifarmasi atau yanglebih lazim dikenal dengan istilah polifarmasi.

istilah polifarmasi sendiri sebenarnya masih diartikan secara beragamoleh beberapa ahli. Beberapa definisi antara lain:

39

I. LAIN - LAIN

Gunakan dosis terkecil dandurasi terpendek yangmasih mungkin.

Efek antikolinergik(pandangan kabur,retensi urin, konstipasi,sindrom delirium)sedasi.

1 Antihistamin(difenhidramin,klorfeniramin,prometazin)

Selective SerotoninReuptake inhibitors (SSRI)secara umum lebihdianjurkan karenaditoleransi lebih baik, tetapilebih mahal.

Risiko efek sampingseringkali lebih besardengan manfaat yangminimal. Hindaripemakaian jangka panjang

Efek antikolinergik(pandangan kabur,retensi urin, konstipasi,sindrom delirium)sedasi.

2. Antispasmodik(seperti :dicyclomine,prophanteline,alkaloidbelladonna)

Gunakan dosis terkecil dandurasi terpendek yangmasih mungkin. Lebihdianjurkan steroid inhalasiuntuk penyakit pernafasan.

Hiperglikemia,osteoporosis, tukaklambung, depresi,atropi kulit, luka lamasembuh, sindromdelirium.

3 Kortikosteroid(sistematik)

Lebih dianjurkanpenggunaan penghambatpompa proton (protonpump inhibitor)

Sindrom delirium,gynaecomastia,interaksi obat yangbermakna

4 Simetidin

Gunakan dosis lebihrendah. Pantau kadar obatdalam darah jika tersedia.Hindari keadaanhipokalemia. Bukan terapipilihan pertama untukgagal jantung (ACEInhibitor lebih dianjurkan)

Sindrom delirium,bradikardi, aritmia,mual

5 Digoksin

11

1) meresepkan obat melebihi indikasi klinik; 2) pengobatan yangmencakup setidaknya satu obat yang tidak perlu; 3) penggunaanempiris lima obat atau lebih (Michocki,2001). Apapun definisi yangdigunakan, yang pasti adalah polifarmasi mengandung risiko yanglebih besar dibandingkan dengan manfaat yang dapat dipetiksehingga sedapat mungkin dihindari (Barenbeim,2002).

Beberapa data dapat dikemukakan di sini: Linjakumpu (2002)mendapatkan dari dua survey sepanjang tahun 1990-1991 dan1998-1999 bahwa terjadi peningkatan persentase pasien denganpolifarmasi yaitu dari 19% menjadi 25% (p=0.006). Jumlah obatyang dikonsumsi juga meningkat dari 3 obat menjadi 4 obat(p=0,0001); obat tersering digunakan adalah obat kardio-vaskuler,terutama pada kelompok berusia 85 tahun ke atas, khususnyaperempuan. Penelitian lain (Hohl, 2001) mendapatkan bahwa dari283 kasus (terpilih secara acak) gawat darurat pada pasien berusialanjut ternyata saat itu menggunakan rata-rata lebih dari 4 obat.Efek samping obat merupakan 10,6% dari seluruh penyebabdatangnya pasien ke unit gawat darurat tersebut. Lima puluhpersennya setidaknya meminum satu obat yang potensialmenimbulkan efek samping membahayakan. Jenis obat terseringdigunakan (yang mengakibatkan efek samping) adalah NSAID,antibiotik, antikoagulan, diuretik, obat hipoglikemik danpenyekat beta.Di Poliklinik Geriatri Departemen llmu Penyakit Dalam RS Dr. CiptoMangunkusumo (RSCM), tercatat sebanyak 32,3% pasienmenggunakan lebih dari lima obat pada tahun 1999; di tahunberikutnya, terdapat 21,8% pasien dengan polifarmasi, dan padatahun 2001 turun menjadi 15,6%.Masalah yang dapat timbul akibat pemberian obat pada pasiengeriatri adalah sindroma delirium atau acute confusional state. Tune(1999) menyebutkan bahwa drug induced delirium adalah penyebabtersering dari sindroma ini yang mekanismenya:1) akibat perubahanmetabolisme obat terkait usia; 2) polifarmasi; 3) interaksi beberapaobat; 4) kekacauan pengobatan karena pasien sulit mengingat; 5)penurunan produksi dan turnover neurotransmiter terkait usia.

38

Secara umum tidakdirekomendasikan karenawaktu paruh yang panjangdan toksisitasnya. Tersediaobat yang lebih amanuntuk insomnia.Coba dengan langkahtanpa obat untuk insomniadan kecemasan. Hindariobat dengan waktu paruhpanjang (diazepam,flunitrazepam,klordiazepoksid,nitrazepam)

Sindrom delirium,mengantuk, gangguaningatan, jatuh,ketergantungan

2 Benzodiazepin (Sepertidiazepam,oksazepam,temazepam,nitrazepam)

Yakinkan adanya indikasiyang sesuai.Gunakan dosis terendahyang masih mungkin,hindari penggunaanjangka panjang jikamemungkinkan.

Sindrom delirium,mengantuk, efekantikolinergik, efekekstrapiramidal,tardive dyskinesia,akathisia

3 Phenothiazine(seperti :Klorpromazin,thioridazin,proklorperazin)

Yakinkan adanya indikasiyang sesuai.Gunakan dosis terendahyang masih mungkin,hindari penggunaanjangka panjang jikamemungkinkan.

Sindrom delirium,mengantuk, efekekstrapiramidal,tardive dyskinesia,akathisia

4 Butirofenon(sepertihaloperidol)

Jangan diberikanantidepresan trisiklik, mulaidengan dosis rendah dansecara perlahanditingkatkan. Berikansebagai dosis tunggalpada malam hari.

Efek entikolinergik,hipotensi, jatuh.

5 Antidepresantrisiklik(seperti :amitriptilin,imipramin,doxepine,dethiepin)

12

Disebutkan pula bahwa efek kumulatif obat antikolinergik palingsering menimbulkan sindroma delirium; seperti diketahui bahwaneurotransmisi kolinergik memang menurun sejalan denganpenambahan umur seseorang. Ternyata, beberapa obat yangsebenarnya bukan tergolong antikolinergik namun jika diberikanpada usia lanjut akan memberikan efek antimuskarinik; beberapadiantaranya adalah simetidin, ranitidin, prednisolon, teofilin,digoksin, lanoksin, furosemid, isosorbid-dinitrat dan nifedipin.Semakin banyak obat yang diberikan maka semakin besar pulakemungkinan efek ant ikol inergik yang bisa muncul.

Selain masalah di atas, kemungkinan interaksi di antara berbagaiobat yang digunakan juga harus diwaspadai. Semakin banyak obatyang digunakan maka semakin banyak pula kemungkinan interaksiobat. Jumlah kemungkinan interaksi pada N obat dapat dihitungdengan menggunakan rumus N x (N 1)/2. Jadi, enam obat sajadapat menimbulkan 15 interaksi. Suatu penelitian melaporkanjumlah pasien dengan kemungkinan interaksi sebanyak 2,4%dengan 2 obat, 8,8% dengan 3 obat, 22,7% dengan 6 obat dan55,8% dengan 12 obat. Tidak semua kemungkinan interaksi obatmenunjukkan gejala klinik (Smonger, Burbank, 1995)

Mekanisme interaksi obat yang sudah dikenal terutama berhubungandengan metabolisme obat di hepar. Metabolisme obat ini melaluijalur yang dibantu oleh sistem enzim sitokrom P-450 (CYP) denganberbagai isoenzimnya. Beberapa contoh dapat dikemukakan di sini:pemberian rifampisin akan meningkatkan kerja CYP sehinggaasetaminofen yang diberikan akan lebih cepat dimetabolisme, makaefektifitasnya menurun; hal yang sama pada pemberian lansoprazolatau omeprazol yang juga meningkatkan CYP, pada gilirannya akanmempercepat metabolisme teofilin yang diberikan bersamaansehingga dosis lazim teofilin menjadi tak efektif. Sebaliknya, jikapasien menerima obat simetidin, fluoroquinolon, verapamil atauamiodaron yang semuanya bersifat menghambat CYP, makapemberian bersamaan dengan asetaminofen, teofilin, diazepam,haloperidol, penyekat beta, antidepresan trisiklik dan SSRl(= Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) akan meningkatkantoksisitas obat-obat yang disebutkan terakhir (Schwartz, 1999).

37

Hindari pada gagaljantung. Pantau adanyakonstipasi.

Konstipasi, bradikardi,pusing, gagal jantung

5 Verapamil

G. DIUTERIK

H. OBAT PSIKOTROPIK

Mulai dengan dosis lebihrendah. Pantau tekanandarah

Hipotensi postural,pusing, sakit kepala

6 Nitrat &Nicorandil

Mulai dengan dosis kecil,Pantau tekanan darah,fungsi ginjal dan kadarkalium dalam darah

Hiperkalemia,kerusakan pinjal,hipotensi, batuk.

7 ACE - Inhibitor

Gunakan dosis terendahyang masihmemungkinkan. Pantauelektrolit dan glukosa.

Dehidrasi, hipotensi,hiponatremia,hipokalemia,hiperglikemia,hiperurisemia,inkontinensia,sindrom delirium

1 Loop dantiazida (seperti: furosemid,hidroklortiazid)

Pantau kadar kaliumHiperkalemia(terutama jikadigunakan bersamasuatu ACE-inhibitor)

2 Diuretik hematkalium(Potassium-sparing)sepertiamilorid

Secara umum tidakdirekomendasikan karenawaktu paruh yang panjangdan toksisitasnya. Tersediaobat yang lebih amanuntuk insomnia danepilepsi

Sedasi, sindromdelirium, osteoporosis,ketergantungan

1 Barbiturat(seperti :fenobarbital,pirimidon)

13

Beberapa gejala iatrogenesis (gejala atau penyakit yang munculakibat tindakan tenaga medis, antara lain meresepkan obat) yangsering muncul adalah perdarahan lambung (tersering akibat NSAIDdan bisfosfonat, terutama jika tanpa penjelasan yang memadai,dan diberikan bersamaan dengan warfarin atau aspirin), mual-muntah dan aritmia akibat intoksikasi digitalis (terutama jikadiberikan bersama diuretik tanpa memantau kadar elektrolit maupundigitalis plasma), hipotensi ortostatik sampai jatuh dan fraktur(terutama akibat pemberian teofilin bersamaan dengan antihipertensikerja sentral yang diberikan pagi hari), perubahan atau gangguankesadaran akibat obat hipnotik sedatif (pemberian obat kerja panjangatau yang diberikan bersamaan dengan antidepresan golongannon SSRI, antagonis H-2, atau diuretik kuat)(Flaherty, 2000).

Pada tahun 2001, ruang rawat akut geriatri Departemen llmuPenyakit Dalam RSCM merawat dua pasien hematemesis melenaakibat bifosfonat dan warfarin, dua orang pasien hematemesismelena akibat aspirin dan NSAID, satu orang pasien hematemesismelena akibat steroid dan warfarin, tiga orang pasien sindromadelirium (dua pasien akibat diuretik dan diet terlalu ketat rendahgaram ditambah susu formula, satu pasien akibat pemakaianantibiotik), empat orang pasien instabilitas dan jatuh akibat obat(benzodiazepin, furosemid, klonidin). Dua orang pasien berobatjalan masing-masing berusia 68 tahun dan 74 tahun melaporkankeluhan insomnia, asthenia, perubahan suasana hati seperti depresisetelah meminum obat antihipertensi golongan penyekat jalurkalsium (calcium channel blocker) dan golongan penghambat ACE(angiotensin converting enzyme).

Kondisi lain yang patut dicermati adalah, gejala dan tanda padapasien geriatri sering sekali menyimpang dari yang klasik. Dalamberbagai kepustakaan disebutkan bahwa sindroma delirium, jatuh,inkontinensia urin, vertigo, muntah dan diare sering merupakangejala yang mengakibatkan keluarga membawa pasien geriatri kerumah sakit. Saat diagnosis ditegakkan ternyata masalahnya tidakberhubungan dengan keluhan utama. Kondisi seperti inimengakibatkan dokter yang kurang berpengalaman akan memilikikecenderungan mengobati semua gejala dan tanda yang munculsehingga menambah daftar obat menjadi lebih panjang lagi.

36

Tidak direkomendasikan.Jika harus, gunakan dosisrendah.

Sindrom delirium,udem perifer, ruamkulit

1 Amantadine

Tidak direkomendasikan - Tersedia obat yang lebihaman

Depresi, hipotensipostural, bradikardi

1 Metildopa

F. OBAT KARDIOVASKULAR

E. OBAT ANTIPARKINSON

Secara umum tidakdirekomendasikan,kadang-kadang bergunajika tremor sukardisembuhkan denganpengobatan lain.

Sindrom delirium,retensi urin, hipotensipostural

2 Antikoligergik(seperti :benztropin,benzhexol)

Gunakan dosis terendahyang masih efektif.

Sindrom delirium,halusinasi, hipotensipostural, mual,gerakan involunter(involuntarymovements)

3 Levodopa

Tidak direkomendasikan - Tersedia obat yang lebihaman

Depresi, sedasi,hipotensi postural

2 Reserpin

Bukan obat pilihan untukhipertensi- Tersedia obatyang lebih aman

Stress incontinence,hipotensi postural

3 Prazosin

Hindari pada pasien asma,PPOK, dan penyakitpembuluh darah tepi.Propranolol dan timololtidak direkomendasikankarena tingginya kejadianefek yang tidak diinginkan

Depresi, keletihan,bronkospasme,bradikardi, hipotensi,memperparahpenyakit pembuluhdarah tepi, insomnia,mimpi yang hidup(vivid dreams)

4 PenghambatBeta

14

Jika dicermati lebih lanjut sesungguhnya akan terlihat bahwa denganmengobati penyakit atau masalah utamanya maka beberapa gejaladan tanda lain yang semula diduga sebagai masalah terpisah akanteratasi dengan sendirinya. Dalam hal ini dibutuhkan kejelian,ketelitian dan pengendalian keinginan untuk senantiasa mengobatisemua gejala secepatnya-sebuah fenomena yang sering terjadibaik pada dokter maupun pasien tanpa memperhatikan prinsip costeffectiveness.

Pengaruh kondisi mental dan kognitif: depresi dan penurunanfaal kognitif (atau sampai demensia) akan mempunyai dampakantara berupa tidak akuratnya informasi obat-obat apa yang selamaini dikonsumsi. Di sisi lain, informasi obat-obat yang dipakai adalahsangat penting dalam rangka menghindarkan diri dari kecenderunganpolifarmasi dan efek interaksi obat. Pada kondisi ini maka kehadiranpendamping (keluarga atau pelaku rawat) menjadi penting karenabisa menjembatani antara minimnya informasi dan keperluan datalengkap. Jika pasien telah mendapatkan obat yang diperlukan,masalahnya belum selesai, compliance atau kepatuhan minumobat akan sangat dipengaruhi oleh tingkat gangguan faal kognitifmaupun emosi seseorang. Depresi dan kepikunan akanmempengaruhi kepatuhan minum obat sehingga efek maksimalyang diharapkan bisa terganggu.

Telah dibicarakan beberapa perubahan fisiologik dan kondisimultipatologi yang bisa berpengaruh terhadap hasil pengobatanpasien geriatri. Aklorhidria, perubahan first-pass metabolism, afinitasterhadap albumin, metabolisme oksidatif dan konyugatif di heparserta penurunan faal ginjal akan mempengaruhi farmakokinetikaobat. Perubahan komposisi tubuh di usia lanjut juga besarpengaruhnya terhadap efek obat. Perubahan reseptor obat dijaringan akan banyak berpengaruh terhadap farmakodinamika obatyang sampai saat ini masih sulit dikuantifikasi. Beberapa aspekyang juga harus diperhatikan adalah adanya pengaruh faktor emosidan penurunan faal kognitif terhadap hasil pengobatan secarakeseluruhan.

35

bermakna, kecuali biladilakukan pemantauankadar obat dalam darah(Therapeutic DrugMonitoring= TDM)

Trimetoprim tunggalmemberikan efek yangsebanding ( dan lebihaman) untuk infeksisaluran kemih.

Reaksi hipersensitifyang serius (Steven Johnson syndrome,blood dyscrasias)

2 Sulfametoxazol/Trimetoprim(cotrimoxazole)

Lebih dianjurkan untukmenggunakan obatdengan sifat kerja lebihpendek (seperti: gliklazid,glipizid).Klorpropamid sebaiknyatidak digunakan karenawaktu paruhnya sangatpanjang

Meningkatkan risikohipoglikemia.Risiko SIADH denganKlorpropamid

1 Sulfonilureaoral kerjapanjang(sepertiklorpropamid,glibenklamid,glimepirid )

Metformin lebih dianjurkan(kejadian lactic acidosislebih jarang). Kurangidosis pada kerusakanginjal. Hindari pada gagalginjal yang berat.

Lactic acidosis(terutama jika adakerusakan ginjal,kerusakan hati, ataupenyakit jantung) danmungkin berakibatfatal

2 Phenformin,Metformine

C. OBAT ANTI-DIABETIK

Kurangi dosis sampai 100- 200 mg per hari

Ruam kulit, gagal ginjal1 Allopurinol

D. OBAT ANTI-PIRAI (ANTI-GOUT)

Tidak direkomendasikanuntuk terapi kronis.

Diare, dehidrasi2 Kolkisin

15

BAB III

PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASI

UNTUK PASIEN GERIATRI

III.1. PEDOMAN KERJA TIM TENAGA KESEHATAN

Tujuan: Terciptanya suatu tim terpadu dengan konsep interdisiplindalam penanganan pasien geriatri.

Mengelola pasien geriatri yang kompleks permasalahannyamemerlukan kiat-kiat tertentu; setidaknya diperlukan kinerja yangefektif melalui sebuah Tim Tenaga Kesehatan. Tim Tenaga Kesehatanyang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa hasil kerjayang diharapkan senantiasa berorientasi kepada pasien dan dalammencapainya tidak terjebak ke dalam persaingan antar disiplin ilmuyang terkait. Harus disadari bahwa hasil yang dicapai melalui kinerjatim akan lebih baik dari pada jika masing-masing pihak yang terlibatbekerja sendiri sendiri (terkotak-kotak). Sekali Tim Tenaga Kesehatantelah terbentuk maka sebenarnya tidak serta merta akan diperolehhasil kerja yang baik; dalam tim yang bekerja dengan menerapkankonsep interdisiplin dibutuhkan pemahaman yang mendalam perihalaturan main yang disepakati bersama, koordinasi dan batas otoritasuntuk menyampaikan ekspertise keilmuan masing-masing.

Tim Tenaga Kesehatan untuk pasien geriatri di rumah sakit lazimdisebut sebagai Tim Terpadu Geriatri yang terdiri atas internis,dokter spesialis rehabilitasi medik, psikiater, dokter gigi, ahli gizi,apoteker, perawat dan tim rehabilitasi medik. Keanggotaan TimTerpadu Geriatri dan kelengkapan disiplin ilmu yang terlibat bisadisesuaikan dengan kondisi setiap rumah sakit.

Pembentukan Tim Terpadu Geriatri merupakan proses yangberlangsung dimana tugas atau tanggung jawab setiap anggotadijabarkan; kemudian peran dan kewajiban masing-masing juga

34

LAMPIRAN 2

Daftar Obat yang Penggunaaannya Memerlukan Perhatian Khusus

No. ObatEfek Tidak

Diharapkan yangBermakna

Pertimbangan danRekomendasi

A. ANALGESIK

1 AINS &penghambatCOX-2

Tukak dan perdarahanpada saluranpencernaan, gagalginjal, retensi cairan,dan sindrom delirium.Juga mungkinmengantagonis efekobat antihipertensi

Gunakan parasetamolterlebih dahulu . Pantaufungsi ginjal, keadaanjantung, tekanan darah.Hindari penggunaanindometasin danfenilbutazon karenameningkatkan kejadianefek yang tidak diharapkan(SSP dan hematologikal)

Mulai dengan dosis rendahdan naikkan secaraperlahan.Pantau efek yang tidakdiharapkan. Cegahkonstipasi denganmakanan berserat, cairandan/atau menggunakanpencahar asalkan sesuaidengan pedoman yangberlaku

Gunakan dosis lebihrendah.Hindari jika terjadikerusakan ginjal yang

Sedasi, depresipernafasan,konstipasi, hipotensi,sindrom delirium

Gagal ginjal,kehilangan fungsipendengaran

B. ANTIBIOTIKA

1 Aminoglikosida (sepertigentamisin)

2 Analgesiknarkotik

16

dielaborasi dan disepakati bersama. Setiap tahap dalampembentukan sebuah tim harus menilik kepada penjabaran peransetiap anggotanya; terutama jika ada anggota tim yang baru.

Karena karakteristik pasien geriatri maka jenis tim yang dibentukmengacu kepada konsep tim interdisiplin dimana orientasi padakepentingan pasien benar-benar terjamin untuk diimplementasikan.

Beberapa tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri:

Tahap 1 (Forming): anggota yang akan bergabung berkumpul untukpertama kalinya; menyatakan kesepakatan bersama tentangpentingnya pembentukan tim ini. Seluruh ide dasar/ide awaldijabarkan; semua keinginan dan impian tiap anggota diuraikandengan jelas agar masing-masing memahami buah pikiran setiapanggota.

Tahap 2 (Norming): mulai melakukan pendefinisian, penjabaran,penguraian lebih rinci tentang peran, kewajiban dan tugas masing-masing. Setiap anggota akan melihat kemungkinan terdapatnyatumpang tindih dari berbagai peran masing-masing sehingga konflikbisa terjadi. Proses pemahaman tentang kemungkinan perselisihanakibat tumpang tindih tugas dapat diatasi manakala terungkapadanya tujuan bersama yang harus dicapai, yakni kesembuhandan pemulihan pasien secara paripurna. Konflik masih potensialtimbul karena masing-masing disiplin merasa paling memilikikompetensi (atau setidaknya lebih kompeten dari pada disiplinlainnya). Perbedaan latar belakang pendidikan/pelatihan dan kurang-lancarnya komunikasi disadari merupakan hal yang harusdiselesaikan dengan bijak. Keadaan ini diatasi denganmengedepankan pengertian dan pendekatan interdisiplin sertapentingnya komunikasi antara anggota sebagai landasan tercapainyapengertian bersama. Kesepakatan tercapai karena masing-masinganggota temyata mempunyai visi yang sama. Akhimya Tim TerpaduGeriatri yang kompak bisa melakukan konsolidasi, keberadaanKetua Tim lebih bersifat fungsional. Tujuan, visi, misi dan program

33

Pasien mempunyai masalah medik yang sedang dalam pengobatandengan dosis obat berlebih (risiko toksik). Sebagai contoh: tidakdilakukannya penyesuaian dosis pada pemakaian antibiotikasefotaksim pada pasien yang telah mengalami penurunan fungsiginjal, atau tidak dilakukannya penurunan dosis digoksin yaituobat dengan indeks terapi sempit saat melakukan penggantiandari sediaan oral (tablet atau eliksir) atau dari sediaan l.M kesediaan l.V.

7. Reaksi Obat yang tidak DiharapkanPasien mempunyai masalah medik sebagai akibat dari reaksiobat yang tidak diharapkan atau efek samping. Reaksi tersebutdapat diduga maupun tidak terduga, seperti tukak lambung akibatAINS, ruam akibat antibiotikaBanyak obat yang dapat menyebabkan sindrom delirium padapasien geriatri contohnya benzodiazepin dan antidepresan trisiklik;hipotensi postural pada penggunaan obat antihipertensi ataudiuretik.

8 Interaksi ObatPasien mempunyai masalah medik disebabkan interaksi obat-obat, obat - makanan, obat - laboratorium.Meningkatnya risiko hiperkalemia pada pasien yang menggunakankombinasi obat antihipertensi kaptopril dengan spironolakton;pemberian kaptopril tidak pada saat lambung kosong dimanaabsorpsi kaptopril dapat berkurang dengan adanya makanan.

17

kerja serta rencana kerja dapat segera disusun bersama; selanjutnyaagenda kerja dan cara mengukur keberhasilan kerja Tim TerpaduGeriatri mulai dijabarkan secara rinci.

Tahap 3 (Performing): Ketua Tim menegaskan kembali pengertianpendekatan interdisiplin yang berbeda dari multidisiplin, paradisiplinmaupun pandisiplin. Selain itu, perbedaan yang ada dapat disikapidengan tingkat toleransi yang tinggi dan dianggap sebagai asetpositif. Setiap anggota saling membantu dan saling mendukung;mereka berpartisipasi aktif dan self-initiated. Pertemuan teratur,secara berkala dapat dilaksanakan dengan baik dan tingkat kehadiranyang tinggi. Hubungan antar anggota semakin baik; rasa salingpercaya tumbuh semakin kuat. Konflik yang kadang-kadang bisamuncul maupun kritikan tajam dianggap sebagai sarana untukmeningkatkan keberhasilan program kerja. Tingkat produktivitasdan akt iv i tas problem solv ing semakin meningkat .

Tim Terpadu Geriatri yang sudah terbentuk harus tetap mampumelibatkan diri secara aktif dalam berbagai upaya di rumah sakitmaupun program lain yang berbasis komunitas. Hal tersebut pentingmengingat keberadaan tim ini tidak boleh hanya sebatas formalitas.Penting pula untuk dipahami beberapa aspek yang berperanmenunjang keberadaan Tim Terpadu Geriatri rumah sakit. Berikutini disampaikan beberapa aspek yang berperan pada pembentukan/berlangsungnya kinerja Tim Terpadu Geriatri:q Aspek profesional/personalq Aspek intra-timq Aspek organisasi/institusionalq Mempertahankan tim (team maintenance)

Aspek profesional/personal:q Menyangkut bagaimana keinginan dan komitmen setiap anggota

untuk bergabung ke dalam tim ini dan meningkatkan kinerjanya.q Komitmen untuk memahami dan mempelajari ranah pengetahuan

disiplin lain.

32

LAMPIRAN I

Daftar Masalah yang Berkaitan dengan Penggunaan Obat

No. Masalah yang berkaitan dengan Penggunaan Obat

1 Terdapat indikasi medik/pengobatan yang tidak mendapatkanobat (untreated indication)Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat tetapi pasien tidakmendapatkan obat untuk indikasi tersebut. Sebagai contoh,seorang pasien dengan tekanan darah tinggi atau glaukoma tetapitidak diberikan obat untuk masalah tersebut.

2. Terapi obat diberikan padahal tidak terdapat indikasiPasien mendapatkan obat untuk suatu kondisi medik tertentuyang tidak memerlukan terapi obat, seperti kegemukan (obesity)

3. Pilihan obat yang tidak tepatTerapi obat diindikasikan tetapi pasien mendapatkan obat yangsalah. Sebagai contoh yang sering terjadi adalah pasien denganinfeksi bakteri mendapatkan resep obat yang resisten pada bakteriyang menginfeksinya

4. Dosis yang subterapiKondisi medik pasien memerlukan terapi obat dan pasienmendapatkan obat yang tepat tetapi dosisnya di bawah dosisterapi, misalnya dosis insulin yang terlalu rendah.

5. Gagal mendapatkan obatKondisi medik pasien menunjukkan diperlukannya terapi obat,tetapi karena alasan farmasetik, psikologis, sosiologis, atau alasanekonomi pasien tidak mendapatkan obat. Sebagai contoh:pemilihan tablet yang tidak boleh digerus padahal pasien tidakmampu menelan obat; peresepan obat yang banyak denganrejimen dosis yang kompleks akan membuat pasien dementiamenjadi pasien lupa meminum obat.

6. Dosis berlebih atau dosis toksik

18

q Komitmen di atas ditujukan untuk mempererat jalinan hubungankerja yang seimbang dan memperkecil jurang perbedaan sertamempermudah komunikasi karena diharapkan setiap anggotamempunyai bahasa yang sama dalam menanggapi persoalanpasien secara bersama.

q Keterbukaan pikiran untuk senantiasa menerima hal-hal baru.q Memadukan ekspertise disiplin dengan kebutuhan pasien dan

keluarga.q Pengembangan pendekatan interdisiplin bersama-sama dengan

anggota tim yang lain.

Aspek intra-tim:q Kesepakatan tentang tempat kerja bersama dan interaksi formal

maupun informal.q Memaksimalkan komunikasi (pertemuan rutin; teknologi

komunikasi).q Kepemimpinan fungsional secara kolektif.q Pencapaian tujuan bersama.q Memaksimalkan pendekatan secara interdisiplin.q Masing-masing memahami peran setiap anggota.q Manajemen konflik yang efektif; setiap konflik adalah sehat dan

membangun.

Aspek organisasi/institusional:q Organisasi/institusi tempat kerja (rumah sakit) memahami konsep

penanganan pasien secara interdisiplin.q Dukungan yang konsisten dari rumah sakit.q Organisasi di luar tim ini mengenal keberadaan Tim Terpadu

Geriatri dan bersedia bekerja sama untuk kepentingan pasien.

Aspek mempertahankan tim:q Tim memperbaiki kinerjanya secara terus menerus dan

berkesinambungan (prosesnya, protokol-protokol, produk-produklain).

q Tim berupaya mendorong minat dan kinerja anggota (yang barumaupun yang lama).

31

21. Woodward MC. Deprescribing: Achieving Better Health Outcome forOlder People Through Reducing Medication. J Pharm Pract Res2003; 33: 323-328

22. Hansten PD, Horn JT. Drug interaction analysis and management :A clinical perspective and analysis of current development. USA:Fact and Comparisons, 2001

23. Christophidis N, Scharf S. Management of Drugs in the Elderly.Current Therapeutics 1995; April: 66-73

24. Kappel J, Calissi P. Nephrology: Safe Drug prescribing for patientswith renal insufficiency. Canadian Medical Association J 2002 Feb.19; 166 (4): 473-477

25. Brown BK Pharm.D. Rational Prescribing in the Elderly. Notes forContinuing

Pharmaceutical Education, Accreditation Council for PharmacyEducation, 2004

19

q Tim menunjukkan kinerja kepemimpinan fungsional kolektifkepada anggota baru.

q Harus ada umpan balik secara jujur, terbuka dan obyektif darisetiap anggota/eksternal.

Jika filosofi dan tahap-tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri dirumah sakit telah dipahami maka langkah selanjutnya adalahbagaimana menerapkannya dalam praktik sehari-hari. Pedomanperesepan yang akan disampaikan kemudian merupakan salahsatu bentuk contoh produk yang seharusnya muncul setelah Timtersebut terbentuk.

III.2. PEDOMAN PERESEPAN

Tujuan: Pasien mendapatkan obat yang sesuai dengan indikasiklinik, efektif, aman dan mudah untuk dipatuhi rejimennya.

Bagaimana meresepkan obat untuk pasien geriatri? Mungkinkahmenghindari polifarmasi? Bagaimana menentukan prioritasnya?Jawabannya tidak semudah yang dibayangkan. Pertimbangan akankebutuhan, indikasi, kontraindikasi dan keperluan serta tujuanpengobatan menjadi penting. Tujuan pengobatan tidak selalu harusberdasarkan sudut pandang dokter, namun selain penemuanobyektif, perlu pula diingat akan pentingnya pendapat pasien dankeluarga tentang tujuan pengobatan sebelum dokter memutuskanmemberikan rejimen pengobatan.

Dokter yang menangani pasien geriatri lazimnya tidak bekerjasendiri karena kompleksitas masalah medik dan non medik yangada. Beberapa dokter dan tenaga kesehatan lain akan bekerjabersama dan sebaiknya di dalam sebuah tim terpadu yang bekerjadengan prinsip interdisiplin dan bukan sekadar multidisiplin apalagiparadisiplin. Kelebihan sistem interdisiplin ini antara lain adalahmemungkinkannya pemantauan terus menerus jumlah dan jenisobat yang diberikan sehingga berbagai pihak akan secara otomatismempunyai kecenderungan saling mengingatkan. Pencapaian

30

11. Tune LE. Delirium. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH,Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. New York:McGraw Hill,1999:1230-3.

12. Smonger AK, Burbank PM. Drug therapy and the elderly.Boston :Jones Barlett; 1995:53.

13. Schwartz JB. Clinical Pharmacology. Dalam: Hazzard WR, Blass JP,Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of GeriatricMedicine and Gerontology. New York:McGraw Hill,1999:308-9.

14. Flaherty JH, Perry HM3rd, Lynchard GS, Morley JE. Polypharmacyand hospitalisation among home care patients. J Gerontol A Biol SciMed Sci.2000;55(10):554-9.

15. Carlson JH. Perils of polypharmacy: 10 steps to prudent prescribing.Geriatrics 1996;15:26.

16. Rahmania M. Ketidakpatuhan pasien dalam terapi obat dan faktor-faktor penyebabnya di Poliklinik Geriatri Perjan RS Dr. CiptoMangunkusumo Jakarta, Thesis, Program Studi Magister llmuKefarmasian Fakultas Matematika dan llmu Pengetahuan AlamUniversitas Indonesia, 2004: 82-129

17. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines forpharmacist counseling of geriatric patients, 1998. Diambil dariwww.ascp.com

18. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines for Assessingthe Quality of Drug Regimen Review in Long-Term Care Facilities,1999. Diambil dari www.ascp.com

19. Fick. DM et.al. Updating the Beers Criteria for Potentially InappropriateMedication Use in Older Adults. Internal Medicine 2003; 163, Dec8/22:2716-2724

20. McLeod Peter J. MD, Huang Allen MD, Tamblyn Robin MD. Defininginappropriate practices in prescribing for elderly people: A nationalconsensus panel. Canadian Medical Association J 1997; 156 (3)385-391

20

tujuan bersama sangat memungkinkan terjalinnya kerja sama yangbaik demi kepentingan pasien. Saling keterlibatan yang intens darimasing-masing disiplin akan memperbesar peluang rejimenpengobatan yang lebih efisien sehingga pada gilirannya akanmampu menekan polifarmasi. Setiap dokter yang terlibat senantiasadituntut untuk mengevaluasi pengobatannya secara rutin; obat yangsudah tidak diprioritaskan akan diganti dengan obat lain yang lebihutama atau dapat dihilangkan dari daftar obat manakala masalahlain menjadi lebih tinggi skala prioritasnya. Dengan demikian makaefektivitas dan keamanan pengobatan bagi setiap pasien akan lebihterjamin .

Beberapa langkah praktis berikut ini mungkin dapat lebihmemudahkan bagi setiap dokter dan tenaga kesehatan lain yangterlibat:b Mencatat semua obat yang dipakai saat ini (resep dan non-

resep, termasuk jamu)b Mengenali nama generik dan golongan obatb Mengenali indikasi klinik untuk setiap obatb Mengetahui profil efek samping setiap obatb Mengenali faktor risiko sesuatu efek yang tak terduga (misalnya

interaksi)b Menyederhanakan rejimen pengobatanb Menghentikan pemberian obat tanpa manfaat penyembuhanb Menghentikan pemberian obat tanpa indikasi klinikb Mengganti dengan obat yang lebih aman, bila perlub Tidak menangani efek tak terduga suatu obat dengan obat lagib Menggunakan obat tunggal bila cara pemberiannya tidak seringb Membiasakan untuk melakukan evaluasi daftar obat secara

berkala

Setiap dokter (internis, psikiater atau anggota tim lain) harus mampumenekan arogansi disiplin masing-masing dan bersediamenghentikan obat yang diresepkannya apabila obatnya sudahbukan lagi merupakan prioritas untuk diberikan.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Survey Kesehatan Rumah Tangga. Departemen Kesehatan RepublikIndonesia. Jakarta, 1995.

2. Supartondo. Penatalaksanaan Terpadu Pasien Geriatri: PendekatanInterdisiplin. Siang Klinik Penyakit Dalam FKUI / RSUPN CM, Jakarta1999.

3. de Bono A. Ageing: A world perspective – The longevity revolutionThe 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore, 2000.

4. Troisi J. Demographic characteristics, trends and determinants ofpopulation ageing. The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore, 2000.

5. Kalache A, Keller I. Population ageing in developing countries:demographic aspects. Dalam: Evans JG, Beattie BL,Williams TF,Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriatric Medicine.Oxford: Oxford University Press, 2000 :26-8.

6. Soejono CH, Suhardjono. Prinsip pemberian obat pada pasien usialanjut. Dalam: Buku Ajar llmu Penyakit Dalam, edisi lIl jilid II. Jakarta:Balai Penerbit FKUI; 2001: 281-285.

7. Michocki RJ. Polypharmacy and principles of drug therapy.Dalam:Adelman AM, Daly MP, eds. 20 Common problems ingeriatrics.Boston:McGraw Hill,2001:69-81.

8. Berenbeim DM. Polypharmacy: overdosing on good intentions. ManagCare 2002;10(3):1-5.

9. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, et al. Use of medicationsand polypharmacy are increasing among the elderly. J of ClinicalEpidemiology 2002;55:809 -16.

10. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Asfilalo M. Polypharmacy, adversedrug-related events, and potential adverse drug interactions in elderlypatients presenting to an emergecy department. Annals of EmergencyMedicine 2001;38(6):666-671.

21

III.3. PEDOMAN TELAAH ULANG REJIMEN OBAT

Tujuan:

Memastikan bahwa rejimen obat diberikan sesuai dengan indikasikliniknya, mencegah atau meminimalkan efek yang merugikanakibat penggunaan obat dan mengevaluasi kepatuhan pasien dalammengikuti rejimen pengobatan.

Kriteria pasien yang mendapat prioritas untuk dilakukan telaahulang rejimen obat:

a. Mendapat 5 macam obat atau lebih, atau 12 dosis atau lebihdalam sehari

b. Mendapat obat dengan rejimen yang kompleks, dan atau obatyang berisiko tinggi untuk mengalami efek samping yang serius

c. Menderita tiga penyakit atau lebihd. Mengalami gangguan kognit if, atau tinggal sendirie. Tidak patuh dalam mengikuti rej imen pengobatanf. Akan pulang dari perawatan di rumah sakitg. Berobat pada banyak dokterh. Mengalami efek samping yang serius, alergi

Tatalaksana telaah ulang rejimen obat:

a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memilikipengetahuan tentang prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri danketrampilan yang memadai.

b. Melakukan pengambilan riwayat penggunaan obat pasien:- Meminta pasien untuk memperlihatkan semua obat yang

sedang digunakannya.- Menanyakan mengenai semua obat yang sedang digunakan

pasien, meliputi: obat resep, obat bebas, obat tradisional/jamu,obat suplemen.

- Aspek-aspek yang ditanyakan meliputi: nama obat, frekuensi,cara penggunaan dan alasan penggunaan.

- Melakukan cek silang antara informasi yang diberikan pasiendengan data yang ada di catatan medis, catatan pemberianobat dan hasil pemeriksaan terhadap obat yang diperlihatkanpasien.

28

BAB IV

PENUTUP

Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) Untuk PasienGeriatri, merupakan suatu panduan yang diharapkan dapat membantupara tenaga kesehatan terutama yang bekerja di sarana pelayanankesehatan dalam melayani pasien geriatri.

Dengan telah disusunnya Pedoman Pelayanan Farmasi (TatalaksanaTerapi Obat) Untak Pasien Geriatri ini, diharapkan akan lebih terjalin suatukerja sama antar profesi kesehatan yang bersifat interdisiplin berbentukTim Terpadu Geriatri. Dengan demikian pasien geriatri yang mempunyaikarakteristik tersendiri akan mendapatkan pelayanan kesehatan yangoptimal.

Mudah-mudahan Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana TerapiObat) Untuk Pasien Geriatri ini dapat bermanfaat dalam melayani pasiengeriatri, sehingga diharapkan akan meningkatkan kualitas hidup pasiengeriatri di Indonesia.

22

- Memisahkan obat-obat yang seharusnya tidak digunakanlagi oleh pasien.

- Menanyakan mengenai efek yang dirasakan oleh pasien,baik efek terapi maupun efek samping.

- Mencatat semua informasi di atas pada formulir pengambilanriwayat penggunaan obat pasien.

c. Meneliti obat-obat yang baru diresepkan dokter.d. Mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan penggunaan

obat (lihat lampiran daftar masalah yang berkaitan denganpenggunaan obat)

e. Melakukan tindakan yang sesuai untuk masalah yangteridentifikasi:Contoh: menghubungi dokter dan meminta penjelasan mengenaipemberian obat yang indikasinya tidak jelas.

III.4 PEDOMAN PENYIAPAN DAN PEMBERIAN OBAT

Tujuan:

Pasien mendapatkan obat yang tepat dengan mutu baik, dosisyang tepat, pada waktu yang tepat dan untuk durasi yang tepat.

Tatalaksana penyiapan dan pemberian obat:

a. Menerima resep/instruksi pengobatanb. Meneliti kelengkapan dan kebenaran resep/instruksi pengobatan

dari aspek administratif, farmasetik dan klinik.Yang termasuk aspek administratif antara lain: tempat dantanggal resep/instruksi pengobatan dibuat, nama danalamat/nomor telepon dokter yang dapat dihubungi, nama pasien,umur, nomor registrasi, nama ruang rawat / poliklinik, alamat /nomor telepon pasien yang dapat dihubungi. Persyaratanadministratif lain disesuaikan dengan ketentuan institusi yangbersangkutan.Yang termasuk aspek farmasetik: nama obat (nama generik /nama dagang), bentuk sediaan, jumlah obat yang harus disiapkan,cara pembuatan (jika diperlukan peracikan).

27

Tatalaksana pemantauan penggunaan obat:

a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memilikipengetahuan tentang patofisiologi, terutama pada pasien geriatri,prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri, cara menafsirkan hasilpemeriksaan fisik, uji laboratorium dan diagnostik yang berkaitandengan penggunaan obat, dan ketrampilan berkomunikasi yangmemadai.

b. Mengumpulkan data pasien, yang meliputi:- Deskripsi pasien (nama, umur, jenis kelamin, berat badan,

tinggi badan, nama ruang rawat/poliklinik, nomor registrasi)- Riwayat penyakit terdahulu- Riwayat penggunaan obat (termasuk riwayat alergi

penggunaan obat non resep)- Riwayat keluarga dan sosial yang berkaitan dengan penyakit

dan penggunaan obat.- Data hasil pemeriksaan fisik, uji laboratorium dan diagnostik- Masalah medis yang diderita pasien- Data obat-obat yang sedang digunakan oleh pasien

Data/informasi dapat diperoleh melalui:- wawancara dengan pasien / keluarga- catatan medis- kartu indeks (kardeks)- komunikasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, perawat)

c. Berdasarkan data/informasi pada (b), selanjutnya mengidentifikasiadanya masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaanobat (lihat lampiran daftar masalah yang berkaitan denganpenggunaan obat)

d. Memberikan masukan/saran kepada tenaga kesehatan lainmengenai penyelesaian masalah yang teridentifikasi.

e. Mendokumentasikan kegiatan pemantauan penggunaan obatpada formulir yang dibuat khusus.

23

Yang termasuk aspek klinik: dosis, duplikasi obat, interaksi obat(untuk menilai aspek ini diperlukan data profil penyakit dansemua obat yang sedang digunakan pasien).

c. Jika ditemukan ada masalah yang berkaitan dengan peresepan,menghubungi dokter pembuat resep/instruksi pengobatan.

d. Jika ditemukan masalah dalam hal kelengkapan administratif,menghubungi pihak yang terkait (perawat, petugas administrasi).

e. Menjaga agar stok obat-obatan selalu tersedia saat dibutuhkan,terutama untuk kelangsungan penggunaan obat kronik pasien,sebagai contoh: obat antihipertensi.

f. Menyiapkan/meracik obat sesuai resep/instruksi pengobatan:- Jika dilakukan peracikan dengan bentuk sediaan kapsul,

maka dipilih ukuran kapsul yang sesuai.- Jika dilakukan peracikan dengan bentuk sediaan puyer atau

sirup, maka perlu diperhatikan kontraindikasi bahan pembantudengan penyakit pasien (contoh: penggunaan saccharumlactis pada pasien diabetes mellitus)

- Menggunakan wadah yang mudah dibuka oleh pasien,- Jika memungkinkan menggunakan wadah transparan (kecuali

obat yang harus terlindung dari cahaya).9. Memberi penandaan pada obat yang telah disiapkan:

- Penandaan meliputi: nomor/kode resep, nama obat, kekuatansediaan, aturan pakai, jumlah obat yang ada di dalam wadah,instruksi khusus (contoh: diminum sebelum makan), tanggalobat disiapkan, tanggal kadaluarsa.

- Penandaan harus ditulis dengan jelas, jika memungkinkandiketik, dengan ukuran huruf yang besar dan warnahitam/gelap dengan warna latar belakang kontras denganwarna huruf.

- Penandaan, baik berupa tulisan, simbol atau gambar tidakboleh mudah terhapus, hilang atau lepas dari wadah.

- Instruksi penggunaan harus jelas, singkat dan dapat dipahami,tidak menggunakan singkatan atau istilah yang tidak lazim.

Penerima obat harus diberikan informasi secara lisan mengenaihal-hal yang tercantum pada penandaan untuk menghindarisalah penafsiran.

26

j. Cakupan dan kedalaman informasi, serta bagaimana carapenyampa iannya harus lah d i sesua ikan denganmempertimbangkan tingkat pengetahuan dan pemahamanpasien/keluarga serta jenis masalah yang dihadapi. Selainmendapatkan informasi dari pasien/keluarga, masukan darianggota tim tenaga kesehatan lain juga diperlukan untukmenentukan informasi dan edukasi apa yang dibutuhkan pasien/keluarga.

k. Untuk meningkatkan pemahaman, maka pemberian informasisecara lisan sebaiknya ditunjang oleh informasi tertulis (contoh:brosur) dan peragaan (contoh: bagaimana menggunakan inhalersecara benar).

l. Selain komunikasi secara verbal, digunakan juga komunikasisecara non verbal (gerak-gerik tubuh, ekspresi wajah dan isyaratlain) yang dapat mendukung penyampaian informasi dan edukasikepada pasien/keluarga, demikian pula komunikasi non verbalyang ditunjukkan oleh pasien/keluarga harus diperhatikan untukmenangkap pesan tersembunyi yang tidak terucap.

m. Pasien/keluarga diberi kesempatan yang cukup untukmenanyakan hal-hal yang berkaitan dengan penggunaan obatdan untuk menyampaikan masalah-masalah yang dihadapiselama menggunakan obat.

n. Masalah-masalah pasien/keluarga yang berkaitan denganpenggunaan obat harus diupayakan penyelesaiannya, jika perlumelibatkan anggota tim tenaga kesehatan lain (contoh: doktermengubah rejimen obat yang diberikan menjadi lebih sederhana)

o. Sebelum pertemuan diakhiri, harus dipastikan bahwapasien/keluarga telah memahami informasi yang diberikan.

p. Mendokumentasikan temuan masalah dan penyelesaiannyapada formulir yang dibuat khusus.

III.6. PEDOMAN PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT

Tujuan:

Mengoptimalkan efek terapi obat dan mencegah atau meminimalkanefek merugikan akibat penggunaan obat.

24

h. Menyusun obat sedemikian rupa sehingga memudahkanpasien/keluarga untuk mengingat waktu makan obat danmemudahkan pasien mengambil obat dengan tepat. Contoh:meletakkan obat pada kotak/kantong obat yang sudah ditandaiwaktu minumnya.

i. Menyerahkan obat kepada perawat, pasien atau keluarga sesuaidengan sistem distribusi obat yang berlaku.

j. Memberikan informasi yang jelas kepada penerima obatmengenai hal-hal yang berkaitan dengan obat yang akandigunakan oleh pasien, antara lain: nama obat, kegunaan obat,aturan pakai, cara penyimpanan, apa yang harus dilakukan jikaterlupa minum atau menggunakan obat, meminta pasien untukmelaporkan jika ada keluhan yang dirasakan selama penggunaanobat. (Untuk lebih rinci lihat Pedoman Pemberian Informasi danEdukasi)

k. Mendokumentasikan temuan masalah dan penyelesaiannyapada formulir yang dibuat khusus.

III.5. PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

Tujuan:

Pasien/keluarga memahami penjelasan yang diberikan, memahamipentingnya mengikuti rejimen pengobatan yang telah ditetapkansehingga dapat meningkatkan motivasi untuk berperan aktif dalammenjalani terapi obat.

Tatalaksana pemberian informasi dan edukasi:

a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memilikipengetahuan tentang prinsip-prinsip gerontologi dan farmakoterapigeriatri, memiliki rasa empati dan ketrampilan berkomunikasisecara efektif.

b. Pemberian informasi dan edukasi dilakukan melalui tatap mukadan berjalan secara interaktif, dimana kegiatan ini bisa dilakukanpada saat pasien dirawat, akan pulang atau ketika datang kembaliuntuk berobat.

25

c. Kondisi lingkungan perlu diperhatikan untuk membuatpasien/keluarga merasa nyaman dan bebas, antara lain:- Dilakukan dalam ruang khusus atau yang dapat menjamin

privacy.- Ruangan cukup luas bagi pasien dan pendamping pasien

untuk kenyamanan mereka.- Penempatan meja, kursi atau barang-barang lain hendaknya

tidak menghambat komunikasi.- Suasana tenang, tidak bising dan tidak sering ada interupsi

(contoh: apoteker menerima telepon atau mengerjakanpekerjaan lain)

d. Pada pasien yang mengalami kendala dalam berkomunikasi,maka pemberian informasi dan edukasi dapat disampaikankepada keluarga/pendamping pasien.

e. Apoteker perlu membina hubungan yang baik denganpasien/keluarga agar tercipta rasa percaya terhadap peranapoteker dalam membantu mereka.

f. Mendapatkan data yang cukup mengenai masalah medis pasien(termasuk adanya keterbatasan kemampuan fisik maupun mentaldalam mematuhi rejimen pengobatan.

g. Mendapatkan data yang akurat tentang obat-obat yang digunakanpasien, termasuk obat non resep.

h. Mendapatkan informasi mengenai latar belakang sosial budaya,pendidikan dan t ingkat ekonomi pasien/ keluarga.

i. Informasi yang dapat diberikan kepada pasien/keluarga adalah:nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, teknik penggunaanobat-obat tertentu (contoh: obat tetes, inhaler), cara penyimpanan,berapa lama obat harus digunakan dan kapan obat harus ditebuslagi, apa yang harus dilakukan jika terlupa minum ataumenggunakan obat, kemungkinan terjadinya efek samping yangakan dialami dan bagaimana cara mencegah ataumeminimalkannya, meminta pasien/keluarga untuk melaporkanjika ada keluhan yang dirasakan pasien selama menggunakanobat.

PEDOMAN PELAYANAN FARMASI (TATA LAKSANA …pio.binfar.depkes.go.id/PIOPdf/PEDOMAN_GERIATRI_1.pdf ·...

Documents

Transcript of PEDOMAN PELAYANAN FARMASI (TATA LAKSANA …pio.binfar.depkes.go.id/PIOPdf/PEDOMAN_GERIATRI_1.pdf ·...