Aplikasi komunikasi data dasar puskesmas

of 14

APLIKASI KOMUNIKASI DATA

DATA PER : ............................

I. IDENTITAS PUSKESMAS

Provinsi :

Kabupaten/ Kota :

Kecamatan/Distrik :

Nama Puskesmas :

Kode Puskesmas :

Jenis Puskesmas : (perawatan/non perawatan)

Alamat : Jalan

Desa/ Kel/Nagari

Kode Pos :

Telepon :

Fax :

Email :

II. KARAKTERISTIK PUSKESMAS

Letak Wilayah : (perkotaan/pedesaan)

Klasifikasi Wilayah

- Keterpencilan : (biasa/terpencil/sangat terpencil)

- Kepulauan : (ya/tidak)

- Perbatasan : (ya/tidak)

- DBK : (ya/tidak)

- Tertinggal : (ya/tidak)

- Cluster 4 : (ya/tidak)

- Rawan Bencana : (ya/tidak)

Luas Wilayah Kerja : Km2

Jumlah Desa/Kel/Nagari :

Jumlah Penduduk

- Total Penduduk : jiwa

- Jenis Kelamin : Pria jiwa Wanita jiwa

- Usia : 0 bln – < 1 th jiwa 18 – 60 th jiwa

1 – 5 th jiwa > 60 th jiwa

of 14

6 - 18 th jiwa

- KK : KK

Aksesibilitas ke Puskesmas

- Jarak pelayanan ke desa terjauh : km

- Waktu tempuh : jam

- Transportasi yang umum digunakan : (roda4/roda2/perahu/dll)

Aksesibilitas ke Rujukan

- Jarak ke tempat rujukan : km

- Waktu tempuh : jam

- Transportasi yang umum digunakan : (roda4/roda2/perahu/dll)

- Jenis tempat rujukan : (PKM/RSUD/RS swasta/dll)

III. MANAJEMEN PUSKESMAS

Perencanaan Puskesmas

- Rencana Usulan Kegiatan (RUK) : (ada/tidak)

- Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RKP) : (ada/tidak)

Penggerakan Pelaksanan

- Lokakarya Mini Bulanan : (ada/tidak)

- Lokakarya Mini Triwulan : (ada/tidak)

Penilaian Kinerja Puskesmas : (ada/tidak)

IV. PROGRAM YANG DILAKSANAKAN

1. Promosi Kesehatan : (ada/tidak)

2. Kesehatan Lingkungan : (ada/tidak)

3. KIA/KB : (ada/tidak)

4. Gizi Masyarakat : (ada/tidak)

5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : (ada/tidak)

6. Pengobatan : (ada/tidak)

7. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) : (ada/tidak)

8. Kesehatan Olah Raga : (ada/tidak)

9. Perawatan Kesehatan Masyarakat : (ada/tidak)

10. Kesehatan Kerja : (ada/tidak)

11. Kesehatan Gigi dan Mulut : (ada/tidak)

13. Kesehatan Jiwa : (ada/tidak)

14. Kesehatan Indera : (ada/tidak)

of 14

15. Kesehatan Usia Lanjut : (ada/tidak)

16. Pembinaan Pengobatan Tradisional : (ada/tidak)

17. Kesehatan Haji : (ada/tidak)

18. PONED : (ada/tidak)

19. PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) : (ada/tidak)

20. VCT (Voluntary Counselling and Testing) : (ada/tidak)

21. KTA (Kekerasan Terhadap Anak) : (ada/tidak)

22. PMTCT : (ada/tidak)

21. LKB : (ada/tidak)

V. DAFTAR 10 BESAR PENYAKIT

Penyakit Jumlah Kasus Jumlah Kematian1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

VI. SARANA

Bangunan Puskesmas

- Luas Tanah : M2

- Luas Bangunan : M2

- Kondisi Bangunan : (baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat)

Bangunan Perawatan



Bangunan Puskesmas Mampu PONED



Rumah Dinas Dokter

of 14

- Keberadaan : (ada/tidak)

- Jumlah :

- Kondisi Rumah : Baik R. Ringan R. Sedang R. Berat

Rumah Dinas Paramedis


- Jumlah :


Pagar



VII. PRASARANA

Tempat Tidur

- Jumlah :


Listrik- Keberadaan : (ada/tidak)

- Sumber Listrik

Lama Tersedia (jam) Kekuatan Daya (watt)

(24 /12-23/6-11/< 6/0) (1300 /2200 /> 2200/0) PLN : jam watt

Generator : jam watt

Tenaga Surya : jam watt

Mikrohidro : jam watt

Tenaga Angin : jam watt

Listrik Swadana : jam watt

Air Bersih

Ketersediaan Kualitas

(sepanjang tahun/tidak) (baik/tidak)

- PAM :

- Sumur Bor :

- Sumur Gali :

- Mata Air :

- PAH :

- Air Bersih Swadana :

of 14

- Lainnya ............ :

Alat Transportasi

- Roda 2

Jumlah :

Kondisi : Baik R. Ringan R. Sedang R. Berat

- Roda 4 (Ambulan)

Jumlah :


- Perahu

Jumlah :


Alat Komunikasi

- Telepon

Jumlah :

Kondisi : BaikDigunakan

RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Fax

Jumlah :


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Radio Komunikasi

Jumlah :


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

VIII. SUMBER DAYA MANUSIA

Kepala Puskesmas- Pendidikan : (dr/drg/skm/perawat/bidan/lainnya .....)

- Status Kepegawaian : (PNS/PTT/Honorer/Tenaga Sukarela)

Jumlah Total Pegawai :

A. TENAGA KESEHATANDisusun oleh Badan PPSDM Kes

B. TENAGA NON KESEHATANDisusun oleh Badan PPSDM Kes

of 14

C. TENAGA PENDUKUNG KESEHATANDisusun oleh Badan PPSDM Kes

- Jumlah Kader :

IX. PERALATAN

Peralatan Puskesmas Tanpa Rawat Inap

- Set Peralatan Umum

Jumlah : set

Kelengkapan : Lengkap Lengkap50%

Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Poliklinik Umum

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Poliklinik Gigi

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Poliklinik KIA

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Poliklinik KB

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Penyuluhan

Jumlah : set

Kelengkapan : Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap

of 14

50% 25% <25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Laboratorium

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Home Care

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Home Care Habis Pakai

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Pelayanan KB

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Ruang Gizi dan Laktasi

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

Peralatan Puskesmas dengan Rawat Inap

- Set Peralatan Perawatan

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

of 14

- Set Peralatan Bedah dan Gawat Darurat

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Bersalin

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Laboratorium Tambahan

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan PONED (PONED kit)

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Dapur

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

Peralatan Puskesmas Program Pengembangan

- Set Peralatan Poliklinik Indra Pendengaran

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Poliklinik Indra Penglihatan

Jumlah : set


of 14

50% 25% <25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Operasi Kecil Mata

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Operasi Katarak

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Pelayanan Usia Lanjut

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Kesehatan Kerja

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Pelindung Personal

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Kesehatan Olahraga

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Kesehatan Paru

of 14

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Emergency Mobile

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

Peralatan Puskesmas Pembantu

- Set Peralatan Poliklinik Umum Puskesmas Pembantu

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Poliklinik KIA/KB Puskesmas Pembantu

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Laboratorium Puskesmas Pembantu

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

Peralatan Kegiatan Luar Gedung Puskesmas

- Set Peralatan Pusling

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Kit PHN

Jumlah : set


of 14

50% 25% <25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Kit Imunisasi Lapangan

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Kit UKS

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Kit UKGS

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Kit Sanitasi

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Set Peralatan Emergency Lapangan

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

Peralatan Bidan di Desa

Jumlah : set


Lengkap25%

Lengkap<25%


RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

of 14

Peralatan UKBM

Disusun oleh Promkes

X. OBATDisusun oleh Dit. Yanfar

XI. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Fasilitas pengolahan data (Komputer)

- Jumlah :

- Kecukupan : (cukup/kurang)

- Kondisi : BaikDigunakan

RusakDigunakan

Baik TdkDigunakan

Rusak TdkDigunakan

- Internet : (ada/tidak)

Form Pelaporan

- LB1, LB2, LB3, LB4

Ketersediaan : (ada/tidak)

Laporan ke Dinkes : (rutin per bulan/tidak)

- LT1, LT2, LT3

Ketersediaan : (ada/tidak)

Laporan ke Dinkes : (rutin per triwulan/tidak)

XII. JEJARING PUSKESMAS

Pustu

- Jumlah :


Pusling

- Pusling Double Gardan

Jumlah :


- Pusling Roda 4

Jumlah :


- Pusling Air

Jumlah :


of 14

Bidan di Desa


- Jumlah :

Klinik


- Jumlah :

Rumah Bersalin


- Jumlah :

Dokter Umum Praktek


- Jumlah :

Bidan Praktek Mandiri


- Jumlah :

XIII. UKBM

Poskesdes

- Jumlah :

- Kondisi : Baik R. Ringan R. Sedang R. Berat

Posyandu

- Jumlah :

- Kondisi : Baik R. Ringan R. Sedang R. BeratPoskestren

- Jumlah :


Polindes

- Jumlah :


Pos Obat Desa (POD)

- Jumlah :


Desa Siaga


- Jumlah :

of 14

Dana Sehat


- Jumlah :

Saka Bakti Husada (SBH)


- Jumlah :

PHBS


- Jumlah :

Aplikasi komunikasi data dasar puskesmas

Health & Medicine

Transcript of Aplikasi komunikasi data dasar puskesmas