Antiarrhythmic AgentsCLASS IA AGENTS

Quinidine

Quinidine dan Quininine adalah isomer alkaloid yang diisolasi dari kulit kina. Meskipun sebagian quinidine yang antimalaria, antipiretik, dan tindakan vagolytic kina, hanya quinidine memiliki efek elektropsikologi.

Tindakan elektropsikologi (Tabel 37-5 ; lihat Tabel 37-1, 37-2, dan 37-3). Dengan pemberian Quinidine terdapat sedikit efek langsung dari sinus tetapi dapat menekan secara langsung serat Purkinje normal. Pada pasien dengan gejala sinus sakit, quinidine dapat menekan sinus simpul secara otomatis. Quinidine menghasilkan depolarisasi sesudah terjadi eksperimental awal dengan penelitian yang dilakukan pada manusia, yang mungkin bertanggung jawab untuk torsades depointes . Karena efek antikolinergik yang signifikan dan refleks simpatik rangsangan yang dihasilkan dari alfa - adrenergik blokade, dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, quinidine dapat meningkatkan sinus simpul dengan debit rate dan dapat meningkatkan atrioventrikular (AV) konduksi nodal. Quinidine memperpanjang repolarisasi, efek yang lebih menonjol di denyut jantung yang lambat (reverse penggunaan ketergantungan) karena blok IKR (juga seperti meningkatkan Na). Tingkat lebih cepat menghasilkan lebih banyak blok sodium saluran dan kurang blokir karena persentase yang lebih kecil dari waktu dihabiskan dalam keadaan terpolarisasi (dengan ketergantungan). Isoproterenol dapat memodulasi efek quinidine pada manusia. Quinidine dengan dosis yang lebih tinggi dapat menghambat akhir Na.Efek hemodinamik, Quinidine mengurangi resistensi pembuluh darah perifer dan dapat menyebabkan hipotensi yang signifikan karena efek blok dari reseptor alpha adrenergic. Seiring dengan blok dari vasodilator dapat memperbesar potensi hipotensi. Ini tidak menyebabkan depresi miokard langsung yang signifikan.Farmakokinetik ( lihat Tabel 37-4 ). Meskipun pemberian secara oral quinidine sulfat dan quinidine glukonat memberikan gejala sistemik yang sama, puncak dari konsentrasi plasma quinidine sekitar 90 menit setelah dosis sulfat tetapi pada 3 sampai 4 jam setelah dosis glukonat yang sudah disiapkan. Quinidine dapat diberikan secara intravena jika di infus dengan lambat, tetapi dosis intramuskular harus dihindari. Sekitar 80 % dariquinidine plasma terikat pada protein, Terutama alpha Acid glikoprotein yang Meningkat pada gagal jantung . Hati dan ginjal mengeksresi quinidine; penyesuaian dosis mungkin di dasarkan pemeriksaan kreatinin. Metabolismenya dengan sistem CYP450.Sekitar 20% diekskresikan tidak berubah dalam urin. Karena gagal jantung kongestif, hepatitis, atau penurunana fungsi ginjal dapat menurunkan pengeluaran Quinidine dan peningkatan konsentrasi plasma, dosisHarus diturunkan dan pemberian obat hati-hati untuk pasien pada gangguanini konsentrasi serum quinidine harus dimonitor. Eliminasi waktu paruh 5 sampai 8 jam setelah pemberian oral. Efek quinidine pada repolarisasi dan keberhasilan keseluruhan bergantung dari fungsi ventrikel kiri, untuk konsentrasi serum yang sama, interval QT lebih besar pada perempuan dibanding laki-laki. DOSIS DAN PEMBERIAN (lihat Tabel 37-4). Dosis oral dari quinidine sulfat pada orang dewasa adalah 300 sampai 600 mg empat kali sehari, yang dapat diliat hasilnya dalam waktu 24 jam. Dosis awal 600-1000 mg dapat menghasilkan konsentrasi efektif. Dosis oral glukonat adalah 30% lebih tinggi daripada sulfat. Dengan terjadi interaksi penting dengan obat lain.

INDIKASI. Quinidine adalah agen antiarrhythmic yang banyak, dengan manfaat untuk mengobati supraventricular prematur dan ventricular kompleks dan takiaritmia lanjutan. Keuntungannya itu sesuai dengan efek samping. Ini dapat mencegah kekambuhan secara spontan (AVNRT) dan beberapa bentuk SVT memperpanjang refrakter atrium dan ventrikel dan menekan konduksi dari bagian penting aliran balik. Quinidine dan antiarrhythmic lainnya dapat Mencegah kekambuhan takikardia dengan menekan pemicu (yaitu, PVC atau prematur atrium kompleks[PAC]) yang memicu takikardi berlebihan (lihat Bab. 39).Quinidine berhasil mengakhiri atrium fibrilasi atau Crimpingpada 20% sampai 60% pasien, dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi pada aritmiamemiliki onset yang lebih dan jika atrium tidak membesar. Sebelum penggunaan quinidinepada pasien ini, respon ventrikel akan diperlambat dengan penggunaan beta blocker atau calcium channel Karena quinidine memperlambat laju dari atrium (misalnya, dari 300 sampai230 denyut/menit) dan efeknya vagoliticnya pada konduksi AV node dapatmengubah 2:1 AV respon (Laju ventrikel 150 denyut/menit) menjadi1:1 AV respon, Dengan Ksebuah peningkatan laju ventrikel (230denyut/menit). Jika quinidine akan dicoba digunakan untuk Menjaga ritme sinussetelah kardioversi elektif pasien dengan atrial fibrilasi,mungkin Harus Mengingat selama 1 sampai 2 hari sebelum direncanakan kardioversiKarena rejimen ini mengembalikan irama sinus pada beberapa pasien, Malthusmenghindarkan kebutuhan untuk kardioversi arus DC, dan Membantu Menjagairama sinu sekali itu telah dicapai. Di samping, toksisitas awalatau intoleransi pasien dari obat Dapat Diamatidibuat dalam terapi obat sebelum percobaan kardioversi. Namun,sebuah meta analisis dari enam studi percobaan efek dari quinidine dibanding dengan kontrol dalam menjaga irama sinus pasien dengan fibrilasi atriummempertahankan ritme pemantauan sinus pada pasien dengan fibrilasi atrium dapat menunjukkan pasien yang diberikan quinidine menunjukkan irama sinus lebih panjang dari kontrol tapi meningkatkan total angka kematian untuk periode yang sama.Quinidine memiliki kegunaan terbatas dalam pencegahan VT dan VF,Namun, pasien dengan VF primer serta mereka dengan sindrom brugada (lihat Bab. 9) dan sindrom QT pendek Telah berhasil ditangani dengan agen ini. ini berhasil Karena mengurangi plasenta, quinidine dapat digunakan untuk mengobati aritmia pada janin.Efek samping, kebanyakan efek samping dari penggunaan quinidine jangka panjang adalah pada gastrointestinal, termasuk mual, muntah, diare, sakit perut, dan anoreksia (dengan bentuk glukonat ringan). Toksisitas dari sistem saraf mengakibatkan tinnitus, gangguana pendengaran , gangguan penglihatan, kebingungan, delirium, dan psikosis (cinchonism). Reaksi alergi dapat menyababkan ruam, demam, immunemediated trombositopenia, anemia hemolitik, dan, jarang, anafilaksis. Efek samping dapat menghalangi administrasi jangka panjang quinidine pada 30% sampai 40% dari pasien.Quinidine dapat memperlambat konduksi jantung, sebagai perpanjangan durasi QRS atau sinoatrial atau gangguan AV. Quinidine dapat menghasilkan sinkopdi 0,5% menjadi 2,0 %dari pasien, Paling sering hasil dari self-terminatingepisode torsades de pointes. Quinidine memperpanjang interval QT padaKebanyakan pasien, atau tidak terjadi aritmia ventrikel, tetapi secara signifikanmemperpanjang QT (interval QT dari 500 sampai 600 milisecon) seringkali karakteristik pasien dengan quinidine sinkop. Kebanyakan pasien ini juga menerima digitalis atau diuretik atau mengalami hipokalemia; perempuan lebih rentan daripada laki-laki. Sinkop tidak berhubungandengan konsentrasi plasma quinidine atau lamanya terapi, meskipunKebanyakan terjadi dalam 2 sampai 4 hari pertama terapi, Seringkali setelahkonversi AF ke irama sinus. Terapi membutuhkanpenghentian segera obat dan menghindari obat lainyang memiliki efek farmakologis yang sama Karena cross sensitivitas terjadi padabeberapa pasien. Obat ini menginduksi produksi enzim hati, seperti fenobarbital dan fenitoin, dapat juga mempersingkat waktu kerja quinidine untuk meningkatkan laju eliminasi. Quinidine dapat meningkatkan Konsentrasi Plasma dari flecainide dengan menghambat sistem enzim CYP450. konsentrasi Quinidine dapat meningkatkan serum digoxin dengan menurunkan volume distribusi, dan afinitas reseptor jaringan.Procainamide

Tindakan elektropsikologi (lihat Tabel 37-1, 37-2, 37-3, dan 37-5). Tindakan procainamide pada otomatisitas jantung, konduksi, rangsangan, dan membran respon yang menyerupai Quinidine. Terutama Blok Procainamide keadaan tidak aktif INA. Ini juga dapat memblok IKR dan IK. ATP. Seperti quinidine, procainamide biasanya memperpanjang ERP lebih dari perpanjangan APD dan mencegah masuk kembali. Procainamide diberikan efek antikolinergik dari obat tipe IA. Itu normal tidak Mempengaruhi sinus simpul otomatisitas. In vitro, procainamide Mengurangi otomatisitas abnormal, dipicu dengan kurangnya pengaruh atau peningkatan katekolamin secara otomatis. Efek elektropsikologi dari NAPA, metabolit utama procainamide, Berbeda dengan orang-orang dari senyawa induk. NAPA, saluran blocker K + ( IKR ) , memberikan sebuah tindakan kelas III tindakan dan memperpanjang APD dari otot ventrikel dan serat Purkinje tergantung dosisnya. Level tertinggi dapat menghasilkan afterdepolarisasi awal, aktifitas yang meningkat, dan torsades de pointes.

Efek hemodinamik. Procainamide dapat menekan kontraktilitas miokard dalam dosis tinggi. Ini tidak menghasilkan alpha blokade tetapi dapat mengakibatkan vasodilatasi perifer, mungkin melalui efek pada antisympathetic otak yang atau sumsum tulang belakang dapat mengganggu refleks kardiovaskular

Farmakokinetik (lihat Tabel 37-4). Penggunaan oral menghasilkan konsentrasi plasma puncak dalam waktu sekitar 1 jam. Sekitar 80% dariprocainamide oral adalah bioavailable; keseluruhan eliminasi waktu paruh untuk procainamide sekitar 3 sampai 5 jam, Dengan 50% sampai 60% dari obat dieliminasi oleh ginjal dan 10% sampai 30% dieliminasi oleh metabolisme hati. Obat ini diasetilisasi oleh NAPA, yang diekskresikan sering oleh ginjal. Penurunana fungsi ginjal dan pada pasien dengan gagal jantung, peningkatan level NAPA, karena risiko serius cardiotoxixitas, perlu Dimonitor hati-hati dalam situasi ini. NAPA memiliki eliminasi waktu paruh dari 7 sampai 8 jam, tetapi waktu paruh yang melampai 10 jam jika dosis tinggi pada penggunaan procainamide digunakan. Peningkatan usia, gagal jantung kongestif, dan penurunan kreatinin clearance procainamide dan memerlukan mengurangi dosis.

DOSIS DAN PEMBERIAN (lihat Tabel 37-4). procainamide dapat diberikan melalui oral, intravena, intramuskular atau untuk Mencapai Konsentrasi Plasma di kisaran 4 sampai 10 mg/mL Itu menghasilkan efek antiarrhythmic. Beberapa rejimen intravena telah diberikan procanamidediberikan 25mg sampai 50mg dapat diberikan Selama periode 1 menit dan diulang setiap 5 menit sampai aritmia terkontrol, hasil hipotensi, atau kompleks QRS memanjang lebih dari 50%. Dosis 10mg sampai 15 mg/kg di 50 mg / menit dapat juga digunakan. Dengan metode ini, konsentrasi plasma selama 15 menit pertama setelah dosis awal, Dengan efek paralel pada refraktor dan konduksi. Laju intravena yang konstan atau pemberian procainamide dapat diberikan dengan dosis 2 sampai 6 mg / min, Tergantung pada respon pasien.

Pemberian oral Procainamide membutuhkan 3-4 jamdosis interval pada dosis total 2-6 gr, dengan kondisi pasien yang bagus dapat terjadi dalam satu hari. Ketika dosis awal digunakan, itu Harus dua kali dosis pemeliharaan. Dosis sering dibutuhkan karena waktu paruh yang pendek untuk normal. Untuk extended-release bentuk procainamide, dosis adalah pada 6 - interval 12 jam. procainamide diabsorpsi dengan baik setelah injeksi intramuskular, Dengan hampir 100% dari dosis bioavailable.

INDIKASI. Procainamide digunakan untuk mengobati supraventriculardan aritmia ventrikel dalam quinidine. Kedua obat memiliki kesamaan tindakan elektrofisiologi, Entah obat dapat menekan Efektif untuk supraventricular atau ventrikel aritmia yang resisten terhadap obat lain. Procainamide dapat digunakan untuk mengkonversi fibrilasi atrium baru- menjadi nset ke irama sinus. Seperti quinidine, pengobatan sebelumnya dengan beta blockers atau calcium channel adalahdianjurkan untuk Mencegah percepatan respon ventrikelSelama fibrilasi atrium atau flutter setelah terapi procainamide . procainamidedapat memblokir konduksi di arah pada pasienDengan sindrom Wolff - Parkinson -White dan mungkin akan digunakan pada pasiendengan atrial fibrilasi dan respon ventrikel yang cepat terkait dengan konduksiatas jalur aksesori . Hal ini dapat menghasilkan His- Purkinjeblok ( lihat Gambar 36-11 ) dan kadang-kadang pemberian selama elektropsikologistudi (EPS) untuk menekankan sistem His- Purkinje dalam Mengevaluasikebutuhan untuk alat pacu jantung. Namun, harus digunakan dengan hati-hatipada pasien dengan penyakit -His- Purkinje penyakit (Bundle branchblok ) di Siapa ventrikel alat pacu jantung tidak siap tersedia.Procainamide lebih efektif daripada lidocaine dalam akhir akutVT akut yang berkelanjutan. Paling konsisten, VT procainamide memperlambat tingkat danMeningkatkan Korelasi Dengan perubahan durasi QRS. Elektropsikologi Thediberikan secara intravena dengan procainamide tampaknya memprediksi respon terhadap obat diberikan secara oral. Hal ini - telah digunakan untuk memfasilitasi VT induksi pada PS ketika aritmia tidak dapat memulai dalam keadaan dasar.

EFEK SAMPING . Efek samping noncardiac dari procainamide termasuk ruam, mialgia , vaskulitis digital , dan Fenomena Raynaud. Demam dan agranulositosis bisa menghasilkan reaksi hipersensitivitas, dan sel darah putih dan perbedaan irama reguler. Efek samping gastrointestinallebih kurang dibandingkan dengan quinidine, dan efek samping sistem saraf pusat lebih kurang dibandingkan dengan pengurangan efek samping sistem saraf yang kurang sering daripada dengan lidokain. Konsentrasi toksik dari procainamide dapat mengurangi kinerja miokard dan memberikan hipotensi. Berbagai gangguan konduksi atau takiaritmia ventrikel dapat terjadi sama dengan yang dihasilkan oleh quinidine, termasuk sindrom QT yang memanjang danVT polimorfik. NAPA dapat menyebabkan QT memanjang dan juga titik torsades. Dengan tidak adanya penyakit sinus node , procainamide tidak mempengaruhi terhadap fungsi sinus node. Pada pasien dengan sinus node disfungsi, procainamide dapat memperpanjang waktu pemulihan sinus node dan memperburuk gejala pada beberapa pasien yang sindrom bradikardia- tachycardia.

Arthralgia, demam, pleuropericarditis, hepatomegali, dan perdarahan efusi perikardial dengan tamponade telah dijelaskan dalam lupus eritematosus sistemik (SLE) sindrom seperti yang berkaitan dengan pemberian procainamide. Sindrom lebih sering terjadi dan lebih awal pada pasien yang pada pasien yang asetilator lambat dari procainamide dandipengaruhi oleh genetik ( lihat Bab . 10 ). Asetilasi dari kelompok aromatik dari golongan amino pada procainamide menjadi golongan NAPA muncul untuk memblokir efek SLE yang merangsang . 60% sampai 70 % dari pasien yang menerima procainamide secara sering dan lama dapat mengembangkan antibodi antinuclear, dengan gejala klinis pada 20% sampai 30%, tapi ini adalah reversibel Ketika procainamide dihentikan . Hasil tes serologi positif, tidak seharusnya untuk menghentikan terapi obat; Namun, pengembangan gejala atau antibodi anti - DNA positif Menunjukkan Bahwa terapi obat harus dihentikan . Pemberian kortikosteroid, dapat menghilangkan gejala pasien . Dalam sindrom ini , berbeda dengan SLE, otak dan ginjal terhindar , dan ada tidak ada kecenderungan terjadi pada perempuan .Disopyramide

Disopiramid telah disetujui di Amerika Serikat untuk pemberian oral untuk mengobati pasien dengan ventricular dan supraventricular aritmia.

Tindakan elektropsikologi (lihat Tabel 37-1, 37-2, 37-3, 37-5 dan). Meskipun secara jelas berbeda dari quinidine dan procainamide, Disopiramid Similar dapat menghasilkan efek elektrofisiologi, Menyebabkan blok Ina dan non-dependent digunakan blok IKR. Disopiramid juga menghambat IK.ATP; tidak Mempengaruhi tindakan tergantung kalsium potensi, kecuali mungkin pada Konsentrasi yang sangat tinggi.Disopiramid adalah blocker muscarinic dan dapat Meningkatkan sinus node tingkat debit dan AV konduksi nodal mempersingkat waktu dan refrakter Ketika node berada di bawah kolinergik (vagal) pengaruh. Disopiramid Juga dapat memperlambat laju discharge sinus node oleh tindakan langsung Ketika itu diberikan dalam konsentrasi tinggi dan dapat menekan sinus node Signifikan aktivitas pada pasien dengan disfungsi sinus simpul. Itu diberikannya antikolinergik yang lebih besar efek dari quinidine dan tidak Tampak Mempengaruhi alpha atau adrenoseptor beta. Obat ini memperpanjang atrium dan ventrikel refraktori periode, tetapi efeknya pada konduksi AV nodal dan refractoriness tidak konsisten. Disopiramid memperpanjang-Purkinje-Nya waktu konduksi, namun infra-Nya blok Terjadi jarang. Hal ini dapat dengan aman Diperintah untuk pasien yang memiliki tingkat pertama AV delay dan kompleks QRS sempit

Efek hemodinamik. Disopiramid Menekan sistolik ventrikel kinerja dan merupakan vasodilator arteri ringan. Umumnya Haruskah Obat dihindari pada pasien ventrikel kiri yang Telah penurunan fungsi sistolik Karena Mereka mentolerir efek inotropik negatif Disopiramid yang buruk.