Angina pektoris dapat merupakan manifestasi klinis yang

awal dari penyakit iskemia jantung yang sebagian besar disebabkan

karena gangguan pada sirkulasi koroner akibat atherosclerosis

pada arteria koronaria sehingga suplai darah yang

membawa oksigen dan metabolit ke dalam miokard sewaktuwaktu

tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard yang

berubah-ubah.

Angina pektoris dapat diartikan sebagai manifestasi klinis dari

tidak adanya keseimbangan antara suplai dan keperluan aliran

darah koroner ke dalam miokard, keadaan ini dapat disebabkan

karena :

1. suplai yang berkurang karena hambatan aliran darah koroner

(sclerosis arteri koronaria, spasme arteri koronaria);

2. kebutuhan akan aliran darah koroner meningkat karena beban

kerja jantung lebih berat (misalnya pada aortic stenosis).

Dalam beberapa keadaan yang jarang terjadi, Angina pectoris

dapat terjadi tanpa ada kelainan dari arteri koronaria (angina

pectoris dengan arteri koronaria yang normal).

Iskemia miokard akan terjadi bila kebutuhan oksigen melampaui

suplai oksigen. Bila suplai 02pada miokard mencukupi

kebutuhan 02untuk metabolisme maka fungsi miokard akan

normal.

A). Faktor-faktor yang turut menentukan besarnya kebutuhan 02

miokard :

1. frekuensi denyut jantung per menit.

2. tegangan dinding ventrikel (berbanding langsung dengan

radius ventrikel dan tekanan sistolik dalam ventrikel,

akan tetapi berbanding terbalik dengan tebalnya dinding

ventrikel).

3. kekuatan kontraksi dari ventrikel (contractility).

B). Suplai 02tergantung juga dari aliran darah koroner yang

mana aliran ini juga ditentukan oleh faktor-faktor :

1. tahanan vaskular dalam pembuluh darah koroner

2. diameter dari lumen arteri koronaria bagian proksimal

3. perbedaan antara tekanan diastolis sistemik dan tekanan

akhir diastolis dalam ventrikel.

4. frekuensi dari denyut jantung per menit

5. kadar oksigen dalam darah arteri koronaria (yang juga

tergantung dari kadar haemoglobin darah, saturasi

oksigen darah).

Diagnosis angina pektoris terutama berdasarkan padaanamnesayang dapat memberi data informasi tentang keluhan dari

sipenderita dengan penyakit jantung koroner. Informasi yang

penting dalam anamnesa harus meliputi :

1. Lokasi dari perasaan nyeri. Sedapat mungkin anamnesa dapat

memberi gambaran lokasi tertentu dari perasaan nyeridada

serta penjalaran dari rasa nyeri tersebut. Lokasi yang khas

dari nyeri dada pada angina pektoris adalah di daerah stern

al/mid sternal atau di daerah precordial. Kadang-kadang juga

rasa nyeri tersebut melintang di bagian dada tengah kekiri

dan kekanan. Rasa nyeri dada tersebut seringkali menjalar

melalui bahu kiri, turun ke lengan kiri di bagian ulnar sampai

ke daerah pergelangan tangan.

2. Karakteristik dan rasa nyeri perlu diperhatikan. Tiap penderita

dengan angina mungkin sekali akan melukiskan rasa nyeri

dengan ungkapan yang berbeda-beda secara subyektif,

misalnya perasaan nyeri dan berat di dada atau perasaan dada

seperti ditekan atau seperti dihimpit dan sebagainya.

3. Mulai dan saat waktu timbulnya perasaan nyeri dada tersebut

serta pencetus timbulnya nyeri dada perlu diungkapkan.

Misalnya seringkali nyeri dada timbul waktu sedang

melakukan kerja fisik tertentu, atau keadaan emosionil.

Kadang-kadang nyeri dada tercetus sesudah makan banyak.

Nyeri dada pada angina pektoris lebih mudah timbul pada

cuaca dingin.

4. Lama dan beratnya rasa nyeri dada perlu juga diketahui untuk

menilai berat ringannya dan perkembangan dari gangguan

sirkulasi koroner serta akibatnya.

5. Keadaan yang memberatkan rasa nyeri, misalnya kurangnya

istirahat atau keadaan yang sangat letih, iklim dan cuaca

dingin kadang-kadang terungkapkan dalam anamnesa.

6. Keadaan-keadaan yang dapat menghentikan perasaan nyeri

dada tersebut misalnya dengan istirahat, rasa nyeri hilang

dengan spontan atau rasa nyeri hilang juga bila ia mengisap

tablet nitro-glycerine di bawah lidah.

7. Tanda-tanda keluhan lain yang menyertai keluhan-keluhan

nyeri dada, misalnya: lemas-lemas dan keringat dingin,

perasaan tidak enak dan lain-lain, perlu mendapat perhatian

dalam anamnesa, karena hal-hal keadaan ini turut menggambarkan

berat ringannya gangguan pada sistim kardiovaskuler.

Sebagian besar penderita dengan angina pektoris datang pada

keadaan di luar serangan dimana keluhan-keluhan nyeri dada

tidak ada, dan sipenderita tampak dalam keadaan umum yang

baik. Dalam hal ini bila dari anamnesa terdapat stigmata dan

data-data yang mengungkapkan kemungkinan adanya angina

pektoris maka dapatlah diusahakan test provokasi untuk memas-

4 Cermin Dania Kedokteran No. 31

tikan adanya sesuatu serangan angina pektoris dengan beban

kerja(exercise induced myocardiac ischaemic pain).Standard

exercise stress test dapat menyebabkan timbulnya serangan

angina atau gejala-gejala yang sejenis lain, misalnya: gangguan

irama jantung (cardiac arrhythmia). Double master test, treadmill

test atau stationary bicycle test cukup baik untuk keperluan

diagnosa angina pektoris.

Perubahan EKG yang berupa depresi segmen ST sebesar

0.51 mm atau lebih pada waktu atau segera sesudah melakukan

test exercise tersebut menunjukkan adanya iskemia subendocardiac.

Dalam keadaan istirahat penuh, EKG tampak selalu

normal kembali (kecuali penderita yang pernah mendapat

serangan infark jantung). Elevasi segmen ST dapat disebabkan

oleh adanya iskemia transmural pada miokard. Angina pektoris

sebagai sindroma Minis dapat terjadi dalamtipe stable dan tipeunstable(stable angina pectoris and unstable angina pectoris).

Stable angina pectoris menunjukkan adanya keluhan angina

pektoris dengan pola yang tetap sama pada tingkat kerja fisik

tertentu sehingga biasanya dapat diduga kapan dan pada waktu

bagaimana serangan angina pektoris tersebut, akan timbul dan

akan hilang kembali. Sedangkan unstable angina pektoris

menggambarkan keadaan nyeri dada dengan pola keluhan yang

makin lama makin berat dan bahkan mungkin menjurus pada

angina pektoris yang timbul pada waktu kerja minimal atau pada

waktu istirahat dan mungkin memerrukan tablet nitroglycerin

makin banyak untuk menghilangkan serangan angina pektoris.

Penderita dengan unstable angina mempunyai risiko yang lebih

besar untuk terjadinya infark miokard.

Pemeriksaan fisik pada penderita dengan angina pektoris

diluar serangan hampir selalu tidak ditemukan kelainan-kelainan

fisik. Pada waktu serangan nyeri dada mungkin dapat ditemukan

adanya bunyi jantung ke4 (S4) yang akan menandakan

adanya gangguan dari daya pompa dari ventrikel kiri.

Elektrokardiogram diluar serangan angina pektoris seringkali

menggambarkan EKG yang normal, kecuali pada penderita

yang pernah mempunyai riwayat infark miokard yang sudah

lama. Pada umumnya perubahan EKG yang terjadi pada waktu

serangan (bila penderita dimonitor EKG) akan tampak adanya

depresi segmen ST dan perubahan tersebut, akan hilang lagi

serta EKG menjadi normal sesudah meredanya keluhan angina

pektoris.

Kira-kira 6080% penderita dengan penyakit jantung koroner

menunjukkan perubahan-perubahan tersebut, diatas pada

bicycle exercise atau treadmill test yang maximal.

Pemeriksaan rontgen dada tidak menunjukkan kelainan khas

angina pektoris, baik pada waktu serangan ataupun di luar

serangan.

Pemeriksaan kadar serum transaminase (SGPT, LDH, CPKtotal

dan CKMB) tidak mengalami perubahan pada angina

pektoris.

Echo-kardiografi jarang sekali dapat menggambarkan kelainan

yangberkenaan dengan serangan angina pektoris, hanya

kadang-kadang pada serangan angina pektoris dapat ditemukan

adanya tanda-tanda berkurangnya kontraktilitas dari bagian

miokard yang iskemia ataupun mungkin juga dapat dilihat

Cermin Dania Kedokteran No. 31 5bahwa gerakan terbukanya daun katup mitral anterior lebih

lambat yang menandakan adanya gangguan pada kontraksi

ventrikel kiri.

Pemeriksaan penyadapan jantung (cardiac catherizarion)

untuk menilai keadaan hemodinamik pada waktu serangan

angina pektoris dapat menunjukkan kenaikan tekanan akhir

diatolik dari ventrikel kin yang juga menunjukkan adanya

gangguan pada kontraktilitas ventrikel kiri.

Demildan pula dengan mengukur kadar asam laktat dan

asam pirurat dalam darah yang disadap dari sinus coronarius

akan menunjukkan kadar yang meninggi, dan keadaan ini

menunjukkan pula meningkatnya metabolisme anerobik dalam

miokard yang sering terjadi pada miokard yang mengalami

keadaan anoxia.

Gambaran ventrikulografi dari ventrikel kiri waktu serangan

angina pektoris mungkin pula dapat menunjukkan adanya bagian

dari dinding ventrikel yang mengalami hambatan pada kontraksi

pada waktu sistole.

Angiografi koroner dapat menunjukkan adanya penyempitan

pada lumen arteri koronaria bagian proximal yang cukup

bermakna (lebih dari 50%) pada penderita angina pektoris. Pada

beberapa penderita angina pektoris seringkali didapat gambaran

angiografi koroner yang masih normal walaupun exercise test

menunjukkan respons iskemia yang positif. Sebagian dari kasus

angina pektoris tipe Prinzmetal seringkali tidak menunjukkan

kelainan pada angiografi koroner, dalam hal ini gangguan

sirkulasi koroner disebabkan semata-mata oleh spasme arteri

koronaria.

Pemeriksaan dengan radionuclide (isotop thallium) exercise

test mempunyai gambaran specifisitas dan sensitivitas yang lebih

baik, dengan demikian scintigraphy sesudah exercise test pada

penderita dengan angina pektoris akan menunjukkan bagianbagian

miokard yang tidak menyerap isotop yang juga

menunjukkan bagian-bagian miokard yang terkena keadaan

iskemia.

Diagnosa angina pektoris dapat ditujukan pada :

1. Penderita dengan usia di atas 50 tahun dengan keluhan nyeri

dada yang khas untuk angina pektoris dan disertai sekurangkurangnya

satu faktor risiko utama untuk penyakit jantung

koroner (merokok, hypertensi, hypercholesterolemia, diabetes

mellitus, anamnesa famili yang nyata, adanya penyakit

jantung koroner dalam keluarga ) dan nyeri dada hilang

dengan pemberian obat preparat nitro.

2. Penderita dengan angina pektoris yang khas disertai sekurangkurangnya

satu faktor risiko utama, dan menunjukkan hasil

exercise test yang positif, disamping itu pula keluhan nyeri

dada sembuh dengan obat preparat nitroglycerine.

3. Penderita dengan keluhan nyeri dada yang tidak khas (atypical

chestpain) yang menunjukkan hasil positif pada exercise test

dan pada angiografi menggambarkan adanya penyempitan

lebih dari 50% dari diameter lumen dari salah satu cabang

utama arteri koronaria (arteria koronaria kanan, arteria

koronaria kiri dengan cabang-cabangnya art. descendence

anterior kiri dan art. circumflex kiri).

4. Penderita dengan angina yang berat (unstable angina)

yang timbul pada kerja fisik yang ringan tidak boleh dilakukan

programmed exercise test. Diagnosa angina pektoris

dalam kasus ini, didasarkan pada anamnesa yang khas,

EKG dengan depresi segmen ST pada serangan angina, dan

rasa nyeri dada dapat dicegah atau hilang dengan obatobat

nitrate.

5. Penderita dengan riwayat angina yang khas yang dapat

dikurangi nyeri dadanya dengan obat-obat nitrat dan pada

arteriografi koroner menunjukkan adanya penyempitan

lebih dari 50% pada salah satu arteria koronaria utama.

(Catatan: pada angina pektoris tidak/belum ada kenaikan

dari kadar enzim-enzim CKtotal, CKBM, LDH dan

SGOT).

PENYAKIT JANTUNG KORONER

PENDAHLUAN

Kebutuhan oksigen miokardium dapat terpenuhi jika terjadi keseimbanganantara suplai dan kebutuhan oksigen. Penurunan suplai oksigen miokarddapat membahayakan fungsi miokardium. Penyakit jantung koronerdisebabkan oleh adanya ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhanoksigen miokardium. Bila kebutuhan oksigen miokardium meningkat, makasuplai oksigen juga harus meningkat. Peningkatan kebutuhan oksigen terjadipada: takikardia, peningkatan kontraktilitas miokard, hipertensi, hipertrofi,dan dilatasi ventrikel. Untuk meningkatkan suplai oksigen dalam jumlah yangmemadai aliran pembuluh koroner harus ditingkatkan.

Empat faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen jantung :

Frekuensi denyut jantungDaya kontraksiMassa otottegangan dinding ventrikelKetidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dapat disebabkan :

Penyempitan arteri koroner (aterosklerosis), dimana merupakan penyebabtersering.

Penurunan aliran darah (cardiac output).Peningkatan kebutuhan oksigen miokardSpasme arteri koronerDalamkedokteran,iskemia(daribahasa Yunani,ischaima; isch-akaryang menunjukkan pembatasan atau menipis atau untuk membuat atau tumbuh tipis / ramping,haemadarah) adalah pembatasan pasokan darah, umumnya karena faktor dalampembuluh darah, dengan kerusakan yang dihasilkan atau disfungsi jaringan.Ini juga boleh dibilangiskemiaatauiskemia.Hal ini juga berartianemia lokaldi bagian tertentu tubuh kadang-kadang akibatvasokonstriksi,trombosisatauemboli.

Iskemikberarti memiliki atau menunjukkan gejala iskemia, sementaranonischemicberarti "tidak berhubungan dengan atau menunjukkan tanda-tanda iskemia".

Mekanisme

Daripadahipoksia(sebuah istilah yang lebih umum yang menunjukkan kekuranganoksigen, biasanya akibat dari kekuranganoksigendi udara yang bernapas), iskemia adalah absolut atau relatif kekurangan suplai darah ke organ, yaitu kekuranganoksigen,glukosadan melalui darah bahan bakar lainnya.Kekurangan relatif berarti mismatch suplai darah (oksigen / pengiriman bahan bakar) dan permintaan darah untuk metabolisme jaringan yang memadai.Iskemia hasil kerusakan jaringan karena kekuranganoksigendan nutrisi[1].Pada akhirnya, ini dapat menyebabkan kerusakan parah karena potensi untuk membangun-up limbah metabolisme.

Iskemia dapat juga digambarkan sebagai aliran yang tidak memadai darah ke suatu bagian dari tubuh, yang disebabkan oleh penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah yang menyediakannya.Iskemia otot jantung menghasilkanangina pectoris.

Hal ini dapat disebabkan

Hipoglikemia(lebih rendah dari tingkat normal glukosa)

Takikardia(abnormal pemukulan yang cepat darijantung)

Aterosklerosis(plak lemak yang sarat menyumbat lumenarteri)

Hipotensi(tekanan darah rendah, misalnya dalamsyok septik, gagal jantung)

Tromboemboli(bekuan darah)

Di luar kompresi pembuluh darah, misalnya olehtumoratau dalam kasussindrom arteri mesenterika Superior Emboli(benda asing dalam sirkulasi, misalnyaemboli cairan ketuban)

Penyakit sel sabit(normal berbentuk sel darah merah)

Inducedg-kekuatanyang membatasi aliran darah dan memaksa darah ke ekstremitas tubuh, seperti dalam akrobatik dan militer terbang

Localized ekstrim dingin, misalnya denganradang dingin,es, atau tidak layakkompresi terapi Dingin Tourniquet aplikasi

Meningkatkan levelreseptor glutamatstimulasi

arteriovenosa malformasi, danpenyakit arteri oklusif perifer.

Thejantung, yangginjal, danotakadalah salah satu organ yang paling cepat rusak oleh hilangnya aliran darah untuk setiap periode waktu.

[sunting]Konsekuensi

Karena oksigen terutama terikat padahemoglobindalamsel darah merah, pasokan darah tidak cukup menyebabkan jaringan menjadi hipoksia, atau, jika tidak ada oksigen diberikan sama sekali,anoxic.Dalam sangat jaringan aerobik seperti jantung dan otak, pada suhu tubuhnekrosisakibat iskemia biasanya memakan waktu sekitar 3-4 menit sebelum menjadi ireversibel.Ini dan biasanya beberapa sirkulasi jaminan ke rekening daerah iskemik untuk keberhasilan gumpalan-buster "obat" sepertiAlteplase, diberikan untuk dan serangan jantung stroke dalam periode ini.Namun, penghentian lengkap oksigenasi organ tersebut selama lebih dari 20 menit biasanya hasil kerusakan yang ireversibel.

Iskemia adalah fitur daripenyakit jantung,serangan iskemik transient,kecelakaan serebrovaskular, pecah sensitif terhadap suplai darah yang tidak memadai.Iskemia di jaringan otak, misalnya karenastrokeataucedera kepala, menyebabkan proses yang disebutkaskade iskemikharus dibebaskan, di manaproteolitikenzim,spesies oksigen reaktif, dan merusak bahan kimia berbahaya lainnya dan pada akhirnya dapat membunuh jaringan otak.

Pemulihan aliran darah setelah periode iskemia sebenarnya dapat lebih merusak daripada iskemia tersebut.Reintroduksi oksigen menyebabkan produksi lebih besar dari kerusakanradikal bebasserta memungkinkan, melalui penghapusan ekstraselularasidosiskondisi, masuknya kalsium dan dengan demikian overloading kalsium.Secara keseluruhan hasil inicedera reperfusiyang dapat berakibat fatal berpotensi jantung aritmia, nekrosis juga dapat sangat dipercepat.dosis rendahhidrogen sulfida(H2S) telah ditemukan untuk melindungi dari cedera reperfusi iskemia miokard-daerah. Variasi

Ada berbagai jenis iskemia, yang diselenggarakan oleh organ mengalami penghinaan iskemik.Mekanisme iskemia mungkin berbeda berdasarkan organ yang terlibat.

[sunting]iskemia jantung

iskemia jantung mungkin asimptomatik atau dapat menyebabkan nyeri dada, yang dikenal sebagaiangina pectoris.Hal ini terjadi ketika otot jantung ataumiokardium, menerima aliran darah tidak cukup.Hal ini sering hasil yang paling dariatherosclerosis, yang merupakan akumulasi jangka panjang yang kaya plak kolesterol dalamarteri koroner.penyakit jantung iskemikmerupakan penyebab umum kematian paling banyak di kebanyakan negara Barat dan penyebab utama dari penerimaan rumah sakit.[2][sunting]usus