BAB I

LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

ANESTESI SPINAL PADA WANITA 50 TAHUN dengan FISTEL VESICOVAGINA

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :Siti Hardiyanti Sibuea

22010114210034

Pembimbing :

dr. Nur Hajriya B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa: Siti Hardiyanti SibueaNIM

: 2201014210034

Bagian : Anestesiologi RSDK / FK UNDIP

Judul kasus

: ANESTESI SPINAL PADA WANITA 50 TAHUNDengan FISTEL VESICOVAGINA

Pembimbing

: dr. Nur Hajriya B

Semarang, 30 Agustus 2015

Pembimbing

dr. Nur Hajriya BBAB I

Laporan KasusIDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. M

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin: PerempuanRuang

: Rajawali 2A

No. CM: C482904

Tgl Operasi: 24 Agustus 2015

Tgl MRS: 18 Agustus 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Keputihan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 1 tahun lalu pasien mengalami keputihan, terkadang banyak, terkadang sedikit. Keputihan dialami terus menerus sepanjang hari. Konsumsi obat keputihan disangkal oleh pasien. Keputihan berbau (+), gatal (+). Nyeri dibagian abdomen bawah , demam (+), mual (+), lendir darah (-). BAB dan BAK lancar. Riwayat haid terakhir pada saat umur 39 tahun dengan penggunaan KB suntik setiap 3 bulan 10 tahun lalu. pada bulan Mei 2015 pasien dioperasi pengangkatan rahim, saat operasi dilakukan bius total.

2 bulan yang lalu pasien mengeluh keluar sedikit urin dari vagina terutama ketika akan BAK. Semakin hari semakin sering tanpa disadari. Sehingga pasien menggunakan pampers 2-3x sehari. Nyeri dibagian abdomen bawah , demam (-), mual (-), lendir darah (-). BAB lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat obstetri G4P4A0 Riwayat kencing manis (-)

Riwayat darah tinggi (-)Riwayat alergi (-)

Riwayat penggunaan obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat kencing manis (-)Riwayat darah tinggi (-)E.Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suami pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS Kesehatan PBI.

Kesan sosial ekonomi: kurang.

F.Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:

Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak napas (-), gangguan / kelainan darah (-)

Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada

Riwayat kejang

: tidak ada

Riwayat asma

: tidak ada

Riwayat kencing manis

: tidak ada

Riwayat peyakit jantung

: tidak ada

Riwayat darah tinggi

: tidak ada

Riwayat operasi sebelumnya

: ada (histerektomi radikal)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: baik

Kesadaran

: kompos mentis

TV

: TD: 120/80 mmHgT: afebris

N: 84 x/menit

RR: 16x/menit

BB

: 50 kg

TB

: 158 cm

ASA

: II

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

THORAX

Cor: Inspeksi: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo: Inspeksi: simetris kanan-kiri saat statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen: Inspeksi: dinding perut datar

Auskultasi: bising usus (+) normal

Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (+)

Perkusi: timpani

Ekstremitas: Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Capillary refill