BAB I

PENDAHULUAN

Anestesi Spinal

Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat

anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai

analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan

obat analgesik lokal ke dalam ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau

L4-L5

Indikasi:

1. Bedah ekstremitas bawah

2. Bedah panggul

3. Tindakan sekitar rektum perineum

4. Bedah obstetrik-ginekologi

5. Bedah urologi

6. Bedah abdomen bawah

7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan

anesthesia umum ringan

Kontra indikasi absolut:

1. Pasien menolak

2. Infeksi pada tempat suntikan

3. Hipovolemia berat, syok

4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5. Tekanan intrakranial meningkat

6. Fasilitas resusitasi minim

7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontra indikasi relatif:

1. Infeksi sistemik

2. Infeksi sekitar tempat suntikan

3. Kelainan neurologis

4. Kelainan psikis

5. Bedah lama

6. Penyakit jantung

7. Hipovolemia ringan

8. Nyeri punggung kronik

Persiapan analgesia spinal

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum.

Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan

anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus.

Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1. Informed consent

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal

2. Pemeriksaan fisik

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hb, ht,pt,ptt,ct,bt

Peralatan analgesia spinal

1. Peralatan monitor: tekanan darah,pulse oximetri,ekg

2. Peralatan resusitasi

3. Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam(ujung bamboo runcing, quinckebacock) atau jarum spinal

dengan ujung pinsil(pencil point whitecare)

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi

yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan

hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit

pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal

kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk

maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal L2-L3, L3-L4,

L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat

langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun

jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit

kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika

menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat

duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari

kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi

menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat

dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi

jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar,

putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan

kateter.

Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir)

dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ± 6cm.

Posisi

Posisi Duduk

Pasien duduk di atas meja operasi

Dagu di dada

Tangan istirahat di lutut

Posisi Lateral

Bahu sejajar dengan meja operasi

Posisikan pinggul di pinggir meja operasi

Memeluk bantal/knee chest position

Tinggi blok analgesia spinal

Faktor yang mempengaruhi:

Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia

Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia

Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik.

Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatan

penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.

Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat batas

analgesia bertambah tinggi.

Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke

kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial.

Berat jenis larutan: hiper,iso atau hipo barik

Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yang

lebih tinggi.

Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis yang

diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat)

Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik sudah menetap

sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.

Anastetik lokal untuk analgesia spinal

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. Anastetik lokal

dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik local dengan berat jenis lebih besar

dari css disebut hiperbarik. Anastetik local dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik.

Anastetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur

anastetik local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh

dengan mencampur dengan air injeksi.

Anestetik local yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20-100mg (2-5ml)

2. Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat hyperbaric,

dose 20-50mg(1-2ml)

3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20mg

4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-

15mg(1-3ml)

Penyebaran anastetik local tergantung:

1. Factor utama:

berat jenis anestetik local(barisitas)

posisi pasien

Dosis dan volume anestetik local

2. Faktor tambahan

Ketinggian suntikan

Kecepatan suntikan/barbotase

Ukuran jarum

Keadaan fisik pasien

Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik local tergantung:

1. Jenis anestetia local

2. Besarnya dosis

3. Ada tidaknya vasokonstriktor

4. Besarnya penyebaran anestetik local

TINJAUAN PUSTAKA

Komplikasi anestesia spinal

Komplikasi analgesia spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed.

Komplikasi tindakan

1. Hipotensi berat

Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus

cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan.

2. Bradikardia

Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-2

3. Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

Trauma pembuluh saraf

Trauma saraf

Mual-muntah

Gangguan pendengaran

Blok spinal tinggi atau spinal total

4. Komplikasi pasca tindakan

Nyeri tempat suntikan

Nyeri punggung

Nyeri kepala karena kebocoran likuor

Retensio urine

Meningitis

5. Komplikasi intraoperatif

Komplikasi kardiovaskular

Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40%. Hipotensi terjadi karena

vasodilatasi, akibat blok simpatis, yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan arteriola sistemik

dan vena, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Cardiac output akan berkurang akibat dari

penurunan venous return. Hipotensi yang signifikan harus diobati dengan pemberian cairan

intravena yang sesuai dan penggunaan obat vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrin. Cardiac

arrest pernah dilaporkan pada pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinal. Henti jantung

bisa terjadi tiba-tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien

dalam keadaan yang stabil. Pada kasus seperti ini, hipotensi atau hipoksia bukanlah penyebab utama

dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek bradikardi dan asistol yang

disebut reflek Bezold-Jarisch. Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan

kristaloid(NaCl,Ringer laktat) secara cepat sebanyak 10-15ml/kgbb dlm 10 menit segera setelah

penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi

harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19mg diulang setiap 3-4menit

sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki. Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah

balik berkurang atau karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV.

Blok spinal tinggi atau total

Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis yang

diperlukan untuk satu suntikan. Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah hipotensi, henti

nafas, penurunan kesadaran, paralisis motor, dan jika tidak diobati bisa menyebabkan henti jantung.

Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi arterial dan kapasitas pembuluh darah vena, hipotensi

adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada anestesi spinal. Hal ini menyebabkan terjadi

penurunan sirkulasi darah ke organ vital terutama otak dan jantung, yang cenderung menimbulkan

sequel lain. Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan terjadi

henti nafas pada anestesi spinal total. Walau bagaimanapun, terdapat kemungkinan pengurangan

kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic interkostal. Aktivitas saraf phrenik

biasanya dipertahankan. Berkurangnya aliran darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan

kesadaran. Jika hipotensi ini tidak di atasi, sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya

menyebabkan terjadi iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya

menyebakan henti jantung. Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya

keadaan yang lebih serius, termasuk pemberian cairan, vasopressor, dan pemberian oksigen

bertekanan positif. Setelah tingkat anestesi spinal berkurang, pasien akan kembali ke kedaaan

normal seperti sebelum operasi. Namun, tidak ada sequel yang permanen yang disebabkan oleh

komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat.

Komplikasi respirasi

1. Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila fungsi paru-paru normal.

2. Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi.

3. Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi berat

dan iskemia medulla.

4. Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas,merupakan tanda-tanda tidak

adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan buatan.

6. Komplikasi postoperatif

Komplikasi gastrointestinal

Nausea dan muntah karena hipotensi,hipoksia,tonus parasimpatis berlebihan,pemakaian obat

narkotik,reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi delayed,pusing kepala

pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan

posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbal,dengan kekerapan

yang bervariasi. Pada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkat.

Nyeri kepala

Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala ini

bisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural pada anestesi epidural. Insiden terjadi

komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti ukuran jarum yang digunakan. Semakin besar

ukuran jarum semakin besar resiko untuk terjadi nyeri kepala. Selain itu, insidensi terjadi nyeri

kepala juga adalah tinggi pada wanita muda dan pasien yang dehidrasi. Nyeri kepala post suntikan

biasanya muncul dalam 6 – 48 jam selepas suntikan anestesi spinal. Nyeri kepala yang berdenyut

biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retro orbital, dan sering disertai dengan tanda

meningismus, diplopia, mual, dan muntah. Tanda yang paling signifikan nyeri kepala spinal adalah

nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah posisi dari tiduran/supinasi ke posisi

duduk, dan akan berkurang atau hilang total bila pasien tiduran. Terapi konservatif dalam waktu 24 –

48 jam harus di coba terlebih dahulu seperti tirah baring, rehidrasi (secara cairan oral atau

intravena), analgesic, dan suport yang kencang pada abdomen. Tekanan pada vena cava akan

menyebabkan terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural, seterusnya menghentikan

kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extradural. Jika terapi

konservatif tidak efektif, terapi yang aktif seperti suntikan salin kedalam epidural untuk

menghentikan kebocoran.

Nyeri punggung

Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari tusukan jarum yang

menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur ligament dengan atau tanpa

hematoma intraligamentous. Nyeri punggung akibat dari trauma suntikan jarum dapat di obati

secara simptomatik dan akan menghilang dalam beberapa waktu yang singkat sahaja.

Komplikasi neurologik

Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendah. Komplikasi neurologik

yang paling benign adalah meningitis aseptik. Sindrom ini muncul dalam waktu 24 jam setelah

anestesi spinal ditandai dengan demam, rigiditas nuchal dan fotofobia. Meningitis aseptic hanya

memerlukan pengobatan simptomatik dan biasanya akan menghilang dalam beberapa hari.

Sindrom cauda equina muncul setelah regresi dari blok neuraxial. Sindrom ini mungkin dapat

menjadi permanen atau bisa regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulan. Ia ditandai

dengan defisit sensoris pada area perineal, inkontinensia urin dan fekal, dan derajat yang bervariasi

pada defisit motorik pada ekstremitas bawah.

Komplikasi neurologic yang paling serius adalah arachnoiditis adesif. Reaksi ini biasanya

terjadi beberapa minggu atau bulan setelah anestesi spinal dilakukan. Sindrom ini ditandai oleh

defisit sensoris dan kelemahan motorik pada tungkai yang progresif. Pada penyakit ini terdapat

reaksi proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinal.

Iskemia dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang lama.

Penggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke korda spinal.

Kerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum pada spinal maupun epidural,

kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal intraneural adalah jarang, tapi tetap berlaku.

Perdarahan subaraknoid yang terjadi akibat anestesi regional sangat jarang berlaku karena

ukuran yang kecil dari struktur vaskular mayor didalam ruang subaraknoid. Hanya pembuluh darah

radikular lateral merupakan pembuluh darah besar di area lumbar yang menyebar ke ruang

subaraknoid dari akar saraf. Sindrom spinal-arteri anterior akibat dari anesthesia adalah jarang.

Tanda utamanya adalah kelemahan motorik pada tungkai bawah karena iskemia pada 2/3 anterior

bawah korda spinal. Kehilangan sensoris biasanya tidak merata dan adalah sekunder dari nekrosis

iskemia pada akar posterior saraf dan bukannya akibat dari kerusakan didalam korda itu sendiri.

Terdapat tiga penyebab terjadinya sindrom spinal-arteri : kekurangan bekalan darah ke arteri spinal

anterior karena terjadi gangguan bekalan darah dari arteri-arteri yang diganggu oleh operasi,

kekurangan aliran darah dari arteri karena hipotensi yang berlebihan, dan gangguan aliran darah

sama ada dari kongesti vena mahu pun obstruksi aliran. Anestesi regional merupakan penyebab

yang mungkin yang menyebabkan terjadinya sindrom spinal-arteri anterior oleh beberapa faktor.

Contohnya anestesi spinal menggunakan obat anestesi lokal yang dicampurkan dengan epinefrin.

Jadi kemungkinan epinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi pada arteri spinal anterior atau

pembuluh darah yang memberikan bekalan darah. Hipotensi yang kadang timbul setelah anestesi

regional dapat menyebabkan kekurangan aliran darah. Infeksi dari spinal adalah sangat jarang

kecuali dari penyebaran bacteria secara hematogen yang berasal dari fokal infeksi ditempat lain. Jika

anestesi spinal diberikan kepada pasien yang mengalami bakteriemia, terdapat kemungkinan terjadi

penyebaran ke bakteri ke spinal. Oleh yang demikian, penggunaan anestesi spinal pada pasien

dengan bakteremia merupakan kontra indikasi relatif. Jika infeksi terjadi di dalam ruang

subaraknoid, akan menyebabkan araknoiditis. Tanda dan symptom yang paling prominen pada

komplikasi ini adalah nyeri punggung yang berat, nyeri lokal, demam, leukositosis, dan rigiditas

nuchal. Oleh itu, adalah tidak benar jika menggunakan anestesi regional pada pasien yang

mengalami infeksi kulit loka pada area lumbar atau yang menderita selulitis. Pengobatan bagi

komplikasi ini adalah dengan pemberian antibiotik dan drenase jika perlu.

Retentio urine / Disfungsi kandung kemih

Disfungsi kandung kemih dapat terjadi selepas anestesi umum maupun regional. Fungsi

kandung kencing merupakan bagian yang fungsinya kembali paling akhir pada analgesia

spinal,umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf pemanen merupakan komplikasi yang

sangat jarang terjadi.

Pencegahan:

1. Pakailah jarum lumbal yang lebih halus

2. Posisi jarum lumbal dengan bevel sejajar serat duramater

3. Hidrasi adekuat,minum/infuse 3L selama 3 hari

Pengobatan:

1. Posisi berbaring terlentang minimal 24 jam

2. Hidrasi adekuat

3. Hindari mengejan

4. Bila cara diatas tidak berhasil berikan epidural blood patch yakni penyuntikan darah pasien

sendiri 5-10ml ke dalam ruang epidural.

Kesimpulan

Walaupun komplikasi-komplikasi yang timbul ini bisa mengancam jiwa, tetapi harus di ingat

bahwa insiden komplikasi ini adalah sangat rendah. Dengan tehnik modern dan persiapan yang

rapih, insiden sequel neural mayor selepas anestesi subarakanoid telah dilaporkan kurang dari 1

dalam 10,000 pasien. Ramai anestesiologi berpendapat bahwa jika dibandingkan dengan anestesi

umum, komplikasi yang muncul dari anestesi regional adalah minimum sehingga anestesi regional

menjadi pilihan utama jika sesuai dengan kebutuhan pada saat operasi

DAFTAR PUSTAKA:

1. Hyderally H. Complications of Spinal Anesthesia. The Mountsinai Journal of Medicine. Jan-

Mar 2002.

2. Katz J, Aidinis SJ. Complications of Spinal and Epidural Anesthesia. J Bone Joint Surg Am.

2010; 62:1219-1222.

3. Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia 2009; 107-112.