ANESTESI INTRAVENANonopioid anestesi intravena memiliki peran penting dalam anestesia modern. Obat-obat ini sering digunakan untuk memfasilitasi anestesi induksi cepat atau mengadakan sedasi selama perawatan anestesia terkontrol di intensive care unit. (Tabel 1) . Dengan kehadiran propofol, anestesia intravena semakin sering digunakan untuk mempertahankan anestesia. Akan tetapi, hal yang sama terjadi pada saat menggunakan anestesi inhalasi, anastesi intravena juga menghasilkan efek yg diinginknan (hipnosis, amnesia, analgesia, imobilisasi). Oleh karena itu, balanced anesthesia berkembang dari penggunaan satu atau dua obat dengan dosis yang besar menjadi menggunakan obat dengan dosis yang kecil tapi jumlah penggunaan obatnya banyak. Obat yang sangat mendasar digunakan pada saat dilakukan teknik balanced anesthesia adalah penggabungan antara anestesia inhalasi, sedatif/hipnotik, opioids, dan obat-obat blokade neuromuskular.Tabel 1. Obat-obat Anestesi Intravena

Intravena anestesia yang digunakan sebagai obat induksi pada anestesia umum merupakan obat yang larut dalam lemak (lipofilik) dan secara khusus nanti akan terbagi kebeberapa organ atau jaringan yang sangat lipofilik (otak, batang otak). Yang dimana ikatan ini akan menentukan onset aksi cepat dari suatu obat. Bagaimanapun tanpa memperhatikan dari tingkatan dan kecepatan obat akan termetabolisme, akhir dari efek penggunaan obat bolus tunggal merupakan hasil dari distribusi ulang obat-obatan tersebut ke organ atau jaringan yang perfusinya sedikit atau jaringan yang tidak aktif seperti otot skeletal dan lemak. Jadi, semua obat yang digunakan sebagai induksi dalam anestesi memiliki durasi aksi yang sama meskipun kemampuan metabolisme masing-masing obat berbeda.PROPOFOLPropofol munkin sering digunakan sebagai obat yang digunakan untuk induksi anestesia. Sebagai tambahan, propofol digunakan juga untuk mempertahankan anestesia dan sering dipilih untuk sedasi di kamar operasi dan perawatan intensif. Semakin meningkat digunakan, propofol juga dimanfaatkan sebagai sedasi sadar dan penggunaan anestesi umum pada operasi singkat diluar lingkup kamar operasi seperti pada praktek radiologi yang menggunakan teknik intervensi dan pada ruangan emergensi.Karakteristik FisiokimiaPropofol (2,6-diisopropylphenolI adalah golongan alkyphenol yang dimana struktur kimia untuk efek hipnotiknya sangat berbeda dengan obat anestesi intravena lainnya. Propofol tidak dapat larut dalam cairan aqua dan oleh karena propofol terbuat dari campuran yang mengandung 10% minyak kedelai, 2.25% glycerol, dan 1.2% lechitin, dan komponen utama adalah pecahan fosfat dari kuning telur. Karena bagian yang terkandung didalam propofol ini merupakan tempat yang sangat baik untuk berkembang biaknya bakteri, sehingga sangat dibutuhkan tindakan yang sangat steril. Walaupun asam ethylenediaminetetraacetic (0.05 mg/mL), metabisulfite (0.25 mg/mL), atau benzyl alcohol (1 mg/mL) ditambahkan didalam larutan ini oleh beberapa pabrik sebagai penangkal bakteri, larutan propofol selayaknya digunakan secepat mungkin (setelah dibuka) atau setidaknya dalam waktu 6 jam setelah membuka vial propofol. Warna larutan seperti susu dan sedikit kental, dengan pH sekitar 7, dan konsentrasi propofol adalah 1% (10 mg/mL). Di beberapa negara, terdapat propofol dengan konsetrasi 2%. Karena larutan ini mengandung lechitin dari kuning telur, beberapa pasien mungkin akan mengalami reaksi alergi. Adanya kandungan metabisulfite didalam larutan ini mengakibatkan perlunya pewaspadaan atas pasien dengan riwayat asma atau alergi tertentu.FarmakokinetikMetabolisme propofol sangat cepat didalam hati, dan menghasilkan komponen yang larut dalam air yang merupakan bentuk tidak aktif dan akan dibuang melalui ginjal (Tabel 2). Bersihan plasma sangat tinggi dan melebihi aliran darah ke hepar, jadi mengindikasikan pentingnya metabolisme ekstrahepatal, dimana telah dikonfirmasikan dapat terjadi selama fase anhepatic dari pasien yang menjalani transplantasi liver. Paru-paru mungkin juga berperan banyak dalam proses ini (metabolisme ekstrahepatal) dan diperkirakan dapat mengeliminasi sekitar 30% dari dosis bolus yang diberikan. Bersihan plasma yang cepat dari propofol dapat menjelaskan bahwa kejadian mabuk post-operatif lebih kecil dibandingkan dengan penggunaan thiopental. Akan tetapi, dibandingkan dengan obat intravena lainnya, transportasi propofol dari kompartemen plasma (sentral) dan hubungannya dengan efek obat yang berhenti setelah pemberian bolus dosis tunggal merupakan hasil redistribusi utama dari tempat yang perfusinya sangat baik (otak) ke tempat yang perfusinya buruk (otot skeletal). Biasanya pasien terbangun sekitar 8 10 menit setelah dilakukannya induksi dengan propofol, ini sebagai bukti dari penurunan jumlah obat di dalam plasma setelah penyuntikan.(Gambar 2). Tabel 2 Farmakokinetik obat-obat anestesi Intravena

Gambar 1 perjalanan waktu dari propofol didalam plasma dan konsentrasi setelah distimulasi dengan pemberian bolus injeksi sebanyak 2.0 mg/kg. Bentuk dari kurva mirip dengan obat induksi lainnya, walaupun garis lengkungan dan konsentrasi absolutnya berbeda (dari RecesJG, Glass PSA, Lubarsky DA, McEvoy MD. Intravenous nonopioid anesthetic. In Miller RD (ed): Millers Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Churchvill Livingstone, 2005.)

Infus Intravena Terus-MenerusMetabolisme capat dari propofol mengakibatkan efisiensi bersihan plasma dan dihubungkan dengan redistribusi yang sangat lambat akibat perfusi yang buruk setelah dari kompartemen utama membuat propofol sangat cocok untuk diberikan dalam bentuk continuous intravenous infusion. Konteks dari waktu-paruh yang sensitif menggambarkan waktu-paruh dari eliminasi obat setelah dilakukan continuous infusion yang berfungsi sebagai durasi infus. (Gambar 3). Konteks dari waktu-paruh yang sensitif ini sangat singkat, bahkan setelah dilakukannya prolong infus, dan hilangnya efek dari obat ini relatif cepat.Gambar 3 Waktu Paruh Sensitif dari obat anestesi intravena yang sering diguganakn. Propofol, atomidate, dan ketamine memiliki peningkatan waktu-paruh yang paling sedikit, dengan pemberian infus terus menerus, obat ini cocok untuk continuous infusion

Model KompartemenEfek kinetis dari propofol (dan obat anestesi intravena lainnya) setelah pemberian single dose bolus dan setelah continuous infusion digambarkan dalam tiga-model kompartemen. Model matematika ini sudah lama digunakan sebagai dasar dari pengembangan sistem untuk target-kontrol pemberian infus.FarmakodinamikDugaan mekanisme terjadinya aksi dari propofol melalui kemapuan dari chlorida yang termediasi melalui reseptor jalur -aminobutyric acid tipe A (GABAA).Sistem Saraf PusatDidalam sistem saraf pusat (SSP), pusat kerja propofol sebagai agen hipnosis dan tidak sebagai agen analgesi. Mengakibatkan berkurangnya aliran darah dalam otak (Cerebral blod flow, CBF) dan rasio metabolisme oksigen didalam otak (CMRO2), menghasilkan berkurangnya tekanan intrakranial (TIK/ICP) dan tekanan intraokular. Besarnya perubahan ini dapat dibandingkan dengan perubahan yang diakibatkan oleh penggunaan thiopental. Walaupun propofol dapat membuat berkurangnya TIK, berkurangnya CBF dengan kombinasi dengan berkurangnya tekanan arteri rerata (mean arterial pressure, MAP) yang disebabkan oleh vasodilatasi pembuluh perifer dapat mengakibatkan berkurangnya tekanan perfusi kedalam otak.Propofol mungkin lebih neuroprotektif dalam kejadian iskemik fokal dibandingkan dengan luasnya iskemik yang diakibatkan thiopental atau isoflurane. Ketika diberikan dalam dosis yang besar, propofol menghasilkan penekanan yang kuat pada gambaran electroencephalogram (EEG), itu merupakan titik akhir dari propofol yang diberikan sebagai anestesi intravena sebagai neuroprotektif selama proses operasi otak/saraf (neurosurgical procedures). Kadang-kadang, efek yang timbul berupa rangsangan seperti kedutan otot atau gerakan spontan dapat ditemukan selama menggunakan propofol sebagai obat induksi. Walaupun efek ini menyerupai seperti tanda-tanda kejang, propoful itu sebenarnya bekerja sebagai antikonvulsi dan dapat digunakan secara aman bagi pasien yang memiliki riwayat kejang.Sistem KardiovaskulerPenurunan tekanan arteri sistemik yang sangat besar sering terjadi pada penggunaan propofol dibandingkan dengan obat induksi lainnya. Propofol dapat mengakibatkan vasodilatasi yang sangat besar, akan tetapi efek depresi pada otot myocardial masih belum jelas. Vasodilatasi terjadi dikedua arteri dan vena dan mengakibatkan berkurangnya volume preload dan afterload. Efeknya pada sistem tekanan darah lebih terasa pada pasien geriatri, terutama pasien dengan volume intravaskuler yang sedikit. Injeksi cepat juga dapat memfasilitasi terjadinya keadaan hipotensi. Propofol dengan nyata menghambat respon dari baroreflex sehingga hanya sedikit meningkatkan denyut jantung, sehingga keadaan yang lebih lanjut dari penggunaan propofol adalah efek hipotensi. Efek bradikardi dan asistole setelah dilakukan pemberian propofol dapat terjadi pada pasien dewasa kendati pasien tersebut mendapatkan antikolinergik sebagai profilaksis.Sistem RespirasiPada sistem pernapasan, propofol merupakan zat depresan dan sering mengakibatkan apnea yang merupakan kejadian ikutan setelah dilakukan induksi anestesi. Dengan menggunakan maintenance infusion akan mengurangi ventilasi melalui pengurangan tidal volume dan respiratory rate, dengan efek pada tidal volume yang sangat jelas. Respon ventilasi terhadap hipoxia dan hypercapnia juga berkurang. Propofol juga mengakibatkan reduksi yang sangat besar pada refleks saluran nafas bagian atas apabila dibandingkan dengan penggunaan thiopental, dari efek ini propofol sangat cocok digunakan untuk penggunaan instrumen saluran nafas, seperti pemasangan LMA (laryngeal mask airway). Ketika dibandingkan dengan thiopental, penggunaan propofol dapat mengurangi kejadian wheezing setelah dilakukannya induksi anestesi dan intubasi trakhea pada pasien normal atau pada pasien asma.Efek Lain-LainnyaTidak seperti agen anestetik lainnya, propofol memiliki efek antiemetik. Seperti thiopental dan tidak seperti anestetik volatile lainnya, propofol tidak berfungsi untuk meningkatkan blokade neuromuskular pada saat pemberian obat neuromuskular blokade. Bagaimanapun pada saat dilakukannya endotracheal intubation tanpa perlu dilakukannya bloking neuromuskular, propol tidak merubah kondisi klinis pasien. Kejadian tak terduga seperti takikardi pada saat pemberian propofol selakyaknya dilakukan pemeriksaan dan evaluasi laboratorium, karena kemungkinan dicurigai pasien mengalami keadaan asidosis metabolis (propofol infusion syndrome).Penggunaan KlinisNyeri pada saat penyuntikan agen propofol merupakan keadaan yang sering dikeluhkan dan dapat dikurangi dengan pemberian premedikasi dengan obat opioid atau penyuntikan agen seperti lidocain 50 sampai 100 mg intravena. Propofol dilarutkan untuk penyuntikan didaerah vena yang besar dapat mengurangi efek nyari.Anestesi Induksi dan MaintenancePropofol (1 sampai 2.5 mg/kg IV) paling sering digunakan sebagai obat untuk induksi pada anestesi umum. Semakin tua usia pasien, semakin mengurangi cadangan di kardiovaskuler, atau premedikasi dengan benzodiazepine/opioid dapat mengurangi dosis induksi, dimana pasien anak-anak membutuhkan dosis yang lebih besar (2.5 sampai 3.5 mg/kg IV). Secara umum, pengurangan dosis induksi secara bertahap dapat membantu mencegah perubahan hemodinamik yang berat. Propofol juga digunakan untuk mempertahankan anestesi yang digunakan sebagai bagian dari teknik balanced anesthesia yang dikombinasi dengan anestesi volatil, nitrous oxide, sedasi-hipnotik, dan opioids atau sebgai bagian dari teknik anestesia intravena total, biasanya dikombinasikan dengan opioid. Konsentrasi efek terapeutik dalam plasma selama proses maintenance berada pada nilai 3 dan 8 g/mL (biasanya rata-rata penyuntikan yang terus-menerus berada pada kisaran 100 dan 200 g/kg/menit) ketika dikombinasikan dengan nitrous oxide atau opioid.SedasiPropofol merupakan obat sedasi yang sering digunakan untuk pasien di ICU yang menggunakan alat ventilator dan juga digunakan pada prosedur diluar ruang operasi yang membutuhkan obat sedasi. Konsentrasi plasma yang dibutuhkan adalah 1 sampai 2 g/mL, yang akan memenuhi keperluan infus secara terus-menerus (continuous infusion) sebesar 25 dan 75 g/kg/menit. Karena propofol mempunyai efek depresi pernapasan dan nilai terapeutik yang sedikit, penggunaan propofol selayaknya dilakukan oleh orang-orang yang terlatih dalam penatalaksanaan jalan nafas.AntiemetikDosis bolus subanestesi dari propofol atau infus subanestesi dapat digunakan sebagai pengobatan untuk penatalaksanaan mual dan muntah posoperatif (10 sampai 20 mg IV, 10 g/kg/menit sebagai bahan infus).FOSPROPOFOLPropofol merupakan obat yang sering digunakan sebagai obat induksi untuk anestesi intravena, untuk mempertahankan anestesia, juga digunakan selama monitoring untuk perawatan anestesia, dan untuk sedasi sadar. Seperti yang disebutkan sebelumnya, nyeri yang ditimbulkan pada saat penyuntikan agen propofol dapat dirasakan sangat nyeri dan kelarutan dalam lemaknya memiliki beberapa kekurangan yang merugikan. Penelitian lebih lanjut terfokus pada penemuan formulasi alternatif atau obat alternatif yang mirip dengan propofol yang dapat meminimalkan beberapa masalah tadi. Fospropofol merupakan produk dari propofol yang larut dalam air yang sudah terlisensi dilembaga Food and Drug Administration (FDA) sebagai agen sedasi yang digunakan untuk memonitoring perawatan anestesia.Karakteristik FisiokimiaFospropofol, mulanya dikenal dengan nama GP1 157 15, merupakan ester fosfat produk dari propofol yang larut dalam air dengan struktur kimianya tergambar sebagai 2,6-diisopropylphenoxymethyl phospat sodium salt.(Gambar 4). Obat ini merupakan hasil metabolisme oleh alkali fosfatase sebagai bentuk reaksi untuk memproduksi propofol, fosfat, dan formalin (formaldehida). Dehidrogenasi aldehid di hati dan eritrosit memetabolisme formaldehida dengan cepat akan menghasilkan formate, yang dimana nantinya akan dimetabolisme oleh 10-formyltetrahydrofolate dehydrogenase. Sediaan formula fospropofol adalah steril, jernih dan tidak berwarna, dan cairan bening yang diproduksi dalam bentuk vial single-dose dengan konsentrasi 35 mg/mL dengan nama Lusedra.FarmakokinetikKarena komponen dasar dari Fospropofol ini adalah propofol, dan fospropofol merupakan prodrug sehingga membutuhkan proses metabolisme untuk berubah membentuk propofol, dengan farmakokinetik yang lebih kompleks dari propofol itu sendiri. Model multikompartemen dengan dua kompartemen untuk fospropofol dan tiga kompartemen untuk propofol digunakan untuk menggambarkan kinetiknya. Akan tetapi, penelitian tentang farmakokinetik, farmakodinamik, dan kemampuan toleransi dari obat fospropofol ini memiliki dasar yang lemah dan data yang tidak akurat. Bahkan enam penelitian yang sudah dibuat tentang obat ini sudah ditarik dari peredaran.

FarmakodinamikProfil dari efek obat ini hampir sama dengan propofol, akan tetapi onset dan penyembuhan efek dari obat ini sangat panjang dibandingkan dengan propofol, ini dikarenakan prodrug ini harus dimetabolisme dan dirubah menjadi bentuk yang aktif.Penggunaan KlinisFospropofol sekarang ini diakui sebagai obat untuk sedasi dalam perawatan anestesia termonitor (monitored anesthesia care). Mirip dengan propofol, harus diwaspadai adanya gangguan pernapasan pada produk metabolik yang aktif dari fospropofol selama penggunaannya. Sehingga fospropofol ini juga direkomendasikan dan hanya diberikan oleh tenaga kesehatan yang terlatih dengan penanganan gangguan jalan nafas.BARBITURATBarbiturat merupakan turunan dari asam barbiturat (kaya akan kemampuan hipnotik) melalui pergantian posisi antara N1, C2, danC5. (Gambar 4). Berdasarkan pergantian ini di posisi 2, barbiturat digunakan untuk indukse anestesia dan dikelompokkan menjadi thiobarbiturat yang tersubstitusi dengan sulfur (thiopental), atau oxybarbiturat yang tersubstitusi dengan oksigen (methohexital). Efek yang ditimbulkan seperti hipnosis, sedatif, dan antikonvulsi, dan juga kelarutan dalam lemak serta onset waktu, ditentukan oleh tipe dan posisi terjadinya substitusi. Gambar 4 Setelah pemberian cepat Thiopental, persentase dari administrasi obat yang masih berada dalam darah (Garis Emas) akan cepat berkurang pada saat obat mencapai daerah yang perfusinya tinggi (Garis biru) terutama otak. Redistribusi ke otot skeletal (Garis Merah), dan ke daerah yang paling sedikit terdistribus, ke lemak (Garis Pink). Obat yang ter-administrasi setelah mengalami metabolisme (Garis Hijau).

Thiopental dan methohexital merupakan formula dari garam sodium yang dicampur dengan anhidrat sodium karbonat setelah terjadi pembentukan ulang dengan air dan saline normal (normal saline), larutan ini (2.5% thiopental dan 1% methohexital) berubah menjadi alkali dengan pH lebih dari 10. Walaupun campuran ini dapat mencegah pertumbuhan bakteri dan membantu meningkatkan ketahanan cairan setelah terjadi rekonstruksi, cairan ini mudah mengendap apabila dicampurkan dengan asam seperti pada obat-obat blok neuromuskular. Presipitat ini dapat menghambat blok intravena apabila dicampurkan selama pemberian obat tersebut. Lebih lanjut lagi, apabila secara tidak sengaja penyuntikan mengenai jalur arteri atau infiltrasi melalui jaringan paravena dapat menimbulkan rasa nyeri yang sangat hebat dan kerusakan jaringan.aBeberapa barbiturat, termasuk thiopental dan methohexital memiliki isomer optik dengan potensi yang berbeda. Akan tetapi, formulasi yang tersedia merupakan campuran yang rasemit, dan kemampuan obat ini tergantung dari potensi masing-masing isomer pasien.FarmakokinetikBarbiturat, tidak termasuk phenobarbital, mengalamin proses metabolisme di hati dan hasil metabolisme paling utama terjadi proses oksidasi, akan tetapi juga terjadi N-dealkylation, desulfurasi, dan destruksi dari struktur asam barbiturat. Hasil dari metabolisme merupakan produk yang tidak aktif dan diekskresi melalui urin setelah terkonjugasi di traktus biliaris. Pada pemeriksaan kontras, phenobarbital dibuang melalui ginjal tanpa terjadi proses perubahan struktur apapun. Pemberian barbiturat yang berkepanjangan akan mempercepat metabolisme obat ini, hal yang sama terjadi pada pemberian obat lain yang merangsang enzim oksidatif mikrosomal (enzyme induction). Melalui proses stimulasi dari sintesa asam aminolevulinic, produksi cincin porfirin akan meningkat. Akan tetapi, barbiturat tidak boleh diberikan pada pasien dengan acute intermittent porphyria.Metohexital lebih cepat dibersihkan di hati dibandingkan dengan thiopental jadi memiliki waktu-paruh yang lebih pendek. Ini menggambarkan cepatnya proses penyembuhan dari efek obat setelah diberikan methohexital. Walaupun thiopental itu sangat lambat dimetabolisme dan memiliki waktu-paruh yang panjang, pemulihan efek setelah disuntikan satu bolus thiopental tergantung daripada redistribusi obat tersebut ke jaringan yang inaktif daripada dimetabolisme. Akan tetapi efek dari penyuntikan dosis tunggal bolus thiopental dibeberapa kasus akan mengakibatkan gangguan psikomotor selama beberapa jam setelah penyuntikan. Jika pemberian bolus dilakukan secara berulang-ulang atau pemberian berkesinambungan melalui infus, terutama ketika dosis yang sangat besar mengakibatkan penekananan yang kuat pada gambaran EEG, perbaikan kondisi pasien terhadap efek obat thiopental akan sangat lama dikarenakan karena context-sensitive half-time.FarmakodinamikMekanisme aksi untuk efek yang ditimbulkan barbiturat dalam SSP kiranya berkaitan dengan peningkatan inhibisi neurotransmisi dan inhibisi dari pengeluaran transmisi. Walaupun efek dari inhibisi transmisi mungkinsaja berasal dari aktifasi dari reseptor kompleks GABAA,akan tetapi efek pada pengeluaran transmisi masih belum dimengerti dengan baik.Sistem Saraf PusatBarbiturat menyebabkan depresi SSP yang bergantung pada dosis, dimulai dari obat sedasi sampai pada pemberian anestesia umum ketika diberikan pada saat dilakukan induksi. Barbiturat tidak memiliki kemampuan sebagai zat analgetik, sehingga obat ini memiliki kemampuan menurunkan ambang nyeri, sehingga dapat diklasifikasikan sebagai antianalgesi. Penggunaan obat ini sangat poten sekali untuk menyebabkan vasokonstriksi pada otak dan dapat mengakibatkan penurunan aliran darah otak (cerebral blood flow, CBF), volume darah serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Sebagai hasil dari efek obat tadi akan menurunkan CMRO2 pada pemberian obat bertahan hingga dosis maksimal sampai gambaran EEG akan menjadi datar. Kemampuan barbiturat untuk menurunkan TIK dan CMRO2 membuat obat ini sangat berguna pada pasien dengan Space-occupying intracranial lesions. Keadaan lebih lanjut, pemberian barbiturat akan memberikan proteksi pada neuron otak pada keadaan iskemia serebral (stroke, retraksi akibat operasi, klep sementara pada saat dilakukannya operasi aneurisma), tetapi mungkin juga tidak menyebabkan iskemia serebral luas (cardiac arrest). Sebagai pengecualian barbiturat yang tidak menurunkan aktifitas aliran listrik otak pada gambaran EEG adalah methohexital, yang dimana obat ini mengaktifkan fokus epileptik yang dapat memfasilitasi identifikasi tempat operasi pada saat dilakukan operasi untuk mengikis lesi tersebut. Untuk tujuan yang sama, methohexital juga merupakan zat yang sering dipilih sebagai obat anestesia yang berfungsi untuk memfasilitasi terapi electroconvulsive.Sistem KardiovaskularPemberian obat barbiturat pada saat induksi anestesi efek utamanya pada sistem kardiovaskuler adalah menurunkan tekanan darah sistemik lebih kecil dibandingkan dengan pasien yang diinduksi dengan propofol. Pengurangan tekanan darah sistemik ini secara prinsip disebabkan oleh vasodilatasi perifer dan yang disebabkan oleh reflek akibat induksi barbiturat akibat depresi dari pusat vasomotor medular dan pengurangan pengeluaran rangsangan sistem saraf symphathetic di SSP. Walaupaun barbiturat dapat melumpuhkan kemampuan dari refleks baroreseptor, mekanisme kompensasi dari jaringan ini adalah meningkatnya batas denyut jantung sehingga penurunan dari tekanan darah ini bersifat sementara. Pada keadaan lebih lanjut dapat terjadi dilatasi kapasitas pembuluh darah perifier akan menjurus kejadian pembendungan darah dan pengurangan aliran darah balik vena, sehingga menghasilkan sebuah potensial yang dapat mengurangi kardiak output dan tekanan darah sistemik. Apabila diberikan pada pasien dengan keadaan hipovolemia, tamponade jantung, kardiomiopati, penyakit arteri koroner, atau penyakit valvular jantung akan terjadi penurunan tekanan darah yang berlebihan, karena pasien ini tidak mampu untuk mengkompensasi efek vasodilatasi perifer. Efek hemodinamik akan lebih jelas ketika kita melakukan injeksi dengan dosis yang besar dan cepat. Efek inotropik yang negatif dari penggunaan barbiturat yang dimana ditunjukkan pada preparasi penyakit jantung terisolasi biasanya terjadi peniruan efek akibat respon refleks baroreseptor yang termediasi.Sistem RespirasiObat ini merupakan obat yang mendrepresi sistem pernapasan dan mengarah ke pengurangan ventilasi permenit melalui pengurangan volume tidal dan rasio respirasi (respiratory rate). Dosis induksi anestesi dari thiopental dan methohexital biasanya merangsang terjadinya transient apnea, yang akan semakin menonjol apabila obat ini diberikan bersama obat yang berefek depresi pernapasan lainnya. Barbiturat juga mengurangi respon ventilasi yang menjurus ke hiperkapnia dan hipoksia. Kejadian lanjutan pada pernafasan spontan setelah diberikan dosis induksi dari pemberian berbiturat ditandai dengan rasio pernafasan yang lambat dan penurunan tidal volume. Supresi dari refleks laringeal dan refleks batuk tidak sama dalamnya pada saat penggunaan obat propofol, sehingga obat barbiturat ini merupakan pilihan untuk penggunaan instrumen alat bantu nafas pada keadaan dimana tidak ada blok neuromuskular. Pada keadaan lebih lanjut, stimulasi dari saluran nafas atas atau trachea (sekresi, LMA, laringoskop langsung, intubasi trakea) selama depresi refleks saluran nafas yang inadekuat akan mengakibatkan laringospasme dan brokhospasme. Fenomena ini bukanlah hal yang baru pada penggunaan barbiturat, tapi kejadian akan semakin parah apabila dosis obat tidak adekuat untuk menekan refleks jalan nafas.Injeksi intra-arterial dari barbiturat menghasilkan nyeri yang menyiksa dan vasokonstriksi yang intens, yang sering menimbulkan kerusakan jaringan yang berat berupa gangrene. Terapi agresif diharapkan dapat mengembalikan vasokonstriksi untuk mempertahankan perfusi dan dengan konsentrasi obat yang sudah diencerkan. Pendekatan untuk penatalaksanaan termasuk dalam blokade dari sistem saraf simpatis adalah pendekatan blok yang melibatkan ekstrimitas. Pembentukan kristal barbiturat mungkin saja menghasilkan oklusi yang lebih distal pada arteri dengan diameter yang lebih kecil dan arteriole. Pembentukan kristal barbiturat pada vena sedikit berbahaya karena diameter pembuluh darah vena yang dapat berubah-ubah diameternya. Injeksi subkutan (ekstravasasi) dari barbiturat menghasilkan iritasi lokal pada bekas penyuntikan, dengan demikian diperlukan tindakan pengenceran sebelum menyuntikkan obat-obat barbiturat (2.5% thiopental, 1% methohexital). Jika ekstravasasi terjadi, injeksi lokal yang direkomendasikan untuk jaringan adalah 0.5% lidokain (5 sampai 10 mL) pada saat mengencerkan barbiturat. Ancaman nyawa akibat reaksi alergi dari barbturat sangat jarang terjadi, dengan perhitungan angka kejadian adalah 1 : 30.000. akantetapi, histamin yang terinduksi oleh barbiturat dapat lepas dan dapat dilihat.Penggunaan KlinisPrinsip penggunaan klinis pada barbiturat adalah induksi anestesi intravena cepat dan penatalaksanaan dari peningkatan TIK atau bersifat neuroprotektif dari iskemik fokal. Infus terus menerus dari barbiturat seperti thiopental jarang digunakan untuk mempertahankan anestesia karena konteks-sensitif waktu-paruh dan periode pemulihan yang memanjang.Induksi AnestesiaLama waktu pemberian thiopental (3 sampai 5 mg/kg IV) atau methohexital (1 sampai 1.5 mg/kg IV) untuk induksi anestesi adalah kurang dari 3 detik. Pada saat pemberian obat pasien mungkin akan merasakan sensai seperti memakan bawang putih atau bawang bombay pada saat induksi anestesia.Suksinilkolin atau obat-obat nondepolarisasi neuromuskular blok biasanya diberikan sesaat setelah timbul efek dari penyuntikan barbiturat yaitu relaksasi otot skeletal dan intubasi trakhea. Kombinasi penggunaan barbiturat (biasanya thiopental dan suksinilkolin) yang diberikan secara cepat merupakan regimen klasik untuk rapid-sequence induction of anesthesia. Keuntungan dari anestesia rapid-sequence induction adalah menghindari ventilasi facemask dan intubasi trakhea dengan tuba yang lebih awal (ini berfungsi untuk melindungi terjadinya aspirasi pada pasien yang beresiko). Walaupun thiopental adalah obat yang sering digunakan sedari dulu untuk tindakan ini, akan tetapi propofol juga sering digunakan.Untuk pasien yang kemungkinan terjadinya aspirasi dari lambung sedikit sebagai obat alternative yang dapat diberikan pada induksi intravena-cepat dapat digunakan barbiturat (thiopental 0.5 1.0 mg/kg IV), yang diikuti dengan pemasangan facemask pada pasien dan dengan mengalirkan gas anestesi seperti sevoflurane untuk menyempurnakan induksi anestesia. Dosis kecil pada penggunaan barbiturat meningkatkan penerimaan pasien terhadap penggunaan facemask dan meniadakan pemikiran yang tidak enak terhadap gelak anestesi. Induksi lambat ini sangat membantu proses titrasi dari efek anestesi lebih baik dan demikian juga dapat menghindari respon hemodinaik yang berlebihan. Pemberian induksi secara perlahan dengan titrasi dapat juga dilakukan hanya dengan menggunakan satu zat anestesi intravena, akan tetapi propofol lebih mudah diaplikasikan untuk induksi perlahan dikarenakan memiliki waktu-paruh yang lebih pendek. Pemberian per-rektal dari obat-obat jenis barbiturat seperti methohexital (20 sampai 30 mg/kg) dapat digunakan untuk memfasilitasi induksi anestesi pada pasien yang tidak kooperatif.NeuroproteksiApabila gambaran EEG isoelektrik yang menandakan penurunan dari CMRO2 sering digunakan sebagai titik akhir untuk penggunaan barbiturat. Data terbaru memberi gambaran proteksi yang sama setelah dilakukan pemberian dengan dosis yang kecil. Penurunan tekanan intrakranial merupakan kejadian yang sering terjadi pada pemberian barbiturat dengan dosis tinggi atau menyediakan proteksi terhadap serebral iskemik fokal (cardiopulmonary by pass, caroid endarterectomy, reseksi aneurisma thorak) yang mengakibatkan hipotensi dan menjurus kekeadaan perfusi serebri yang berkurang dan membutuhkan vasokonstriksi untuk mempertahankan tekanan yang adekuat.BENZODIAZEPINEBenzodiazepine sering digunakan pada persiapan perioperatif termasuk diazepam, midazolam, dan lorazepam, maupun pada benzodiazepine antagonist-selektif flumazenil. Benzodiazepine sangat unik dibandingkan dengan obat grup anestesi intravena lainnya dari segi mekanisme aksinya yang dapat dengan mudah dihentikan dengan pemberian dari antagonis-selektif flumazenil. Efek yang sangat diinginkan dari pemberian obat ini adalah anxiolisis dan amnesia anterograde yang sangat berguna pada saat premedikasi.Karakteristik FisiokimawiStruktur kimia dari benzodiazepine mengandung cincin benzene yang tergabung dalam tujuh-member cincin diazepine dibagi atas nama-nama mereka. Benzodiazepine yang sering digunakan pada persiapan perioperatif adalah benzodiazepine yang sangat larut dalam lemak (lipophilic), dengan midazolam memiliki tingkat solubilitas yang tinggi. Ketiga obat golongan benzodiazepine ikatan proteinnya tinggi terutama berikatan dengan albumin. Walaupun obat-obat ini sering digunakan sebagai obat parenteral, ketiga obat ini diabsorbsi setelah diberikan secara oral. Jalur yang memungkinkan lainnya adalah dengan cara intramuskular, intranasal, dan sublingual. Paparan dari midazolam yang asam pada pH darah yang fisiologis dapat merubah struktur cincin sehingga membuat obat ini semakin larut dalam lemak, jadi penyebaran obat akan semakin luas karena dapat melewati blood-brain barrier dan onset aksinya akan cepat.FarmakokinetikTabel 3 Kumpulan efek Farmakodinamik dari obat Anestesi Intravena yang sering digunakan

Benzodiazepine yang larut akan lemak akan dengan sangat cepat masuk kedalam sistem saraf pusat, dimana agen tersebut akan menimbulkan onset aksi yang cepat yang diikuti dengan redistribusi ke jaringan yang tidak aktif dan diikuti dengan efek akhir dari obat tersebut. Metabolisme dari benzodiazepine terjadi di hepar dan melalui jalur oksidasi mikrosomal (N-dealkylation dan hidroksilasi aliphatic) atau konjugasi glukoronidase. Oksidasi mikrosomal merupakan jalur utama untuk metabolisme midazolam dan diaepam, akan tetapi pada pasien dengan usia tua, riwayat penyakit hati (sirosis hepatis) metabolisme ini akan semakin lambat terjadi. Obat yang dapat memodulasi efisitas kerja enzim hepar dapat memperlambat metabolisme benzodiazepine.Diazepam mengalami proses metabolisme didalam hepar membentuk hasil metabolit yang aktif (desmethyldiazepam dan oxazepam) yang berkontribusi dalam pemanjangan efek obat. Kontras dengan midazolam yang termetabolisasi secara selektif didalam hati CYP4503A4 menjadi sebuah zat hasil metabolit yang tidak aktif, yaitu 1-hydroxymidazolam. Keadaan lebih lanjut, pemberian dosis tunggal midazolam kerja pendek dengan kelarutan dalam lemak, akan mengalami mekanisme distribusi cepat dari otak menuju jaringan tidak aktif. Meskipun jalur ini mendesak obat masuk kedalam otak, efek dari midazolam terhadap tujuan-utama efek keseimbangan lebih lambat dibandingkan dengan propofol dan thiopental. Sehingga dalam hal ini pemberian midazolam secara intravena sebaiknya melebihi dosis biasa untuk menghasilkan efek klinis yang tinggi dan kejadian tersebut harus dinilai terlebih dahulu sebelum dilakukan penambahan dosis.Waktu-paruh eliminasi diazepam lebih lama dari midazolam, ini akan mengakibatkan efek dari sistem saraf pusat yang ditimbulkan oleh diazepam akan lebih panjang dibandingkan midazolam, terutama pada pasien yang sudah tua. Midazolam memiliki waktu-paruh yang lebih pendek, sehingga membuat obat ini merupakan satu-satunya obat diantara tiga kelas benzodiazepine yang cocok untuk diberikan secara berkelanjutan.FarmakodinamikBenzodiazepine bekerja melalui aktivasi reseptor dari kompleks jalur GABAA dan meningkatkan arus GABA-termediasi, dengan demikian akan mengarah ke hiperpolarisasi dari neuron dan mengurangi pengeluaran. Terdapat tempat ikatan spesifik untuk benzodiazepine di subunit- dari reseptor GABAA, yang akan menjelaskan kenapa unit ini disebut sebagai reseptor benzodiazepine. Konsisten dengan potensinya yang lebih besar membuat midazolam memiliki afinitas untuk reseptor benzodiazepine yang kira-kira dua kali lipat dari diazepam.Reseptor GABA yang responsif terhadap benzodiazepine hampir terjadi secara eksklusif pada ujung saraf pos-sinaptik dalam sistem saraf pusat, dengan respons terbesar terpadat pada korteks serebri. Distribusi anatomis dari reseptor GABAA (terbatas pada SSP) konsisten dengan efek minimal obat di luar SSP. Besarnya depresi ventilasi dan terjadinya hipotensi setelah pemberian benzodiazepine memang lebih rendah daripada yang diamati apabila barbiturat diberikan untuk induksi anestesi.Spektrum EfekSpektrum luas efek yang ditimbulkan dari pemberian obat benzodiazepine memiliki kesamaan diantara semua kelas obat ini, meskipun potensi efek yang ditimbulkan obat-obat ini berbeda. Efek utama dari benzodiazepine adalah efek hipnotik sebagai penenang dan sifat amnestik (amnesia anterograde). Selain itu, benzodiazepine berfungsi sebagai antikonvulsan dan digunakan untuk menangani kejang. Efek ini dimediasi melalui 1-subunit dari reseptor GABA, sedangkan anxiolisis dan relaksasi otot dimediasi melalui -subunit. Untuk tindakan relaksasi otot terdapat di sumsum tulang belakang, dan memerlukan dosis yang lebih tinggi daripada efek obat lain.Profil KeamananBenzodiazepin memiliki profil efek samping yang sangat menguntungkan dan bila diberikan sendiri akan menyebabkan hanya depresi minimal ventilasi dan sistem kardiovaskular, yang membuat benzodiazepin ini relatif aman bahkan dalam dosis yang besar. Selain itu efek SSP benzodiazepin dapat berupa efek antagonis oleh benzodiazepine antagonis selektif yaitu flumazenil.Sistem Saraf PusatSeperti popofol dan barbiturat, benzodiazepin menurunkan CMRO2 dan aliran darah otak dalam jumlah yang lebih sedikit. Berbeda dengan propofol dan thiopental, midazolam tidak menimbulkan efek isoelektrik pada EEG, sehingga tidak menunjukkan bahwa ada efek pada benzodiazepine yang menginduksi penurunan CMRO2. Pasien dengan penurunan pemenuhan intrakranial menunjukkan sedikit perubahan pada tekanan intrakranial setelah diberikan midazolam. Obat-obat benzodiazepine tidak memiliki kemampuan sebagai neuroproteksi. Tapi obat ini sangat poten sebagai antikonvulsi untuk penatalaksanaan pasien dengan status epileptikus, alkohol withdrawal, dan kejang yang diakibatkan oleh obat lokal anestesi.Sistem KardiovaskulerMidazolam digunakan sebagai obat untuk induksi anestesi, pemberian midazolam dalam dosis yang besar akan mengurangi tekanan arteri apabila dibandingkan dengan diazepam. Perubahan ini biasanya dikarenakan vasodilatasi perifer sedangkan cardiac output tidak berubah sama sekali. Midazolam akan merangsang terjadinya hipotensi terutama pada pasien dengan keadaan hipovolemik.Sistem RespirasiBenzodiazepine memberikan efek depresi yang minimal pada proses ventilasi, meskipun kejadian transien apnea dapat terjadi sebagai kejadian ikutan pasca pemberian cepat midazolam intravena untuk induksi anestesi, terutama untuk premedikasi opioid. Benzodiazepine menurunkan respon ventilasi terhadap karbon dioksida, tetapi efek ini biasanya tidak signifikan apabila diberikan sendiri. Depresi pernapasan yang berat dapat terjadi jika benzodiazepine diberikan bersamaan dengan opioid.Efek SampingReaksi alergi terhadap benzodiazepin sangat jarang terjadi bahkan tidak ada. Nyeri saat injeksi intravena dan tromboflebitis adalah yang sering terjadi pada saat penyuntikan dengan diazepan dan mencerminkan benzodiazepin sangat tidak bagus untuk larut dalam air. Propilen Glikol merupakan pelarut organik untuk benzodiazepine yang diperlukan untuk melarutkan diazepam yang bertanggung jawab untuk mengurangi nyeri selama pemberian secara intramuskular atau intravena, serta untuk penyerapan setelah dilakukan injeksi intramuskular. Midazolam lebih larut dalam air (tetapi hanya pada pH rendah), sehingga menghindarkan pemakainan pelarut organik dan mengurangi kejadian nyeri yang berlebih atau penyerapan obat di tempat tertentu setelah injeksi intramuskular atau sakit saat pemberian intravena.Penggunaan KlinisBenzodiazepine digunakan untuk (1) pengobatan perioperatif, (2) sedasi intravena, (3) induksi anestesi intravena, dan (4) penekanan aktivitas kejang. Onset yang lambat dan durasi yang berkepanjangan membatasi penggunaan lorazepam sebagai obat preoperatif atau induksi anestesi, yang disukai dari lorazepam adalah bangkitan yang cepat pada akhir operasi. Flumazenil (8 sampai 15 mg/kg IV) mungkin berguna untuk mengobati pasien yang mengalami kebangkitan yang tertunda, namu durasi kerjanya yang singkat (sekitar 20 menit) mungkin mengakibatkan terjadinya re-sedasi.Pengobatan Perioperatif dan SedasiEfek amnestik, ansiolitik, dan penenang pada obat golongan benzodiazepin merupakan efek dasar untuk penggunaan obat ini sebgai obat pre-operatif. Midazolam (1 sampai 2 mg IV) efektif untuk premedikasi, sedasi selama anestesi regional, dan prosedur terapi singkat. Ketika dibandingkan dengan diazepam, midazolam menghasilkan onset yang cepat, dengan anemia dan lebih sedikit sedasi posoperatif. Midazolam sering digunakan untuk premedikasi oral pada pasien anak-anak. Sebagai contoh, 0.5 mg/kg diberikan secara oral 30 menit sebelum dilakukannya induksi anestesi akan memberikan sedasi yang sempurna dan ansiolitas tanpa terjadi bangunan yang terlambat akibat katakutan sebelum operasi.Efek sinerasi antara benzodiazepine dan obat-obat lainnya terutama opioid dan propofol adalah memfasilitasi sedasi lebih baik dan memberikan analgesia. Namun kombinasi dari obat-obat tersebut juga meningkatkan kejadian depresi pernafasan dan dapat menyebabkan obstruksi jalan napas atau apnea. Efek benzodiazepine serta efek sinergisnya lebih jelas terlihat pada orang tua, sehingga dibutuhkan dosis yang lebih kecil dengan titrasi secara perlahan-lahan.Induksi AnestesiMeskipun jarang digunakan, midazolam dapat juga digunakan sebagai induksi anestesi umum dengan dosis (0.1 sampai 0.3 mg/kg IV). Akan tetapi onset terjadinya penurunan kesadaran yang diakibatkan midazolam lebih lambat dibandingkan dengan pemberian thiopental, propofol, atau etomidate. Onset terjadi difasilitasi dengan opioid dosis kecil (fentanil, 50 sampai 100 mg IV) disuntikan 1 sampai 3 menit sebelum diberikan midazolam. Meskipun kemungkinan efek sirkulasi rendah, tidak menutup kemungkinan bahwa penggunaan midazolam atau diazepam sebagai obat induksi anestesi, menawarkan keunggulan dibandingkan dengan barbiturat dan propofol. Namun, bangkitan yang tertunda adalah kerugian utama dari pemberian benzodiazepine untuk induksi anestesi.Penekanan Terhadap Aktifitas KejangKemampuan benzodiazepine terutama diazepam sebagai antikonvulsi konsisten dengan kemampuan obat untuk meningkatkan efek untuk menhambat GABAA, terutama dalam sistem limbik. Diazepam (0.1 mg/kg IV) memang sangat efektif untuk menangani aktifitas kejang yang diakibatkan oleh obat bius lokal, alkohol withdrawal, dan status epileptikus.KETAMINEKetamine merupakan derivat penicilidine yang dipergunakan secara klinis untuk pertama kalinya pada tahun 1965, zat ini berbeda dengan kebanyakan obat anestesi intravena lainnya dari segi pembentukan efek anelgesi yang signifikan. Karakteristik dari obat ini berhubungan dengan karakteristik katalepsia yang diamati setelah dosis induksi ketamin dikenal sebagai "anestesi disosiatif", dimana mata pasien tetap terbuka dengan tatapan nystagmic lambat (status ini berhubungan dengan katalepsia).Karakteristik FisiokimiaKetamin merupakan turunan dari penisilidine yang larut dalam air dan sangat lipidsoluble. Dengan kelarutan 5 dan 10 kali lebih larut dari lipid thiopental. Dari dua stereoisomer bentuk S-(+) lebih kuat daripada isomer R-(-). Hanya campuran rasemat ketamin (10, 50, 100 mg/mL) tersedia di Amerika Serikat.Penggunaan ketamin selalu dibatasi oleh karena efek samping psikomimetik yang tidak enak, namun fitur yang unik yang membuatnya menjadi alternatif yang sangat berharga pada beberapa keadaan tertentu, terutama karena efek analgesia yang kuat dengan depresi pernapasan minim. Baru-baru ini obat ini telah menjadi populer sebagai tambahan obat yang diberikan pada dosis subanalgesic untuk membatasi atau membalikkan toleransi opioid.FarmakokinetikKelarutan yang sangat tinggi terhadap lemak membuat ketamine memiliki onset efek yang sangat cepat. Seperti obat induksi intravena lainnya, efek injeksi bolus dosis tunggal berakhir pada redistribusi obat di jaringan yang tidak aktif. Metabolisme utaman dari obat ini terjadi di hepar dan melibatkan N-demethylation dari sistem sitokrom P-450. Norketamine, merupakan metabolit aktif utama yang kurang poten (sepertiga dari seperlima potensi ketamin) dan kemudian dihidroksilasi dan terkonjugasi menjadi metabolit aktif yang larut dalam air yang diekskresikan melalui urin. Ketamin adalah satu-satunya anestesi intravena yang memiliki ikatan protein yang rendah (12%).FarmakodinamikMekanisme kerja dari ketamine sangatlah kompleks, akan tetapi efek utama yang ditimbulkan didapat melalui hambatan dari reseptor jalur N-methyl-D-aspartate yang kompleks. Jika ketamin diberikan sebagai anestesi tunggal, amnesia yang terjadi tidak selengkap seperti administrasi dari benzodiazepine. Refleks batuk sering ditemukan, tapi tidak dapat diasumsikan bahwa pasien dapat melindungi saluran udara bagian atas mereka. Mata pasien akan tetap terbuka dan pupil akan bervasodilatasi dengan sedikit nistagmus. Sering ditemukan hiperlakrimasi dan hipersalivasi, dan pemberian premedikasi dengan antikolinergik akan menghambat kejadian ini.Reaksi LangsungMunculnya reaksi langsung yang tidak menyenangkan pada saat pemberian ketamin adalah faktor utama yang membatasi penggunaannya. Reaksi tersebut mencakup mimpi yang berbeda-beda, halusinasi, pengalaman keluar dari tubuh, dan meningkat dan terdistorsinya saraf visual, taktil, sentuhan, dan pendengaran. Reaksi-reaksi seperti ketakutan dan kebingunan, keadaan euforia, membuat obat ini memiliki potensi untuk disalahgunakan. Anak-anak biasanya memiliki insidensi reaksi lebih rendah. Kombinasi dengan benzodiazepine akan membatasi reaksi timbulnya euforia dan juga meningkatkan amnesia.Sistem Saraf PusatPada pemeriksaan kontras dari pemberian anestesi intravena, ketamine mengakibatkan vasodilatasi serebri sehingga terjadi pengingkatan aliran darah otak, begitupun peningkatan CMRO2. Jadi, ketamine tidak digunakan pada pasien dengan gangguan didalam otak, terutama pasien dengan TTIK. Namun demikian, efek-efek yang tidak diinginkan ini mungkin akan tidak terlalu terasa apabila dapat mempertahankan normokapnea. Meskipun teradapat potensi untuk menghasilkan aktifitas mioklonik, ketamin dianggap suatu antikonvulsi yang dapat direkomendasikan sebagai pengobatan status epileptikus apabila obat konvensional tidak efektif.Sistem KardiovaskularKetamine dapat meningkatkan tekanan darah sistemik, denyut jantung, dan kardiak output yang termediasi di pusat stimulasi saraf simpatis. Efek ini berkaitan dengan kerja jantung yang meningkat dan konsumsi oksigen miokard yang meningkat, efek ini tidak diinginkan sehingga dapat dikurangi dengan pemberian benzodiazepine, opioid, atau anestesi inhalasi. Meskipun obat ini sangat kontroversial, ketamin merupakan obat yang langsung mendpresi miokardium. Sifat ini biasanya tertutup oleh stimulasi dari saraf simpatis, tapi mungkin akan menjadi jelas pada pasien dengan sakit kritis dengan kemampuan yang terbatas untuk meningkatkan aktivitas saraf simpatis mereka.Sistem RespirasiKetamin tidak menimbulkan efek depresi pernafasan yang signifikan. Ketika digunakan sebagai obat tunggal, respon pernapasan tetap stabil dan analisis gas darah arteri tetap stabil. Kadang terjadi hipoventilasi apabila dilakukan pemberian ketamin dengan dosis yang besar dan cepat sebagai obat induksi anestesi. Kemampuan untuk melindungi saluran udara belum diketahui dengan pasti, sekalipun refleks saluran nafas atas tetap aktif. Terutama pada pasien anak-anak, resiko terjadinya spasme laring karena meningkatnya produksi air liur dapat dikurangi dengan pemberian obat antikolinergik. Ketamin melemaskan otot polos bronkus dan dapat membantu pasien dengan gangguan saluran napas yang hiperreaktif dan juga berfungsi dalam penanganan pasien dengan bronkokonstriksi.Penggunaan KlinisAdanya reaksi yang tidak nyaman setelah pemberian obat ini membuat obat ini dilarang digunakan untuk pengobatan perioperatif. Walaupun memiliki reaksi tersebut ketamine memiliki kemampuan yang unik seperti memberikan analgesi yang dalam, stimulasi dari nervus simpatis, bronkodilatasi, dan depresi minimal dari saluran pernapasan, yang membuat ketamine sebagai obat alternatif sebagai anestesi intravena dan sebagai obat tambahan pada beberapa kasus. Selain itu ketamine dapat diberikan melalui beberapa cara seperti intravena, intramuskular, oral, rektal, dan epidural. Sehingga membuat obat ini menjadi pilihan yang berguna untuk premedikasi pasien dengan cacat mental dan tidak kooperatif.Induksi Anestesi dan MaintenanceKetamine dapat digunakan sebagai obat induksi dengan dosis 1 sampai 2 mg/kg IV atau 4 sampai 6 mg/kg IM. Walaupun jarang digunakan untuk mempertahankan anestesi, waktu-paruh ketamine yang panjang membuat obat ini dapat dipertimbangkan untuk digunakan. Sebagai contoh pada anestesi umum dapat dicapai dengan infus ketamine sebanyak 15 sampai 45 g/kg/menit, ditambah 50% 70% NO2 atau dapat diberikan ketamin dosis tunggal sebanyak 30 sampai 90 g/kg/menit.ETOMIDATEEtomidate adalah zat anestesi intravena dengan kemampuan hipnotik tapi tidak memberikan efek anelgesi dan dengan efek hemodinamik yang minim. Farmakokinetik dari obat ini membuat obat ini cocok digunakan dalam bentuk infus yang terus-menerus, akan tetapi karena memiliki efek samping pada kelenjar endokrin, sehingga membuat obat ini tidak lagi digunakan secara luas.Karakteristik FisiokimiaEtomidate adalah derivat dari carboxylated imidazole yang memiliki dua isomer. Preparat yang tersedia hanya mengandung isomer D-(+) yang aktif, dimana isomer ini memiliki kemampuan hipnotis. Obat ini sangat tidak larut dalam air dan tersedia dalam bentuk cairan 2-mg/mL yang didalamnya terdapat 35% propylene glycol. Campuran ini memiliki pH sebesar 6.9 sehingga tidak akan menimbulkan masalah seperti layaknya thiopental.FarmakokinetikDosis induksi dari etomidate menghasilkan onset yang cepat dan pengembalian efek obat tergantung dari redistribusi ke jaringan yang tidak aktif, dibandingkan dengan thiopental dan propofol. Metabolisme terutama diakibatkan oleh hidrolisis ester menjadi hasil metabolit yang tidak aktif, yang akan diekskresikan ke urin (78%) dan traktus biliaris (22%). Kurang dari 3% dari etomidate yang diberikan di ekskresi melalui urin dalam bentuk aslinya. Bersihan etomidate dari dalam tubuh lima kali lebih cepat dibandingkan dengan thiopental, sebagai gambaran waktu-paruh yang lebih pendek. Durasi aksi dari obat ini berkaitan dengan dosis yang diberikan dimana dengan 0.1 mg/kg akan memberikan efek tidak sadar selama 100 detik. Karena obat ini memiliki efek terhadap hemodinamik yang sangat minim dan waktu-paruh yang pendek sehingga pemberian dengan dosis yang besar, bolus yang berulang atau pemberian dengan infus secara terus-menerus dapat dengan aman dilakukan. Ikatan protein etomidate sama tingginya dengan obat anestesi intravena lainnya, sekitar 77%, terutama berikatan dengan albumin.FarmakodinamikEtomidate memiliki efek seperti GABA dan terutama bekerja melalui potensiasi dari GABAA, seperti pada kebanyakan obat anestesi intravena lainnya.Sistem Saraf PusatEtomidate merupakan vasokonstriktor serebri yang poten dengan mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke otak dan penurunan TIK. Efek ini mirip dengan efek yang dihasilkan oleh thiopental. Etomidate tidak memiliki efek neuroprotektif walaupun pada percobaan pada hewan dapat menurunkan CMRO2. Gambaran EEG menunjukkan puncak keluaran yang lebih banyak dibandingkan dengan thiopental. Etomidate juga dapat menimbulkan kejang fokal sama seperti methohexital, sebagai bentuk manifestasi dari aktifitas yang cepat pada gambaran EEG. Sebagai efek tambahan terdapat aktivitas mioklonus terjadi pada 50% pasien yang diberikan etomidate, dan aktivitas mioklonik ini mungkin berkaitan dengan aktivitas seperti kejang pada gambaran EEG.Sistem KardiovaskularPemberian etomidate tidak mengganggu aktivitas kardiovaskuler setelah diberikan dengan cara bolus intravena. Dalam hal ini, penurunan tekanan darah arteri sangat sedikit atau tidak ada sama sekali dan efek utamanya pada penurunan tahanan vaskular. Akan tetapi penurunan tekanan darah akan menurunkan efek dari etomidate dan mungkin akan langsung dikeluarkan pada keadaan hipovolemia. Etomidate menghasilkan perubahan yang minim pada denyut jantung dan kardiak output. Efek depresi kontraksi miokardium sangat berlebih saat digunakan untuk induksi anestesi.Sistem RespirasiEtomidate sedikit mendepresi sistem pernapasan dibandingkan dengan barbiturat, akan tetapi apnea dapat terjadi sebagai kejadian ikutan pemberian IV cepat. Depresi ventilasi mungkin bisa berlebih ketika dikombinasi dengan obat anestesi inhalasi atau opioid.Sistem EndokrinEtomidate mengakibatkan supresi dari adrenocortical akibat dihambatnya enzim 11-hydroxylase yang merupakan enzim yang dibutuhkan untuk mengkonversi kolesterol menjadi kortisol. Efek supresi ini bertahan selama 4 sampai 8 jam setelah dilakukannya induksi. Sampai sekarang masih belum ditemukan efek yang merugikan dari depresi enzim ini.Penggunaan KlinisEtomidate merupakan obat anestesi intravena alternatif untuk induksi intravena cepat terutapa pada pasien dengan gamguan kontraksi miokardium. Setelah dilakukan induksi dengan dosis standar (0.2 sampai 0.3 mg/kg IV) onset aksi hampir sama seperti penggunaan thiopental dan propofol. Ada beberapa insiden dari rasa sakit setelah injeksi intravena etomidate, yang biasanya diikuti dengan iritasi vena. Pergerakan involunter myoclnic biasa terjadi tetapi dapat ditutupi dengan penggunaan obat penghambat neuromuscular. Kesadaran setelah dosis intravena tunggal etomidate biasanya cepat, dengan sedikit bukti adanya sisa efek depresan. Etomidate tidak memproduksi analgesi, dan mual postoperative dan muntah dapat lebih sering terjadi setelah pemberian thiopental atau propofol. Yang membuat penggunaan obat ini terbatas adalah efek pada fungsi adrenocortical. Secara teori, penekanan pada fungsi adrenocortical dibutuhkan agar anestesia tersebut terbebas dari stres atau tidak diinginkan jika mencegah respon pelindung yang berguna terhadap stres yang menyertai periode perioperatif.DEXMEDETOMIDINEDexmedetomidine merupakan agonis 2-adrenergic. Untuk mengenal kegunaan dari agonis 2-adrenergic berdasarkan dari penemuan penurunan kebutuhan anestesi pada pasien yang mendapakan pengobatan clonidine yang lama. Mengakibatkan efek dari dexmedetomidine dapat melawan obat 2-antagonis.Karakteristik FisiokimiaDexmedetomidine adalah S-enantiomer yang aktif yang berasal dari medetomidine, yang merupakan agonis 2-adrenergik yang sangat selektif dan derivat imidazole yang biasa digunakan untuk pengobatan pada hewan. Dexmodetomidine merupakan obat yang larut dalam air dan dapat diberikan secara parenteral.FarmakokinetikDexmedetomidine melewati jalur metabolisme cepat di hati yang mengakibatkan terjadinya proses konjugasi, N-methylation, dan hidroksilasi yang diikuti dengan konjugasi. Hasil metabolisme di ekskresikan melalui urine dan cairan bile. Pembersihan obat pada tubuh sangatlah tinggi dan waktu-paruh yang sangat pendek. Akan tetapi terdapat peningkatan yang signifikan pada waktu-paruh apabila diberikan dengan cara infus dari 4 menit setelah 10 menit diberikan infus sampai 240 menit setelah 8 jam diberikan melalui infus.FarmakodinamikDexmedetomidine menghasilkan efek 2-agonist yang selektif melalui aktivasi dari SSP 2-reseptor. Keadaan hipnotik diasumsikan sebagai hasil stimulasi dari 2-reseptor di locus ceruleus, dan efek analgesi berawal dari level batang spinal. Efek sedatif terbentuk sangat berbeda kualitasnya dengan obat anestesi intravena lainnya, dibandinkan dengan obat anestesi intravena lainnya kualitas sedatif yang diakibatkan oleh obat ini adalah seperti stadium tidur yang fisiologis akibat dari aktivasi jalur endogen pada jalur tidur. Dexmedetomidine mengurangi aliran darah otak tanpa ada perubahan yang signifikan pada TIK dan CMRO2. Efek toleransi dan ketergantungan dapat terjadi pada penggunaan obat ini. Sistem KardiovaskulerPemberian dexmedetomidine secara infus akan mengakibatkan penurunan yang tidak terlalu berat pada denyut jantung dan tahanan vaskular sistemik dan hasil dari penurunan ini akan mengakibatkan penurunan dari tekanan darah. Pemberian obat dangan cara IV bolus akan menimbulkan peningkatan sementara dari tekanan darah sistemik dan menunjukkan adanya penurunan pada denyut jantung, dan efek ini termediasi dari aktivasi dari rangsangan perifer dari reseptor 2-adrenergik. Apabila terjadi bradikardi setelah pemberian obat ini, dibutuhkan penatalaksanaan. Blokade jantung, bradikardi yang berat atau terjadinya asistol mungkin akibat dari stimulasi vagal yang terganggu. Respon terhadap obat antikolinergi setelah pemberian obat ini tidak berubah sama sekali.Sistem RespirasiEfek dari demedotimHidine pada sistem pernapasan adalah kecil sampai menengah yaitu penurunan volume tidal dan perubahan sedikit pada rasio respirasi. Respon ventilasi terhadap perubahan kadar karbondioksida tidak berubah. Walaupun efek pada respirasi itu ringan, obstruksi jalan nafas atas dapat terjadi akibat efek sedasi. Sebagai tambahan, dexmedetomidine memiliki efek sinergis apabila dikombinasikan dengan obat hipnotik-sedatif.Penggunaan KlinisDexmedetomidine secara prinsip digunakan sebagai sedasi dalam waktu yang singkat untuk intubasi trakhea dan pasien dengan ventilator mekanik di ICU. Pada pasien yang berada di kamar operasi, dexmedetomidine mungkin digunakan sebagai tambahan anestesi umum atau menyediakan sedasi pada pasien dengan trakheal intubasi yang menggunakan fiberoptic atau selama anestesi regional. Ketika diberikan selama anestesi umum, dexmedetomidine (0.5 sampai 1-g/kg sebagai dosisi inisial bertahan 10-15 menit, diikuti dengan infus sebanyak 0.2 0.7 g/kg/jam) dapat mengurangi dosis yang dibutuhkan pada anestesi inhalasi dan injeksi anestesi. Bangkitan dan transisi posoperasi merupakan keuntungan pada penggunaan dexmedetomidine karena depresi respirasi tidak terjadi.

dDAFTAR PUSTAKA1. Eilers H. Intravenous Anesthesia. In Miller RD (ed): Millers Basic Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Churchvill Livingstone, 2011.