Penilaian awal pasien trauma dapat dinilai dari primer,sekunder dan tersier. Pada tahap primer berlangsung selama 2-5 menit dan dimulai dari airway,breathing,circulation,disability dan eksposure.resusitasi dan penilaiaan dilakukan secara simultan.resusitasi trauma terdiri dari 2 fase yaitu kontrol dari perdarahan dan terapi definitive dari lukaLima kriteria yang meningkatkan potensi risiko ketidakstabilan tulang belakang servical: sakit leher, nyeri distraksi yang parah, tanda-tanda dan gejala neurologis, keracunan dan penurunan kesadaran.fraktur tulang servikal dapat diasumsikan jika salah satu dari kriteria tersebut ada. Bahkan dengan kriteia tersebut, kejadian trauma tulang belakang leher sekitar 2%. kejadian ketidakstabilantulang belakang meningkat hingga 10% dengan adanya cedera kepala beratLeher hiperekstensi dan traksi aksial yang berlebihan harus dihindari apabila dicurigaiketidakstabilan tulang belakang servical. Imobilisasi Manual kepala dan leher oleh asisten harus digunakan untuk menstabilkan tulang belakang servical selama laringoskopiTerapi utama syok hemoragik adalah resusitasi cairan intravena dan tranfusi.multiple short (1,5-2 in), large bore (14-16 gauge atau 7 - 8,5 F) kateter ditempatkan di mana pembuluh darah yang mudah ditemukanSistem infus secara cepat dapat menggunakan selang yang besar dan cairan dihangatkan secara cepat selama tranfusi masih. Suatu konveksi dalam keadaan terdesak bisa menggunakan selimut penghangat dan dipanasi dengan pelembab udara dan juga dapat membantu temperatur tubuh. Hipotermia menjadikan keadaan asam basa menjadi lebih buruk,koagulopati dan disfungsi miokardial.Hipotensi pada pasien dengan syok hipovolemik harus diobati secara agresif dengan cairan intravena dan transfusi, bukan vasopressor kecuali ada hipotensi berat yang tidak responsif terhadap terapi cairan, syok kardiogenik atau serangan jantungAgen induksi yang biasa digunakan untuk pasien trauma adalah ketamin dan etomidate.even setelah resusitasi cairan yang adequat, persyaratan dosis induksi propofol lebih baik (80-90%) dikurangi pada pasien dengan trauma besar. Bahkan obat-obatan seperti ketamin dan nitro oksida yang biasanya tidak langsung merangsang fungsi jantung dapat menunjukkan cardiodepressant pada penderita yang shock dan telah memiliki stimulasi simpatik maksimal. hipotensi juga dapat ditemukan pada pasien yang mendapatkan induksi etomide berikutPemantauan invasif (arteri langsung, vena sentral, dan pemantauan tekanan arteri pulmonalis) bisa sangat membantu dalam memantau cairan resusitasi tetapi penyisipan monitor ini tidak boleh mengurangi dari resusitasi.serial hematocrit (atau hemoglobin), pengukuran gas darah arteri, dan serum elecrolytes (terutama K +) yang berharga dalam resusitasi yang berkepanjanganSetiap korban trauma dengan penurunan kesadaran harus di anggap memiliki cedera otak. Tingkat kesadaran dinilai dengan evaluasi glasgow coma scaleTrauma adalah penyebab utama kematian di amerika dari pertama hingga rentang usia 35 tahun. Hingga sepertiga dari semua yang masuk rumah sakit di Amerika Serikat secara langsung berhubungan dengan trauma. 50 persen kematian trauma segera terjadi, sisanya 30% dalam beberapa jam setelah terjadinya cedera (golden hour).Karena banyak korban trauma memerlukan operasi segera, anestesi secara langsung dapat mempengaruhi kelangsungan hidup mereka.sebenarnya,peran ahli anestesi memberikan resusitasi primer, namun kenyataannya anestologi memberikan resusitasisekunder. penting bagi ahli anestesi untuk mengingat bahwa kemungkinan pasien itu dalam kondisipenyalahgunaan obat, keracunan akut dan carrier hepatitis atau human immunodeficiency virus (HIV). BAB ini menyajikan kerangka kerja untuk penilaian awal korban trauma dan pertimbangan anestesi dalam pengobatan pasien dengan cedera kepala dan tulang belakang, dada, perut dan extermities .suatu diskusi kasus pada akhir bab mempertimbangkan luka bakar

Penilaian awalPenilaian awal pasien trauma dapat dibagi ke dalam survei primer, sekunder dan tertery. Survei primer harus dilakukan 2-5 menit dan terdiri dari ABCDE: airway, breathing, circulation, disability and exposure.jika fungsi salah satu dari tiga sistem pertama terganggu, resusitasi harus dimulai segera.Pada pasien kritis, resusitasi dan penilaian dilanjutkan secara bersamaan oleh tim praktisi trauma.Pemantauan dasar termasuk electroencephalograph (EKG), tekanan darah noninvasif dan pulse oximetry sering dapat dimulai di lapangan dan dilanjutkan selama pengobatan.prinsip-prinsip resusitasi cardiopulmonary meliputi dua tahap tambahan: kontrol hemorrage dan perbaikancedera definitif.Survei sekunder dan tersier yang lebih komprehensif dari pasien fo0llow survei primer.Survey PrimaryAirway Membangun dan mempertahankan jalan nafas selalu menjadi prioritas pertama.Jika pasien dapat berbicara biasanya jalan napas jelas tetapi jika pasien tidak sadar kemungkinan akan membutuhkanbantuan napas dan ventilasi.tanda-tanda penting dari obstruksi termasuk mendengkur atau gurgling, stridor dan gerakan dada paradoksal.adanya benda asing harus dipertimbangkan pada pasien tidak sadar. Manajemen airway Lebih Lanjut (seperti intubasi endotrakeal, cricothyrotomy atau trakeostomi) diindikasikan jika ada apnea, obstruksi persisten, cedera kepala berat, trauma maksilofasial, cedera leher menembus dengan hematoma memperluas atau cedera dada besar.Cedera tulang belakang leher tidak mungkin pada pasien tanpa tanda sakit leher atau nyeri.Lima kriteria yang meningkatkan potensi risiko ketidakstabilan tulang belakang servical : sakit leher, nyeri distraksi yang parah, tanda-tanda dan gejala neurologis, keracunan dan penurunan kesadaran.fraktur tulang servikal dapat diasumsikan jika salah satu dari kriteria tersebut ada. Bahkan dengan kriteia tersebut, kejadian trauma tulang belakang leher sekitar 2%. kejadian ketidakstabilantulang belakang meningkat hingga 10% dengan adanya cedera kepala berat.untuk menghindari leher hiperekstensi, cara jaw-thrust manuver adalah pilihan membangun jalan nafas.jalan napas melalui mulut dan hidung dapat membantu menjaga jalan napas.Karena terjadi peningkatan risiko aspirasi dan jalan nafas harus dilakukan sesegera mungkin endotrakeal atau trakeostomi.Leher hiperekstensi dan traksi aksial yang berlebihan harus dihindari apabila dicurigai ketidakstabilan tulang belakang servical. Imobilisasi Manual kepala dan leher oleh asisten harus digunakan untuk menstabilkan tulang belakang servical selama laringoskopi.asisten menempatkan tangan nya di kedua sisi kepala, menekan tengkuk dan mencegah rotasi kepala.Studi menunjukkan gerakan leher khususnya di C1 dan C2, selama pemberian masker ventilasi dan laringoskopi sebagai upaya stabilisasi.dari semua teknik ini, MILS mungkin yang paling efektif, tetapi juga membuat laringoskopi langsung lebih sulit.untuk alasan ini, beberapa dokter lebih memilih intubasi nasal (blind atau fiberoptic) pada pasien yang bernafas spontan dengan dugaan cedera tulang belakang leher, meskipun teknik ini mungkin terkait dengan risiko yang lebih tinggi dari aspirasi paru.yang lain menganjurkan penggunaan lightwand, laringoskopi Bullard, wuscope atau intubasi laring mask airway.yang jelas, keahlian dan preferensi setiap individu dokter mempengaruhi teknik pilihan,untuk kelayakan dan risiko komplikasi pada pasien yang diberikan.Kebanyakan praktisi mempunyai kebiasaan yang lebih besar dengan intubasi oral dan teknik ini harus dipertimbangkan pada pasien yang apnea dan memerlukan intubasi segera.Selanjutnya, intubasi nasal harus dihindari pada pasien dengan midface atau patah tulang tengkorak basilar.jika obturator airway esopliageal telah di pasang ,tidak harus dilepas sampai trakea telah diintubasi karena kemungkinan regurgitasi.Trauma laring membuat situasi yang buruk.luka terbuka mungkin berhubungan dengan perdarahan dari pembuluh darah leher besar, obstuction dari hematoma atau edema, emfisema subkutan dan cedera tulang belakang leher.Trauma laring tertutup kurang jelas, tetapi dapat timbul sebagai leher krepitasi, hematoma, dyspagia, hemoptisis atau fonasi buruk.Intubasi dengan pipa endotrakeal kecil di bawah laringoskopi langsung atau bronkoskopi fiberoptic dengan anestesi topikal dapat dicoba jika laring dapat divisualisasikan dengan baik.jika luka di wajah atau leher menghalangi intubasi endotrakeal, trakeostomi dengan anestesi lokal harus dipertimbangkan.obstruksi akut dari trauma saluran napas atas mungkin memerlukan cricothyrotomy darurat atau perkutan atau operasi trakeostomi.Breathing Penilaian ventilasi paling baik dilakukan dengan melihat, mendengarkan dan merasakan.Carilah sianosis, penggunaan otot tambahan, flail chest serta penetrasi atau penghisap luka dada.Dengarkan adanya, tidak adanya atau berkurangnya suara nafas.rasakan adanya emfisema subkutan, pergeseran trakea dan tulang rusuk patah.dokter harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk tension pneumothorax dan hematotorax (lihat di bawah), terutama pada pasien dengan gangguan pernapasan.drainase pleura mungkin diperlukan sebelum x-ray dada dapat diperoleh.Kebanyakan pasien trauma kritis memerlukan bantuan-jika ventilasi tidak dikontrol.peralatan bag velve biasanya menyediakan ventilasi yang memadai segera setelah intubasi dan selama periode transportasi pasien.konsentrasi oksigen 100% dikirimkan hingga oksigenasi dinilai oleh gas darah arteriSirkulasiKecukupan sirkulasi didasarkan pada denyut nadi, nadi, tekanan darah dan tanda-tanda perfusi perifer.Tanda-tanda sirkulasi yang tidak cukup termasuk takikardia, denyut perifer lemah, hipotensi, pucat, dan dingin atau ekstemitas sianosis.prioritas pertama dalam mengembalikan circulationis yang cukup adalah menghentikan pendarahan: prioritas kedua adalah untuk menggantikan volume intravaskular.Serangan jantung selama perjalanan ke rumah sakit atau setelah kedatangan segera berikutnya pada cedera dada tajam dan kemungkinan cedera dada tumpul merupakan indikasi untuk ruang gawat darurat torakotomi (ERT).Yang terakhir, yang disebutresusitasi torakotomi adalah kemungkinan kontrol cepat perdarahan yang jelas,membuka perikardium dan memungkinkan menjahit luka jantung dan cross clamping aorta diatas diafragma.Beberapa ahli bedah trauma juga menganjurkan ERT untuk serangan jantung selama perjalanan atau segera setelah tiba di rumah sakit pada trauma tajam dan tumpul pada perut.pasien hamil aterm yang berada di serangan jantung atau syok sering dapat diresusitasi setelah melahirkan bayi.A perdarahanLokasi yang jelas dari perdarahan harus diidentifikasi dan dikendalikan dengan tekanan langsung terhadap luka.Perdarahan dari ekstremitas mudah dikontrol dengantekanan dressing dan kemasan, torniket bisa menyebabkan cedera reperfusi.Perdarahan akibat trauma dada biasanya dari arteri interkostal dan sering melambat atau berhenti ketika paru-paru diluaskan mengikuti selang drainase dada.perdarahan akibat cedera intraabdominal, tergantung pada tingkat keparahannya, mungkin bisa menyebabkan tamponade, yang memungkinkan periode variabel resusitasi cairan dan darah saat evaluasi bedah selesai.alat antishock pneumatik dapat menurunkan perdarahan pada ekstremitas perut dan bawah, meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan meningkatkan perfusi jantung dan otak.pendarahan luka di atas perut (misalnya dada atau kepala) kontraindikasi penggunaan alat ini karena risiko meningkatkan perdarahan.Syok Istilah menunjukkan kegagalan sirkulasi tidak cukupnya perfusi organ vital dan pengiriman oksigen.meskipun ada banyak penyebab syok (tabel 41-1), pada pasien trauma biasanya karena hipovolemia.respon fisiologis untuk berbagai perdarahan dari takikardia, perfusi kapiler buruk dan penurunan tekanan nadi hipotensi, takipnea dan delirium (Tabel 41-2).Konsentrasi serum hematrocrit dan hemoglobin sering menjadi indikator yang tidak akurat pada kehilangan darah akut.stimulasi saraf somatik perpheral dan cedera jaringan besar tampaknya memperburuk penurunan curah jantung dan stroke volume terjadi di syok hipovolemik.pada pasien yang hemodinamiknya labil dibutuhkan pemantauan tekanan darah arteri invasif.Dalam hipovolemia berat, bentuk gelombang denyut nadi hampir bisa menghilang selama fase inspirasi ventilasi mekanik.Presentasi pasien hipotensi ke ruang gawat darurat dan ruang operasi berhubungan kuat dengan tingkat kematian.Terapi utama syok hemoragik adalah resusitasi cairan intravena dan tranfusi.multiple short (1,5-2 in), large bore (14-16 gauge atau 7 - 8,5 F) kateter ditempatkan di mana pembuluh darah yang mudah ditemukan.penderita dengan kemungkinan vena caval atau cedera hati harus memiliki akses intravena pada kedua sistem kava dalam kasus cros clamping menjadi perlu selama perbaikan pembuluh darah.meskipun jalur sentral dapat memberikan informasi yang bermanfaat mengenai status volume penderita, mereka mungkin time-con-Suming dan mengenal kemungkinan komplikasi yang mengancam kehidupan (misalnya pneumothorax) jalur perifer biasanya cukup untuk resusitasi awal.Perdarahan massif menghabiskan kompartemen cairan intravascular. Perpindahan cairan intravascular dari kompartemen interstitial untuk mempertahankan dan cairan interstitial pindah ke dalam sel. Metabolism anaerob menghabiskan adenosine trifosfat (ATP), disfungsi ATP pompa Na+ - K+ , dan edema selular progresif.Table 41-1. klasifikasi syok berdasarkan mekanisme dan kasus yang sering terjadiSyok hipovolemik 1. kehilangan darah ( syok hemoragik ) - perdarahan eksternal-trauma -perdarahan traktus gastrointestinal - perdarahan internal- hematoma - hemotoraks atau hemoperitoneum2. kehilangan plasma- luka bakar- dermatitis exfoliatif3. kehilangan cairan dan elektrolit - eksternal-muntah-diare-keringat berlebihan -hiperosmolar ( ketoasidosis diabetikum, koma hiperosmolar non ketotik ) - internal- pankratitis- ascites- obstruksi bowel

Syok kardiogenik -disritmia-takiaritmia-bradiaritmia -kegagalan pompa (infark miokardial sekunder atau kardiomiopati lainnya ) -disfungsi katup akut (terutama regurgitasi ) -ruptur septum ventricular dan kerusakan dinding ventricular

Syok obstruktif -tension pneumotoraks -penyakit pericardial ( temponade, konstriksi) -penyakit vaskuler pulmonary ( emboli massifpulmonal, hipertensi pulmonal ) -tumor kardial ( arterial myxoma) -trombus mural atrium kiri -penyakit katup obstruktif ( aorta atau mitral stenosis )

Syok distributive -syok septik -syok anafilaksis -syok neurogenik -obat-obat vasodilator -insufisiensi adrenal akut B. Terapy cairan Pilihan awal dalam terapi cairan terutama ditentukan oleh ketersediaan. Walaupun secara penuh cross-matched whole blood adalah yang ideal, typing and cross-matched memerlukan waktu 45-60 menit. Golongan darah spesifik (preferably dan penyaringan darah) dapat menyebabkan reaksi antibody minor tapi terapi yang tepat adalah tersedia darah (5-10 menit). Uncross O- negative packed red blood cells cadangan untuk kehilangan darah yang mengancam jiwa yang tidak dapat diganti dengan cairan yang lain. Komplikasi yang berhubungan dengan transfuse darah massif terdapat di gambar 29.Larutan kristaloid dengan mudah tersedia dan tidak mahal. Resusitasi memerlukan jumlah yang banyak.bagaimanapun karena kristaloid sebagian besar tidak tetap berada dalam intravascular, injeksi ringer laktat kemungkinan besar sedikit menyebabkan hiperkloremia asidosisdaripada normal saline, walaupun kalsium lebih dulu membuat cocok dengan transfuse darah. Dextrose bisa memperburuk kerusakan iskemik otak dan dapat terhindar dari hypoglikemia. Ringer laktat sedikit hipotonis dan ketika diberikan dalam jumlah yang besar dapat memperburuk edema serebri. Hipertonik sekitar 3% atau 7,5 % saline efektif dalam resusitasi dan tampak sedikit berhubungan dengan edema serebri daripada ringer laktat atau normal salin pada trauma otak. Walaupun volume kecil dari hipertonik saline dengan cepat memperluas volume plasma, itu digunakan terbatas pada hipernatremia progressive. Sementara vasodilasi dan hipertensi dapat di observasi.Larutan koloid jauh lebih mahal daripada kristaloid, tetapi lebih efektif secara cepat mengganti volume intravascular. Namun, berkurangnya cairan intertisial berhubungan dengan syok hipovolemik lebih baik diobati menggunakan kristaloid atau kombinasi dengan koloid dan kristaloid. Pilihan cairan yang mana saja, sebelum dimasukan harus dihangati terlebih dahulu, system infuse secara cepat yang digunakan adalah selang yang besar dan dengan cepat dihangati selama transfusi. Dalam keadaan terdesak suatu konveksi dapat dilakukan selimut hangat dan dipanasi dengan pelembab udara juga dapat memelihara temperature tubuh. Hipotermia menjadikan keadaan asam basa, koagulopati dan disfungsi miokardial. Itu juga merubah kurva oksigen hemoglobin ke kiri dan menurunkan metabolism laktat, sitrat, dan beberapa obat anestesi. Jumlah cairan yang masuk berdasarkan perbaikan klinis terutama tekanan darah, tekanan nadi dan denyut jantung.

Klasifikasi klinik syokPatofisiologi Manifestasi klinik

Ringan (40% dari kehilangan volume darah )Penurunan perfusi jantung dan otak. Asidosis metabolic berat, kemungkinan terdapat asidosis respiratorik.Agitasi, bingung, obtundation. Hipotensi supinasi dan takikardi invariable, pernafasan cepat dan dalam.

Tekanan vena sentral dan urine output juga memberikan indikasi perbaikan perfusi organ vital. Perfusi organ yang tidak memadai dengan metabolism anaerob, produksi asam laktat dan asidosis metabolic. Sodium bikarbonat yang diuraikan dalam ion bikarbonat dan H+ dapat memperburuk asidosis intraselular karena membrane sel relative tidak larut dalam bikarbonat dibandingkan dengan CO2. Ketidakseimbangan asam basa akan nantinya akan terpecahkan dengan hidrasi dan perbaikan perfusi organ. Laktat akan dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat dan H+ dan diekskresi oleh ginjal.Hipotensi pada pasien dengan syok hipovolemik harus diobati dengan agresif dengan cairan intravena dan produk darah, bukan vasopresor kecuali hipotensi berat yang tidak respon terhadap terapi cairan, bersamaan dengan syok kardiogenik atau kardiak arrest.Syok yang tidak dapat disembuhkan dengan terapi cairan yang agresif mungkin karena perdarahan yang tidak terkontrol melebehi laju transfuse atau syok kardiogenik ( temponade perikardialcontusio miokardial, infark miokardial), syok neurogenik ( disfungsi batang otak, transeksi medulla spinalis ), syok septic ( komplikasi lanjut ) dan kegagalan paru-paru ( pneumotoraks, hemotoraks) atau asidosis berat atau hipotermia.DisabilitasEvaluasi untuk disabilitas terdiri dari penilaian neurologi secara cepat. Karena biasanya tidak ada waktu untuk Glasgow Coma Scale, system AVPU yang digunakan : awake, verbal respone, painful respone and unresponse.Exposure Pasien harus menanggalkan pakaian untuk pemeriksaan cedera. Imobilisasi harus digunakan bila curiga cedera leher atau medulla spinalis.

Secondary surveyPemeriksaan sekunder dimulai ketika ABC stabil. Dalam pemeriksaan sekunder, pasien dievaluasi dari kepala sampai kaki dan pemeriksaan radiografi, tes laboratorium, prosedur diagnosis invasive dapat diperoleh. Pemeriksaan kepala termasuk melihat cedera scalp, mata dan telinga. Pemeriksaan neurologi termasuk Glasgow coma scale dan evaluasi fungsi motorik dan sensorik dan reflex. Menetapkan dilatasi pupil tidak seharusnya membuktikan kerusakan otak yang ireversibel. Daerah dada di inspeksi dan auskultasi lagi untuk fraktur dan fungsi integritas (flail chest). Suara nafas yang berkurang mungkin menunjukkan suatu penundaan atau pelebaran pneumotoraks yang memerlukan penempatan tuba. Dengan cara yang sama, suara jantung yang jauh, tekanan nadi sempit dan distensi vena leher dapat memberikan tanda temponade pericardial, hubungi untuk perikardiosintesis. Suatu pemeriksaan awal yang normal tidak menentukan kemungkinan terjadinya masalah tersebut. Pemeriksaan abdomen terdiri dari inspeksi auskultasi dan palpasi. Ekstremitas diperiksa untuk fraktur, dislokasi dan tekanan perifer. Kateter urin dan tuba nasogastrik biasanya dipasang.Analisis laboratorium dasar termasuk darah lengkap (hemotokrit atau hemoglobin), elektrolit, glucose, blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin. Gas darah arteri dapat membantu penuh. X-Ray dada harus diperoleh pada semua pasien dengan trauma mayor. Kemungkinan cedera tulang servikal dievaluasi dengan memeriksa ketujuh tulang vertebra cross-table lateral radiograpy dan gambaran perenang. Walaupun semua pemeriksaan menemukan 80-90% fraktur, hanya CT scan yang dipercaya untuk menyingkirkan trauma tulang servikal. Tambahan pemeriksaan radiografi termasuk skull, pelvic dan tulang panjang. Focused assessment with sonography for trauma (FAST) adalah scan secara cepat, pemeriksaan ultrasonografi untuk mengidentifikasi perdarahan intraperitoneal atau temponade pericardial, scan FAST menjadi perpanjangan dari pemeriksaan pasien trauma, memeriksa empat area cairan bebas : perihepatic/hepatorenal space, perispelnic space, pelvisdan pericardium. Indikasi teknik imaging lainnya tergantung cedera dan status hemodinamik pasien, ( CT chest atau angiografi) atau tes diagnostic seperti DPL (Diagnostik Peritoneal Lavage).

Tertiary surveyBanyak trauma center menganjurkan tertiary trauma survey (TTS) untuk menghindari kehilangan cedera. Antara 2% dan 50% dari luka trauma dapat luput dari primary dan secondary survey, terutama setelah beberapa trauma tumpul (kecelakaan mobil). Tertiary survey menggambarkan sebagai evaluasi pasien yang mengidentifikasi semua cedera setelah resusitasi awal dan tindakan operatif. Khasnya terjadi dalam waktu 24 jam setelah cedera. Evaluasi ini biasanya menhasilkan pasien lebih terjaga yang dapat sepenuhnya berkomunikasi tentang semua keluhan. Informasi lebih detail tentang mekanisme cedera dan pemeriksaan lengkap untuk rekam medis untuk menentukan komorbid yang sudah ada sebelumnya

Pertimbangan anastesiPertimbangan umum Anastesi regional biasanya tidak praktis dan tidak tepat pada pasien yang hemodinamiknya tidak stabil dengan cedera yang mengancam jiwa. Jika pasien tiba di ruang operasi siapkan intubasi, benarkan posisi tuba endotrakeal harus diperiksa. Pasien dengan suspek trauma kepala hiperpentilasi untuk menurunkan tekanan intracranial, ventilasi dapat menjadi pneumotoraks, flail chest, obstruksi tuba endotrakeal atau cedera pulmo.Jika pasien tidak diintubasi prinsipnya sama dengan pengelolaan jalan nafas dapat diikuti diruang operasi, hipovolemia setidaknya sebagian harus dikoreksi sebelum induksi anastesi umum. Cairan resusitasi dan transfuse dapat dilanjutkan sepanjang induksi dan pemeliharaan anastesi.. Agen induksi yang biasa digunakan untuk pasien trauma termasuk ketamin dan etomidate Studiest menunjukkan bahwa bahkan setelah resusitasi cairan yang adekuat keperluan dosis induksi untuk propanolol (80-90%) dikurangi pada pasien dengan trauma mayor. Sekalipun obat seperti ketamin dan nitrous oxide yang secara tidak langsung menstimulasi fungsi cardiac secara normal, dapat memperlihatkan kardiodepresan pada pasien syok dan menstimulasi simpatetik maksimal. Hipotensi juga dapat ditemukan pada pasien uang mendapat induksi etomidate.Pemeliharaan anaestesi pada pasien yang tidak stabil terutama terdiri dari penggunaan muscle relaxants ( disebut juga neuromuscular blocking agents), dengan agen anestesi umum titrasi ditoleransi ( MAP > 50-60 mmHg) untuk membuat sedikit amnesia. Dosis kecil intermiten dari ketamin ( 25 mg setiap 15 menit) seringkali ditoleransi baik dan dapat membantu mengurangi kejadian pengingatan kembali, terutama ketika digunakan dengan konsentrasi rendah dari agen yang mudah menguap( < 0,5 konsentrasi minimum alveolar).Bahan lain yang bisa digunakan untuk mencegah recall termasuk midazolam (intermittent 1 mg) atau scopolamine (0,3 mg). banyak dokter yang menghindari nitrous oxide pada pasien karena kemungkinan terjadinya pneumotoraks dan karena menjadikan konsentrasi oksigen terbatas. Obat tersebut cenderung menurunkan tekanan darah ( pengeluaran histamine dari atracurium dan mivacurium) tidak dapat dipungkiri pasien bisa dalam keadaan syok hipovolemik. Kecepatan kenaikan konsentrasi alveolar pada anestesi inhalasi lebih besar pada syok karena penurunan kardiak output dan peningkatan ventilasi.Tekanan partial alveolar anestesi lebih tinggi menyebabkan tekanan partial arterial lebih tinggi dan depresi miokardial lebih besar Demikian pula, efek anestesi intravena yang berlebihan karena disuntikan dalam volume intravascular yang lebih kecil. Kunci dari pengelolaan anestesi yang aman pada pasien syok dalam mengatur kenaikan dosis kecil agen mana saja yang terpilihMonitoring invasive (direct arterial, monitoring vena sentral dan tekanan atrei pulmonal ) dapat sangat membantu dalam resusitasi cairan. Tapi, penempatan monitor tidak mengurangi resusitasi itu sendiri. Serial hemotokrit atau hemoglobin, pengukuran arteri gas darah dan serum elektrolit (partikel K+) memperpanjang resusitasiCedera kepala dan spinalSetiap korban trauma dengan gangguan kesadaran harus dianggap memiliki cedera otak. Tingkat kesadaran dinilai dengan evaluasi Glasgow Coma Scale.Cedera umum yang memerlukan intervensi bedah segera meliputi hematoma epidural, subdural hematoma akut, dan beberapa cedera otak dan patah tulang tengkorak yang menekan. Luka lain yang dapat dikelola secara konservatif termasuk patah tulang tengkorak basilar dan hematoma intraserebral. Fraktur tengkorak basilar sering dikaitkan dengan memar di kelopak mata ("mata rakun), atau di mastoid (tanda Battle), dan cairan serebrospinal (CSF) kebocoran dari telinga atau hidung (CSF rhinorrhea). Tanda-tanda lain dari kerusakan otak termasuk gelisah, kejang, dan disfungsi saraf kranial (misalnya, pupil nonreaktif). Trias klasik Chusing (hipertensi, bradikardi, dan gangguan pernapasan) adalah tanda akhir dan tidak dapat diandalkan yang biasanya hanya mendahului herniasi otak (Bab 25). Hipotensi jarang karena cedera kepala saja. Pasien yang diduga trauma kepala tidak boleh menerima premedikasi yang akan mengubah status mental (misalnya, obat penenang, analgesik) atau pemeriksaan neurologis (misalnya, antikolinergik yang disebabkan dilatasi pupil).Cedera otak sering disertai dengan peningkatan tekanan intrakranial dari pendarahan otak atau edema. Hipertensi intrakranial dikendalikan oleh kombinasi restriksi cairan (kecuali dengan adanya syok hipovolemik), diuretik (misalnya, manitol, 0,5 g / kg), barbiturat, dan hipokapnia disengaja (PaCO dari 28-32 mm Hg). Dua yang terakhir membutuhkan intubasi endotrakeal, yang juga melindungi terhadap aspirasi yang disebabkan oleh refleks jalan napas berubah. Hipertensi atau takikardia saat intubasi dapat dilemahkan dengan lidokain intravena atau fentanyl. Intubasi yang terjaga menyebabkan peningkatan tajam dalam tekanan intrakranial. Rongga hidung dari tabung endotrakeal atau tabung nasogastrik pada pasien dengan patah tulang tengkorak basal berisiko perforasi cribriform plat dan infeksi CSF. Sebuah elevasi sedikit kepala akan meningkatkan drainase vena dan menurunkan tekanan intrakranial. Peran kortikosteroid pada cedera kepala adalah kontroversial; kebanyakan studi telah menunjukkan efek buruk atau tidak bermanfaat. Agen anestesi yang meningkatkan tekanan intrakranial harus dihindari (misalnya, ketamin). Hiperglikemia juga harus dihindari dan diobati dengan insulin jika ada. Hipotermia ringan mungkin terbukti bermanfaat pada pasien dengan cedera kepala karena nilainya terbukti dalam mencegah cedera yang disebakan oleh iskemia.Karena autoregulasi aliran darah otak biasanya terganggu pada daerah cedera otak, hipertensi arteri bisa memperburuk edema serebral dan meningkatkan tekanan intrakranial. Selain itu, episode hipotensi arteri akan menyebabkan iskemia serebral regional. Secara umum, tekanan perfusi serebral (perbedaan antara tekanan arteri rata-rata pada tingkat otak dan tekanan vena sentral yang lebih besar atau tekanan intrakranial) harus dipertahankan di atas 60 mm Hg.Pasien dengan cedera kepala berat lebih rentan terhadap arteri hipoksemia dari shunting paru dan ventilasi / perfusi yang tidak sebanding. Perubahan ini mungkin karena aspirasi, atelektasis, atau efek saraf langsung pada pembuluh darah paru. Hipertensi intrakranial dapat mempengaruhi pasien untuk edema paru karena peningkatan aliran simpatis.Tingkat kerusakan fisiologis setelah cedera tulang belakang sebanding dengan tingkat lesi. Perawatang yang sangat hati-hati harus diambil untuk mencegah cedera lebih lanjut selama transportasi dan intubasi. Lesi tulang belakang leher mungkin melibatkan saraf frenikus (C3-C5) dan menyebabkan apnea. Hilangnya fungsi interkosta membatasi cadangan paru dan kemampuan untuk batuk. Cedera dada yang tinggi akan menghilangkan persarafan simpatis jantung (T1-T4), yang menyebabkan bradikardia. Cedera akuttulang belakang yang tinggi dapat menyebabkan spinal shock, suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya tonus simpatis pada kapasitansi dan resistansi pembuluh darah di bawah tingkat lesi, sehingga hipotensi, bradikardia, arefleksia, dan atonia gastrointestinal. Bahkan distensi vena di kaki adalah tanda cedera tulang belakang. Hipotensi pada pasien ini memerlukan terapi cairan secara agresif dengan kemungkinan edema paru setelah fase akut telah teratasi. Succinylcholine dilaporkan aman selama 48 jam pertama setelah cedera, tetapi berhubungan dengan hiperkalemia yang mengancam jiwa sesudahnya. Dosis tinggi terapi kortikosteroid jangka pendek dengan methylprednisolone (30 mg / kg diikuti dengan 5,4 mg / kg / jam selama 23 jam) meningkatkan hasil neurologis pasien dengan trauma spinal. Hyperreflexia otonom dikaitkan dengan lesi di atas T5 tetapi tidak masalah selama manajemen akut.Trauma dadaTrauma dada bisa sangat membahayakan fungsi jantung atau paru-paru, yang menyebabkan syok kardiogenik atau hipoksia. Sebuah pneumotoraks sederhana adalah akumulasi udara antara parietal dan pleura visceral. Kolaps ipsilateral jaringan paru-paru menyebabkan kelainan berat ventilasi / perfusi dan hipoksia. Dinding dada atas adalah hyperresonant untuk perkusi, suara nafas menurun atau tidak ada, dan chest film menegaskan kolaps paru. Nitrous oxide akan memperluas pneumotoraks dan merupakan kontraindikasi pada pasien ini. Perawatan termasuk penempatan tabung di ruang intercostal keempat atau kelima, anterior ke linea midaxillaris. Sebuah kebocoran udara yang mengikuti penempatan tabung mungkin menunjukkan cedera pada bronkus mayor.Sebuah tension pneumotoraks berkembang dari udara yang masuk ke ruang pleura melalui katup satu arah di dinding paru-paru atau dada. Dalam kedua kasus, udara dipaksa masuk ke dalam rongga dada dengan inspirasi tetapi tidak dapat keluar selama ekspirasi. Akibatnya, paru-paru ipsilateral benar-benar kolaps dan mediastinum dan trakea bergeser ke sisi kontralateral. Sebuah pneumotoraks sederhana terjadiketika ventilasi tekanan positif yang dimulai. Aliran balik vena dan perluasan paru kontralateral terganggu. Tanda-tanda klinis termasuk tidak adanya ipsilateral suara napas dan hyperresonance untuk perkusi, pergeseran trakea kontralateral, dan vena leher distensi. Penyisipan dari 14-gauge over-the-needle catheter (panjang 3-6 cm) ke dalam ruang interkostal kedua di linea akan mengkonversi tension pneumothorax ke pneumotoraks terbuka. Pengobatan definitif meliputi penempatan tabung dada seperti dijelaskan di atas.Beberapa patah tulang rusuk dapat mengganggu integritas fungsi dada, sehingga flail chest. Hipoksia sering memburuk pada pasien dengan kontusio paru atau hemothorax. Kontusio paru berakibat pada memburuknya gagal napas dari waktu ke waktu. Hemothorax dibedakan dari pneumotoraks oleh dullnes pada perkusi atas bidang paru saat diam. Hemomediastinum, seperti hemothorax, juga dapat menyebabkan syok hemoragik. Hemoptisis masif mungkin membutuhkan isolasi paru dengan tabung double-lumen (DLT) untuk mencegah darah memasuki paru-paru yang sehat. Penggunaan endotrakeal tube tunggal lumen dengan blocker bronkial mungkin lebih aman bila laringoskopi sulit atau terdapat masalah yang dihadapi dengan DLT. Cedera bronkial mayor juga membutuhkan separasi paru-paru dan ventilasi dari sisi yang tidak terpengaruh saja. ventilasi frekuensi tinggi bergantian dapat digunakan untuk ventilasi pada tekanan saluran napas bagian bawah dan membantu meminimalkan kebocoran udara bronkus bila kebocoran bronkus bilateral atau pemisahan paru tidak mungkin. Kebocoran udara dari bronki yang mengalami trauma dapat membuka sebuah vena pulmonary terbuka dan emboli udara sistemik. Sumber kebocoran harus segera diidentifikasi dan dikendalikan. Kebanyakan ruptur bronkial terjadi dalam 2,5 cm dari karina.Tamponade jantung adalah cedera dada yang mengancam jiwa yang harus diakui awal. Ketika scan cepat atau bed side echocardiography tidak tersedia, kehadiran trias Beck (vena leher distensi, hipotensi, dan nada jantung teredam), pulsus paradoksus (a> 10 mm penurunan Hg tekanan darah selama inspirasi spontan), dan indeks tinggi kecurigaan akan membantu membuat diagnosis. Pericardiocentesis memberikan bantuan sementara. Hal ini dilakukan dengan mengarahkan 16-gauge kateter ke ujung skapula kiri pada sudut 45 , melalui bantuan ekokardiografi transthoracic atau elektrokardiogram. Perubahan elektrokardiografi selama pericardiocentesis menunjukkan terlalu dalam jarum ke dalam miokardium. Pengobatan definitif tamponade perikardial membutuhkan torakotomi. Manajemen anestesi pasien ini harus memaksimalkan inotropisme jantung, chronotropism, dan preload. Untuk alasan ini, ketamin merupakan agen induksi dipilih. Menembus luka pada jantung atau pembuluh darah besar membutuhkan eksplorasi segera tanpa penundaan. Manipulasi berulang jantung sering menyebabkan episode intermiten bradikardia dan hipotensi berat.kontusio miokard biasanya didiagnosis oleh perubahan elektrokardiografi konsisten dengan iskemia (ST elevasi -segment), peningkatan enzim jantung (creatine kinase MB atau kadar troponin), atau ekokardiogram normal. Kelainan gerakan dinding dapat diamati dengan echocardiography transthoracic. Pasien yang beresiko untuk disritmia, seperti heart block dan fibrilasi ventrikel. Operasi elektif harus ditunda sampai semua tanda-tanda cedera jantung ditangani.Luka lain mungkin mengikuti trauma dada termasuk transeksi aorta atau diseksi aorta, avulsi dari arteri subklavia kiri, gangguan katup aorta atau mitral, trauma herniasi diafragma, dan ruptur esofagus. Transeksi aorta biasanya terjadi hanya pada distal arteri subklavia kiri yang mengikuti cedera parah; hal klasik memperlihatkan mediastinum melebar dalam rontgen dada dan mungkin terkait dengan fraktur iga pertama.Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) biasanya menghambat komplikasi trauma paru yang memiliki beberapa penyebab: sepsis, luka dada langsung, aspirasi, cedera kepala, emboli lemak, transfusi masif, dan toksisitas oksigen. Jelas, pasien trauma sering beresiko untuk beberapa faktor ini. Bahkan dengan kemajuan teknologi, angka kematian ARDS mendekati 50%. Dalam beberapa kasus, ARDS menjadi hal awal yang terlihat di ruang operasi. Demikian pula, pneumonia aspirasi, mengikuti aspirasi sebelum intubasi, mungkin pertama terlihat di ruang operasi dan bisa membingungkan dengan ARDS. Ventilator mekanik pada mesin anestesi sering tidak mampu mempertahankan arus yang memadai pada pasien yang memiliki compliance paru yang buruk, penggunaan unit perawatan intensif ventilator mampu mempertahankan aliran gas yang memadai pada tekanan udara yang tinggi mungkin diperlukan.Trauma abdomenPasien yang termasuk dalam trauma mayor harus dipertimbangkan memiliki cedera perut sampai terbukti sebaliknya. Sampai dengan 20% dari pasien dengan cedera intra abdomen tidak memiliki rasa sakit atau tanda-tanda iritasi peritoneum (otot menjaga kelembutan perkusi, atau ileus) pada pemeriksaan pertama. Jumlah kuantitas darah (hemoperitoneum akut) dapat hadir dalam perut (misalnya, cedera hati atau limpa) dengan tanda-tanda minimal. Trauma abdomen biasanya dibagi menjadi penetrasi (misalnya, tembakan atau menusuk) dan nonpenetrasi (cedera misalnya, perlambatan, menghancurkan, atau kompresi).Cedera penetrasi perut biasanya jelas dengan tanda masuk di dada perut atau lebih rendah. Organ yang paling sering cedera adalah hati. Pasien cenderung jatuh ke dalam tiga kelompok: (1) nadi lemah, (2) hemodinamik tidak stabil, dan (3) stabil. Pasien nadi lemah dan hemodinamik tidak stabil (orang-orang yang gagal untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 80-90 mm Hg dengan 1-2 L resusitasi cairan harus segera untuk dilakukan laparotomi segera. Mereka biasanya memiliki cedera vaskuler besar atau cedera organ padat. Pasien stabil dengan tanda-tanda klinis peritonitis atau eviserasi juga harus menjalani laparotomi sesegera mungkin, Sebaliknya, pasien hemodinamik stabil dengan luka tembus yang tidak memiliki peritonitis klinis memerlukan evaluasi segera untuk menghindari laparotomi yang tidak perlu. tanda-tanda cedera intraabdomen yang signifikan mungkin termasuk udara bebas di bawah diafragma pada dada X-ray, darah dari tabung nasogastrik, hematuria, dan darah rektal. evaluasi lebih lanjut hemodinamik pasien stabil mungkin termasuk pemeriksaan fisik, eksplorasi luka lokal, diagnostik lavage peritoneal (DPL), scan cepat, CT scan, atau laparoskopi diagnostik. penggunaan scan cepat dan CT scan telah mengurangi kebutuhan untuk DPL.Trauma tumpul abdomen adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada trauma, dan penyebab utama cedera intra abdomen. Ruptur limpa yang paling umum ditemui. Hasil Scan cepat yang positif merupakan indikasi untuk dilakukan operasi segera. Jika hasil scan cepat negatif atau tidak jelas pada pasien yang tidak stabil, terutama tanpa tanda-tanda peritoneal, pencarian diindikasikan untuk mencari penyebab lain kehilangan darah atau penyebab non hemoragik. Manajemen pasien dengan hemodinamik stabil dengan trauma tumpul abdomen didasarkan pada scan cepat. Jika hasil scan positif, keputusan untuk melanjutkan ke laparoskopi atau laparotomi biasanya didasarkan pada CT scan perut. Jika hasil scan negatif, dilanjutkan observasi dengan pemeriksaan serial dan ulangi scan biasanya diindikasikan.Hipertensi yang cukup bermakana dapat ditemukan pada pembedahan perut sebagai efek tamponade dari ekstravasasi darah (dan distensi usus). Saat memungkinkan, persiapan cairan segera dan resusitasi dengan perangkat infus secara cepat harus diselesaikan sebelum laparotomi. Nitrous oxide dihindari untuk mencegah memburuknya distensi usus. Sebuah tabung nasogastrik akan membantu mencegah pelebaran lambung tetapi harus ditempatkan secara oral jika diduga adanya fraktur cribriform, kemungkinan dibutuhkannya transfusi darah masif harus diantisipasi, terutama ketika trauma abdomen berhubungan dengan pembuluh darah, hati, limpa, atau cedera ginjal, patah tulang panggul, atau perdarahan retroperitoneal. Transfusi yang diinduksi hiperkalemia yang sam berbahanya seperti exsanguination dan harus diperlakukan secara agresif dan hati-hati.Perdarahan perut yang masif mungkin memerlukan pembatasan daerah perdarahan dan / atau dengan menjepit aorta abdominal sampai letak perdarahan diidentifikasi dan resusitasi dapat dilakukan untuk menghentikan kehilangan darah. Penjepitan aorta yang cukup lama menyebabkan iskemik, sindrom kompartemen pada hati, ginjal, pencernaan, ekstremitas bawah dan yang terakhir dapat menyebabkan rhabdomyolysis dan gagal ginjal akut. Penggunaan manitol infus dan loop diuretik, resusitasi cairan dapat mencegah gagal ginjal namun dalam hal ini dikatakan masih kontroversial.Ttransfusi secara cepat, juga dengan kontrol perdarahan, dan mempersingkat waktu klem memungkinkan berkurangnya insiden komplikasi tersebut.Edema usus yang progresif yang berasal dari cedera dan cairan resusitasi dapat menjadi penghalang pada saat akan dilakukan penutupan pada perut. Penutupan peru yang terlalu ketat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal, mengakibatkan sindrom kompartemen abdominal yang akhirnya dapat menyebabkan iskemia pada ginjal dan splanchnic. Oksigenasi dan ventilasi seringkali dilakukan , walaupun bahkan dengan kelumpuhan otot . Oliguria dan kegagalan ginjal. Dalam kasus tersebut, perut harus dibiarkan dalam keadaan terbuka (tapi tetap steril) selama 48-72 jam sampai edema berkurang dan penutupan sekunder dapat dilakukan.Trauma ekstremitasCedera ekstremitas dapat terjadi karena cedera vaskular dan komplikasi oleh infeksi sekunder. Cedera pembuluh darah dapat menyebabkan perdarahan masif dan membahayakan ekstremitas. Misalnya, patah tulang femur dapat terjadi kehilangan darah sebanyak 2-3 unit, dan tertutup patah tulang panggul dapat menyebabkan lebih banyak kehilangan darah yang mengakibatkan syok hipovolemik. Keterlambatan pengobatan atau posisi yang tidak tepat dapat memperburuk dislokasi dan menekan neurovaskular. Emboli lemak pada fraktur panggul dan panjang tulang dapat menyebabkan insufisiensi paru, disritmia, petechiae kulit, dan penurunan mental dalam waktu 1-3 hari setelah terjadi traumatis. Diagnosis laboratorium emboli lemak tergantung pada peningkatan lipase serum, lemak dalam urin, dan trombositopenia.

Sindrom kompartemen juga dapat terjadi pada hematoma luas pada otot, cedera, fraktur, dan luka amputasi. Adanya peningkatan tekanan faisa disertai dengan tekanan arteri yang berkurang dapat menyebabakan iskemia, hipoksia jaringan, dan pembengkakan yang progresif. Sperti yang telah didiskusikn sebelumnya, rhabdomyolysis dan gagal ginjal juga dapat terjadi. Reperfusi ketika tekanan darah dipulihkan dapat menyebabakan cedera dan edema. Lengan dan kaki bagian bawah adalah yang paling beresiko. Diagnosis dapat dilakukan secara klinis atau berdasarkan pengukuran langsung tekanan kompartemen yang lebih besar dar 45 mmhg atau antara 0-30 mmhg tekanan darah sistolik. Direkomndasikan untuk ilakukannya fasiotomi lebih awal untuk menyelamatkan anggota tubuh.Teknik operasi modern memngkinkan untuk reimplantasi pada ektermitas dan jari yang terputus(Lihat Bab 40). Cooled amputasi pada bagian tiubuh dapat ditanam kembali sampai 20 jam setelah amputasi , sementara noncooled amputasi dapat di tanam kembali sampai 6 jam stelah amputasi. Jika cedar terisolasi, teknik regional sering direkomndasikan karena teknik ini dapat meningkatkan aliran darah perifer dengan menghambat inervasi simpatik. Selama anestesi general berlangsung, pasien harus tetap dalam keadaan hangat, dan munculnya menggigil harus dihindari untuk memaksimalkan perfusi.

Diskusi KasusManajemen Anestesi pada pasien luka bakar

Seorang Laki-laki usia 43 tahun telah terpapar luka bakar yang luas 7 hari sebelumnya di jadwalkan untuk dilakukan eksisi dan pemasangan graft dalam lindungan general anestesi.

Bagaimanakah Klasifikasi luka bakar ?

Luka bakar digambarkan berdasarkan berapa persen bagian permukaan tubuh yang terkena dan seberapa dalam kerusakan yang terjadi pada kulit. Kelangsungan hidup pasien dipengaruhi oleh persentase permukaan tubuh yang yang terbakar dan usia dari pasien. (gambar 4I-2). The rule of nine membagi permukaan tubuh menjadi 9% (gambar 4I-2). Permukaan tubuh pada satu lengan pasien menggambarkan I% dari total permukaan tubuh seseorang.Luka Bakar Derajat pertama terbatas sampai bagian epitel kulit, Luka bakar derajat dua sampai ke dalam dermis, dan luka bakar derajat ketiga telah merusak seluruh ketebalan kulit. Hal ini terlihat ironik bahwa luka bakar derajat tiga menghancurkan ujung saraf, ia tidak senyeri luka bakar derajat dua. Luka bakar utama termasuk luka bakar derajat dua dengan paling sedikit 25% mengenai permukaan kulit atau luka bakar derajat tiga dengan paling sedikit mengenai I0% permukaan tubuh. Luka bakar akibat sengatan listrik memiiki ciri lebih serius dikarenakan adanya kerusakan jaringan yang tidak terlihat. Adanya kelaianan pada paru, terutama dengan pneumonia dapat mempengaruhi tingkat kematian.

Bagaimana seharusnya patofisologi paru berhubungan dengan luka bakar dapat dijelaskan ?

Fungsi paru dapat terpengaruh secara langsung maupun tidak langsung. Cedera Inhalasi langsung biasanya mennyebabkan pembengkakan pada jalan nafas bagian atas, yang pada akhirnya dapat menyebabakan obstruksi jalan nafas. namun jalan nafas bagian bawah juga dapat terkena atau bisa juga terluka akibat paparan asap dan produk beracun akibat pembakaran. Surfaktan yang tidak terbentuk dapat menyebabkan terjadinya atelektasis dan shunt paru. Indikasi adanya cedera inhalasi adalah stridor, suara serak, adanya sputum pada orofaring, distress pernafasan, atau riwayat pemabakaran dalam ruang tertutup. Banyak pasien dengan cedera inhalasi tidak menunjukan gejala sampai beberapa jam setelah paparan.

Luka bakar utama dapat mengubah fungsi paru mesikpun tidak ada cedera paru secara langsung. Contonya adalah, permeabilitas dapat meningkat pada system mikrovaskular dan dapat berkembang menjadi edema paru dan sindrom gangguan nafas akut. Luka bakar pada torak dapat menurunkan kemampuan dinding dada dan akhirnya meningkatkan tekana inspirasi puncak.

Inahalasi karbon monoksida menggeser kurva oksigen-hemoglobin ke kiri dan mengurasi saturasi oksihemoglobin. Pao2 dan warna kulit bisa saja masih normal, tetapi konsentrasi karboksihemoglobin (CHOB) akan meningkat. Afinitas karbon monoksida pada hemoglobin 200 kali lebih baik dari pada oksigen. Perjalanan oksigen I00% akan memperpendek waktu hidup COHB dari 4 jam suhu ruangan menjadi kurang dari I jam. Penggunaan oksigen hiperbarik masih controversial, tetapi hal ini harus dipertimbangkan jika ada.Metabolisme meningkat secara nyata selama fase penyembuhan luka bakar. Hipermetabolisme ini merupakan hasil dari peningkatan konsumsi oksigen dan produksi CO2. Oleh karena itu, ventilasi meningkat dan oksigen tambahan disediakan.

Apa efek kardiovaskular terkait dengan luka bakar ?Peningkatan permeabilitas pada bagian yang cedera dan pada mikrovaskular terjadi perpindahan cairan dari volume plasma menuju intertisial. Meskipun terjadi destruksi sel darah merah, hematokrit akan meningkat karena adanya kontraksi volume intravascular. Penurunan volume intravascular terjadi selama 24 jam pertama dan dapat digantikan dengan cairan kristaloid. Cardiac output menurun sebagagai hasil dari kontraksi volume plasma dan faktor sirkulasi depresan miokard. Perfusi pada organ vital di pantau dari jumlah pengeluaran urin melalui kateter foley. Jika terapi cairan oengganti tidak adekuat, obat inotropik dengan dopamine dapat membantu.

Setelah 24-28 jam, perfusi kapiler kembali ke normal, dan cairan koloid tetap pada intravaskuler. Penyerapan kembali cairan intertisial, metabolism meningkat, dan peningkatan katekolamin dalam sirkulasi dapat meningkatakan kegagalan output. Tekanan darah dan denyut jantung meningkat.

Kelainan elektrolit apa yang dapat ditemukan pada pasien luka bakar ?

Hiperkalemia dari kerusakan jaringan dapat mejadi komplikasi selama resusitasi. Kemudian gagal ginjal dan lambung dapat menyebabkan hipokalemia. Antbiotik topikal juga dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Mafenide asetat menghambat carbonic anhydrase, menyebabkan asidosis hiperkloremik. Obat topikal lainnya, silver nitrat, menurunkan serum sodium, kloride, dan potassium. Methemoglobinemia merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada pemberian terapi topikal silver nitrat. Luka bakar elektrik dengan kerusakan sel otot yaitu mioglobinuria dapat menyebabkan gagal ginjal.

Monitor manakah yang dapat digunakan selama prosedur eksisi dan pemasangan graft?

Eksisi jaringan mati setelah luka bakar biasalanya berhubungan dengan kehilangan sejumlah darah yang signifikan. Hal ini benar bahwa jika operasi ditunda beberapa hari atau jika luka bakar tidak mengenai daerah yang akan tertutup oleh torniket. Pada kondisi ini, setidaknya dibutuhkan dua sambungan intravena, sambungan arterial, dan sering disaranakan untuk memasang kateter vena sentral atau kateter arteri pulmonary. Kateter lumen tripel sentral akan bermanfaat pada pasien dengan saluran intravena yang sulit ditemukan. Jika memungkinkan unit tekanan darah noninvasive digunakan sebagai cadangan untuk arterial line, yang mungkin dapat rusak jika pasien sering di reposisi.Electrode kulit elektrokardiograf tidak ditempelkan pada area yang terbakar, dan dapat mengganggu ketika eksisi dinding dada. Sebagai alternaatif, jarum elektroda dijahit ditempat. Pasien dengan insufisiensi pernafasan harus di pantau dengan pulse oximetry jika lokasinya memuungkinkan.Kehilangan panas melalui kulit merupakan masalah yang serius pada pasien luka bakar dan harus dipantau. Hipotermia dapat dihindari dengan menggunak selimut yang hangat dan lampu yang hangat, meningkatkan suhu ruang operasi, gas pengahangat dan mengahangatkan cairan intravna.

Apakah ada intubasi khusus pada pasien ini ?

Korban kebakaran dengan cedera inhalasi akan diintubasi pada operasi. Indikasi untuk intubasi lebih awal pada hipoksia tidak dibenarkan dengan penggunaan masker muka, pembengkakan jalan nafas atas yang dapat menyebabkan obstruksi atau dengan adanya sekresi berlebihan. Bila ragu, intubasi sebelum adanya pembengkakan dan sebelum intubasi menjadi sulit. Hal ini penting jika pasien sedang distabilisasi menuju rumah sakit lain. Jalan nafas yang obstruksi atau kontraktur wajah yang parah menggunakan intubasi fiberoptik dalam keadaan sadar. Pencegahan emesis dan aspirasi harus diakukan pada fase resusitasi, selama episode sepsis atau jika pasien sedang menerima terapi narkotik dengan dosis besar. Trakeostomi dihubungkan dengan dengan peningkatakn morbitidas pada pasien luka bakar yang dikarenakan sepsis paru.

Bagaimanakah luka bakar mempengaruhi farmakologi pada obat obat anestesi ?

Suksinilkolin merupakan kontrainidikasi pada pasien luka bakar setelah 24 jam pertama. Hal ini dapat menyebabakan henti jantung yang dikarenakan peningkatan serum potassium. Depolarisasi otot yang memanjang, suksinilkolin tampaknya terlibat pada peningkatan reseptor acetylcoline postjunctional. Respon ini telah tercatat pada pasien dengan I0% permukaan tubuh yang terbakar. Sebaliknya pasien luka bakar membutuhkan dosis otot relaksan nondepolar lebih tinggi dari normal. Resistensi ini disebabkan oleh perubahan protein dan peningkatan jumlah reseptor asetilkolin ekstrajunctional yang mengikat obat nondepolar tanpa menyebabkan efek neurmuskular.Anestesi volatile dapat memperburuk depresi miokard tetapi berguna setelah fase akut. Karena berpotensial terjadinya aritmia serius, halothan sebaiknya dihindari jika epinefrin digunakan untuk menurunkan jumlah darah yang hilang