ANEMIA SEL SABIT

1. Definisi

Anemia sel sabit adalah sejenis anemia kongenital dimana sel darah merah berbentuk

menyerupai sabit, karena adanya hemoglobin abnormal. (Noer Sjaifullah, 1999).

Anemia sel sabit adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul

hemoglobin dan disertai dengan serangan nyeri. (Suzanne C. Smeltzer, 2002) Anemia Sel Sabit

(Sickle cell anemia) disebut juga anemia drepanositik, meniskositosis, penyakit hemoglobin S.

Penyakit sel sabit (sickle cell disease) adalah suatu penyakit keturunan yang ditandai dengan

sel darah merah yang berbentuk sabit dan anemia hemolitik kronik.

Pada penyakit sel sabit, sel darah merah memiliki hemoglobin (protein pengangkut oksigen)

yang bentuknya abnormal, sehingga mengurangi jumlah oksigen di dalam sel dan menyebabkan

bentuk sel menjadi seperti sabit. Sel yang berbentuk sabit menyumbat dan merusak pembuluh

darah terkecil dalam limpa, ginjal, otak, tulang dan organ lainnya serta menyebabkan

berkurangnya pasokan oksigen ke organ tersebut. Sel sabit ini rapuh dan akan pecah pada saat

melewati pembuluh darah, menyebabkan anemia berat, penyumbatan aliran darah, kerusakan

organ dan mungkin kematian.

Akar demografik anemia sel sabit mungkin terlacak di area endemik malaria. Sifat sel sabit

terbukti memberi perlindungan terhadap kerusakan sel darah merah setelah terinfeksi

mikroorganisme yang bertanggung jawab menyebabkan malaria. Diduga bahwa perlindungan ini

memungkinkan gen sel untuk bertahan selama proses evolusi di daerah-daerah endemik malaria,

seperti daerah khatulistiwa di Afrika. Sedangkan di Amerika Serikat, anemia sel sabit terutama

diderita oleh individu yang memiliki darah keturunan dari area Afrika tersebut: mencapai sekitar

10% keturunan Afro- Amerika membawa sifat ini,

dan kira-kira satu dari setiap 375 anak Afro Amerika

lahir dengan penyakit ini.

2. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang timbul akibat dari anemia sel sabit adalah penyumbatan pembuluh

darah dengan manifestasi sebagai berikut :

a. Infark pada berbagai organ seperti ginjal , paru – paru dan susunan saraf.

b. Pada anak berupa kegagalan untuk tumbuh dengan normal , gangguan pertumbuhan

dan perkembangan serta sering terserang infeksi bakteri khuhusnya infeksi pneumokok.

c. Limpa membesar tetapi karena adanya infrak berulang menyebabkan limpa menjadi

atrofi dan tidak berfungsi sebelum anak mencapai 8 tahun. Proses ini disebut sebagai

outosplenektomi. Kepekaan terhadap infeksi menetap selama hidup.

d. Tangan dan kaki bengkak,terasa sakit , meradang ( sindrom tangan dan kaki yang

dikenal sebagai daktilitis ) terlihat pada sekitar 20% - 30%anak – anak berumur 2

tahun. Daktilitis di akibatkan oleh iskemia dan infrak tulang metakarpal serta tulang

metatarsal keadaan tersebut disertai oleh demam.

e. Krisis sel sabit. Krisis yang menyakitkan rekuren dan melemahkan merupakan

penyebab utama morbiditas penyakit sel sabit.

f. Tanda – tanda pada jantung akibat anemia seperti takikardia atau bising sering terjadi.

Dapat juga terjadi pembesaran jantungdan payah jantung kongestif.

g. Pada ginjal dapat terjadi gangguan kemampuan pemekatan urine. Infrak berulang

dapat mengakibatkan nekrosis papila dan hematuria.

h. Pada paru sering terjadi infeksi paru yang berulang.

i. Tukak tungkai kronis di atas mata kaiki dan sepanjang permukaan medial tibia

3. Etiologi

Anemia sel sabit adalah gangguan resesif autosomal yang disebabkan pewarisan dua salinan

gen hemoglobin defektif, masing-masing satu dari orang tua. Hemoglobin yang cacat tersebut,

yang disebut hemoglobin S (HbS), menjadi kaku dan membentuk konfigurasi seperti sabit jika

terpajan oksigen berkadar rendah. Tekanan oksidatif juga memicu produksi hasil akhir glikasi

yang masuk ke dalam sirkulasi, sehingga memperburuk proses patologi vaskular pada individu

yang mengidap anemia sel sabit. Sel darah merah pada anemia sel sabit ini kehilangan

kemampuan untuk bergerak dengan mudah melewati pembuluh yang sempit dan akibatnya

terperangkap di dalam mikrosirkulasi. Hal ini menyebabkan penyumbatan aliran darah ke

jaringan di bawahnya, akibatnya timbul nyeri karena iskemia jaringan. Meskipun bentuk sel sabit

ini bersifat reversible atau dapat kembali ke bentuk semula jika saturasi hemoglobin kembali

normal, sel sabit sangat rapuh dan banyak yang sudah hancur di dalam pembuluh yang sangat

kecil, sehingga menyebabkan anemia. Sel-sel yang telah hancur disaring dan dipindahkan dari

sirkulasi ke dalam limpa; kondisi ini mengakibatkan limpa bekerja lebih berat. Jaringan parut

dan kadang-kadang infark (sel yang sudah mati) dari berbagai organ, terutama limpa dan tulang,

dapat terjadi. Disfungsi multiorgan sering terjadi setelah beberapa tahun.

Kondisi-kondisi yang dapat menstimulasi sel sabit antara lain hipoksia, ansietas, demam, dan

terpajan dingin. Karena limpa merupakan organ imun yang penting, infeksi, terutama yang

disebabkan bakteri, umumnya dan sering menstimulasi krisis sel sabit.

Pada saat lahir, tanda anemia sel sabit mungkin tidak terlihat karena semua bayi memiliki

kadar tinggi jenis hemoglobin yang berbeda, yaitu hemoglobin fetal (F). Hemoglobin fetal tidak

berbentuk sabit, tetapi hanya bertahan dalam waktu kira-kira empat bulan setelah lahir. Pada saat

inilah tanda penyakit mulai terlihat. Tanda-tanda ini termasuk gejala klasik anemia dan tanda

yang berhubungan dengan karakteristik gangguan sumbatan yang sangat nyeri.

Individu pengidap anemia sel sabit membawa dua gen defektif dan akibatnya hanya memiliki

hemoglobin S. Individu yang heterozigot untuk gen sel sabit (membawa satu gen defektif

dikatakan membawa sifat sel sabit). Heterozigot biasanya menggambarkan hemoglobin S pada

sekitar 30 sampai 40% sel darah merahnya, dengan hemoglobin normal dibawa oleh sel darah

merah yang tersisa. Individu ini biasanya asimtomatik kecuali terpajan dengan kadar oksigen

yang rendah, terutama ketika berolahraga.

Hal-hal yang dapat menjadi penyebab anemia sel sabit adalah : (Price A Sylvia, 1995, hal : 239)

a) Infeksi

b) Disfungsi jantung

c) Disfungsi paru

d) Anastesi umum

e) Dataran tinggi

f) Menyelam

Penyakit sel sabit adalah hemoglobinopati yang disebabkan oleh kelainan struktur

hemoglobin. Kelainan struktur terjadi pada fraksi globin di dalam molekul hemoglobin. Globin

tersusun dari dua pasang rantai polipeptida. Misalnya, Hb S berbeda dari Hb A normal karena

valin menggantikan asam glutamat pada salah satu pasang rantainya. Pada Hb C, lisin terdapat

pada posisi itu.

Substitusi asam amino pada penyakit sel sabit mengakibatkan penyusunan kembali

sebagian besar molekul hemoglobin jika terjadi deoksigenasi (penurunan tekanan O2). Sel – sel

darah merah kemudian mengalami elongasi dan menjadi kaku serta berbentuk sabit.

Deoksigenasi dapat terjadi karena banyak alasan. Eritrosit yang mengandung Hb S

melewati sirkulasi mikro secara lebih lambat daripada eritrosit normal, menyebabakan

deoksigenasi menjadi lebih lama. Eritrosit Hb S melekat pada endotel, yang kemudian

memperlambat aliran darah. Peningkatan deoksigenasi dapat mengakibatkan SDM berada di

bawah titik kritis dan mengakibatkan pembentukan sabit di dalam mikrovaskular.

Karena kekakuan dan bentuk membrannya yang tidak teratur, sel-sel sabit berkelompok, dan

menyebabkan sumbatan pembuluh darah, krisis nyeri, dan infark organ (Linker, 2001).

Berulangnya episode pembentukan sabit dan kembali ke bentuk normal menyebabkan membran

sel menjadi rapuh dan terpecah-pecah. Sel-sel kemudian mengalami hemolisis dan dibuang oleh

sistem monositmakrofag. Dengan demikian siklus hidup SDM jelas berkurang, dan

meningkatnya kebutuhan menyebabkan sumsum tulang melakukan penggantian. Hal-hal yang

dapat menjadi penyebab anemia sel sabit adalah infeksi, disfungsi jantung, disfungsi paru,

anastesi umum, dataran tinggi, dan menyelam. (Price A Sylvia, 2006).

4. Patofisiologi

Defeknya adalah satu substitusi asam amino pada rantai beta hemoglobin karena hemoglobin

A normal mengandung dua rantai α dan dua rantai β, maka terdapat dua gen untuk sintesa tiap

rantai. Trait sel sabit hanya mendapat satu gen normal, sehingga SDM masih mampu mensintesa

kedua rantai β dan βs, jadi mereka mempunyai hemoglobin A dan S sehingga mereka tidak

menderita anemia dan tampak sehat. Apabila dua orang dengan trait sel sabit sama menikah,

beberapa anaknya akan membawa dua gen abnormal dan hanya mempuntai rantai βs dan hanya

hemoglobin S, maka anak akan menderita anemia sel sabit. (Smeltzer C Suzanne, 2002)

5. Manifestasi Klinis

Hemoglobin sabit mempunyai sifat buruk karena mempunyai bentuk seperti Kristal bila

terpajan tekanan oksigen rendah. Oksigen dalam darah vena cukup rendah sehingga terjadilah

perubahan ini; konsekuensinya sel yang mengandung hemoglobin S akan rusak, kaku dan

berbentuk sabit ketika berada di sirkulasi vena. Sel yang panjang dan kaku dapat terperangkap

dalam pembuluh kecil, dan ketika mereka saling menempel satu sama lain, aliran darah ke

daerah atau organ mengalami perlambatan. Apabila terjadi iskemia atau infark, pasien dapat

mengalami nyeri, pembengkakan, dan demam. Urutan kejadian tersebut menerangkan terjadinya

krisis nyeri penyakit ini, namun apa yang mencetuskan urutan kejadian tersebut atau yang

mencegahnya tidak diketahui.

Gejala disebabkan oleh hemolisis dan thrombosis. Sel darah merah sabit memiliki

usia hidup yang pendek 15-25 hari; sel normal 120 hari. Pasien selalu anemis, dengan nilai

hemoglobin antara 7-10 g/dl. Biasanya terdapat ikterik dan jelas terlihat pada sklera. Sumsum

tulang membesar saat kanak-kanak sebagai usaha kompensasi, kadang menyebabkan pembesaran

tulang wajah dan kepala. Anemia kronis sering disertai dengan takikardi, murmur jantung, dan

pembesaran jantung (kardiomegali). Disritmia dan gagal jantung dapat tejadi pada pasien

dewasa.

Setiap jaringan dan organ rentan terhadap gangguan mikrosirkulasi akibat proses

penyabitan, sehingga peka terhadap kerusakan hipoksik atau nekrosis iskemik yang sebenarnya.

Terdapat kenaikan kekentalan darah.

Penderita selalu mengalami berbagai tingkat anemia dan sakit kuning (jaundice) yang

ringan, tetapi mereka hanya memiliki sedikit gejala lainnya. Berbagai hal yang menyebabkan

berkurangnya jumlah oksigen dalam darah, (misalnya olah raga berat, mendaki gunung, terbang

di ketinggian tanpa oksigen yang cukup atau penyakit) bisa menyebabkan terjadinya krisis sel

sabit, yang ditandai dengan :

a. Semakin memburuknya anemia secara tiba – tiba nyeri (seringkali dirasakan di

perut atau tulang – tulang panjang)

b. Demam, kadang sesak nafas.

c. Nyeri perut bisa sangat hebat dan bisa penderita bisa mengalami muntah; gejala

ini mirip dengan apendisitis atau suatu kista indung telur.

Pada anak – anak, bentuk yang umum dari krisis sel sabit adalah sindroma dada, yang

ditandai dengan nyeri dada hebat dan kesulitan bernafas. Penyebab yang pasti dari sindroma

dada ini tidak diketahui tetapi diduga akibat suatu infeksi atau tersumbatnya pembuluh darah

karena adanya bekuan darah atau embolus (pecahan dari bekuan darah yang menyumbat

pembuluh darah).

Sebagian besar penderita mengalami pembesaran limpa selama masa kanak-kanak.

Pada umur 9 tahun, limpa terluka berat sehingga mengecil dan tidak berfungsi lagi. Limpa

berfungsi membantu melawan infeksi, karena itu penderita cenderung mengalami pneumonia

pneumokokus atau infeksi lainnya.

Infeksi virus bisa menyebabkan berkurangnya pembentukan sel darah, sehingga

anemia menjadi lebih berat lagi. Lama – lama hati menjadi lebih besar dan seringkali terbentuk

batu empedu dari pecahan sel darah merah yang hancur. Jantung biasanya membesar dan sering

ditemukan bunyi murmur. Anak – anak yang menderita penyakit ini seringkali memiliki tubuh

yang relatif pendek, tetapi lengan, tungkai, jari tangan dan jari kakinya panjang. Perubahan pada

tulang dan sumsum tulang bisa menyebabkan nyeri tulang, terutama pada tangan dan kaki.

Bisa terjadi episode nyeri tulang dan demam dan sendi panggul mengalami kerusakan

hebat sehingga pada akhirnya harus diganti dengan sendi buatan. Sirkulasi ke kulit yang jelek

dapat menyebabkan luka terbuka di tungkai, terutama pada pergelangan kaki. Kerusakan pada

sistem saraf bisa menyebabkan stroke. Pada penderita lanjut usia, paru – paru dan ginjal

mengalami penurunan fungsi. Pria dewasa bisa menderita priapisme (nyeri ketika mengalami

ereksi).

Manifestasi Klinik

No. Sistem Komplikasi Tanda dan Gejala

1. Jantung Gagal jantung kongestif Kardiomegali, takikardi, napas

pendek, dispnea sewaktu kerja

fisik, gelisah

2. Pernapasan Infark paru, pneumonia Nyeri dada, batuk, sesak napas,

demam, gelisah

3. Saraf Pusat Trombosis serebral Afasia, pusing, kejang, sakit

kepala, disfungsi usus dan

kandung kemih

4. Genitourinaria Disfungsi ginjal Nyeri pinggang, hematuria

5. Gastrointestinal Kolesistitis, fibrosis hati,

abses hati

Nyeri perut, hepatomegali,

demam

6. Okular Ablasio retina, penyakit

pembuluh darah perifer,

perdarahan

Nyeri, perubahan penglihatan,

buta

7. Skeletal Nekrosis aseptik kaput

femoris dan kaput humeri

Nyeri, mobilitas berkurang, nyeri

dan bengkak pada lengan dan

kaki

8. Kulit Ulkus tungkai kronis Nyeri, ulkus terbuka dan

mengering

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah lengkap : retikulosit (jumlah darah bervariasi dari 30% –

50%), leukositos (khususnya pada krisis vaso oklusit) penurunan Hb/Ht dan total

SDM.

b. Pemeriksaan pewarnaan SDM : menunjukkan sabit sebagian atau lengkap, sel

bentuk bulan sabit.

c. Tes tabung turbiditas sabit : pemeriksaan rutin yang menentukan adanya

hemoglobin S, tetapi tidak membedakan antara anemia sel sabit dan sifat yang

diwariskan (trait).

d. Elektroforesis hemoglobin : mengidentifikasi adanya tipe hemoglobin abnormal

dan membedakan antara anemia sel sabit dan anemia sel trait.

e. LED : meningkat.

f. GDA : dapat menunjukkan penurunan PO2.

g. Bilirubin serum : meningkat.

h. LDH : meningkat.

i. IVP : mungkin dilakukan untuk mengevaluasi kerusakan ginjal.

j. Radiografik tulang : mungkin menunjukkan perubahan tulang.

k. Rontgen : mungkin menunjukkan penipisan tulang. (Doenges E.M, 2002, hal :

585).

7. Penatalaksanaan

Sekitar 60% pasien anemia sel sabit mendapat serangan nyeri yang berat hampir terus –

menerus dan terjadinya anemia sel sabit selain dapat disebabkan karena infeksi dapat juga

disebabkan oleh beberapa faktor misalnya perubahan suhu yang ekstrim, stress fisis atau

emosional lebih sering serangan ini terjadi secara mendadak.

Orang dewasa dengan anemia sel sabit sebaiknya diimunisasi terhadap pneumonia yang

disebabkan pneumokokus. Tiap infeksi harus diobati dengan antibiotik yang sesuai. Transfusi sel

darah merah hanya diberikan bila terjadi anemia berat atau krisis aplastik

Pada kehamilan usahakan agar Hb berkisar sekitar 10 – 12 g/dl pada trimester ketiga. Kadar

Hb perlu dinaikkan hingga 12 – 14 g/dl sebelum operasi. Penyuluhan sebelum memilih teman

hidup adalah penting untuk mencegah keturunan yang homozigot dan mengurangi kemungkinan

heterozigot. (Noer Sjaifullah H.M, 1999, hal : 534)

Sampai saat ini belum diketahui ada pengobatan yang dapat memperbaiki pembentukan sabit,

karena itu pengobatan secara primer ditujukan untuk pencegahan dan penunjang. Karena infeksi

tampaknya mencetuskan krisis sel sabit, pengobatan ditekankan pada pencegahan infeksi, deteksi

dini dan pengobatan segera setiap ada infeksi pengobatan akan mencakup pemberian antibiotik

dan hidrasi dengan cepat dan dengan dosis yang besar. Pemberian oksigen hanya dilakukan bila

penderita mengalami hipoksia. Nyeri hebat yang terjadi secara sendiri maupun sekunder terhadap

adanya infeksi dapat mengenai setiap bagian tubuh. Tranfusi hanya diperlukan selama terjadi

krisis aplastik atau hemolitis. Transfusi juga diperlukan selama kehamilan.

Penderita seringkali cacat karena adanya nyeri berulang yang kronik karena adanya kejadian-

kejadian oklusi pada pembuluh darah. Pada kelompok penderita terdapat insiden yang tinggi

terhadap ketergantungan obat, terdapat juga insiden yang tinggi atas sulitnya mengikuti sekolah

dan melakukan pekerjaan. (Price A Sylvia, 1995, hal : 239)

Hindari faktor-faktor yang diketahui mencetuskan krisis:

1. Profilaktik.

2. Asam folat, misalnya 5 mg perhari, jika diit buruk.

3. Gizi umum baik dan hygiene.

4. Krisis – istirahat, dehidrasi, berikan antibiotik jika terdapat infeksi, bikarbonat jika

pasien asidosis. Analgetik kuat biasanya diperlukan, transfusi diberikan hanya jika anemia sangat

berat dengan gejala transfusi. Sukar mungkin dibutuhkan pada kasus berat.

5. Perawatan khusus diperlukan pada kehamilan dan anestesi sebelum persalinan atau

operasi, pasien dapat ditransfusi berulang dengan darah normal untuk mengurangi proporsi

haemoglobin S yang beredar.

6. Transfusi ini juga kadang-kadang diberikan pada pasien yang sering mengalami krisis

untuk menekan produksi Hb S secara lengkap selama jangka waktu beberapa bulan. (Hoffbrand

V.A, 1996, hal : 77).

Penapisan bayi baru lahir untuk anemia sel sabit memiliki perbaikan prognosis yang

dramastis pada bayi penderita penyakit ini. Semua bayi yang teridentifikasi, diberi antibiotik

profilaksis (penisilin atau eritromisin) untuk mencegah infeksi, sejak lahir sampai setidaknya

berusia 5 tahun. Jika suatu saat terjadi demam atau berkembang tanda infeksi lainnya, anak harus

segera dievaluasi dan diberi antibiotik parenteral. Kebanyakan anak yang mengalami demam

harus dibawa ke rumah sakit.

Ibuprofen atau asetaminofen harus diberikan untuk meredakan nyeri minor, dan obat nyeri

yang lebih poten jika perlu. Semua anak usia imunisasi harus diberi imunisasi sesuai jadwal,

dengan tambahan vaksin pneumokokus pada usia 2 tahun pertama dan dosis booster pada usia 5

tahun. Imunisasi yang sesuai jadwal dapat menurunkan penyebab utama kematian pada anakanak

pengidap anemia sel sabit: infeksi yang berpotensi menjadi sepsis.

Meningkatkan hidrasi setidaknya 1,5 sampai 2 kali dari kebutuhan normal dapat menurunkan

tingkat keparahan kejadian vasooklusif atau sumbatan pembuluh darah. Menghindari situasi

yang menyebabkan kadar oksigen rendah atau aktivitas yang memerlukan banyak oksigen.

Terapi obat, termasuk sediaan hidroksiurea (suatu obat sitotoksik fase-S), dapat digunakan.

Hidroksiurea memiliki efek langsung terhadap peningkatan volume sel dan peningkatan produksi

hemoglobin janin. Tidak hanya hemoglobin janin yang tidak berbentuk sel sabit, tetapi juga

meningkatkan afinitas untuk oksigen dibandingkan dengan hemoglobin orang dewasa. Obat

lainnya dengan mekanisme yang hampir sama juga tersedia.

Menggunakan agens penyekat saluran ion, anti-adhesi dan anti-inflamasi yang mengganggu

interaksi sel darah merah yang cedera endotel, membatasi kerusakan vaskular yang berkaitan

dengan gangguan. Transfusi sel darah merah sering kali diperlukan tetapi harus dibatasi jika

mungkin untuk menurunkan risiko penyebaran agens infeksi. Transplantasi sumsum tulang

dengan HLA donor yang sesuai dapat mengeliminasi produksi sel sabit, tetapi tidak akan

memperbaiki kerusakan organ, dan memerlukan penggunaan imunosupresan seumur hidup untuk

menghambat reaksi penolakan. Inhalasi oksida nitrat mungkin digunakan untuk mencegah

hipertensi pulmonalis yang berkaitan dengan anemia sel sabit. Konseling genetik untuk keluarga

memungkinkan keputusan memiliki anak berdasarkan informasi.

8. Komplikasi

Komplikasi anemia sel sabit meliputi infeksi, hipoksia dan iskemia, episode thrombosis,

stroke, gagal ginjal, dan priapiosmus (nyeri abnormal dan ereksi penis terus menerus).

Pasien dengan anemia sel sabit biasanya rentan terhadap infeksi, terutama pneumonia dan

osteomielitis. Mereka dapat mengalami krisis aplastika dengan infeksi dan dapat menderita batu

kandung empedu (akibat peningkatan hemolisis yang menyebabkan batubilirubun) dan ulkus

tungkai. Ulkus dapat bersifat kronis dan nyeri serta memerlukan tandur kulit. Infeksi merupakan

penyebab kematian utama.

Episode thrombosis dapat mengakibatkan infark paru atau terjadinya stroke mendadak

dengan paralisis pada satu sisi. Episode ini sama sekali tidak dapat diramalkan; dapat terjadi tiap

bulan atau sangat jarang dan dapat berlangsung selama beberapa jam, hari, atau minggu.

Kejadian yang nampaknya mencetuskan kris adlah dehidrasi, kelemahan, asupan alcohol, stress

emosi, dan asidosis. Beberapa akibat infark bersifat permanen, seperti hemiplegia, nekrosis

aseptic kaput femur, dan defek konsentrasi ginjal. Gagal ginjal merupakan penyebab kematian

utama pada orang dewasa dengan penyakit ini.

Infeksi sering terjadi dan dapat berlangsung fatal pada masa anak-anak kematian

mendadak dapat terjadi karena krisis sekuestrasi dimana terjadi pooling sel darah merah ke RES

dan kompartemen vaskular sehingga hematokrit mendadak menurun. Pada orang dewasa

menurunnya faal paru dan ginjal dapat berlangsung progresif. Komplikasi lain berupa infark

tulang, nekrosis aseptik kaput femoralis, serangan-serangan priapismus dan dapat berakhir

dengan impotensi karena kemampuan ereksi. Kelainan ginjal berupa nekrosis papilla karena

sickling dan infaris menyebabkan hematuria yang sering berulang-ulang sehingga akhirnya ginjal

tidak dapat mengkonsentrasi urine. Kasus-kasus Hb S trait juga dapat mengalami hematuria.