STEP 7

1. Mengapa nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke bahu kanan,onset mendadak?MENJALARPersyarafan

( Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, Wim de Jong, EGC )

Karena n. phrenicus mensarafi diafragma bgn sentral ,nervus menyilang sampai bahu kanan penjalaran sampai bahu kanan.

Karena saraf C3-C5, menjalarnya ke punggung tengah, scapula baru ke puncak bahu kanan.

Secara embriologi n. prhenicus berasal dari kanan.

Saraf prenikus dan serabut saraf aferen setinggiC3, C4, dan C5 sesuai dermatom bersama-sama dengan arteri prenikus mempersarafi otot-otot diafragma dan peritoneum sekitar diafragma. Rangsanganpada diafragma menyebabkannyeri yang menjalar ke bahu. Peritoneum parietalis, dinding abdomen,dan jaringan lunak retroperitoneal menerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve roots.( . Diethelm et al,1997)

Peritoneum parietalis kaya akan inervasi saraf sehingga sensitif terhadap rangsangan. Rangsangan pada permukaan peritoneum parietal akan menghasilkan sensasi yang tajam dan terlokalisir di area stimulus. Ketika peradangan pada viseral mengiritasi pada peritoneum parietal maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. Banyak "peritoneal signs" yang berguna dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain. Inervasi dual-sensorik dari kavum abdomen yaitu serabut aferen viseral dan saraf somatik menghasilkan pola nyeri yang khas yang membantu dalam diagnosis. Misalnya, nyeri pada apendisitis akut nyeri akan muncul pada area periumbilikalis dan nyeri akan semakin jelas terlokalisir ke kuadran kanan bawah saat peradangan melibatkan peritoneum parietal. Stimulasi pada saraf perifer akan menghasilkan sensasi yang tajam, tiba-tiba, dan terlokalisir dengan baik. Rangsangan pada saraf sensorik aferen intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul (tidak jelas pusat nyerinya), nyeri tidak terlokalisasi dengan baik, dengan onset gradual/ bertahap dan durasi yang lebih lama.

Nervus vagus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus. Sistem saraf aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke spinal cord. Saraf aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf pusat dari C3 sampai C5.Spinal cord dari T6 sampai T9 menerima serabut nyeri dari bagian diafragma perifer, kantong empedu, pankreas, dan usus halus. Serabut nyeri dari colon, appendik, dan visera dari pelvis memasuki sistem saraf pusat pada segmen T10 sampai L11. Kolon sigmoid, rektum, pelvic renalis beserta kapsulnya, ureter dan testis memasuki sistem saraf pusat pada T11 dan L1. Kandung kemih dan kolon rektosigmoid dipersarafi saraf aferen dari S2

sampai S4. Pemotongan, robek, hancur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri di visera pada abdomen. Namun, peregangan atau distensi dari peritoneum akan menghasilkan sensasi nyeri.Peradangan peritoneum akan menghasilkan nyeri viseral, seperti halnya iskemia. Kanker dapat menyebabkan intraabdominal pain jika mengenai saraf sensorik. Abdominal pain dapat berupa viseral pain, parietal pain, atau reffered pain. Visceral pain bersifat tumpul dan kurang terlokalisir dengan baik, biasanya di epigastrium, regio periumbilikalisatau regiosuprapubik.Pasien dengannyeri viseralmungkin juga mengalami gejala berkeringat, gelisah, dan mual. Nyeri parietalatau nyeri somatikyang terkait dengan gangguan intraabdominalakan menyebabkan nyeri yanglebih intendan terlokalisir dengan baik. Referred pain merupakan sensasi nyeri dirasakanjauh dari lokasi sumber stimulus yang sebenarnya. Misalnya, iritasipada diafragmadapat menghasilkanrasa sakit dibahu. Penyakitsaluranempedu ataukantong empedudapat menghasilkannyeri bahu.

Distensi dari small bowel dapatmenghasilkan rasa sakitke bagian punggung bawah. Selama minggu ke-5perkembangan janin, ususberkembang diluar rongga peritoneal, menonjolmelaluidasarumbilical cord, dan mengalami rotasi 180○berlawanan dengan arah jarum jam.Selama proses ini, usustetap berada di luarrongga peritonealsampai kira-kiraminggu10, rotasiembryologik menempatkan organ-oraganviserapada posisi anatomis dewasa, dan pengetahuan tentang proses rotasi semasa embriologis penting secara klinis untukevaluasipasien denganacute abdominal pain karenavariasi dalamposisi (misalnya, pelvic atauretrocecal appendix)

(Buschard K, Kjaeldgaard A,1993).

NYERI PERUT KANAN ATASRasa nyeri hebat dan kolik bilierJika duktus sistikus tersumbat batu, maka kandung empedu mengalami distensi kemudian akan terjadi infeksi sehingga akan teraba massa pada kuadran I yang menimbulkan nyeri hebat sampai menjalar ke punggung dan bahu kanan sehingga menyebabkan rasa gelisah dan tidak menemukan posisi yang nyaman. Nyeri akan dirasakan persisten (hilang timbul) terutama jika habis makan makanan berlemak yang disertai rasa mual dan ingin muntah.Nyeri hilang timbul :

• Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. Nyeri viseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient (sementara) duktus sistikus oleh batu. Dengan istilah kolik bilier tersirat pengertian bahwa mukosa kandung empedu tidak memperlihatkan inflamasi akut.

• Kolik bilier biasanya timbul malam hari atau dini hari, berlangsung lama antara 30 – 60 menit, menetap, dan nyeri terutama timbul di daerah epigastrium. Nyeri dapat menjalar ke abdomen kanan, ke

pundak, punggung, jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina pektoris. Kolik bilier harus dibedakan dengan gejala dispepsia yang merupakan gejala umum pada banyak pasien dengan atau tanpa kolelitiasis.

• Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Batu empedu↓

Aliran empedu tersumbat (saluran duktus sistikus)↓

Distensi kandung empedu↓

Bagian fundus (atas) kandung empedu menyentuh bagian abdomen pada kartilago kosta IX dan X bagian kanan

↓Merangsang ujung-ujung saraf sekitar untuk mengeluarkan bradikinin dan serotonin

↓Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis

↓Menghasilkan substansi P (di medula spinalis)

↓

Thalamus

↓

Korteks somatis sensori Bekerjasama dengan pormatio retikularis(untuk lokalisasi nyeri)

↓Serat saraf eferen Hipotalamus

↓

Nyeri hebat pada kuadran kanan atas dan nyeri tekan daerah epigastrium terutama saat inspirasi dalam

↓ Penurunan pengembangan thorak Menjalar ke tulang belikat(sampai ke bahu kanan)

↓Nyeri meningkat pada pagi hari

↓Karena metabolisme meningkat di kandungempedu

2. Klasifikasi dari nyeri?Dibagi menjadi dua :

Nyeri visceral

Nyeri viseral kadang disebut nyeri sentral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur

dalam rongga perut. Peritoneum viseral yang menyelimuti organ perut dipersarafi

oleh sistem saraf autonom dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa dirasakan oleh pasien. Akan tetapi bila dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia misalnya kolik atau radang, akan timbul nyeri.

Nyeri ini tidak dapat ditunjukkan secara tepat letak nyerinya.. Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur

dalam rongga perut, misalnya dalam keadaan cedera atau radang.

Pola nyeri biasanya khas sesuai dengan persarafan embrionalnya, yaitu :

o Foregut ( lambung, duodenum, hepatobilier dan pankreas ) nyeri di ulu hati atau epigastrium

o Midgut ( usus halus, usus besar sampai pertengahan kolon transversum ) nyeri di umbilikus

o Hindgut ( pertengahan kolon transversum sampai kolon sigmoid ) nyeri di perut bagian bawah.

Nyeri somatik

Nyeri ini terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietal dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayatnyeri dapat ditunjukkan secara tepat letaknya dengan jari, biasanya dekat dengan organ sumber nyeri. Proses nya :

Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi atau proses radang.

Gesekan antara visera yang meradang rangsangan peritoneum nyeri.

Peradangannya + gesekan antara kedua peritoneum perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendicitis akut.

Setiap gerakan penderita, baik berupa gerak tubuh maupun gerak napas yang dalam atau batuk, juga akan menambah rasa nyeri.

Letak nyeri perut :

Nyeri visceral sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional

Nyeri somatik dekat dengan sumber nyeri.

Sifat nyeri :

Nyeri alih

Terjadi jika satu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah.

Nyeri proyeksi

Disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf. Eg : nyeri fantom setelah amputasi, nyeri perifer setempat pada herpes zoster.

Hiperestesia atau hiperalgesi

Sering ditemukan pada kulit jika ada peradangan pada rongga di bawahnya. Eg : pada pasien peritonitis.

Nyeri kontinu

Nyeri yang dirasakan terus menerus. Nyeri kolik

Merupakan nyeri visceral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut. Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran.Yang khas adalah adanya TRIAS KOLIK : nyeri perut kumatan yang disertai Mual, Muntah, dan Gerakan paksa. Eg : obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer.

Nyeri iskemik

Nyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis.

Nyeri pindah

Kadang, nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Eg : pada apendisitis.

( Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, Wim de Jong, EGC )

Stimulus yang dapat mencetuskan nyeri visceral yaitu :

Iskemia terbentuknya produk metabolik akhir yang asam atau produk yang dihasilkan oleh jaringan degeneratif, sperti bradikinin, enzim proteolitik atau bahan lain yang merangsang ujung serabut nyeri.

Stimulus kimia seringkali bahan2 yang rusak dari gastrointestinal masuk ke dalam rongga peritoneum rasanya nyeri yang sangat hebat

Spasme viskus berongga terangsangnya ujung serabut nyeri secara mekanis, atau sapsme yang mungkin menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otot, dibarengi dengan kebutuhan otot untuk proses metabolisme sehingga menimbulkan nyeri hebat. Eg pada kram

Distensi berlebihan pada viskus berongga

Teregangnya jaringan ikat yang mengelilingi organ viscera

( Fisiologi Guyton Hall )

3. Apa hubungan bb berlebihan dengan keluhan?Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.

(Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Arthur C. Guyton, ed. 11, EGC.)

PATOGENESIS

Avni Sali tahun 1984 membagi batu empedu berdasarkan komponen yangterbesar yang terkandung di dalamnya. Hal ini sesuai dengan pembagiandari Tetsuo Maki tahun 1995 sebagai berikut :

1. Batu kolesterol dimana paling sedikit 50 % adalah kolesterol. Ini bisa berupa sebagai :

Batu Kolesterol Murni Batu Kombinasi Batu Campuran (Mixed Stone)

2. Batu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak, kadar kolesterolnya paling banyak 25 %. Bisa berupa sebagai : Batu Ca bilirubinat atau batu pigmen calsium Batu pigmen murni3. Batu empedu lain yang jarang Sebagian ahli lain membagi batu empedu menjadi : Batu Kolesterol Batu Campuran (Mixed Stone) Batu Pigmen

Batu Kolesterol Pembentukan batu Kolesterol melalui tiga fase : a. Fase Supersaturasi

Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah komponenyang tak larut dalam air. Ketiga zat ini dalam perbandingan tertentumembentuk micelle yang mudah larut. Di dalam kandung empeduketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat.Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithindan garam empedu, dalam keadaan normal antara 1 : 20 sampai 1 :30. Pada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggirasio ini bisa mencapai 1 : 13. Pada rasio seperti ini kolesterol akanmengendap.

Kadar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut : o Peradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam empedu dan lecithin jauh lebih banyak. o Orang-orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga terjadi supersaturasi. o Diet tinggi kalori dan tinggi kolesterol (western diet) o Pemakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol jaringan tinggi. o Pool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnyapada gangguan ileum terminale akibat peradangan atau reseksi(gangguan sirkulasi enterohepatik).o Pemakaian tablet KB (estrogen) sekresi kolesterol meningkat dankadar chenodeoxycholat rendah, padahal chenodeoxycholatefeknya melarutkan batu kolesterol dan menurunkan saturasikolesterol. Penelitian lain menyatakan bahwa tablet KBpengaruhnya hanya sampai tiga tahun.b. Fase Pembentukan inti batu

Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen. Intibatu heterogen bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinatatau sel-sel yang lepas pada peradangan. Inti batu yang homogenberasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karenaperubahan rasio dengan asam empedu.

c. Fase Pertumbuhan batu menjadi besar.

Untuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup waktuuntuk bisa berkembang menjadi besar. Pada keadaan normal dimanakontraksi kandung empedu cukup kuat dan sirkulasi empedu normal,inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usushalus. Bila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol yangterjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut.

Hal ini mudah terjadi pada penderita Diabetes Mellitus, kehamilan, pada pemberian total parental nutrisi yang lama, setelah operasi

trunkal vagotomi, karena pada keadaan tersebut kontraksi kandungempedu kurang baik. Sekresi mucus yang berlebihan dari mukosakandung empedu akan mengikat kristal kolesterol dan sukar dipompakeluar.

Batu bilirubin/Batu pigmen

Batu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok :a. Batu Calcium bilirubinat (batu infeksi)b. Batu pigmen murni (batu non infeksi)

Pembentukan batu bilirubin terdiri dari 2 fase : a. Saturasi bilirubin

Pada keadaan non infeksi, saturasi bilirubin terjadi karena pemecahaneritrosit yang berlebihan, misalnya pada malaria dan penyakitSicklecell. Pada keadaan infeksi saturasi bilirubin terjadi karenakonversi konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar larut.Konversi terjadi karena adanya enzim b glukuronidase yang dihasilkanoleh Escherichia Coli. Pada keadaan normal cairan empedumengandung glokaro 1,4 lakton yang menghambat kerjaglukuronidase.

b.Pembentukan inti batu

Pembentukan inti batu selain oleh garam-garam calcium dan sel bisajuga oleh bakteri, bagian dari parasit dan telur cacing. Tatsuo Makimelaporkan bahwa 55 % batu pigmen dengan inti telur atau bagianbadan dari cacing ascaris lumbricoides. Sedangkan Tung dari Vietnammendapatkan 70 % inti batu adalah dari cacing tambang.

4. Apa hubungan pil KB dengan diagnosis di scenario?

Pil kb Adalah suatu cara kontrasepsi untuk wanita yang berbentuk pil/tablet di dalam strip yang berisi gabungan hormon  estrogen dan hormon progesteron atau yang hanya terdiri dari hormon progesteron saja.

Pil KB memiliki kandungan hormon estrogen dan progesteron. Estrogen yang menyebabkan retensi air terhadap garam. Secara otomatis air dan garam akan direntensi atau ditahan di dalam tubuh. Itu sebabnya bobot atau berat badan menjadi meningkat ketika mengkonsumsi pil KB. Sedangkan hormon progesteron menyebabkan nafsu makan meningkat. Jumlah estrogen dan progesteron pada kemasan pil KB yang lama itulah yang dikurangi pada kemasan pil KB baru. Jumlahnya dikurangi, tapi tanpa mengurangi keampuhan pil KB. “Efektifitas tetap 99,9%, CPA-nya berfungsi menekan kelenjar minyak atau lemak”ungkap dr Zamzami Sutriyanto.

• Estrogen

Efeknya: Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu. Pemakaian tablet KB (estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan kadar chenodeoxycholat rendah, padahal chenodeoxycholat efeknya melarutkan batu kolesterol dan menurunkan saturasi kolesterol. Penelitian lain menyatakan bahwa tablet KB pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.

• Progesteron

Efeknya: merangsang pusat lapar di Ventromedial Hipothalamus (VMH) sehingga menyebabkan nafsu makan meningkat dan cenderung makan banyak/melebihi kebutuhan tubuh dan beresiko gemuk

(Buku Ajar Fisiologi Kedoktera, Arthur C. Guyton, ed. 11, EGC.)

Estrogen endogenmenghambat konversi ensimatik dr kolesterol mjd as.empedusupersaturasi kolesteroltdk dapat ditrasport oleh micellvesikel2kolesterol tertinggalberagregasi membentuk intikristalgangguan difusi dan inkorporasi kolesterol sel mukosa kandung empedu

meningkat dan gangguan disfungsi VFkontraksi VF terganggustasis empedumusin terakumulasi (protein yang berperan dlm nukleasi kolesterol)lamanya cairan empedu tertampung dalam VFmusin smakin kentalviskositas tinggigangguan pengosongan VFSumber : ILMU PENYAKIT HATI

5. Mengapa Murphy sign + ?• Pemeriksaan Murphy sign utk kecurigaan thd kolesititis akut • Apabila ada rasa sakit dan nyeri tekan di daerah kanan atas,

dilakukan pemeriksaan Murphy sign. Caranya : ujung ibu jari kiri kita letakkan pd titik antara tepi lateral MRA dextra dg arcus costa. Atau dpt jg dg ibu jari kanan di daerah tsb. Pasien disuruh menarik nafas dlm2,. Amatilah pernafasan dan derajat nyerinya. Penambahan rasa sakit yg tajam ditandai dg berhentinya inspirasi scr mendadak menunjukkan Murphy Sign (+)

• Diktat Anatomi, Situs Abdominis, Laboratorium Anatomi FK UNISSULA Semarang

6. Apa pemeriksaan penunjang radiologi dan pemeriksaan penunjang ?

Cholelitiasis Cholecistitis

USG : Tampak sebagai gambaran hiperekoik dengan bayangan akustik (acustic shadow).Foto Polos Abdomen : memvisualisasi sktr 10% kalkulus yg radioopaq. Kalkulus tsb mgkn memiliki permukaan dg lapisan multiple.

Cholecistitis akut • Penebalan dinding, double wall.• Kadang ada cairan disekelilingnya.• Sering disertai batu.

Cholecistitis kronis• Dinding tebal, ireguler• Bentuk contracted(dalam keadaan

puasa) • Kadang disertai batu

N Lab : leukositosis, kadar fosfatase alkali serum & kadar amilase serum biasanya meningkat.

N Ultrasonografi : untuk medeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik & ekstrahepatik, terlihat penebalan dinding kandung empedu.

N Foto polos abdomen : tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya 10-15 % batu kandung empedu yang bersifat radioopak. cairan empedu yang berkadar kalsium tinggi pada kandung empedu.

N Kolesistografi : untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan

ukuran batu. N CT scan : untuk mendiagnosis keganasan pada batu kandung empedu N Foto Rontgen dengan kolongipankreatikografiendoskopi ( ERCP ) atau melalui

kolongiografi transhepatik perkutan ( PTC ) untuk pemeriksaan batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak tidak dapat dideteksi oleh ultrasonografi mungkin karena terlalu kecil.( Buku Ajar ILMU BEDAH R.sjamsuhidajat, Wim De Jong Edisi 2 )

7. Apa diagnosis banding dari scenario ?

Kolesistitis

90% batu kandung empedu

Kolesistitis akut

• Kolik perut kanan atas

• Nyeri tekan, demam

• Rasa sakit yg menjalar ke punggung atau scapula kanan ±1 jamKolesistitits kronik

• Rasa penuh di epigastrium

• nausea

Kolesistitis akut• Diberi anti nyeri• Diberi antibiotik

gol.sefalosporin dan metronidazole) untuk mencegah komplikasi peritonitisKolesistitits kronik

• Pasien dg atu tanpa batu kandung empedu yg simptomatik dianjurkan untuk kolesistektomi

kolelithiasis Etiologi: idiopatikAdapun faktor predisposisi:

• Gangguan metabolisme yg mybabkan trjdnya perubahan komposisi empedu

• Statis empedu• Infx kandung empedu

Gangguan pd epigastrium jika makan makanan berlemak sperti:

• rasa penuh di perut

• Distensi abdomen

• Nyeri kuadran kanan atas

Diberi asam ursodeoksikolat&kenodioksikolat u/ melarutkan batu empedu yg brukuran kecil dan tersususun dari kolesterol

Terapi perlu dijalankan lama yaitu 3 bln-2th & baru deihentikan min 3 bn stlh batu larut.Pembedahan: kolesistektomiAdl tindakan pembedahan yg dilakukan atas indikasi kolesistitis akur maupun kronis yg tdks embuh dg tindakan konservatif

- Cholelitiasis

A. Defenisi Kolelitiasis

Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.5

B. Etiologi Kolelitiasis

Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam chenodeoxycholic), 22% fosfolipid (lesitin), 4% kolesterol, 3% protein dan 0,3% bilirubin.2 Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu.3 Sementara itu, komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.6

C. Faktor Risiko Kolelitiasis

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain : (6,7,8)

1. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki) 2. Usia lebih dari 40 tahun . 3. Kegemukan (obesitas).4. Faktor keturunan 5. Aktivitas fisik6. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)7. Hiperlipidemia 8. Diet tinggi lemak dan rendah serat 9. Pengosongan lambung yang memanjang 10.Nutrisi intravena jangka lama 11.Dismotilitas kandung empedu 12.Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate)13.Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik, Diabetes mellitus, sirosis hati,

pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu)

14.Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika, diikuti oleh kulit putih, baru orang Afrika)

E. Patofisiologi

Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen. Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan lesitin. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam empedu rendah, atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yang litogenik.10

Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu pengendapan. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri, fragmen parasit, epitel sel yang lepas, atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan. 10

F. Klasifikasi Kolelitiasis

Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan:1,11

1. Batu kolesterol Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung

lebih dari 70% kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol). Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama :

a. Supersaturasi kolesterolb. Hipomotilitas kandung empeduc. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat.

2. Batu pigmenBatu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu

yang mengandung <20% kolesterol. Jenisnya antara lain:

a. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah

dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan infeksi parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim B-glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.

b. Batu pigmen hitam. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk,

seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.1 Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.1,11

3. Batu campuran Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana

mengandung 20-50% kolesterol.

Gambar 2. Klasifikasi batu dalam kandung empedu12

G.Manifestasi Klinis

Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama ditengah epigastrium. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign). Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-kiri saat tidur. Nausea dan muntah sering terjadi. Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kembali terulang. 3

Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan fase akut, tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Seringkali terdapat riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. Setelah terbentuk, batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah, atau dapat menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis) dan obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. Obstruksi ini dapat bersifat sementara, intermitten dan permanent. Kadang-kadang batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat, sering menimbulkan peritonitis, atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu. 3

H.Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis : 3

1. Asimtomatik 2. Obstruksi duktus sistikus 3. Kolik bilier 4. Kolesistitis akut 5. Perikolesistitis6. Peradangan pankreas (pankreatitis)-angga7. Perforasi8. Kolesistitis kronis 9. Hidrop kandung empedu10.Empiema kandung empedu11.Fistel kolesistoenterik12.Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita, saluran menciut

kembali dan batu empedu muncul lagi) angga13.Ileus batu empedu (gallstone ileus)

Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon, omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata.3

Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus

juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis.3

Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi.

8. Penatalaksanaan dari scenario?1. kolesistitis akut :

Penderita dengan kolesistitis akut pada umumnya dirawat

di rumah sakit, diberikan cairan dan elektrolit intravena

dan tidak diperbolehkan makan maupun minum.

Mungkin akan dipasang pipa nasogastrik untuk menjaga

agar lambung tetap kosong sehingga mengurangi

rangsangan terhadap kandung empedu.

Antibiotik diberikan sesegera mungkin jika dicurigai

kolesistitis akut.

Jika diagnosis sudah pasti dan resikonya kecil, biasanya

dilakukan pembedahan untuk mengangkat kandung

empedu pada hari pertama atau kedua.

Jika penderita memiliki penyakit lainnya yang

meningkatkan resiko pembedahan, operasi ditunda dan

dilakukan pengobatan terhadap penyakitnya. Jika

serangannya mereda, kandung empedu bisa diangkat 6

minggu kemudian atau lebih.

Jika terdapat komplikasi (misalnya abses, gangren atau

perforasi kandung empedu), diperlukan pembedahan

segera.

Sebagian kecil penderita akan merasakan episode nyeri

yang baru atau berulang, yang menyerupai serangan

kandung empedu, meskipun sudah tidak memiliki

kandung empedu.

Penyebab terjadinya episode ini tidak diketahui, tetapi

mungkin merupakan akibat dari fungsi sfingter Oddi yang

abnormal. Sfingter Oddi adalah lubang yang mengatur

pengaliran empedu ke dalam usus halus.

Rasa nyeri ini mungkin terjadi akibat peningkatan tekanan

di dalam saluran yang disebabkan oleh penahanan aliran

empedu atau sekresi pankreas.

Untuk melebarkan sfingter Oddi bisa digunakan

endoskopi. Hal ini biasanya akan mengurangi gejala pada

penderita yang memiliki kelainan sfingter, tetapi tidak

akan membantu penderita yang hanya memiliki nyeri

tanpa disertai kelainan pada sfingter.

2. kolesistitis kronik :

Pengobatan yang biasa dilakukan adalah pembedahan.

Kolesistektomi bisa dilakukan melalui pembedahan perut

maupun melalui laparoskopi.

Penderita yang memiliki resiko pembedahan tinggi karena

keadaan medis lainnya, dianjurkan untuk menjalani diet

rendah lemak dan menurunkan berat badan.

Bisa diberikan antasid dan obat-obat antikolinergik.

http://www.medicastore.com

a. Kolesistitis akut

1. Pengobatan umum: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, obat penghilang rasa nyeri (petidin) dan  anti spasmodik. Antibiotic untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia, seperti golongan ampisilin, sefalosporin danmetronidazol mampu mematikan kuman yang umum pada kolesistitis akut (E. coli, S. faecalis, Klesiella)

2. Kolesistektomi, masih diperdebatkan. Ahli bedah pro operasi dini menyatakan gangren dan komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat dihindarkan; dan menekan biaya perawatan RS. Ahli bedah kontra operasi dini menyatakan akan terjadi penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena proses inflamasi akut di sekitar duktus mengaburkan anatomi

3. Saat ini banyak di gunakan kolesistektomi laparoskopik. Walau invasif tapi bisa mengurangi rasa nyeri pasca operasi, menurunkan angka kematian, secara kosmetik lebih baik, menurunkan biaya perawatan RS dan mempercepat aktivitas pasien.

Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. 3

Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan. 3

Pilihan penatalaksanaan antara lain : 10

1. Kolesistektomi terbukaOperasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan

pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. 10

2. Kolesistektomi laparaskopiKolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun

1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0,1-0,5% untuk operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru.2 Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. 10

Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman,

banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi. 10

Gambar 5. Kolesistektomi laparaskopi 15

3. Disolusi medisMasalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah

digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien.10 Kurang dari 10% batu empedu dilakukan cara ini an sukses.2 Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm, batu kurang dari 4 batu, fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten. 2

4. Disolusi kontakMeskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol

yang poten (Metil-Ter-Butil-Eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun). 10

5. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis

biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. 10

Gambar 6. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) 16,17

6. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal

bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.10

7. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut,

kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat.18

Gambar 7. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP).

9. Apa faktor resiko dari scenario?

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawahini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang,semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktorresiko tersebut antara lain :

1.Jenis Kelamin. Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena

kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormonesterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol olehkandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen jugameningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsidan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalamkandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandungempedu.

2.Usia. Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan denganbertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda. 3.Berat badan (BMI). Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi,

mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakandengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedupun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangikontraksi/ pengosongan kandung empedu.

4.Makanan. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat

(seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguanterhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkanpenurunan kontraksi kandung empedu.

5.Riwayat keluarga. Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasismempunyai resiko lebih besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga. 6.Aktifitas fisik. Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatanresiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi. 7.Penyakit usus halus. Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengankolelitiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik. 8.Nutrisi intravena jangka lama. Nutrisi intravena jangka lama

mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untukberkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewatiintestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadimeningkat dalam kandung empedu.

10. Mengapa skleranya ditemukan hasil negative?

11. Manifestasi klinis dan penjelasannya ?

Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkan gejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu).

Yang lebih sering terjadi adalah batu empedu keluar dari kandung empedu dan masuk ke dalam saluran empedu. Dari saluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran empedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala.

Jika batu empedu secara tiba-tiba menyumbat saluran empedu, maka penderita akan merasakan nyeri. Nyeri cenderung hilang-timbul dan dikenal sebagai nyeri kolik. Nyeri timbul secara perlahan dan mencapai puncaknya, kemudian berkurang secara bertahap. Nyeri bersifat tajam dan hilang-timbul, bisa berlangsung sampai beberapa jam. Lokasi nyeri berlainan, tetapi paling banyak dirasakan di perut atas sebelah kanan dan bisa menjalar ke bahu kanan.

Penderita seringkali merasakan mual dan muntah. Jika terjadi infeksi bersamaan dengan penyumbatan saluran,

maka akan timbul demam, menggigil dan sakit kuning (jaundice). Biasanya penyumbatan bersifat sementara dan jarang terjadi

infeksi. Nyeri akibat penyumbatan saluran tidak dapat dibedakan dengan nyeri akibat penyumbatan kandung empedu.

Kadang nyeri yang hilang-timbul kambuh kembali setelah kandung empedu diangkat, nyeri ini mungkin disebabkan oleh adanya batu empedu di dalam saluran empedu utama.http://www.medicastore.com

Dapat dibagi 3 kelompok: 1) pasien dengan batu asimtomatik, 2) pasien dengan batu simtomatik, 3) pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, ikterus, pankreatitis)

Dominannya, asimtomatik bahkan sampai puluhan tahun tidak bergejala. Gajala yang mencolok dengan nyeri yang hebat, baik menetap atau kolik (spasmodic) diakibatkan obstruksi kandung empedu atau saat kandung empedu bergerak ke hilir dan tersangkut di saluran empedu.

Sering mempunyai gejala kolesistitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama epigastrium, bisa juga di kiri dan prekordial; menyebar ke punggung dan bahu kanan; berkeringat banyak, atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke kanan-kiri di tempat tidur; mual dapat berlangsung berjam-jam atau dapat kambuh kembali setelah remisi parsial atau kombinasi mual, muntah dan panas. Bila penyakit reda, nyeri dapat ditemukan di atas kandung empedu. Kolesistitis akut juga sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus (kolik bilier). Gejala kolik bilier merupakan gejala yang dipercaya, nyeri visera di perut atas yang terjadi >30 menit dan <12 jam.

Bentuk kronik mirip dengan bentuk akut, tapi berat nyeri dan tanda fisik kurang nyata. Sering terdapat riwayat dyspepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati atau flatulen berlangsung lama.

Setelah terbentuk, batu empedu dapat diam dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah, atau dapat menimbulkan komplikasi. Setelah batu membesar, makin kecil kemungkinannya batu tersebut masuk ke duktus sistikus atau duktus koledokus untuk menimbulkan obstruksi (batu kecil/kerikil, malah lebih berbahaya). Kadang, batu besar dapat menimbulkan erosi langsung terhadap lengkung usus halus didekatnya, menimbulkan obstruksi usus (ileus batu empedu). Komplikasi paling sering seperti kolesistitis dan obstruksi duktus sistikus atau duktus koledokus. Obstruksi dapat bersifat sementara, intermiten, atau permanen. Kadang, batu dapat menembus dinding kandung empedu yang menyebakan peradangan hebat, menimbulkan peritonitis, atau ruptur dinding kandung empedu. Jadi pada awalnya terjadi peradangan steril dan diakhiri superinfeksi bakteri. komplikasi lain seperti ikterus, kolangitis, dan pankreatitis.

Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC

Price S. A., Wilson L. M., 1995. Patofisiologi – Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4.Jakarta : EGC

Silbernagle S., Lang F. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : EGC

Pasien dengan batu empedu dibagi menjadi 3 kelompok : pasien dengan batu asimptomatik, pasien dengan batu simptomatik dan pasien dengan komplikasi batu empedu (kolisistitis akut, ikterus, kolangitis, pancreatitis). Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya nyeri di perut atas/epigastrium tetapi dapat juga di kiri dan prekordial.

Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC

Price S. A., Wilson L. M., 1995. Patofisiologi – Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4.Jakarta : EGC

Silbernagle S., Lang F. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : EGC