SGD skizofrenia

7/30/2019 SGD skizofrenia

1/49

SKENARIO

Seorang pemuda umur 22 tahun, namanyaPardi, SP. Dibawa berobat oleh orangtuanyake UGD Psikiatri. Keluhan utama dariorangtuanya bahwa pada 10 hari yang lalu

terjadi perubahan perilaku pada Pardi,dimana dia bersembunyi dalam kamar, tidakmau berbicara, makan seadanya saja, danmalam tidurnya terganggu. Kadang-kadang

terlihat mulutnya seperti berbicara sendiri.Dua hari belakangan ini tampak mulai marahdan melempar rumah dan kamarnya, mulaimelawan kepada ayah dan ibunya.


2/49

Kesimpulan dari Alloanamnesa kedua orangtuanyadidapati riwayat Pardi adalah sebagai berikut :

Pardi anak ketiga dari 4 bersaudara, nomor satu

perempuan 26 thn sudah kawin, nomor dua perempuan 25thn sudah kawin, nomor empat laki-laki 25 thn masihkuliah. Hubungan mereka bersaudara akur dan baik-baiksaja, semua saling menyayangi. Semua saudaranya sehat,begitu juga dari aluran keluarga ayah dan ibu, tidak adaperilaku seperti dia sekarang. Masa sekolah tidak pernahtinggal kelas dan nilai rapor bagus. Tidak merokok, dantidak memakai narkoba, serta tidak pernah pulang malamdalam keadaan mabuk atau mulutnya bau alkohol. Darikecil tidak pernah sakit fisik yang berat, hanya pilek-pileksaja. Tidak pernah kejang waktu kecil. Masa remaja

bergaul baik dengan teman. Teman tidak banyak, agakpendiam, pemalu, tidak pemarah, aktivitas olahraga sukabermain catur, teman dekat tidak ada, hobi hanya bacabuku dan nonton tv, belum punya pacar. Setelah tamatpendidikan sarjana klien menganggur satu tahun, dan

baru-baru ini diterima disuatu perkebunan.


3/49

Waktu melakukan testing selama 2 hari baik-baik saja, kemudian 2hari berikutnya dilakukan training di perkebunan itu. Pada haripertama dia menelpon ibunya agar dia dijemput. Setelah di rumahPardi ditanya oleh ayahnya kenapa Pardi pulang ke rumah, tidak

mengikuti training sampai selesai. Pardi menjawab bahwa diamerasa semua temannya itu mengejek dan mencemooh dia. Di siniayah Pardi sangat marah dengan segala macam kata-kata yangtidak mengenakkan dan menyudutkan Pardi sedangkan selama initidak pernah keluar kata-kata tersebut dari ayahnya. Ayah hanyatidak melakukan tindakan agresif dengan fisik. Ayahnya sangatkecewa sekali. Sebelum dibawa ke dokter telah dipanggil orangpandai. Tetapi tidak ada kemajuan melainkan bertambah berat.Selanjutnya pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan.


4/49

Terminologi

oAxi s : Diagnosis multiaksial

o Psychiatry : Cabang ilmu kedokteran yang

berhubungan dengan pemeriksaan,

pengobatan dan pencegahan penyakit

jiwa


5/49

Pardi, 22 tahun

Alloanamnesa :

-Perubahan tingkah laku

-Sewaktu masa sekolah

Nilai raport bagus

-Tidak mau berbicara

Anamese :

- mendengar suara yang

mengganggu nya

Gangguan psikis

Akut Kronik


6/49

SKIZOFRENIA

Skizofrenia adalah gangguan psikotik yangkronik, pada orang yang mengalaminya tidakdapat menilai realitas dengan baik danpemahaman diri buruk.

Gejalanya dibagi menjadi 2 kelompok yaitu :

A. Gejala-gejala Primer :1) Ganguan Proses pikiran ( bentuk, langkah

dan isi pikiran). Pada skizofrenia, intiganguan memang terdapat pada prosespikiran.


7/49

2) Ganguan afek dan emosi : Ganguan ini padaskizofrenia mungkin berupa :- Parathimi : apa yang seharusnya menimbulkan rasa

senang dan gembira, pada penderita timbul rasa

sedih atau marah.- Paramimi : penderita merasa senang dan gembira,

akan tetapi ia menangis.3) Ganguan kemauan : Banyak penderita dengan

skizofrenia mempunyai kelemahan kemauan. Mereka

tidak mengambil keputusan, tidak dapat bertindakdalam suatu keadaan.- Negativisme : sikap atau perbuatan yang negatifatau berlawanan terhadap suatu permintaan.

- Ambivalensi kemauan : menghendaki 2 hal yangberlawanan pada waktu yang sama.

- Otomatisme : penderita merasa kemauannyadipengaruhi oleh orang lain atau oleh tenaga dariluar, sehingga ia melakukan sesuatu secaraotomatis.


8/49

4) Gejala psikomotor : Disebut juga

dengan gejala-gejala katatonik.

Sebetulnya gejala katatonik seringmencerminkan ganguan kemauan. Bila

gangguan hanya ringan saja, maka

dapat dilihat gerakan-gerakan yangkurang luwes atau agak kaku.


9/49

B. Gejala-gejala Sekunder :1. Waham : Pada skizofrenia waham

sering tidak logis sama sekali dansangat aneh. Tetapi penderita tidakmenginsafi hal ini dan untuk diawahamnya merupakan fakta dan tidakdapat diubah oleh siapapun.

2. Halusinasi : Pada skizofrenia,halusinasi timbul tanpa penurunan

kesadaran dan hal ini merupakan suatugejala yang hampir tidak dijumpai padakeadaan lain.


10/49

Defenisi waham

Waham adalah keyakinan seseorang yang

berdasarkan penilaian realitas yang salah.

Keyakinan ini tidak konsisten dengan

tingkat intelektual dan latar belakangbudaya pasien. Waham dipengaruhi oleh

faktor pertumbuhan dan perkembangan

seperti adanya penolakan, kekerasan,tidak ada kasih sayang, pertengkaran

orang tua dan penganiayaan.


11/49

Gejala dan tanda waham

Perasaan malu terhadap diri sendiri akibatpenyakit dan tindakan terhadap penyakit(rambut botak karena terapi)

Rasa bersalah terhadap diri sendiri

(mengkritik/menyalahkan diri sendiri)Gangguan hubungan sosial (menarik diri)

Percaya diri kurang (sukar mengambilkeputusan)

Mencederai diri (akibat dari harga diri yangrendah disertai harapan yang suram, mungkinklien akan mengakiri kehidupannya.


12/49

Klasifikasi waham

Waham agama : keyakinan seseorangbahwa ia dipilih oleh Yang Maha Kuasaatau menjadi utusan Yang Maha Kuasa.

Waham somatik : keyakinan seseorangbahwa tubuh atau bagian tubuhnya sakitatau terganggu.

Waham kebesaran : keyakinan seseorangbahwa ia memiliki kekuatan yangistimewa.


13/49

Waham paranoid : kecurigaan seseorang

yang berlebihan atau tidak rasional dan

tidak mempercayai orang lain, ditandaidengan waham yang sistematis bahwa

orang lain ingin menangkap atau

memata-matainya.Siar pikir ; waham tentang pikiran yang

disiarkan ke dunia luar.

Sisip pikir ; waham tentang pikiran yangditempatkan ke dalam benak orang lain

atau pengaruh luar.


14/49

Waham cemburu, yaitu misalnya cemburuterhadap pasanganya. Tipe ini jarangditemukan (0,2%) dari pasien psikiatrik.Onset sering mendadak, dan hilang

setelah perpisahan/ kematian pasangan.Tipe ini menyebapkan penyiksaan hebatdan fisik yang bermakna terhadappasangan, dan kemungkinan dapat

membunuh pasangan, oleh karenadelusinya.


15/49

Perjalanan penyakit Skizofrenia dapat dibagimenjadi 3 fase yaitu :

1. fase prodromal, biasanya timbul gejalagejala non spesifik yang lamanya bisa minggu,bulan ataupun lebih dari satu tahun sebelumonset psikotik menjadi jelas. Gejala tersebutmeliputi : hendaya fungsi pekerjaan, fungsi

sosial, fungsi penggunaan waktu luang danfungsi perawatan diri. Perubahan-perubahan iniakan mengganggu individu serta membuatresah keluarga dan teman, mereka akanmengatakan orang ini tidak seperti yang dulu.

Semakin lama fase prodromal semakin burukprognosisnya.


16/49

2.fase aktif, gejala positif / psikotik menjadi

jelas seperti tingkah laku katatonik,

inkoherensi, waham, halusinasi disertai

gangguan afek. Hampir semua individu

datang berobat pada fase ini, bila tidak

mendapat pengobatan gejala gejalatersebut dapat hilang spontan suatu saat

mengalami eksaserbasi atau terus

bertahan. Fase aktif akan diikuti oleh faseresidual.


17/49

3.fase residual, dimana gejala-gejalanya

sama dengan fase prodromal tetapi gejala

positif / psikotiknya sudah berkurang.Disamping gejala gejala yang terjadi pada

ketiga fase diatas, pendenta skizofrenia

juga mengalami gangguan kognitif berupagangguan berbicara spontan, mengurutkan

peristiwa, kewaspadaan dan eksekutif

(atensi, konsentrasi, hubungan sosial).


18/49

PEMBAGIAN SKIZOFRENIA

1. Skizofrenia simplex : sering timbul pertama kalipada masa pubertas. Gejala utamanya adalahkedangkalan emosi dan kemunduran kemauan.Ganguan proses berfikir biasanya ditemukan,waham dan halusinasinya jarang sekali ada.

2. Skizofrenia hebrefenik : Permulaannyaperlahan-lahan atau sebakut dan sering timbulpada masa remaja atau antara 15-25 tahun.Gejala yang mencolok ialah: ganguan prosesberfikir, gangguan kemauan dan adanyadepersonalisasi.


19/49

3 Skizofrenia katatonik : Timbulnya pertama kaliantara umur 15-30 tahun, biasanya akut sertadiahului oleh stres emosional. Mungkin terjadigaduh-gelisah katatonik atau stupor katatonik.

a. Stupor Katatonik : Penderita tidakmenunjukkan perhatian sama sekali padalingkungannya. Gejala-gejalanya :- Mutisme, kadang-kadang dengan mata

tertutup- Muka tanpa mimik- Negativisme : bila diganti posisinya

penderita menentang.- Terdapat grimas dan katalepsi.

b. Gaduh gelisah katatonik : Terdapathiperaktivitas motorik, tetapi tidak disertaidengan emosi dan rangsangan dari luar.


20/49

4.Skizofrenia paranoid : Skizofrenia paranoid

agak berlainan dari jenis-jenis yang lain dalam

jalannya penyakit. Jenis ini sering mulai

sesudah umur 30 tahun. Penderita mudah

tersinggung, mudah menyendiri, agak congkak

dan kurang percaya pada orang lain.

5. Skizofrenia akut : Timbul mendadak sekali danpasien seperti dalam keadaan mimpi

Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam

keadaan ini timbul perasaan seakan-akan dunia

luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanyaseakan-akan punya suatu arti yang khusus

baginya (disebut keadaan oneiroid).


21/49

6.Skizofrenia residual : Dengan gejala-

gajale Bleuler, tetapi tidak jelas adanya

gejala-gejala sekunder. keadaan ini timbulsesudah beberapa kali serangan

skizofrenia.

7. Skizo-afektif : Disamping gejala-gejalanyayang menonjol secara bersamaan juga

gejala-gejala depresi atau gejala-gejala

mania. Jenis ini cenderung untuk menjadisembuh tanpa defek tetapi mungkin juga

timbul lagi sering


22/49

ETIOLOGI

Model diatesis -stress Menurut teori ini

skizofrenia timbul akibat faktor psikososial

dan lingkungan. Model ini berpendapat

bahwa seseorang yang memilikikerentanan (diatesis) jika dikenai stresor

akan lebih mudah menjadi skizofrenia.


23/49

A. Faktor Biologi

1. Komplikasi kelahiran

Bayi laki laki yang mengalami komplikasi saatdilahirkan sering mengalami skizofrenia,hipoksia perinatal akan meningkatkankerentanan seseorang terhadap skizofrenia.

2. InfeksiPerubahan anatomi pada susunan syaraf pusatakibat infeksi virus pernah dilaporkan padaorang orang dengan skizofrenia. Penelitianmengatakan bahwa terpapar infeksi virus padatrimester kedua kehamilan akan meningkatkanseseorang menjadi skizofrenia.


24/49

3. Hipotesis DopaminDopamin merupakan neurotransmiter

pertama yang berkontribusi terhadapgejala skizofrenia. Hampir semua obatantipsikotik baik tipikal maupun antipikalmenyekat reseptor dopamin D2, denganterhalangnya transmisi sinyal di sistemdopaminergik maka gejala psikotikdiredakan.1 Berdasarkan pengamatan

diatas dikemukakan bahwa gejala gejalaskizofrenia disebabkan oleh hiperaktivitassistem dopaminergik.57


25/49

4. Hipotesis Serotonin

Gaddum, wooley dan show tahun 1954mengobservasi efek lysergic acid diethylamide

(LSD) yaitu suatu zat yang bersifat campuran

agonis/antagonis reseptor 5-HT. Temyata zatini

menyebabkan keadaan psikosis berat padaorang normal. Kemungkinan serotonin berperan

pada skizofrenia kembali mengemuka karena

penetitian obat antipsikotik atipikal clozapine

yang temyata mempunyai afinitas terhadapreseptor serotonin 5-HT~ lebih tinggi

dibandingkan reseptordopamin


26/49

5. Struktur Otak

Daerah otak yang mendapatkan banyak

perhatian adalah sistem limbik dan gangliabasalis. Otak pada pendenta skizofrenia terlihat

sedikit berbeda dengan orang normal, ventrikel

teilihat melebar, penurunan massa abu abu dan

beberapa area terjadi peningkatan maupunpenurunan aktifitas metabolik.

Pemenksaaninikroskopis dan jaringan otak

ditemukan sedikit perubahan dalam distnbusi sel

otak yang timbul pada masa prenatal karenatidak ditemukannya sel glia, biasa timbul pada

trauma otak setelah lahir.81


27/49

6. Genetika

Para ilmuwan sudah lama mengetahui bahwa

skizofrenia diturunkan, 1% dari populasi umumtetapi 10% pada masyarakat yang mempunyaihubungan derajat pertama seperti orang tua,kakak laki laki ataupun perempuan denganskizofrenia. Masyarakat yang mempunyaihubungan derajat ke dua seperti paman, bibi,kakek / nenek dan sepupu dikatakan lebihsering dibandingkan populasi umum. Kembaridentik 40% sampai 65% berpeluang menderita

skizofrenia sedangkan kembar dizigotik 12%.Anak dan kedua orang tua yang skizofreniaberpeluang 40%, satu orang tua 12%.


28/49

B. Presipitasi

Faktor ini dapat bersumber dari internal

maupun eksternal.1. Stresor sosiokultural

Stres yang menumpuk dapat

menunjang terhadap awitan skizofreniadan gangguan psikotik lainnya


29/49

2. Stresor psikologis

Intensitas kecemasan yang tinggi,

perasaan bersalah dan berdosa,penghukuman diri, rasa tidak mampu,

fantasi yang tak terkendali, serta

dambaan-dambaan atau harapan yangtidak kunjung sampai, merupakan

sumber dari waham. Waham dapat

berkembang jika terjadi nafsukemurkaan yang hebat, hinaan dan

sakit hati yang mendalam


30/49

Diagnosa Medis

a. Penentuannya mengikuti diagnosa

multiaksila yang terdiri dari 5 aksis

Aksis I : gangguan klinis

Aksis II : gangguan kepribadianAksis III : kondisi medik umum

Aksis IV : Masalah Psikososial dan

lingkunganAksis V : penilaian peran dan fungsi 1

tahun terakhir


31/49

Pedoman Diagnostik PPDGJ-lll

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang

amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih

bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang

jelas):a) - thought echo = isi pikiran dirinya sendiri

yang berulang atau bergema dalam

kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran

ulangan, walaupun isinya sama, namunkualitasnya berbeda ; atau


32/49

- thought insertion or withdrawal = isi

yang asing dan luar masuk ke dalam

pikirannya (insertion) atau isi pikirannyadiambil keluar oleh sesuatu dari luar

dirinya (withdrawal); dan

- thought broadcasting= isi pikiranyatersiar keluar sehingga orang lain atau

umum mengetahuinya;


33/49

b) - delusion of control = waham

tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau- delusion of passivitiy = waham

tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah

terhadap suatu kekuatan dari luar;- delusional perception = pengalaman

indrawi yang tidak wajar, yang bermakna

sangat khas bagi dirinya, biasanyabersifat mistik atau mukjizat;


34/49

c) Halusinasi auditorik:

- suara halusinasi yang berkomentarsecara terus menerus terhadap perilaku

pasien, atau

- mendiskusikan perihal pasien pasein diantara mereka sendiri (diantara berbagai

suara yang berbicara), atau

- jenis suara halusinasi lain yang berasaldan salah satu bagian tubuh.


35/49

d) Waham-waham menetap jenis lainnya,

yang menurut budaya setempat dianggap

tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,

misalnya perihal keyakinan agama atau

politik tertentu, atau kekuatan dan

kemampuan di atas manusia biasa(misalnya mampu mengendalikan cuaca,

atau berkomunikasi dengan mahluk asing

dan dunia lain)


36/49

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang

harus selalu ada secara jelas:

- halusinasi yang menetap

- harus pikiran yang terputus (break) atau

yang mengalami sisipan (interpolation), yang

berkibat inkoherensi atau pembicaraan yangtidak relevan, atau neologisme;

- perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-

gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu

(posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme,

mutisme, dan stupor;


37/49

- gejala-gejala negative, seperti sikapsangat apatis, bicara yang jarang, dan

respons emosional yang menumpul atautidak wajar, biasanya yangmengakibatkan penarikan diri dari

pergaulan sosial dan menurunnya kinerjasosial;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatastelah berlangsung selama kurun waktu

satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuksetiap fase nonpsikotik (prodromal)


38/49

Harus ada suatu perubahan yang

konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan (overall quality) dan beberapa

aspek perilaku pribadi (personal behavior),

bermanifestasi sebagai hilangnya minat,

hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatusikap larut dalam diri sendiri (self-

absorbed attitude), dan penarikan diri

secara sosial.


39/49

Penatalaksanaan

A. Farmakoterapi

Tatalaksana pengobatan skizofrenia paranoidmengacu pada penatalaksanaan skizofreniasecara umum menurut Townsend (1998), Kaplandan Sadock (1998) antara lain :

1) Anti PsikotikJenis- jenis obat antipsikotik antara lain :a. ChlorpromazineUntuk mengatasi psikosa, premidikasi dalam

anestesi, dan mengurangi gejala emesis. Untukgangguan jiwa, dosis awal : 325 mg, kemudiandapat ditingkatkan supaya optimal, dengan dosistertinggi : 1000 mg/hari secara oral.


40/49

b. Trifluoperazine

Untuk terapi gangguan jiwa organik, dan

gangguan psikotik menarik diri. Dosis awal

: 31 mg, dan bertahap dinaikkan sampai

50 mg/hari.

C. HaloperidolUntuk keadaan ansietas, ketegangan,

psikosomatik, psikosis,dan mania. Dosis

awal : 30,5 mg sampai 3 mg.


41/49

Obat antipsikotik merupakan obat terpilih yangmengatasi gangguan waham. Pada kondisi

gawat darurat, pasien yang teragitasi parah,harus diberikan obat antipsikotik secaraintramuskular. Sedangkan jika pasien gagalberespon dengan obat pada dosis yang cukupdalam waktu 6 minggu, anti psikotik dari kelaslain harus diberikan. Penyebab kegagalanpengobatan yang paling sering adalahketidakpatuhan pasien minum obat. Kondisi iniharus diperhitungkan oleh dokter dan perawat.

Sedangkan terapi yang berhasil dapat ditandaiadanya suatu penyesuaian sosial, dan bukanhilangnya waham pada klien.


42/49

2. Anti parkinson- Triheksipenydil (Artane)

Untuk semua bentuk parkinsonisme, dan untuk

menghilangkan reaksi ekstrapiramidal akibat obat.Dosis yang digunakan : 1-15 mg/hari

- DifehidaminDosis yang diberikan : 10- 400 mg/hari

3. Anti Depresan

- AmitriptylinUntuk gejala depresi, depresi oleh karena ansietas,dan keluhan somatik. Dosis : 75-300 mg/hari.

- ImipraminUntuk depresi dengan hambatan psikomotorik, dandepresi neurotik. Dosis awal : 25 mg/hari, dosispemeliharaan : 50-75 mg/hari.


43/49

4. Anti Ansietas

Anti ansietas digunakan untuk mengotrolansietas, kelainan somatroform, kelainan

disosiatif, kelainan kejang, dan untuk

meringankan sementara gejala-gejala

insomnia dan ansietas. Obat- obat yangtermasuk anti ansietas antara lain:

Fenobarbital : 16-320 mg/hari

Meprobamat : 200-2400 mg/hariKlordiazepoksida : 15-100 mg/hari


44/49

b. PsikoterapiElemen penting dalam psikoterapi adalahmenegakkan hubungan saling percaya. Terapi

individu lebih efektif dari pada terapikelompok.Terapis tidak boleh mendukungataupun menentang waham, dan tidak bolehterus-menerus membicarakan tentang

wahamnya.c.Terapi Keluarga

Pemberian terapi perlu menemui ataumendapatkan keluarga pasien, sebagai

pendukung dalam proses pengobatan. Keluargaakan memperoleh manfaat dalam membantuahli terapi dan membantu perawatan pasien.


45/49

PROGNOSIS

Walaupun remisi penuh atau sembuhpada skizofrenia itu ada, kebanyakanorang mempunyai gejala sisa dengan

keparahan yang bervariasi. Secara umum25% individu sembuh sempurna, 40%mengalami kekambuhan dan 35%mengalami perburukan. Sampai saat ini

belum ada metode yang dapatmemprediksi siapa yang akan menjadisembuh siapa yang tidak,


46/49

tetapi ada beberapa faktor yang dapatmempengaruhinya seperti : usia tua, faktor

pencetus jelas, onset akut, riwayat sosial /pekerjaan pramorbid baik, gejala depresi,menikah, riwayat keluarga gangguan mood,sistem pendukung baik dan gejala positif iniakan memberikan prognosis yang baiksedangkan onset muda, tidak ada faktorpencetus, onset tidak jelas, riwayat sosial buruk,autistik, tidak menikah/janda/duda, riwayatkeluarga skizofrenia, sistem pendukung buruk,

gejala negatif, riwayat trauma prenatal, tidakremisi dalam 3 tahun, sering relaps dan riwayatagresif akan memberikan prognosis yang buruk.


47/49

KESIMPULAN

Pada skizofrenia paranoid halusinasi dan/atau

waham yang menonjol. Gangguan persepsi

pada pasien psikiatrik sebab dari 5 indera dapat

dipengaruhi oleh pengalaman halusinasi. Tetapi,halusinasi yang paling sering adalah halusinasi

dengar. Suara-suara halusinasi yang

mengancam pasien atau member perintah, atau

halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupabunyi pluit(whisting), mendengung(Humming),

atau bunyi tawa (laughing).


48/49

Ilusi, berbeda dengan halusinasi, ilusi adalahsuatu penyimpangan (distorsi) dari citra atausensasi yang sesungguhnya, sedangkanhalusinasi adalah tidak didasari pada citra atausensasi yang nyata. Ilusi dapat terjadi padapasien skizofrenia selama fase aktif gangguan,tetapi juga dapat terjadi selama fase prodromal

dari gangguan dan selama periode remisi.gangguan isi pikiran mencerminkan gagasan,keyakinan, dan interpretasi pasien tentangstimuli. Waham adalah contoh yang paling jelas

dari gangguan isi pikiran. Waham dapatbervariasi pada pasien skizofrenia, wahamkejar, kebesaran, keagamaan, atau somatik.


49/49

DAFTAR PUSTAKA

Kamus DORLAN Edisi 29

DIKTAT PENGANTAR PSIKIATRI

www.google.com
http://www.google.com/http://www.google.com/

SGD skizofrenia

Documents

Transcript of SGD skizofrenia