PEMERIKSAAN PADA BAYI DAN ANAK

Dr Hj Rahmini Shabariah SpA

Autoanamnesis/aloanamnesis Sekitar 80% data yg diperlukan untuk

membuat diagnosis penyakit anak diperoleh dari anamnesis

Tehnik anamnesis yang baik diperlukan untuk mendapatkan data yang akurat

Anamnesis merupakan proses yg didasarkan pada hubungan interpersonal

Anamnesis

1. Identitas pasien : nama pasien ( inisial

dipakai untuk presentasi kasus tetapi

untuk rekam medik harus jelas), umur,

jenis kelamin, alamat, nama, umur,

pendidikan dan pekerjaan orangtua,

agama dan suku bangsa.

Langkah Membuat Anamnesis

2. Keluhan utama dan tambahan : demam

, batuk, mencret, kejang, muntah, edema,

sesak napas, sianosis, ikterus, perdarahan

dll (harus dideskripsikan dengan jelas)

3. Riwayat perjalanan penyakit : cerita

disusun secara kronologis , terinci dan

jelas sejak pasien merasakan keluhan

pertama kemudian dibawa berobat hingga

pasien datang ke kita

4. Riwayat penyakit dahulu : penyakit yg

pernah diderita (yg ada hubungannya atau

tidak ada hubungannya dg penyakit

sekarang).

5. Riwayat kehamilan ibu: keadaan

kesehatan ibu selama hamil ps

6. Riwayat kelahiran ps : ditanyakan tempat,

tanggal dan bagaimana proses kelahirannya

(cara lahir, A/S, BL, PL, kondisi air ketuban,

dan kesulitan saat proses kelahiran)

7. Riwayat Makan : makanan yg dikonsumsi anak

(jangka panjang/ jangka pendek ) dari sejak lahir

hingga saat ini shg dapat dinilai kualitas dan

kuantitas makanannya

8. Riwayat imunisasi : imunisasi yg pernah dan

belum dilakukan

9. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

anak : misalnya melihat KMS anak, menanyakan

kemajuan kemampuan dan ketrampilan anak

sejak lahir hingga saat ini . Pada anak yg lebih

besar ditanyakan prestasi belajar anak

10. Riwayat keluarga : untuk memperoleh

gambaran keadaan sosek-budaya dan

kesehatan keluarga pasien.

11. Corak reproduksi ibu : untuk menilai

status kesehatan ibu dan anak-anak

lainnya (usia hamil, jarak kelahiran dan

riwayat aborsi/ kelahiran )

12. Data perumahan : kondisi rumah,

tetangga dan fasilitas kesehatan, sosial

dan lain-lain

PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan dilakukan pada seluruh tubuh,

dari ujung rambut sampai ujung kaki.

Tahap-tahap yang dilakukan

Inspeksi : umum dan lokal

Palpasi : meraba dengan 1 atau 2 telapak

dan jari tangan dapat ditentukan bentuk,

besar, tepi, permukaan serta konsistensi

organ

Ukuran organ dapat diumpamakan dengan

besaran yang sudah dikenal

Permukaan organ : rata atau berbenjol-

benjol

Konsistensi organ : lunak, keras, kenyal,

kistik, flukuasi dan lain-lain

Tepi organ : tajam atau tumpul

Perkusi : dengan mengetuk secara

langsung atau tidak langsung pada daerah

yang akan diperkusi

Suara perkusi adalah sonor (paru normal),

pekak ( pada otot), timpani (pada

lambung), redup (suara antara sonor dan

pekak), dan suara hipersonor (suara antara

sonor dan timpani)

Auskultasi : dengan stetoskop ,

terdengar suara napas, bunyi dan bising

jantung, peristaltik usus, dan aliran darah

dalam pembuluh darah

Stetoskop : stetoskop binaural ( sisi

membran untuk bernada rendah dan

berfrekuensi tinggi sedangkan sisi

mangkuk untuk bernada tinggi dan

berfrekuensi rendah

PEMERIKSAAN FISIS UMUM

1. Keadaan sakit ( fasies dan posisi pasien)

(tidak tampak sakit, sakit ringan sedang atau

sakit berat)

2. Kesadaran :

Komposmentis : ps sadar sepenuhnya

dan memberi respon yg adekuat

terhadap semua stimulus

Apatik : pasien sadar, acuh tak acuh

terhadap keadaan sekitar

Somnolen pasien tampak mengantuk, tidak

responsif terhadap stimulus ringan

Sopor pasien tidak memberikan respon

ringan/sedang, tetapi memberi sedikit respon

terhadap stimulus kuat, refleks cahaya masih

positif

Koma pasien tidak bereaksi terhadap stimulus

apapun, refleks cahaya tidak ada

Delirium keadaan kesadaran yang menurun

serta kacau

Nadi : • Laju nadi ; Takikardi, bradikardi kenaikan suhu 1° C 15-20/mnt

• Irama ; teratur, aritmia/disritmia, ireguler, sepasang atau kelompok tiga

• Isi/ kualitas nadi ;cukup, pulsus seler, pulsus parvus et tardus , pulsus alternans

• Ekualitas nadi; teraba sama pd ke-4 • Ekstremitas (a.radialis, a brakialis, a femoralis dan a. dorsalis pedis

3. Tanda Vital

Tekanan darah

• Ideal pada ke-4 ekstremitas

• Lengan atas kanan

• Duduk, berbaring, tenang, tidur, menangis

• Tekanan nadi : perbedaan tekanan darah

sistolik – tekanan darah diastolik

• Perbedaan tekanan darah sistolik pada saat

inspirasi dan saat ekspirasi ≤ 10 mmHg

Pernapasan

Tipe abdominal , torakal

Laju pernapasan : takipneu, bradipneu, dispneu, ortopneu

Irama atau keteraturan

Kedalaman : dangkal , dalam

Pola pernapasan : normal, Kussmaul, Cheyne- Stokes dan Biot

Suhu Tubuh

Normal berkisar 36,5 -37,5 °C

Hipertermia ( suhu tubuh > 41°C)

Hipotermia (suhu tubuh < 35° C)

Penilaian secara klinis (inspeksi dan palpasi) dan antropometri

BB/U BB saat ini x 100% BB standar sesuai umur < 60 % gizi buruk 60-80 % gizi kurang 80-120% gizi baik >120 % gizi lebih TB/U TB saat ini x 100% TB standar sesuai umur < 70 % gizi buruk 70-90 % gizi kurang 90-110 % gizi baik

4. Kesan status gizi

BB/TB BB saat ini x 100% BB standar sesuai TB < 70 % gizi buruk 70-90 % gizi kurang 90-110 % gizi baik 110-120 % gizi lebih/ overweight > 120 % obesitas

Kulit : Warna (sianosis/ikterik/pucat) kelainan hemangioma, purpura, petekie, eritema, eksantem, urtikaria, papula, nodul, vesikula, ulkus, pustula, milia,), edema, turgor kulit, dll

Rambut : warna, tekstur, distribusinya dan kekuatannya

Kelenjar Getah Bening : oksipital, retroaurikuler, ketiak , dg ukuran diameter sd 3 mm dan di leher, inguinal dg ukuran diameter ≤1 mm masih dalam batas normal

Kulit, Rambut dan Kelenjar Getah Bening

Bentuk dan ukuran kepala ; diukur rutin sd 3 tahun, makrosefali/mikrosefali

Kontrol kepala ; 3 bulan mengangkat kepala, asimetric tonik neck (TNR) sd 4-6 bln

Rambut dan kulit kepala Ubun-ubun ; diameter transversal 2,5 cm kdg

4-5 cm , usia 1 tahun 40% menutup, 19 bulan 90% menutup

Wajah ; asimetri wajah paralisis fasialis, wajah dismorfik (Sindrom Down), hipetelorisme jarak antara kedua pupil lebih dari 3,5-5,5 cm

Kepala dan Leher

Mata ; visus pd by usia 2 bln mengikuti gerakan

jari, 6 bln memfokuskan pandangan

Palpebra ; ptosis/ lagoftalmus, hordeolum bisul

pada tepi palpebra

Alis dan bulu mata : alis sisi kanan dan kiri

bertemu di tengah pada sindrom Cornelia de

Lange

Konjungtiva anemia, xeroftalmia, pterigium,

konjungtivitis fliktenularis

Sklera : ikterus, blue sclerae pada osteogenesis

imperfekta

Kornea keratitis/ ulkus kornea

Pupil (refleks cahaya langsung / tak

langsung), midriasis /miosis, katarak, pada

albinisme pupil tampak merah

Lensa mata ; katarak bila lensa keruh

TORCH, Sindrom Down, dan Sindrom Marfan

Eksoftalmus pada hipertiroidisme /

enoftalmus pada sindrom Horner,

mikroftalmus

Strabismus ; deviasi sumbu mata normal sd

usia 3-6 bulan, terkadang sesekali terjadi

bbrp detik sd usia 1,.5 thn

Nistagmus / gerak bola mata ritmik akibat

kelainan okuler, vestibuler atau neurogenik

Doll’s eye phenomenon

Telinga ; luar, tengah (membran timpani)

dan dalam

Hidung ; deviasi septum , epistaksis, sekret,

Mulut ; trismus (ukuran ujung gigi seri

atas-bwh) halitosis

Bibir ; labioskisis, keilosis,

Mukosa pipi ; oral trush, candida albicans,

bercak koplik

Ginggiva ; epulis (hiperplasia gusi)

Palatum ; palatoskizis, high arch palate

Lidah ; makroglosia, Geographic tongue,

coated tongue,

Gigi geligi ; kelainan gigi/karies gigi

Faring ; abses retrofaring, tonsil

(T0,T1,T2,T3)

Laring ; suara stridor

Higroma koli ; masa kistik lunak difus batas

tidak jelas, dapat sedikit digerakan

Tekanan vena yugularis , perasat hepato-

yugular

Tortikolis ; posisi kepala miring ke satu sisi

dan terputar ke sisi yg lain akbat

pemendekan m sternokleidomastoideus

Leher

Higroma koli kistikum (kistik, lunak, difus,

multilokular, sedikit digerakan

Kista duktus tiroglosus, digaris tengah/ sedikit

lateral

Kaku kuduk ;

Masa tiroid

Bentuk dada ; pektus ekskavatum ,

pektus karinatum, barrel chest

Payudara pertumbuhan payudara

(telars) pd♀ sedangkan ginekomasti

pada ♂

Dada

Inspeksi,

Palpasi : meletakkan telapak tangan serta jari2

pada seluruh dinding dada dan punggung

Simetri/asimetri kelainan tasbih (rosary)

Fremitus suara meninggi akibat konsolidasi dan

mengurang pada obstruksi jalan napas, atelektasis,

efusi pleura dll

Krepitasi subkutis pada akibat udara di bawah kulit

Paru-paru

Perkusi : Perkusi langsung dan tak langsung

Pekak hati setinggi sela iga ke-6 aksilaris media

kanan (berkisar 1-2 sela iga), batas bawah paru

belakang adalah setinggi iga ke-8 sd ke -10

Hipersonor/timpani : suara abN yaitu akibat

emfisema paru, pneumotorak

Redup/ pekak ; suara sonor yang melemah

akibat pneumonia lobaris, atelektasis, tumor,

efusi pleura

Auskultasi : mendeteksi suara napas dasar

dan tambahan

Suara napas dasar : vesikuler, inspirasi lebih

keras dan lebih panjang

Bronkial, suara inspirasi keras disusul

ekspirasi lebih keras lagi.

Amforik tiupan pada mulut botol kosong

kaverne

Suara napas tambahan : ronki basah , ronki

kering, wheezing/mengi, krepitasi,

Inspeksi : melihat denyut apeks/iktus cordis,

terletak pada garis midkavikula kiri sela iga 4,

diraba dalam keadaan anak duduk atau

sedikit membungkuk

Detak pulmonal / BJ II teraba bila terdapat

hipertensi pulmonal, di sela iga ke-2 tepi kiri

sternum hipertensi pulmonal (PDA/VSD, MI)

Getaran bising, bila terjadi bising keras

(derajat 4/6 atau lebih)

Jantung

Perkusi : pada anak besar dilakukan dari

perifer ke tengah untuk menilai

pembesaran jantung

Auskultasi : sisi mangkuk dilekatkan kuat

pada dinding dada untuk mendengar nada

tinggi, kemudian lekatan dikurangi untuk

mendengar bunyi bernada rendah

Auskultasi pada apeks, tepi kiri sternum

bawah, ke atas sepanjang tepi kiri kemudian

kanan sternum, daerah infra dan

supraklavikula kiri-kanan, lekuk

suprasternal, daerah karotis kanan kiri dan

perut ( bruit pada koarktasio aorta

abdominalis

BJ I-II di daerah mitral di apeks, daerah

trikuspid di parasternal kiri bawah, daerah

pulmonal di sela iga ke 2 tepi kiri sternum

dan daerah aorta di sela iga ke 2 tepi kanan

sternum

BJ I : bunyi penutupan katup

atrioventrikuler dan BJ II penutupan katup

aorta dan pulmonal

Bunyi bising jantung dan derap jantung

BJ normal, mengeras atau melemah

BJ I mengeras pada (ASD, MS, TS) dan

melemah pada miokarditis dan MI/TI)

BJ II terdengar tunggal pada obstruksi jalan

keluar ventrikel kanan

BJ III terdengar jelas di apeks atau

parastrenal kiri bawah, dalam keadaan

miring kekiri

Bila BJ III mengeras disertai takikardi akan

terdengar irama derap (gallop rhythm)

BJ II terpecah/ split pada inspirasi dan tunggal

pada ekspirasi

BJ II terpecah akibat tekanan intratorakal makin

menurun sehingga aliran balik ke atrium dan

ventrikel kanan bertambah, dan resistensi

vaskular paru menurun sehingga aliran darah

ke paru bertambah dan waktu ejeksi ventrikel

kanan bertambah , keduanya menyebabkan

waktu penutupan katup pulmonal bertambah.

BJ IV normal tidak terdengar.

Irama derap apabila BJ III dan BJ IV mengeras disertai takikardia

Klik adalah bunyi detakan pendek bernada tinggi, klik ejeksi pada SA dan SP

Bising jantung Derajat bising (1/VI sd 6/VI), pungtum

maksimum, penjalarannya dan kualitas bising (pansistolik, sistolik/diatolik dini, ejeksi sistolik, sistolik/diastolik akhir, bising kontinu)

Bising inosen : kebanyakan bising ejeksi

sistolik, berderajat 3/6 atau kurang dan

terbatas, perubahan intensitas akibat

perubahan posisi yaitu melemah saat duduk

dan menguat saat terlentang, dan tidak

berhubungan dengan kelainan struktur

jantung.

Inspeksi Membuncit simetrik/ asimetrik, kelainan

pada dinding perut (hernia umbilikalis, omfalokel, urakus paten)

Gerakan dinding perut pada anak < 6-7 tahun gerakan napas perut dominan sehingga bila terdapat kelainan pada usus akan berkurang gerakannya

Abdomen

Auskultasi ; suara peristaltik terdengar

tiap 10-30 detik, pada keadaan obstruksi

bunyi akan nyaring (metalic sound) .

Perkusi abdomen penekanan lebih ringan

dilakukan di daerah epigastrium sampai

abdomen bagian bawah, bunyi normal

adalah timpani

Perkusi untuk menentukan ada cairan

bebas / asites atau udara dalam rongga

abdomen, menentukan batas hati dan

batas massa intrabdomen.

Pekak hati menghilang akibat udara bebas

dalam rongga abdomen.

4 cara menentukan asites : perkusi

sistematis dari umbilikus ke lateral bawah,

shifting dullness, undulasi, dan knee chest

position .

Palpasi :

Posisi lutut menekuk dan anak menarik napas

dalam agar otot perut lemas.

Palpasi monomanual/ bimanual,

Tangan kanan di letakkan di permukaan perut,

palpasi dimulai dari kiri bawah, kiri atas, kanan

atas kemudian kanan bawah.

Palpasi dapat dilakukan mulai daerah yang

terasa sakit lebih dahulu, dan dilakukan dengan

palpasi ringan kemudian lebih dalam

Ketegangan otot perut ( defence

musculaire) dapat terjadi pada peradangan

organ abdomen

Hati : palpasi dilakukan mono/bimanual

terutama dengan menggunakan ujung jari.

Pembesaran hati (hepatomegali)

dinyatakan berapa bagian besarnya atau

dalam ukuran cm dengan 2 patokan garis.

Limpa : cara palpasi sama dengan hati,

pembesaran limpa (splenomegali) menurut

cara Schuffner

Ginjal : Dilakukan pemeriksaan

ballotement, dengan kedua tangan.

Pemeriksaan anus dan rektum

Genitalia :

Wanita ; labia minora, klitoris, ambigus

genitalia, sinekia, himen imperforata

ditandai dengan hematokolpos dan tanda

tanda seks sekunder

Laki-laki : penis, skrotum, testis,

hipospadia, kriptorkismus, fimosis dan

tanda seks sekunder

Anggota gerak : amelia, ekstromelia,

fokomelia, sindaktili, polidaktili , clubbing

fingers, genu varum/genu valgum, club

foot, pes kavus, pes ekuinus, scissors’ gait,

ataksia, spasme karpopedal, atrofi,

hipotrofi, kontraktur, dislokasi dan lain-lain

Anggota Gerak dan Tulang Belakang

Tulang Belakang ; lordosis, kifosis,

skoliosis, kaku kuduk, opistotonus,

meningokel, ensefalokel, spina bifida dan

lain-lain.

Kejang tonik, klonik, umum, lokal, post iktal

(setelah kejang) , grand mal , petit mal,

tremor, twitching, , korea, paresis, paralisis,

hemiplegia, paraplegia, tetraparesis dll

Refleks superfisial pada dinding perut,

pada kulit paha bagian dalam , jika terdapat

lesi sentral, medula atau piramidal refleks

menjadi negatif

Pemeriksaan Neurologi

Refleks tendon dalam pada tendon biseps,

triseps, patela dan Achilles pada lesi upper motor

neuron akan meninggi sedangkan pada lesi lower

motor neuron akan menurun

Refleks patologis :

Refleks Babinski, refleks Oppenheim, refleks

Hoffman, klonus pergelangan kaki dan klonus

patela , semua refleks akan positif pada lesi upper

motor neuron

Tanda rangsang meningeal , kaku kuduk,

perasat Brudzinski I, perasat Brudzinski II,

perasat Kernig semua positif pada kelainan

di selaput meningen dan tanda

tetani/Chvovsteck

Uji kekuatan otot (5-0) dan tonus otot

Uji sensibilitas: uji sentuhan, rasa nyeri,

perasaan vibrasi, uji posisi, , uji koordinasi,

uji Romberg

Saraf otak I (N. Olfaktorius) Saraf otak II (N Optikus) Saraf otak III, IV, VI (N Okulomotorius.,

troklearis, dan abdusen Saraf otak V (N Trigeminus) Saraf otak VII (N Fasialis) Saraf otak VIII (N akustikus) Saraf otak IX (N glossofaringeus) Saraf otak X (N vagus) Saraf otak XI (N Assecorius) Saraf otak XII (N hipoglossus)

Pemeriksaan Saraf Otak

Pemeriksaan saraf otak , refleks rooting dan sucking

Pemeriksaan motor : tonus fasik, tonus postural (reaksi tarikan, suspensi vertikal dan horizontal)

Pemeriksaan refleks neonatal primer : moro, tonik neck, plantar grasp, palmar grasp, withdrawal,

Pemeriksaan oftalmoskopi Pemeriksaan sensibilitas Pengukuran lingkaran kepala dan tranluminasi

kepala

Pemeriksaan Neurologi Neonatus

Pemeriksaan saat lahir : adaptasi neonatus,

mencari kelainan kongenital , jumlah cairan

amnion plasenta, tali pusat, berat lahir , usia

gestasi.

Kelainan di mulut, anus, kelainan garis tengah,

jenis kelamin dll

Pemeriksaan lanjutan : warna kulit, keaktifan,

tangisan bayi, wajah neonatus, keadaan gizi,suhu

Pemeriksaan Fisis Neonatus

Pemeriksaan secara rinci : kulit, kepala , leher, wajah, mata. telinga, hidung, mulut, leher, dada, abdomen, ekstremitas, tulang belakang, genitalia dan anus

Ukuran antropometri BL 2500-4000 gram, PB 45 cm - 54 cm, LK 33-37 cm, LD 2 cm

lebih kecil LK

Pemeriksaan neurologi :

Pemeriksaan usia kehamilan

63

Cara menetukan umur kehamilan menurut Ballard (1977), berdasarkan ciri kematangan fisis

0 1 2 3 4 5

KulitMerah seperti agar, transparan

Merah muda licin/ halus tampak vena

Permukaan mengelupas dgn/tanpa ruam, sedikit vena

Daerah pucat retak2, vena jarang

Seperti kertas kulit, retak lbh dalam, tdk ada vena

Seperti kulit, retak2, megkerut

Lanego Tdk ada Banyak Menipis Menghilang Umumnya tdk ada

Lipatan plantar

Tdk adaTanda merah sangat sedikit

Hanya lipatan anterior yh melintang

Lipatan 2/3 anterior

Lipatan di seluruh telapak

Payudara Hampir tdk tampakAreola datar, tdk ada tonjolan

Areola seperti titik, tonjolan 1-2 mm

Areola lbh jelas, tonjolan 3-4 mm

Areola penuh, tonjolan 5-10 mm

Daun telinga Datar, tetap terlipatSedikit melengkung, lunak, lambat membalik

Bentuknya lbh baik, lunak, mudah membaik

Bentuk sempurna, membalik seketika

Tulang rawan tebal, telinga kaku

Kelamin lelakiSkrotum kosong, tdk ada ruga

Testis turun, sedikit ruga

Testis di bawah, ruganya bagus

Testis bergantung, ruganya dalam

Kelamin perempuan

Klitoris & labia minora menonjol

Labia mayora & minora sama-sama menonjol

Labia mayora besar, labia minora kecil

Klitoris & labia minora ditutupi labia mayora

64

Kematangan neuromuskular

65

Penilaian Tingkat Kematangan

Nilai Minggu

5101520253035404550

26283032343638404244

Waktu pulang :

SSP : aktivitas bayi , ubun-ubun

tegang/tidak

Tanda vital , aktif

Kulit : ikterus , pioderma

Jantung : bising jantung

Abdomen : tumor

Genitalia

Tali pusat infeksi

Pada laki-laki : pacu tumbuh, perubahan suara,

pertumbuhan testis, penis, rambut pubik, rambut ketiak dan janggut

Pada wanita : pacu tumbuh, pertumbuhan payudara, rambut pubik dan aksila, genitalia eksterna, dan haid

Gangguan / penyimpangan proses pubertas : pubertas prekok atau pubertas terlambat

Pubertas