Nama : Tri kurniati

NIM : 0401181320065 (PSPD A 2013)

Analisis Masalah

1. Apa penyebab dan mekanisme abnormal keluhan?

Penyebab keluhan kaki melengkung kedalam pada CTEV belum diketahui secara

pasti.

Mekanisme:

Adanya oligohidroamnion (sedikitnya cairan amnion pada kehamilan)

menyebabkan janin terjepit dan berakibat akhir pada kondisi kaki janin mengalami

endorotasi yang berbentuk varus.

2. Berapa berat badan lahir normal?

Berat badan lahir normal 2500 – 4000 gram

3. Apa definisi equines foot dan varus of the foot?

Equines foot adalah posisi kaki, dan juga pergelangan kaki yang mengarah pada

bagian bawah dan juga belakang. Pemendekan otot-otot gastrocnemius, soleus,tibialis

posterior,flexor hallucis longus dan flexor digitorum longus.

Varus of the foot adalah posisi kaki yang memutar pada bagian dalam, atau telapak

kaki yang menghadap pada bagian dalam. Pemendekan otot-otot tibialis anterior dan

posterior, flexor hallucis longus dan flexor digitorum longus.

4. Bagaimana patofisiologi pada kasus?

Beberapa teori yang mendukung patogenesis terjadinya CTEV, antara lain:

a. Terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibular

b. Kurangnya jaringan kartilagenosa talus

c. Faktor neurogenik

Telah ditemukan adanya abnormalita histokimia pada kelompok otot peroneus

pada pasien CTEV. Hal ini diperkirakan karena adanya perubahan inervasi

intrauterine karena penyakit neurologis, seperti stroke. Teori ini didukung dengan

adanya insiden CTEV pada 35% bayi dengan spina bifida.

d. Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan

ligamen. Pada penelitian postmortem, ponsetti menemukan adanya jaringan

kolagen yang sangat longgar dan dapat teregang pada semua ligamen dan struktur

tendon (kecuali achilees). Sebaliknya, tendon achilees terbuat dari jaringan

kolagen yang sangat padat dan tidak dapat teregang. Zimmy dkk,menemukan

adanya mioblast pada fasia medialis menggunakan mikroskop ektron. Mereka

mengemukakan hal inilah yang menyebabkan kontraktur medial.

e. Anomalipada insersi tendon

Inclan mengajukan hipotesa bahwa CTEV dikarenakan adanya anomali pada

insersi tendon. Tetapi hal ini tidak di dukung oleh penelitian lain. Hal ini

dikarenakan adanya distorsi pada posisi anatomis CTEV yang membuat tampak

terlihat adanya kelainan pada insersi tendon.

f. Variasi iklim

Robertson mencatat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden

epidemiologi kejadian CTEV. Hal ini sejalan dengan adanya variasi yang serupa

pada insiden kasus poliomeilitis di komunitas. CTEV dikatakan merupakan

keadaan sequele dari prenatal poliolike condition. Teori ini di dukung oleh adanya

perubahan motor neuron pada spinal cord anterior bayi-bayi tersebut.

Tindakan konservatif dan operatif

Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:

1. Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular

2. Mempertahankan reduksi

3. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal

1. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor; dan otot

dorsofleksor

dan plantarfleksor

5. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal

Penatalaksanaan CTEV kompleks dan memerlukan ketelitian serta ketrampilan

penanganan.

Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera sesudah

lahir. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period,

sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon

maternal. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat

dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. Jika mengharapkan metoda

reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan, inilah waktu yang tepat.

Segera setelah bayi lahir, dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal,

sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan. Mereka harus diberi

pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama, dapat berlanjut dalam periode

bertahun-tahun sampai dewasa, saat maturitas skeletal kaki terjadi, dan keharusan

perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium

pertumbuhan tulang.

Penatalaksanaan ada 2 cara, yaitu:

Konservatif

Operatif

A. Terapi Konservatif

Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural,

dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. Program rehabilitasi medik

dibagi dalam beberapa fase, yaitu:

A.1. Fisioterapi

1. Mobilisasi/manipulasi pasif

Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak yang

kontraktur. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai

pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki, ditambah

kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi.

Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. Jaringan lunak,

yaitu ligamen dan kapsul, bersifat kuat sedangkan jaringan keras, yaitu kartilago

persendian, bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. Manipulasi yang

kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan.

a. Elongasi otot triceps Surae, kapsul posterior dan lig. pergelangan kaki dan

sendi subtalar

Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus

dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan, lalu tarik ke arah distal, sehingga

tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular.

Dengan tangan yang lain, area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi

sehingga seluruh bagian kaki inversi ringan. Tidak boleh melakukan stretching

bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau

deformitas ‘rocker-bottom’ karena akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara

transversal. Posisi yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10,

kemudian dilepaskan. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali tiap sesi.

b. Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis

Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia

posterior dan calcaneonavikular plantaris dan ligamen tibionavikularis. Untuk

melakukan stretching, os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1

tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal, sedangkan tangan yang lain

menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navikular dan

midfoot kearah distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. Korpus os talus

dipegang si tempat pada lekukan pergelangan kaki. Penting untuk tidak

melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada talus, karena dapat

menyebabkan ‘patah’ sendi secara horisontal.

c. Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak

plantar

Lebih dari 100 tahun yang lalu, Hugh Owens Thomas menekankan pentingnya

jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. Akan tetapi, baru

akhir-akhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran

Wilbur Westin. Ligamen calcaneoclavicular plantaris harus dielongasi jika

tulang navicular harus berposisi diatas kaput talus. Tehnik stretching

manipulatifnya sederhana saja: Dengan 1 tangan, tumit didorong naik, dan

dengan tangan yang lain, midfoot didorong ke arah dorsofleksi. Ibu jari 1

tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas

navicular. Dan, harus dijaga untuk tidak melakukan tindakan yang

menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk pergelangan kaki. Deformitas

iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari. Seperti pada elongasi triceps

surae, tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan 10, kemudian

dilepaskan dan diulang 20-30 kali.

Saat manipulasi, semua elemen jaringan lunak yang kontraktur

dielongasi. Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang

menyatakan bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang

dan terapis tidak boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas

distalnya telah benar-benar terkoreksi. Yang pertama dikoreksi adalah varus

pada forefoot, kemudian inversi pada hindfoot dan terakhir equinus

pergelangan kaki dan sendi subtalar. Dia memperingatkan akan bahaya

dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah transversal sendi midtarsal yang

berakibat terjadinya kaki ‘rocker-bottom’, yaitu terbaliknya arkus longitudinal

sehingga permukaan plantar berbentuk konveks, bukannya konkav.

Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang menyatakan

koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot. Sesuai dengannya adalah

observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan

valgus atau eversi jika masih dalam posisi equinus.

Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi yang

sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi. Hal ini untuk

menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. Jika kaki

dieversi dalam keadaan tungkai ekstensi, dapat berakibat strain ligamentum

medialis lutut sehingga terjadi deformitas valgus.Resiko mencoba mengkoreksi

terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan

‘pecahnya’ sendi midtarsal, sehingga kaki akan berbentuk ‘rocker-shaped’.

Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika terapis bermaksud untuk mendapatkan

perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas

daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu

besar.

d. Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular

Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi, langkah

selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi

talocalcaneonavikular. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal

garis deformitas. Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan, jari telunjuk

diatas korpus talus, sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari

tangan yang sama di anterior maleolus medial, mendorong navikular ke distal.

Dengan tangan yang lain, genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan

telunjuk dan berikan traksi longitudinal ke arah distal garis deformitas, yaitu

posisi kaki equinus dan inversi. Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi

forefoot dan midfoot dari hindfoot dan elongasi kaki. Selanjutnya reduksi

dislokasi talocalcaneonavikular didapatkan dengan mengabduksikan midfoot,

memindahkan navikular ke lateral dan mendorong ujung anterior talus ke

medial dengan ibujari lainnya. Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki

didorsofleksi pada pergelangan kaki dan sendi subtalarnya. Secara klinis,

reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang normal pada postur istirahat.

Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteropsterior dan

lateral yang dibuat dengan posisi standar. Dari anteroposterior menunjukkan

sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20º dan sudut talo-metatarsal I

kurang dari 15º; Dari foto lateral, sudut talocalcaneus harus 30º-45º. Posisi kaki

dan tehnik radiografi yang benar sangat menentukan.

Metoda apapun yang dipakai, manipulasi pasif selalu dilakukan

terlebih dahulu segera sesudah lahir. Biasanya dilakukan pada hari ke-2

atau ke-3. Kombinasi manipulasi dengan metoda strapping yang diulang

tiap minggu, biasanya menampakkan hasil dalam 3-6 minggu, tanpa

memandang tipe deformitas mudah atau resisten.

2. Koreksi aktif

Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. Mobilisasi kaki

bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-

nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit. Jika kaki dapat menapak,

bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan pada kaki

yang sakit dan tumit didorong kebawah, gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan

kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan

dorsofleksi. Pada usia 5 bulan, bayi normal akan menjangkau dan memegang serta

mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang, hal ini harus diupayakan oleh

ibu untuk mendapatkan koreksi aktif. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi

lateral untuk merangsang eversi. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan, dia dirangsang

bermain dengan kakinya. Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan menrangsang

eversi dan dorsofleksi aktif. Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk

menstimulasi gerakan yang diinginkan, karena itu perlu eksplorasi oleh terapisnya.

A.2. Ortotik prostetik

1. Strapping dengan perban adhesif

Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai dan

dikonfirmasi dengan radiografi.

Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast

Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis.Aplikasi plaster cast yang benar

pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat

dan detail yang tepat. Dibutuhkan kerjasama 3 orang, yaitu ayah/ibu yang

memegang bayi agar diam (karena mungkin bayi meronta-ronta), seorang asisten

yang akan membantu menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’ dan

dokter yang memegang dan membentuk gips.Gips harus terpasang sepanjang

tungkai, dari jari kaki sampai ke lipat paha dengan lutut fleksi 60º-80º untuk

mengontrol tumit dan mencegah gips tergelincir. Tungkai dioles tinktura benzoin

lalu ditutup dengan lembaran kapas selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai

bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas, lutut dan paha. Lembaran digulung

rapi melawan deformitas varus, tidak terlalu kencang ataupun longgar. Gulungan

harus licin dan tidak berkerut. Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan

kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of

Paris cast, digulung melawan deformitas varus, dimulai dari sisi lateral kaki,

kedorsal, kemudian keplantar dan kembali ke lateral. Cast diganti dengan interval

2-3 minggu pada bayi baru lahir, karena pertumbuhan kaki yang cepat.

Yang perlu diingat, plaster of Paris cast adalah alat retentif, bukan korektif.

Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast (Gambar 9)

Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang diganti 2-3 hari

sekali. Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah

atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsofleksor

pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir.

Tehnik: pertama, sepanjang ekstremitas dicuci dengan air dan sabun, kemudian

dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. Tinktura benzoin dioleskan pada

kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu

3-5cm diatas lutut. Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan

strapping. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut

melingkar, tetapi tidak semuanya, sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah

dorsum kaki. Strapping sirkumferensial (Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3

minggu. Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap

adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang kaput metatarsal dan secara

dinamis meregang forefoot keluar dari posisi equinus.

Tehnik strapping dan gesper

Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi, derajat koreksi dapat

diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper. Jika kaki dapat dipertahankan

dalam posisi eversi, akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan

dorsofleksor tiap kali bayi melakukan gerakan ekstensi tungkai.

Metoda pemasangan (gambar 10): Strap dipotong menjadi beberapa bagian,

gesper dipasang, lalu strap dijahit. Sebelum memasang strap, terapis memobilisasi

kaki. Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering

sebelum strapping.

Tahap I

Potongan A dipasang pada kaki (gambar 10-1). Harus cukup lebar dan

memanjang dari belakang tumit sampai ujung proksimal. jari-jari. Potongan ini

juga harus cukup panjang sehingga menutupi dorsum pedis, melingkari sisi

medial, permukaan plantar dan naik lutut.

Tahap II

Potongan B dipasang pada dorsum pedis, mulai dari sisi medial melewati dorsum

pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral (Gambar 10-2). Potongan ini

disatukan dengan potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke

posisi dorsofleksi dan eversi.

Tahap III

Potongan C dipasang (gambar 10-3). Titik dimana kedua potongan strap dijahit

dipasang pada sisi medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu

jari melingkari tumit sampai ke basis jari V. Potongan vertikal kemudian di taruh

dibawah tumit dan dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Potongan ini

memperkuat tarikan dorsofleksi dan eversi.

Tahap IV

Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut.

Posisi tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi

kaki.

Tahap V

Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian

atas untuk menahan potongan D pada posisinya. Pemasangan harus hati-hati,

tanpa tekanan, untuk menghindari oklusi sirkulasi. Potongan F tidak boleh

dipasang di atas fossa poplitea.

Tahap VI

Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper, harus dipotong bagian anterior

secukupnya. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot, maka bukan

bagian posterior yang dipotong.

Tahap VII

Gabungan potongan A, B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada

posisi koreksi.

Pada metoda ini, ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki

setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan

kaki.

Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler

terhadap tekanan pada jari-jari. Jika jari menjadi berwarna gelap, sirkulasi normal

dikembalikan dengan melonggarkan strapping. Instruksi diberikan pada ibu bayi

untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. Harus dihindarkan

strapping basah saat ibu memandikan bayi, dan harus memasang popok dengan

kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah.

Jika kulit bayi alergi terhadap strapping, pertimbangkan metoda lain.

2. Splinting

Split logam tipe Dennis Browne

Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate

dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai. Foot plate harus sesuai

ukuran kaki bayi, jika terlalu lebar, strapping tidak dapat mengontrol adduksi.

Sedangkan pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah. Jika terlalu

pendek akan mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan

posisi eversi.

Pada deformitas unilateral, kaki yang normalpun harus dipasang splint. Splint

kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. Palang

ini ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . Palang dapat ditekuk

membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna

maka foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi

ekstensi.

Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas. Ganjal/wedge kecil dari

lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan

plantar kaki. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan

wedge, tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan.

Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial kaki

dari ibu jari sampai calcaneus.

Untuk memasangnya butuh bantuan. Ibu bayi memegang kaki dengan kencang

pada splint untuk menmperoleh koreksi yang diinginkan, terapis memasang splint.

Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan. Terapis memegang kaki

dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. Lutut yang

difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut, akan menjaga dorsofleksi

maksimal pergelangan kaki.Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung

proksimal jari kaki sampai lutut, wedge dipasang pada splint atau kaki,

memanjang ke lateral dari cuboid sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap

eversi. Strapping diputar melingkar, tanpa celah dimulai dari ujung proksimal jari-

jari. Strapping dilakukan sedemikian rupa hingga tercapai dorsofleksi maksimal

pergelangan kaki, caranya dengan melilitkan strap berulang kali melingkari

pergelangan kaki dan dibawah tumit, dilanjutkan ke atas menuju tungkai dan

ujung atas splint.

Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit

sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. Sekrup dibawah

foot plate harus bebas dari strapping. Palang ditempelkan (jika melengkung,

lengkungan harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi

eksternal maksimal.Sekrup kupu-kupu kemudian dikencangkan.

Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi, karena itu harus diperhatikan

warna jari-jari, dan harus diperiksa sampai periode 10 menit. Ibu bayi dianjurkan

untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah

pemasangan. Jika tampak adanya oklusi sirkulasi, jika obstruksi tidak dapat

dikurangi, splint harus dibuka dan dipasang kembali.

Splint dipasang selama 1 minggu. Di akhir minggu pertama, splint dilepas

dengan memotong strap sisi lateral. Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan

bebas selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali.

Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang

palang kembali perlu diberikan, karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu

melepas atau memakaikan bayi pakaian.

Medial plaster splint

Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat

dimobilisasi sehingga strapping maupun dplint tipe Dennis Browne tidak efektif

dan aman, yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa

ancaman kerusakan pada kaki bayi.

Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi

elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting

yang membantu koreksi aktif.

Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai

dengan permukaan anterior, medial dan posterior kaki dan tungkai, dari bawah

tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. Satu potongan yang menuruni sisi lateral

dibiarkan bebas. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. Plaster tebal dibasahi

dan ditaruh diatas busa, lalu kerutan dihaluskan. Gabungan plaster dan busa ini

menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. Deformitas

adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan

ditahan sampai plaster terpasang. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari.

Saat plaster masih basah, perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan

disekeliling splint dan kaki. Jari-jari dibiarkan terbuka.

Posterior plaster splint

Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau

inversi dan dorsofleksi. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada

tendensi relaps, meskipun dengan pembalutan, tidak dapat mengontrol tendensi

kembali ke posisi equinovarus. Akan tetapi, splint ini berguna pada deformitas

postural yang ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat

mengkoreksi sendiri, pada bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid,

keseimbangan otot tidak ada, dan koreksi harus dipertahankan sampai operasi

stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan.

Dennis Browne night splint

Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan

koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne.

Terdiri dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas

palang melintang

Prinsipnya mirip dengan splint logam. Tungkai dipegang pada posisi rotasi

eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. Splint ini dipakai siang dan malam

atau saat malam hari hanya jika anak berjalan.

Bell-Grice splint

Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki keunggulan

tertentu, yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga pembalutan

dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan ‘boating’ pada kaki tidak terjadi.

Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk menekan sisi

luar tungkai, sehingga kelemahan otot, antara lain evertor dapat dihindari.

Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan

lapisan adhesif lipis lembaran kapas, 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada

sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup, 1 diantaranya lewat dari dalam keluar

melalui sisi bawah, yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas. Seorang asisten

menahan ekstremitas dan kaki bayi diletakkan pada bagian sol. Lalu dilakukan

strapping, melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki.

Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. Potongan

ketigadigunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan

sepotong strap yang melimgkari ekstremitas. Kaki akan berposisi eversi maksimal

dan terkunci pada foot plate.

Aplikasi plaster seperti biasa. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid.

Pada anak, lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar

tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster, untuk mencegah anak menendang

plaster hingga lepas. Jika perlu, plaster diganti.

A.3. Okupasi Terapi

Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau

permainan.

A.4. Sosial Medik

Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita

mengenai:

◦ Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab.

◦ Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak

ditangani akan berakibat buruk.

◦ Kemungkinan akan terjadi kekambuhan.

A.5. Psikologis

Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya

dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila

ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan.

B. Perawatan Selama Terapi Konservatif

Metoda fiksasi apapun yang dipilih, perawatan yang perlu diingat dan

dilakukan adalah:

Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan, maka jangan pernah

memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin

betul bahwa sirkulasi jari kaki adekuat.Instruksikan ibu untuk mengamati

jari kaki dan segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi.

Perlu antisipasi pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna

kemerahan saat jepitan digital pada jari kaki dilepaskan. Pembengkakan

menyeluruh bersama dengan hilangnya warna yang harus diwaspadai.

Fiksasi mungkin harus diperbarui, tapi tidak boleh dilepas seluruhnya

karena akan kehilangan posisi koreksi. Dinding plaster posterior pada

posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara.

Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering. Saat penggantian splint, cuci

kaki dan tungkai dengan hati-hati, pertahankan posisi koreksi. Beri

perhatian khusus pada area-area yang menerima tekanan. Usahakan

menjaga pemasangan splint tetap kering. Sepotong lembaran kapas dapat

dipakai untuk melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan. Strapping

yang baru tidak dipasang pada area kulit yang sama dengan sebelumnya.

Jangan menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit.

Melepaskan kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih

resisten terhadap penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama

sekali. Dinding plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan

posisi koreksi.

Splinting harus dikombinasi dengan stretching pasif yang teratur oleh

orang tua bayi. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis

Browne terakhir yang dipakai bereversi 10º, splint dapat dihentikan tetapi

stretching pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan

tidak tampak tanda-tanda rekurensi.

Jika rekurensi deformitas terjadi, dokter harus memutuskan apakah akan

diberikan tambahan casting atau koreksi operatif.

C. Komplikasi Terapi Konservatif

Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan kaki

karena tindakan dalam terapi konservatif, antara lain sebagai berikut:

◦ Kegagalan koreksi deformitas equinovarus

◦ Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal

◦ Flat-top talus, yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral.

Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan

◦ Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu

lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal

◦ Deformitas rocker-bottom

◦ Subluksasi sendi cuboid

D. Terapi Operatif

Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi

setelah terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi operatif paling baik dilakukan

pada usia 3-6 minggu, ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah

menjalani terapi konservatif yang teratur.

Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. Pemilihan prosedur

dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

Usia anak

Derajat rigiditas

Deformitas yang ditemukan

Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya

Prosedur terapi operatif adalah:

D.1. Koreksi jaringan lunak

Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Pada usia ini,

biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki, bila dilakukan operasi pada

tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih

rentan.

Koreksi dilakukan pada:

1. otot dan tendon

Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening)

Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer

Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi

Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau

reseksi muskulotendineus

Fleksor digitorum brevis

2. Kapsul dan ligamen

Talonavicular

Subtalar

Sendi calcaneocuboid

Kapsul pergelangan kaki, antara lain bagian dari lig. deltoid

Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi

subtalar:

◦ Lig. calcaneofibular

◦ Lig. Talofibular posterior

◦ Retinakulum peroneal superior

Ligamen interoseus talocalcaneal

D.2. Koreksi jaringan keras

Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Karena

pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang

diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Tindakan berupa:

1. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi

2. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid

3. Osteotomi cuboid

4. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan

5. Osteotomi tibia dan fibula, jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi)

Tindakan pada anak dengan usia lebih tua, lebih dari 10 tahun, biasanya:

1. Rekonstuksi tarsal, termasuk triple arthrodesis. Dilakukan pada kaki yang rigid dan

seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi

yang lain.

2. Osteotomi femur

E. Program Rehabilitasi Medik Paska Operasi

E.1. Ortotik prostetik

Ortose

Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3

minggu. Saat cast diganti, luka diperiksa, jahitan diangkat, koreksi posisi, pasang

kembali short leg cast selama 3 minggu. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu.

Selanjutnya pasang splint Dennis Browne.

Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10 minggu,

untuk konsolidasi bonegraft, sebelum weight bearing. Karena jika weight bearing

terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah.

Dilakukan follow-up tiap bulan. Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan,

dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka keluar dengan thomas heel

terbalik.

Sepatu Koreksi

Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki

memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain

modifikasi sepatu:

◦ Outflare last

◦ High shoes

◦ High and long lateral counter

◦ Heel and sole modification

E.2. Fisioterapi

Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati.

F. Komplikasi Paska Terapi Operatif

Komplikasi yang dapat terjadi, antara lain:

1. Pada pergelangan kaki

Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae

Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki

Valgus pada pergelangan kaki

Equinus

Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula distal

karena trauma pada growth plate saat operasi

2. pada sendi subtalar

Valgus pada sendi subtalar

Varus pada sendi subtalar

Restriksi LGS sensi subtalar

3. Pada sendi tarsal proksimal

Subluksasi talocalcaneus

Subluksasi calcaneocuboid

Cavus posterior

Arkus longitudinal medial kolaps

Deformitas supinasi sendi talonavicular

4. Pada sendi metatarsal

Metatarsus varus dan valgus

Anterior pes valgus

Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis metatarsal I

Penanganan dari komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat berupa terapi

konservatif maupun operatif, tergantung dari deformitas yang ada.

Daftar Pustaka

1. Gartland, John J. Fundamental of Orthopaedics. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders

Company, 1987:55-58.

2. Brotzman S. Brent. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Missouri: Mosby Co., 1996:

348-350.

3. Sinaki Mehrsheed. Basic Clinical Rehabilitation Medicine. 2nd ed. St. Louis: Mosby

Co. 1993:409-410.