Tutorial Klinik

Oleh : KELOMPOK VII

ABDUL RACHMAN USMAN, S.KedNUR FARIDAH, S.KedNITA RACHMAWATI, S.Ked

Pembimbing : dr. Soraya, Sp.KJ

Tutorial Klinik Nama: Ny. RUmur: 67 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: toluAgama: IslamStatus Perkawinan: menikahSuku: kailiPendidikan: SD Tanggal Pemeriksaan: 5 mei 2015Tempat Pemeriksaan: Ruang Rawat Inap raawali RSU anutapura

IDENTITAS PASIENKeluhan utamaDaya ingat menurun

Riwayat Gangguan SekarangPerempuan .. tahun, dibawa ke RSU ANUTAPURA pada 5 mei 2015 oleh keluarganya karena mengalami nyeri ulu hati, dan penurunan daya ingat seak 1 tahun yang lalu, pasien selalu lupa dengan apa yang dia lakukan, pasien selalu merasa sedih dan mudah tesinggung.

RIWAYAT PENYAKITMenurut suami pasien kadang pasien tidak dapat mengenali benda, contohnya seperti membuat kopi di berikan garam, atau lupa waktu dan rakaat shalat, pasien kadang lupa dengan orang disekitarnya,pasien mudah sekali lupa dengan informasi/ingatan yang baru dan dengan gangguan perilaku seperti berkeliaran dan lupa alamat pulang. pasien mudah tersinggung ika di tegur. Gangguan tersebut teradi dengan kesadaran penuh.

Menurut suami pasien hal ini di mulai ketika 2 dari 6 anaknya pergi ke malaysia dan tidak kembali sampai sekarang. Mulai saat itu pasien kadang merasa sedih dan mengurung diri di kamar.Hendaya DisfungsiHendaya Sosial(+)Hendaya Pekerjaan(+)Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

Faktor Stressor PsikososialDi tinggal dua anaknyahanya tinggal berdua dgn suaminyaRiwayat Gangguan Sebelumnya.Tidak ada riwayat kejang , infeksi berat , trauma , penggunaan NAPZA , merokok dan alkohol.DM (-)Hipertensi (-)Trauma kapitis (-)Gangguan metabolik lain (-)HIV (-)

Riwayat Prenatal dan Perinataltidak diketahui

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)tidak diketahui

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)tidak diketahui

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)tidak diketahuiRiwayat Kehidupan Keluargapasien tinggal bersama suaminya, anaknya 6 orang dan 2 orangnya ke malaysia dan tidak pernah kembali serta tidak ada kabar. Di keluarga tidak ada riwayat turunan demensia.

Situasi SekarangPasien tinggal bersama suaminya

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.Pasien tidak menyadari dirinya sakit secara penuh, dan tidak memerlukan pengobatan dari dokter.

Deskripsi UmumPenampilan:Tampak seorang perempuan daster, rambut diikat, kulit sawo matang.Postur tinggi badan pasien sekitar 155 cm,, tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya.Perawakan agak kurus.Perawatan diri kurang.Kesadaran: compos mentisPerilaku dan aktivitas psikomotor : tenang Pembicaraan : pasien kurang tanggap saat di tanya oleh pemeriksaSikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif

STATUS MENTALKeadaan afektif

Mood: hipotimiaAfek: menumpulKeserasian: serasiEmpati: tidak dapat dirabarasakan

Fungsi Intelektual (Kognitif)MINI MENTAL STATE EXAMINATIONTaraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasanPengetahuan dan kecerdasan tidak sesuai dengan taraf pendidikannya.Orientasi : kurang (0)Registrasi : kurang (0)Atensi dan kalkulasi : kurang (3)Memori : kurang (0)Bahasa : kurang (6)Rekonstruksi : (0) tidak dapat dilakukan

Gangguan persepsiHalusinasi: Halusinasi visual (-)Ilusi: Tidak adaDepersonalisasi:Tidak adaDerealisasi: Tidak ada

Proses berpikirArus pikiran :Produktivitas : miskin ideHendaya berbahasa: adaIsi Pikiranpreokupasi: tidak dapat dinilaiGangguan isi pikiran: Tidak ada

Pengendalian impulsKurang

Daya nilaiNorma sosial: Kurang Uji daya nilai: KurangPenilaian Realitas : KurangTilikan (insight)Derajat I:.

Pemeriksaan fisik :

Status internus: T : 120/80 mmHg, N:108x/menit, P : 24 x/menit.

GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal , pupil bundar isokor , reflex cahaya (+)/(+), kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam batas normal,fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPerempuan 67 tahun, dibawa ke RSU anutapura pada 3 mei 2015 oleh keluarganya karena mengamuk dispesia disertai penuruna daya ingat mulai 2 minggu lalu, terdapat hendaya memori (terganggunya kemampuan mempelaari informasi baru atau mengingat informasi yang baru dipelaari), terdapat afasia, dan gangguan dalam melakukan fungsi eksekutif, defisit kognitif tersebut tidak di sertai dengan penyakit lain seperti penyakit sistem saraf, penyakit metabolik, ataupun karena terinduksi zat. Penurunan kognitif tersebut saat kesadaran penuh. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPenurunan kognitif tersebut disertai dengan gangguan perilaku seperti berkeliaran.Tidak disertai adanya waham atau halusinasi.Pada pemeriksaan MMSEdidapatkan nilai total : 9Interpretasi :Nilai 24 30 : normalNilai 17 23 : probable gangguan kognitifNilai 0 - 16 : definite gangguan kognitifAksis Idemensia alzheimer(F00.0) Aksis IItidak ada diagnosis

Aksis IIItidak ada diagnosis

Aksis IVkeluarga

Aksis V40 - 31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,disabilitas berat dalam beberapa fungsi

EVALUASI MULTIAKSIALOrganobiologikTerdapat penurunan fungsi neurotransmitter seperti asetilkolin dan norepinefrin, sehingga pasien memerlukan psikofarmaka.

PsikologikDitemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

DAFTAR MASALAHDubia ad malam :belum ada pengobatan yang tetap dan efektif untuk demensia alzheimerRata-rata pasien hidup 8 tahun setelah onset ADUmumnya pasien meninggal karena penyakit lain seperti pneumonia dll.

PROGNOSISFarmakoterapi :Inhibitor kolinesterase : donepezil, rivastigmin, galantamineThiaminNootropic agent : piracetam dan citicolin

Non-Medikamentosa Terapi pada pasien Rehabilitasi kognitif Aktivitas terstruktur, jadwal rutin Kesehatan tidur/nutrisi

Intervensi lingkungan Modifikasi atau penyesuaian fisik dengan suasana yang nyaman, aman, tenang Warna ruang yang lembut dan leluasa bergerak Hindari lukisan seram / abstrak Non stressful, konstan, familiar Keluarga Informasi / edukasi diagnosis dan terapi, diskusi ke depan/ prognosis,

RENCANA TERAPISosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

TERIMA KASIH