AKREDITASI RUMAH SAKITAKREDITASI RUMAH SAKIT

VERSI 2012

Oleh : Tim Akreditasi Rumah Sakit Indonesia

1. Apa itu Akreditasi ? 

Suatu pengakuan yang diberikan pemerintah kepada Rumah Sakit  karena telah memenuhi  standar 

yang ditentukan. 

 

2. Tujuan Akreditasi : 

1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan  pelayanan kesehatan

2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan  pasien, masyarakat,  lingkungan   Rumah Sakit 

dan SDM di Rumah Sakit

3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan  Rumah Sakit

4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien,masyarakat, dan SDM  Rumah Sakit 

 

3. Manfaat Akreditasi 

1. Terbentuknya budaya mutu dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pasien sesuai standar 

di Rumah Sakit

2. Terlindungainya pasien/masyarakat dari layanan kesehatan yang tidak bermutu

3. Sebagai salah satu syarat peningkatan kelas Rumah Sakit

4. Peningkatan kesejahteraan Rumah Sakit

 

4. Apa yang harus diAkreditasi di RS ?  

Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 terdapat 15 bab/kelompok kerja (Pokja),  323 standar dan   1218 

elemen penilaian (EP), antara lain :

 NO

BAB/POKJA STD EP

1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 6 24

2 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 30 100

3 Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 7 28

4 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 23 88

5 Sasaran Millenium Development Goals (MDGs)  3 19

6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 23 85

7 Asesmen Pasien (AP) 44 184

8 Pelayanan Pasien (PP) 22 74

9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 14 51

10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 21 84

11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 28 109

12 Kualifikasi dan Pendidikan  Staff (KPS) 24 99

13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 24 83

14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) 27 98

15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 27 92

5. Bagaimana proses penilaian Akreditasi di RS ?

 

Proses penilaian akreditasi meliputi :

 

A. Sumber data :1.       Wawancara                      :   Pada   pimpinan  Rumah  Sakit -  Pada   staf  Rumah  Sakit -  Pada 

pasien dan keluarga (minimal 4)

2.       Observasi                          : Fasilitas, alat, prosedur tindakan, dll

3.       Kelengkapan dokumen   : Kebijakan  /  SK,  pedoman, standar  prosedur  operasional   (SOP)  / 

Protap, bukti pelaksanaan kegiatan, program kerja, laporan harian, laporan bulanan/harian, dll. 

 

B. Cara penilaian : 1.       Tim penilai (surveyor) akan berada di Rumah Sakit selama ± 3 hari yang terdiri dari 3 orang 

(manajemen, medis dan keperawatan)

2.       Pimpinan  Rumah   Sakit   mempresentasikan   program   peningkatan  mutu   dan   keselamatan 

pasien Rumah Sakit

3.       Dilanjutkan telaah dokumen, telaah rekam medik tertutup dan telaah rekam medik terbuka 

serta survey lapangan,

4.       Penilaian lapangan ditekankan pada telusur pasien untuk di wawancarai/ observasi langsung 

atas pelayanan kesehatan yang telah/sedang/akan diterima pasien.

5.       Dalam  waktu   yang   bersamaan,   kelengkapan   dokumen   akreditasi   juga   di   observasi   dan 

ditanyakan pada jajaran staf dan pimpinan Rumah Sakit.

6.       Temuan atas ketidaklengkapan dokumen/ kekurangan mutu pelayanan harus diperbaiki saat 

itu setelah mendapat rekomendasi surveyor.

7.       Telusur lingkungan terhadap fasilitas Rumah Sakit

8.       Telusur KPS

9.       Presentasi  FMEA, Pedoman Praktik  Klinis   /  Clinical  Pathways,  Risk  Manajemen  Dan  IKP 

(Insiden Keselamatan Pasien)

10.   Wawancara Pimpinan

11.   Exit Conference 

 

 

C. Hasil penilaian :Ada 4 kriteria hasil penilaian terhadap EP :

 

1. Tercapai penuh ( skor 10)         Melalui  wawancara  baik  pada pasien/keluarga  dan staf  ditemukan  jawaban   “ya”  atau 

“selalu”, atau dapat menjawab sesuai dengan konteks pertanyaan

         Melalui observasi dokumen, ditemukan minimal 9 dari 10 dokumen yang diminta atau 90 

% dokumen lengkap

         Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan minimal 4 bulan 

terakhir dari masa penilaian

 

2. Tercapai sebagian (skor 5)         Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban “tidak selalu” 

atau “kadang-kadang”,

         Melalui observasi dokumen, ditemukan 50 sampai 89 % dokumen yang diminta

         Bukti  dipenuhinya persyaratan   hanya   dapat ditemukan di sebagian   daerah/unit  kerja 

dimana persyaratan harus ada

         Kebijakan/prosedur dapat dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan

         Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan 1 - 3 bulan terakhir 

dari masa penilaian

 

3. Tidak tercapai (skor 0)         Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban “jarang” atau 

“tidak pernah”,

         Melalui observasi dokumen, ditemukan < 50% dari dokumen yang diminta

         Bukti   dipenuhinya   persyaratan   tidak    dapat   ditemukan   di   daerah/unit   kerja   dimana 

persyaratan harus ada 

         Kebijakan / proses  ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan

         Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan hanya ≤ 1 bulan 

terakhir dari masa penilaian

 

4. Tidak dapat diterapkanSebuah EP dinilai “tidak dapat  diterapkan” jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di 

Rumah Sakit (contohnya, Rumah Sakit tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ). Nilai 

skor   akan  diakumulasikan   pada  masing-masing   standar   yang   terdapat   dalam  bab  untuk 

menentukan apakah suatu standar telah mencapai batas yang telah ditentukan. 

 

EP dinilai dalam skore, sedangkan standard dan bab/grup dinilai dalam persen (%)

 6. Bagaimana kriteria dan katagori kelulusan Akreditasi di RS ? 

Bagi Rumah Sakit yang telah lulus akreditasi versi 2012 akan di katagorikan ke dalam 4

tingkatan :

POKJA PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNA

SKP Tiap  BAB dan Rata-rata Grup MAYOR dg Nilai ≥ 80% 

Tiap  BAB dan Rata-rata Grup MAYOR dg Nilai 

≥ 80%Tiap  BAB dan Rata-rata Grup MAYOR dg Nilai 

≥ 80% Tiap BAB dan rata-rata Grup Mayor dg 

Nilai ≥ 80%

HPK

PPK

PMKP

MDGs

Tiap BAB dan Rata-rata Grup 

MINOR dg Nilai ≥ 20%

APK

AP

PP

PAB

Tiap BAB dan Rata-rata Grup MINOR dg Nilai 

≥ 20%

MPO

MKI

KPS

PPI Grup MINOR dg Nilai ≥ 20%

TKP

MFK

 

7. Langkah menuju sukses akreditasi  

1. Komitmen dari semua staf dan pimpinan rumah sakit terhadap akreditasi

2. Bekerja sesuai dengan kebijakan, pedoman, dan SPO yang telah ditetapkan

3. Senantiasa evaluasi diri untuk mutu pelayanan yang lebih baik

4. Utamakan kepentingan & keselamatan pasien