KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

Edisi 1, tahun 2012

1 Instrumen akreditasi edisi - 1

KATA PENGANTAR KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(Dr. dr. Sutoto, M.Kes)

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya, instrumen akreditasi versi standar akreditasi

2012 telah selesai disusun dan dapat dipergunakan sebagai acuan untuk persiapan maupun survei akreditasi.

Berbeda dengan instrumen akreditasi versi 2007 yang menggunakan skoring 0 sampai dengan 5, pada instrumen versi 2012 ini skoring yang

digunakan adalah 0, 5 dan 10. Rumah sakit mendapat skor = 10 bila 80 % standar telah dipenuhi, skor = 5 bila 20 79 % standar terpenuhi dan skor = 0 bila

pemenuhan standar kurang dari 20 %. Pada survei akreditasi versi 2012 ini, pemenuhan standar tidak hanya dilihat dari kelengkapan dokumen, tetapi juga

implementasi dari standar akreditasi yang akan dinilai dengan menggunakan metodologi telusur. Bagi rumah sakit yang baru pertama kali survei dengan

menggunakan standar akreditasi versi 2012 maka 4 (empat) bulan sebelum survei dilakukan, rumah sakit harus sudah melaksanakan standar. Dan bagi

rumah sakit yang akreditasi ulang maka 1 (satu)sebelum survei, rumah sakit harus sudah melaksanakan standar.

Pada instrumen akreditasi ini di uraikan sasaran telusur yaitu pimpinan/staf rumah sakit yang akan dilakukan wawancara oleh surveior dan materi

telusur yaitu merupakan pokok bahasan pada waktu wawancara tersebut. Di dalam instrumen juga dijelaskan dokumen yang harus dilengkapi oleh rumah

sakit yaitu acuan-acuan (Peraturan maupun pedoman perumahsakitan), regulasi yang harus dibuat oleh rumah sakit dan dokumen implementasinya.

Dengan melakukan wawancara, observasi pelayanan dan membaca regulasi yang sudah dibuat oleh rumah sakit dan dokumen implementasinya maka

surveior akan membuat skoring 0, 5 atau 10 berdasarkan kepatuhan rumah sakit dalam melaksanakan standar. Instrumen akreditasi ini akan di evaluasi

secara berkala dan akan di perbaiki bila ada hal-hal yang sudah tidak sesuai lagi, sesuai dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di Indonesia.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun buku Instrumen ini dan semoga instrumen akreditasi standar akreditasi versi 2012 dapat

membantu rumah sakit maupun surveior dalam proses pelaksanaan akreditasi rumah sakit di Indonesia.

Jakarta, Desember 2012

Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Dr dr Sutoto, M.Kes.

2 Instrumen akreditasi edisi - 1

DAFTAR ISI

BAB STANDAR AKREDITASI HALAMAN

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN 5

BAB 1. AKES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) 6

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 32

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) 60

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) 104

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) 127

BAB 6. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) 142

BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) 166

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT 174

BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 175

BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 202

BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) 226

BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) 254

BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) 281

BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) 310

3 Instrumen akreditasi edisi - 1

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 335

SASARAN I KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 336

SASARAN II PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 337

SASARAN III PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI 338

SASARAN IV KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI 340

SASARAN V PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 341

SASARAN VI PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 342

IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS 344

SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU 345

SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS 347

SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB. 348

4 Instrumen akreditasi edisi - 1

TIM PENYUSUN

1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Ketua KARS)

2. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS (Wakil Ketua KARS)

3. dr. Luwiharsih, M.Sc (Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan KARS)

4. dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM (Kepala Bidang Akreditasi KARS)

5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG (Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan KARS)

6. dr. Koesno Martoatmodjo, Sp.A, MM (Kepala Bidang Komunikasi, Data dan Informasi KARS)

7. Dra. Masaah Amatyah S, M.Kes (Kepala Sekretariat KARS)

8. dr. H. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc (Koordinator Surveior KARS)

5 Instrumen akreditasi edisi - 1

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

6 Instrumen akreditasi edisi - 1

BAB I. AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

>80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi

ADMISI KE RUMAH SAKIT

Standar APK.1.

Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan pada

misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.

Maksud dan Tujuan APK.1.

Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan. Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.

Elemen Penilaian APK.1. TELUSUR

SKOR DOKUMEN SASARAN MATERI

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit.

Pimpinan Rumah Sakit

Staf Keperawatan

Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Pasien

Pelaksanaan skrining pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit

0 5 10

Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/

prosedur skrining pasien Dokumen:

Rekam medis

2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,

Penentuan apakah kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber daya rumah sakit

0 5 10

7 Instrumen akreditasi edisi - 1

EP.2 )

3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat.

Penerimaan pasien dilakukan bila n rumah sakit mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien

0 5 10

4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

Proses melengkapi skrining dengan hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk membuat keputusan pasien diterima atau dirujuk

0 5 10

5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.

Adanya regulasi tentang standar pelaksanaan skrining dan tes diagnosis yang diperlukan sebelum penerimaan pasien

0 5 10

6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.

Pelaksanaan tindakan tidak merawat atau memindahkan atau merujuk pasien sebelum hasil tes yang dibutuhkan tersedia

0 5 10

Standar APK 1.1.

Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.

Maksud dan tujuan APK 1.1.

Proses admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pelayanan rawat jalan distandarisir lewat kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang

bertanggungjawab untuk proses tersebut mengenal dan sudah biasa melaksanakan prosedur tersebut. Kebijakan dan standar prosedur operasional mengatur :

Pendaftaran rawat jalan atau proses admisi rawat inap

Admisi langsung dari pelayanan gawat darurat ke unit rawat inap

Proses dalam menahan pasien untuk keperluan observasi

Kebijakan juga harus mengatur bagaimana mengelola pasien bila fasilitas rawat inap terbatas atau sama sekali tidak ada tempat tidur yang tersedia untuk merawat pasien di unit

yang tepat. (lihat juga PP.1, EP.1)

Elemen Penilaian APK 1.1 TELUSUR

SKOR DOKUMEN

8 Instrumen akreditasi edisi - 1

SASARAN MATERI

1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.

Pimpinan Rumah Sakit

Kepala dan staf unit rekam medis

Kepala dan staf unit gawat darurat

Staf medis

Pasien

Proses pendaftaran pasien rawat jalan dan pelaksanaan proses sesuai standar

0 5 10

Regulasi RS : Kebijakan/ pandua