CSS

ADENOMIOSIS UTERI

Oleh

Hery L. Gultom

0718011061

Preceptor

dr. H. Taufiqurrahman Rahim, Sp.OG (K)

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD dr. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

Desember 2012

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Adenomiosis

Adenomyosis adalah penetrasi dan bertumbuhnya jaringan endometrium

(jaringan yang melapisi dinding dalam rahim) ke dalam myometrium (lapisan otot

rahim), sering disebut pula dengan endometriosis internal. Jadi penyakit ini

sejenis dengan endometriosis. Adenomyosis dapat ada bersamaan dengan

endometriosis eksternal. Dan jaringan endometrium yang salah tempat ini, seperti

endometrium yang normal, akan mengikuti siklus menstruasi, jadi cenderung

mengalami pendarahan pada saat menstruasi. Darah yang terkumpul di dalam

jaringan otot rahim ini akan menyebabkan pembengkakan; rahim menjadi lebih

besar. Pembengkakan (adenomyosis) ini dapat merata atau terfokus di satu

tempat.

Adenomiosis adalah penyakit jinak uterus yang dicirikan dengan adanya

kelenjar dan stroma endometrium ektopik dalam myometrium. Hal ini terjadi

akibat rusaknya batas antara stratum basalis endometrium dengan miometrium

sehingga kelenjar endometrium dapat menembus miometrium. Selanjutnya,

terbentuklah kelenjar intramiometrium ektopik yang dapat menyebabkan

hipertrofi & hiperplasia miometrium (difus atau lokal). Pemicu terjadinya

peristiwa ini sampai sekarang masih belum jelas.

Umumnya adenomyosis salah didiagnosa sebagai fibroid rahim. Sebenarnya

terdapat perbedaan mendasar diantara fibroid (suatu tumor yang jelas) dan

adenomyoma. Fibroid berasal dari satu sel yang abnormal, yang dibawah

pengaruh hormon estrogen akan berkembangbiak. Pertumbuhan tumor mungkin

dapat menggeser dan menekan jaringan sekitarnya, tetapi dia tidak pernah

menyusup ke jaringan otot rahim, oleh karena tidak menyusup ke jaringan otot

rahim maka dimungkinkan untuk mengangkat seluruh tumor ini tanpa

mengganggu jaringan rahim yang normal selama proses pembedahan yang disebut

myomektomi (pembedahan untuk mengangkat fibroid). Sebaliknya adenomyoma

bukanlah suatu tumor dengan batas yang jelas, tetapi lebih kea rah pembengkakan

lokal dari dinding rahim sebagai akibat penetrasi jaringan endometrium. Oleh

karena itu tidak mungkin untuk mengangkat jaringan yang terkena adenomyosis

tanpa mengangkat jaringan otot rahim yang dipenetrasi tadi.

Ada beberapa pendapat tentang batasan diagnosis adenomiosis. Secara

tradisional, diagnosis histologis adenomiosis ditegakkan ketika ditemukannya

kelenjar & stroma endometrium > 4 mm di bawah endomyometrial junction.

Sedangkan menurut Zaloudek & Norris, disebut adenomiosis jika jarak antara

batas bawah endometrium dengan daerah miometrium yang terkena + 2,5 mm.

Adenomiosis sub-basalis diartikan sebagai invasi minimal kelenjar endometrium

< 2 mm di bawah stratum basalis endometrium.

Menurut Hendrickson & Kempson, disebut adenomiosis jika lebih dari

sepertiga total ketebalan dinding uterus yang terkena. Sedangkan Ferenczy tetap

mempertahankan pendapatnya bahwa diagnosis adenomiosis jika jarak antara

endomyometrial junction dengan fokal adenomiosis terdekat > 25% total

ketebalan miometrium.

Siegler & Camilien mengelompokkan adenomiosis berdasarkan kedalaman

penetrasi ke dalam miometrium, yaitu:

• Derajat 1, mengenai 1/3 miometrium (Adenomiosis superfisial)

• Derajat 2, mengenai 2/3 miometrium

• Derajat 3, mengenai seluruh miometrium (Deep adenomyosis)

Selanjutnya adenomiosis juga dibagi berdasarkan jumlah pulau-pulau

endometrium pada pemeriksaan histologi menjadi ringan (1-3), sedang (4-9) &

berat (>10).

Gambar 1. Adenomiosis

Gambar 2. Gambaran adenomiosis

B. Gambaran Makroskopik dan Histologis

Adenomiosis menyebabkan pembesaran miometrium yang globuler & kistik

dengan beberapa kista yang berisi dengan extravasasi atau hemolisis dari sel-sel

darah merah & siderofag. Gambaran mikroskopis adenomiosis dikelilingi secara

melingkar oleh sel-sel otot polos yang hipertrofi (collar) sehingga adenomiosis

fokal terlihat > 2 mm lebih dalam dari miometrium atau lebih dari 1 lapangan

pandang dengan pembesaran 10X dari endomyometrial junction.

Adenomiosis (difus) berbeda dengan adenomioma. Adenomioma biasanya

melingkar, agregasi noduler otot polos, jaringan endometrium dan biasanya

dengan stroma endometrium. Lokasi adenomioma bisa di dalam miometrium atau

tumbuh sebagai polip, 2% polip endometrium merupakan adenomioma.

C. Patogenesis

Adenomiosis berkembang dari pertumbuhan ke bawah dan invaginasi dari

stratum basalis endometrium ke dalam miometrium sehingga bisa dilihat adanya

hubungan langsung antara stratum basalis endometrium dengan adenomiosis di

dalam miometrium. Di daerah ekstra-uteri misalnya pada plica rectovagina,

adenomiosis dapat berkembang de novo secara embriologis dari sisa ductus

Muller.

Mekanisme terjadinya invasi endometrium ke dalam miometrium pada

manusia masih dipelajari lebih lanjut. Perubahan proliferasi seperti aktivitas

mitosis menyebabkan peningkatan secara signifikan dari sintesis DNA &

ciliogenesis di lapisan fungsional endometrium daripada di lapisan basalis.

Lapisan fungsional sebagai tempat implantasi blastocyst, sedangkan lapisan

basalis sebagai sumber produksi untuk regenerasi endometrium akibat degenerasi

dari lapisan fungsional saat menstruasi. Pada saat proses regenerasi, sel-sel epitel

dari kelenjar basalis berhubungan langsung dengan sel-sel stroma endometrium

yang membentuk sistem mikrofilamentosa/trabekula intraselular dan gambaran

sitoplasma pseudopodia. Beberapa perubahan morfologi pada epitel kelenjar

endometrium adenomiosis tidak dapat digambarkan. Namun dalam studi invitro

menunjukkan sel-sel endometrium memiliki potensial invasif dimana potensial

invasif ini bisa memfasilitasi perluasan lapisan basalis endometrium ke dalam

miometrium.

Dalam studi yang menggunakan hibridisasi & imunohistokimia insitu

menunjukkan kelenjar-kelenjar endometrium pada adenomiosis lebih

mengekspresikan reseptor mRNA hCG/LH secara selektif. Pada endometrium

yang normal, kelenjar-kelenjar ini tidak dapat mengekspresikan reseptor hCG/LH.

Hal ini mungkin meskipun belum terbukti bahwa peningkatan ekspresi reseptor

epitel endometrium berkaitan dengan kemampuan untuk menembus miometrium

dan membentuk fokal adenomiosis. Menjadi menarik dimana peningkatan

ekspresi reseptor hCG/LH ditemukan pada Carsinoma endometrii dibandingkan

kelenjar endometrium yang normal seperti halnya yang ditemukan pada trofoblas

invasif dibandingkan yang non-invasif pada Choriocarsinoma.

Studi tentang reseptor steroid menggunakan Cytosol, menunjukkan hasil yang

tidak konsisten. Beberapa menunjukkan tidak ada ekspresi reseptor progesteron

pada 40% kasus adenomiosis, sedangkan yang lain menunjukkan ekspresi reseptor

progesterone yang lebih tinggi dibandingkan estrogen. Dengan menggunakan

tehnik pelacak imunohistokimia, ditemukan konsentrasi yang tinggi baik reseptor

estrogen dan progesteron pada lapisan basalis endometrium maupun adenomiosis.

Reseptor estrogen merupakan syarat untuk pertumbuhan endometrium yang

menggunakan mediator estrogen. Meskipun masih belum jelas evidensnya,

hiperestrogenemia memiliki peranan dalam proses invaginasi semenjak ditemukan

banyaknya hiperplasia endometrium pada wanita dengan adenomiosis.

Konsentrasi estrogen yang tinggi diperlukan dalam perkembangan adenomiosis

sebagaimana halnya endometriosis. Hal ini didukung bahwa penekanan terhadap

lingkungan estrogen dengan pemberian Danazol menyebabkan involusi dari

endometrium ektopik yang dikaitkan dengan gejala menoragia & dismenorea.

Pada penyakit uterus yang estrogen-dependent seperti Carsinoma endometrii,

endometriosis, adenomiosis & leiomioma, tidak hanya terdapat reseptor Estrogen,

namun juga aromatase, enzim yang mengkatalisasi konversi androgen menjadi

estrogen. Prekursor utama androgen, Andronostenedione, dikonversi oleh

aromatase menjadi Estrone. Sumber estrogen yang lain yaitu Estrogen-3-Sulfat

yang dikonversi oleh enzim Estrogen sulfatase menjadi Estrone, yang hanya

terdapat dalam jaringan adenomiosis. Nantinya Estrone akan dikonversi lagi

menjadi 17β-estradiol yang meningkatkan tingkat aktivitas estrogen. Bersama

dengan Estrogen dalam sirkulasi, akan menstimulasi pertumbuhan jaringan yang

menggunakan mediator estrogen.

Gambar 3. Patogenesis Adenomiosis

Gambar skematis mekanisme pertumbuhan adenomiosis yang estrogen-

dependent. Di dalam jaringan terdapat reseptor estrogen, aromatase & sulfatase.

Produksi estrogen lokal meningkatkan konsentrasi estrogen yang bersama-sama

dengan estrogen dalam sirkulasi, merangsang pertumbuhan jaringan yang

termediasi oleh reseptor estrogen.

m-RNA sitokrom P450 aromatase (P450arom) merupakan komponen utama

aromatase yang terdapat pada jaringan adenomiosis. Protein P450arom terlokalisir

secara imunologis dalam sel-sel kelenjar jaringan adenomiosis.

D. Perkembangan Endometriosis dan Adenomiosis

Hiperperistaltik uterus mempunyai peranan penting dalam perkembangan

endometriosis & adenomiosis. Hiperperistaltik dapat dipicu oleh peningkatan

kadar estradiol perifer di dalam darah. Namun, estradiol yang memicu

hiperperistaltik ini dapat juga berasal dari endometrium itu sendiri. Adanya

ekspresi P450 aromatase selama fase luteal, dimana lapisan basalis endometrium

merupakan kelenjar endokrin yang memproduksi estrogen dari prekursor

androgen. Pada wanita dengan adenomiosis dan endometriosis, konsentrasi

estrogen dalam darah saat haid lebih tinggi dibandingkan wanita normal.

Konsep tentang hiperestrogenisme archimetrium non-ovarium merupakan

salah satu kejadian awal dalam tahap perkembangan endometriosis yang

dipengaruhi juga oleh faktor-faktor lingkungan seperti perusak endokrin dan

konsumsi makanan, tetapi hal ini masih perlu didiskusikan lebih lanjut. Pada

penelitian dengan hewan coba, dioxin meningkatkan aktivitas peristaltik tuba dan

diaktifkan melalui reseptor estrogen. Faktor keturunan juga diteliti pada koloni

monyet Rhesus yang menunjukkan ada kaitannya dengan endometriosis.

Pada gambar berikut menerangkan konsep perkembangan endometriosis dan

adenomiosis. Archimiometrium distimulasi oleh peningkatan lokal dari estradiol

dan oksitosin endometrium beserta reseptornya. Kejadian yang menyebabkan

hiperestrogenisme archimetrium sampai saat ini belum diketahui. Diduga karena

peranan P450 aromatase yang karena aktivasi P450 aromatase menyebabkan

peningkatan produksi lokal dari estrogen. Hiperestrogenisme archimetrium

menghasilkan hiperperistaltik uterus dan peningkatan tekanan uterus.

Gambar 4. Skema patofisiologi endometriosis dan adenomiosis

Hiperperistaltik menyebabkan trauma mekanik sehingga terjadi peningkatan

deskuamasi fragmen endometrium basalis dan juga terjadi peningkatan kapasitas

transport uterus retrograde sehingga terjadi diseminasi fragmen-fragmen tersebut

melalui tuba. Fragmen-fragmen dapat berimplantasi dimanapun di dalam cavum

peritoneum. Setelah proses implantasi, terjadi proliferasi dan pertumbuhan

infiltrative yang tergantung dari potensial proliferative dari fragmen basalis

masing-masing. Gambaran endometriosis pelvis yang pleimorfik merupakan

rantai yang panjang sejak gangguan awal pada tingkat archimetrium sampai

berkembangnya lesi endometriosis.

Dalam perkembangan adenomiosis, rantai kejadian ini lebih pendek. Adanya

hiperperistaltik dan peningkatan tekanan uterus menyebabkan dehisiensi

miometrium yang dapat terinfiltasi oleh endometrium basalis. Terbentuklah

adenomiosis fokal atau difus. Adenomiosis fokal biasanya berada di dinding

anterior dan atau posterior, namun terutama di dinding posterior dan tidak pernah

berada di dinding lateral atau corpus uteri.

E. Gejala Klinis

Bisa saja seseorang memiliki adenomyosis dan dia tidak merasakan gejala

apapun. Gejala-gejala adenomyosis adalah triad gejala yakni pembesaran rahim,

nyeri pelvis dan menstruasi yang banyak dan abnormal. Nyeri, yang dirasakan

terutama selama menstruasi disebut dysmenorrhea dapat berupa kram yang hebat

atau seperti disayat pisau. Nyeri dapat juga dirasakan pada saat tidak sedang

menstruasi. Pembesaran rahim dapat merata dengan tonjolan-tonjolan rahim

yang besar atau dapat pula seperti “tumor” yang terlokalisir. Pendarahan pada saat

menstruasi dapat banyak sekali dan berhari-hari, mungkin dengan bekuan-bekuan

darah. Pendarahan yang hebat ini dapat menyebabkan anemia (berkurangnya

kadar Hemoglobin dalam sel darah merah). Selain itu diluar saat menstruasi bisa

ada pendarahan abnormal (pendarahan sedikit-sedikit, bercak-bercak).

Efek dari adenomyosis pada kesuburan dan kehamilan tidak jelas.

Adenomyosis mungkin menyebabkan berkurangnya kesuburan. Informasi yang

ada menyebutkan bahwa adenomyosis bisa ada pada 17% wanita hamil yang

berusia di atas 35 tahun. Adenomyosis jarang dihubungkan dengan komplikasi

obstetrik ataupun pembedahan. Pada kebanyakan kasus wanita hamil dengan

adenomyosis, adenomyosisnya ditemukan secara kebetulan pada saat operasi

cesar atau pada saat operasi pengangkatan rahim. Jadi adenomyosis dengan

ketidaksuburan masih memerlukan penelitian yang lebih lanjut.

Tabel 1. Presentasi klinis adenomiosis

Gejala Klinis Adenomiosis1. Asimtomatis

Ditemukan tidak sengaja (pemeriksaan abdomen atau pelvis; USG transvaginal

atau MRI; bersama dengan patologi yg lain)

2. Perdarahan uterus abnormal

Dikeluhkan perdarahan banyak, berhubungan dengan beratnya proses

adenomiosis (pada 23-82% wanita dengan penyakit ringan – berat) . Perdarahan

ireguler relatif jarang, hanya terjadi pada 10% wanita dengan adenomiosis

3. Dismenorea pada >50% wanita dengan adenomiosis

4. Gejala penekanan pada vesica urinaria & usus dari uterus bulky (jarang)

5. Komplikasi infertilitas, keguguran, hamil (jarang)

Bird dkk melaporkan dari kasus adenomiosis 51,2% pasien mengeluhkan

perdarahan banyak, 10,9% perdarahan ireguler, 28,3% dismenorea, 2,2%

perdarahan postmenopause dan 23,9% asimtomatis. Benson & Snedon juga

melaporkan temuan yang serupa.

Perdarahan banyak berhubungan dengan kedalaman penetrasi dari kelenjar

adenomiosis ke dalam miometrium dan densitas pada gambaran histologis dari

kelenjar adenomiosis di dalam miometirum. Kedalaman adenomiosis dan

hubungannya dengan perdarahan banyak menentukan pilihan strategi

penatalaksanaannya. McCausland & McCausland menunjukkan bahwa dari biopsi

reseksi endometrium, kedalaman penetrasi adenomiosis ke dalam miometrium

berhubungan dengan jumlah perdarahan banyak yang dilaporkan. Sehingga pada

adenomiosis superfisial dilakukan reseksi atau ablasi endometrium. Sedangkan

pada kasus adenomiosis yang lebih dalam atau dengan perdarahan banyak yang

berlanjut, perlu dilakukan penatalaksanaan bedah konvensional yaitu histerektomi.

F. Diagnosis

Adanya riwayat menorragia & dismenorea pada wanita multipara dengan

pembesaran uterus yang difus seperti hamil dengan usia kehamilan 12 minggu

dapat dicurigai sebagai adenomiosis. Dalam kenyataannya, diagnosis klinis

adenomiosis seringkali tidak ditegakkan (75%) atau overdiagnosis (35%).

Sehingga adanya kecurigaan klinis akan adenomiosis dapat dilanjutkan dengan

pemeriksaan pencitraan berupa USG transvaginal dan MRI.

Diagnosis adenomiosis secara klinis sulit dan seringkali tidak akurat. Hal ini

disebabkan gejala adenomiosis yang tidak khas, dimana gejala tersebut juga

ditemukan pada fibroid uterus, perdarahan uterus disfungsional (PUD) maupun

endometriosis. Dulu, diagnosis adenomiosis hanya dapat ditegakkan secara

histologis setelah dilakukan histerektomi. Dengan kemajuan dalam tehnik

pencitraan, diagnosis prehisterektomi bisa ditegakkan dengan tingkat akurasi yang

tinggi.

Pencitraan mempunyai 3 peran utama dalam mengelola pasien yang dicurigai

adenomiosis secara klinis. Pertama, untuk menegakkan diagnosis dan diagnosis

diferensial adenomiosis dari keadaan lain yang mirip seperti leiomioma. Kedua,

beratnya penyakit dapat disesuaikan dengan gejala klinisnya. Ketiga, pencitraan

dapat digunakan untuk monitoring penyakit pada pasien dengan pengobatan

konservatif. Beberapa pencitraan yang digunakan pada pasien yang dicurigai

adenomiosis yaitu Histerosalpingografi (HSG), USG transabdominal, USG

transvaginal dan MRI.

Gambaran karakteristik utama pada HSG berupa daerah yang sakit dengan

kontras intravasasi, meluas dari cavum uteri ke dalam miometrium. HSG memiliki

sensitivitas yang rendah.

Kriteria diagnostik dengan USG transabdominal yaitu uterus yang membesar

berbentuk globuler, uterus normal tanpa adanya fibroid, daerah kistik di

miometrium dan echogenik yang menurun di miometrium. Bazot dkk pada 2001

melaporkan bahwa USG transabdominal memiliki spesifisitas 95%, sensitivitas

32,5% dan akurasi 74,1% untuk mendiagnosis adenomiosis. USG transabdominal

memiliki kapasitas diagnostic yang terbatas untuk adenomiosis terutama pada

wanita yang terdapat fibroid.

Biasanya USG transabdominal dikombinasikan dengan USG transvaginal

yang menghasilkan kemampuan diagnostik yang lebih baik. Kriteria diagnostik

dengan USG transvaginal untuk adenomiosis yaitu tekstur miometrium yang

heterogen/distorsi, echotekstur miometrium yang abnormal dengan batas yang

tidak tegas, stria linier miometrium dan kista miometrium. Bazot dkk melaporkan

sensitivitas 65%, spesifisitas 97,5% dan tingkat akurasi 86,6% dengan USG

transvaginal dalam mendiagnosis adenomiosis dimana kriteria yang paling sensitif

& spesifik untuk adenomiosis adalah adanya kista miometrium.

Gambar 5. Gambaran USG Adenomiosis

MRI merupakan modalitas pencitraan yang paling akurat untuk evaluasi

berbagai keadaan uterus. Hal ini karena kemampuannya dalam diferensiasi

jaringan lunak. MRI dapat melihat anatomi internal uterus yang normal dan

monitoring berbagai perubahan fisiologis. Menurut Bazot dkk, kriteria MRI yang

paling spesifik untuk adenomiosis yaitu adanya daerah miometrium dengan

intensitas yang tinggi dan penebalan junctional zone >12 mm.

Gambar 6. Gambaran MRI Adenomiosis

Beberapa studi telah membandingkan akurasi pemeriksaan MRI dengan USG

transvaginal dalam mendiagnosisi adenomiosis. Dalam studi-studi terdahulu

menunjukkan tingkat akurasi yang lebih tinggi pada MRI dibandingkan USG

transvaginal. Namun dalam studi-studi terakhir dikatakan tidak ada perbedaan

tingkat akurasinya.

G. Pengobatan Adenomyosis

Adenomyosis biasanya hilang setelah menopause, sehingga pengobatan mungkin

tergantung pada kasus. Pilihan pengobatan untuk adenomyosis dapat meliputi:

1. Obat anti inflamasi

Jika mendekati menopause, dokter mungkin akan memberikan obat anti

inflamasi, seperti ibuprofen (Advil, Motrin, dan lain-lain), untuk

mengontrol nyeri. Dengan memulai obat anti-inflamasi 2-3 hari sebelum

periode menstruasi dimulai dan terus mengonsumsi selama periode

menstruasi, dapat mengurangi aliran darah menstruasi selain

menghilangkan rasa sakit.

2. Obat hormon

Mengontrol siklus menstruasi dapat dengan kontrasepsi oral kombinasi

estrogen-progestin atau melalui hormon yang mengandung patch atau

cincin vagina dapat mengurangi perdarahan berat dan rasa sakit yang

terkait dengan adenomyosis.

Seringkali pembesaran rahim yang tidak begitu besar biasanya tidak

menimbulkan gejala dan karenanya tidak diperlukan obat-obatan. Untuk

kasus-kasus pendarahan hebat disertai nyeri yang amat sangat dapat

dipakai obat GnRH agonis yang mana obat ini menyebabkan suatu

keadaan seperti menopause dengan penghentian fungsi indung telur secara

lengkap dan juga menghentikan menstruasi, yang menyebabkan jaringan

yang abnormal bisa menyusut. Keadaan seperti menopause ini sangat

menguntungkan bagi pasien-pasien yang mengalami anemia karena

memungkinkan pasien untuk memulihkan anemianya, terutama dibantu

dengan obat-obatan penambah darah. Tapi obat GnRH agonis ini tidak

mudah ditoleransi oleh karena menyebabkan gejala-gejala menopause

seperti hot flash. Konsekuensi lainnya adalah pengeroposan tulang,

peningkatan kolesterol jahat dan penurunan kolesterol yang baik. Oleh

karena itu pemakaian obat ini biasanya dibatasi selama 6 bulan saja. GnRH

agonis juga digunakan untuk mengobati kemandulan yang dihubungkan

dengan adenomyosis. Tapi obat ini bisa memulihkan kesuburan hanya

pada kasus-kasus yang ringan, tidak pada kasus-kasus yang berat.

Hormon progesterone ataupun pil KB tidak begitu efektif, khasiatnya

bersifat temporer.

3. Histerektomi

Histerectomi (operasi pengangkatan rahim) saat ini dipertimbangkan

sebagai satu-satunya terapi yang efektif untuk adenomyosis yang

menimbulkan gejala. Ahli bedah yang berpengalaman dapat hanya

mengangkat sebagian dari rahim (hanya daerah rahim yang mengandung

adenomyosis saja). Meskipun hanya sebagian rahim yang diangkat tetapi

dengan begitu maka tidak dibolehkan lagi adanya kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

Vercellini P, Vigano P, et al. Adenomiosis: epidemiological factors. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006; 20: 465-477.

Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis. Human Reproduction Update 1998; 4: 312-322.

Kitawaki J. Adenomyosis: the pathophysiology of an oestrogen-dependent disease. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006; 20: 493-502.

Bergeron C, Amant F, Ferenczy A. Pathology and physiopathology of adenomyosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006; 20: 511-521.

Leyendecker G, Kunz G, et al. Adenomiosis and reproduction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006; 20: 523-546.

Peric H, Fraser IS. The symptomatology of adenomyosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006; 20: 547-555.

Balogun M. Imaging diagnosis of adenomyosis. Reviews in Gynaecological and Perinatal Practice 2006; 6: 63-69.