FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

Referat Acute Limb Ischemic

Nama : Izza Bt Zainal Abidin

Nim : 11 2012 250

Nama Dr Pembimbing : Dr Zainuddin SpJp

KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Referat : Khamis / 22 Agustus 2013

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTA

PENDAHULUAN

Proses penyakit dapat menyerang baik arteria maupun vena perifer menyebabkan gangguan

perfusi jaringan. Salah satu penyakit yang menyerang arteri adalah iskemia tungkai akut. Di

negara Inggris dan Wales terdapat 5000 pasien terserang iskemia tungkai akut per tahun

dengan angka kematian 20% dan kehilangan salah satu ektremitas sebanyak 40%. Angka

resiko kematian dan amputasi cukup tinggi karena mempunyai penyakit komorbid yang

berasal dari CAD dan CVD.

Iskemi lengan dan tungkai akut terjadi jika sumbatan arteri secara tiba-tiba menyebabkan

berkurangnya aliran darah ke daerah lengan maupun tungkai. Kebutuhan metabolik pada

perfusi jaringan menjadi lebih besar, sehingga dapat membahayakan fungsi anggota gerak.

Gambaran klinis pada pasien dengan iskemi lengan dan tungkai akut berhubungan dengan

lokasi tempat sumbatan arteri dan penurunan aliran darah. Jika dilihat dari beratnya iskemik,

pasien mungkin akan mengalami kelumpuhan dan dapat menjadi pincang atau mengalami

nyeri saat beristirahat. Nyeri dapat timbul dalam jangka waktu yang singkat dan tampak jelas

pada ekstremitas distal sampai kepada daerah obstruksi. Nyeri yang timbul tersebut tidak

terbatas pada kaki atau jempol,atau tangan ataupun daerah jari, sebagaimana yang biasa

dijumpai pada kasus iskemik lengan dan tungkai kronik. Iskemik yang terjadi bersamaan pada

saraf perifer menyebabkan hilangnya rangsang sensoris dan disfungsi motorik.

Pada pemeriksaan fisis terkadang tidak didapatkan adanya denyut nadi di daerah distal sampai

ke daerah sumbatan, kulit yang dingin, pucat, pengisian aliran balik kapiler yang terlambat

dan pengisian vena yang lambat, ketiadaan persepsi sensoris, dan kelemahan otot hingga

lumpuh. Dengan mengenal tanda dan gejala ALI, maka resiko kehilangan anggota gerak dapat

menurun. Suatu penelitian menunjukkan, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap

interval antara onset dari ALI dan eksplorasi (6% dalam 12 jam, 12% dalam 13 hingga 24

jam, 20% setelah 24 jam)

DEFINISI

Akut Limb Iskemik merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan perfusi ke ekstremitas

secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakan, rasa nyeri atau

tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu (Vaskuler Disease A Handbook)

Menurut IA- Khaffaf (2005) Acute Limb Ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi

penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada

kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua

minggu dan umumnya iskemia akut tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya

aterosklerosis.

Sedangkan menurut (TASC II) Akut limb iskemik (ALI) adalah adanya penurunan tiba-tiba

perfusi ekstremitas menyebabkan potensi ancaman terhadap kelangsungan hidup ekstremitas.

Presentasi ini biasanya sampai 2 minggu setelah akut.

Oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan penurunan secara tiba-tiba

atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap

viabilitas ekstremitas. Sebagai hasil dari iskemia akut adalah terjadinya hipoksia jaringan

yang menyebabkan perubahan ireversibel pada otot skelet dan saraf perifer. Perubahan

ireversibel pada otot dan saraf terjadi biasanya setelah empat hingga enam jam setelah

iskemia akut. Adanya gangguan iskemia biasanya diawali oleh gejala klaudikasio intermiten,

yang merupakan tanda adanya oklusi.

Apabila proses aterosklerosis berjalan terus maka iskemia akan makin hebat dan akan timbul

tanda/gejala dari iskemia kritikal. Pasien dengan iskemia akut tungkai biasanya juga memiliki

resiko lain yang disebabkan oleh proses aterosklerosis seperti stroke, miokard infark, atau

kelainan kardiovaskular lainnya. Acute Limb Ischemia (ALI) merupakan salah satu klasifikasi

dari Peripheral Artery Disease (PAD), penyakit arteri perifer yang setiap tahun jumlahnya

semakin meningkat. Semakin banyaknya masyarakat yang mengetahui tanda dan gejala ALI,

semakin berkurang masyarakat yang kehilangan ekstremitas akibat amputasi yang merupakan

tindakan akhir dari kategori terparah dari gangguan arteri ini.

ETIOLOGI

1. Emboli

Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau miokard

infark.

Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup prostetik,

vegetasi katup akibat peradangan pada endokardium, paradoksikal emboli

(pada kasus DVT) dan atrial myxoma.

Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar 10% keseluruhan kasus

yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat.

2. Trombosis

Faktor predisposisi terjadi trombus adalah dehidrasi, hipotensi, malignan,

polisitemia, ataupun status prototrombik inheritan, trauma vaskuler, injuri

Iatrogenik, trombosis pasca pemasangan bypass graft, trauma vaskuler.

Gambaran klinis terjadinya trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul

sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya emboli dan menurunnya (tidak ada)

nadi perifer pada tungkai bagian distal.

Sulit untuk membedakan sebab karena embolus atau trombus, tetapi akut limb

iskemik kita curigai pada keadaan : 1) ada riwayat emboli 2) ada riwayat

aritmia (AF) 3) riwayat klaudikasio

GEJALA KLINIS

Gejala ALI dapat digambarkan dengan 6 P yaitu :

1. Pain / nyeri :

yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah ekstremitas dan muncul tiba-

tiba, intensitas nyeri tidak berhubungan dengan beratnya iskemia karena

pasien yang mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun.

2. Pallor / pucat :

tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau

ungu / mottled

3. Pulseless :

denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada kedua ekstremitas

4. Parasthesia :

tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas

5. Paralisis :

kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya parasthesia dan paralisis

merupakan pertanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera

6. Poikilothermia :

dingin pada ekstremitas

Terdapat manifestasi klinis yang berbeda pada akut limb iskemik yang akut limb disebabkan

oleh thrombus dan emboli. Perbedaannya adalah pada :

1. Manifestasi klinis ALI disebabkan Emboli

Tanda dan gejala yang muncul secara tiba-tiba dalam beberapa menit,

Tidak terdapat klaudikasio,

Ada riwayat atrial fibrilasi,

Ektremitas yang terkena tampak kekuningan (yellowish),

Pulsasi pada kolateral ekstremitas normal,

Dapat terdiagnosa secara klinis dan dilakukan pengobatan dengan pemberian

warfarin atau embolectomy.

2. Manifestasi klinis ALI disebabkan oleh Thrombus

Tanda dan gejala yang muncul dapat tejadi dalam beberapa jam sampai

berhari-hari,

Ada klaudikasio,

Ada riwayat aterosklerotik kronik,

Ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam,

Pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada,

Dapat terdiagnosa dengan angiography dan dilakukan tindakan bypass atau

pemberian obat-obatan fibrinolitik.

Klasifikasi Akut Limb Iskemik

Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the

International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi

arterial akut. Dikenal tiga kelas yaitu :

Kelas I : Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif dapat diperlukan atau tidak

diperlukan.

Kelas II : Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi jaringan dari

kerusakan.

Kelas III : Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak

memungkinkan lagi untuk dilakukan.

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut :

a) Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada

kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan

Doppler signal audible

b) Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio

intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti

berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus

dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab

oklusi

c) Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan

sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi

ataupun embolektomy

d) Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang

permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit

atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.

Akut limb iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi :

1. Onset

a) Akut : kurang dari 14 hari

b) Akut on cronic : perburukkan tanda dan gejala kurang dari 14 hari

c) Cronic iskemik stabil : lebih dari 14 hari

2. Severity

a) Incomplit : Tidak dapat ditangani

b) Complit : Dapat ditangani

c) Irreversible : Tidak dapat kembali ke kondisi normal

PATOGENESIS

Pada awalnya tungkai tampak pucat (vena yang kosong), tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi

vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan terisi

kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan penampakan mottled

(yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak dikerjakan,

kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia

irreversibel.

Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetik. Adanya nyeri pada ekstremitas

dan nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda nekrosis otot

dan keadaan kritikal (yang kadang kala irreversibel).

Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan parastesia mengindikasikan

iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent).

Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang tanpa disertai

kolateral. Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan

kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk

kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat

menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang

menyertai proses kronik umumnya beretiologi trombosis.

DIAGNOSIS

Anamnesis

Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama:

1. Menanyakan gejala yang muncul pada kaki yang berhubungan dengan keparahan dari

iskemia anggota gerak (sakit sekarang)

2. Mengkaji informasi terdahulu (seperti, riwayat klaudikasio, intervensi baru pada arteri

proksimal ataupun kateterisasi diagnostic kardiak), menyinggung etiologi, diagnosis

banding, dan kehadiran dari penyakit yang signifikan secara berbarengan.

Kemunculan penyakit

Gejala pada kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau fungsi. Onset

serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan intensitasnya, bagaimana perubahan

keparahan sepanjang waktu kesemuanya harus digali. Durasi dan intensitas nyeri adalah

penting dalam membuat keputusan medis. Onset tiba-tiba dapat memiliki implikasi etiologi

(seperti, emboli arteri cenderung muncul lebih mendadak daripada arterial thrombosis),

sedangkan kondisi dan lokasi nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis banding.

Riwayat penyakit dahulu

Hal ini penting untuk ditanyakan:

1. Apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki sebelumnya (seperti, riwayat klaudikasio),

2. Apakah telah diintervensi untuk “sirkulasi yang buruk” pada masa lampau, dan

3. Apakah didiagnosis memiliki penyakit jantung (seperti, atrial fibrilasi) maupun

aneurisma (seperti, kemungkinan sumber emboli).

4. Pasien juga sebaiknya ditanyakan tentang penyakit serius yang berbarengan atau

faktor risiko aterosklerotik (hipertensi, diabetes, penggunaan tembakau,

hiperlipidemia, riwayat keluarga terhadap serangan jantung, stroke, jendalan darah,

atau amputasi.)

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pulsasi

Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada

pasien dengan penyakit arteri perifer ( PAD ) tanpa suatu riwayat dari gejala

sebelumnya .

Suatu rekaman pemeriksaan lampau , atau pertemuan deficit pulsasi yang

sama pada ekstremitas kontralateral adalah penting. Pulsasi pedis mungkin

normal pada kasus mikroembolisme yang mengarah pada disrupsi plak

aterosklerotik atau emboli kolesterol.

2. Warna dan temperatur

Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur .

Warna pucat dapat terlihat , khususnya pada keadaan awal, namun dengan

bertambahnya waktu, sianosis lebih sering ditemukan.

Rasa yang dingin , khususnya ketika ekstremitas sebelahnya tidak dingin

seperti ekstremitas sebelahnya , merupakan penemuan yang penting.

3. Kehilangan fungsi sensoris

Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau

parestesia, namun tidak pada semua kasus.

Perlu diketahui pasien dengan diabetes dapat mempunyai defisit sensoris

sebelumnya.

4. Kehilangan fungsi motorik

Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut , limb

threatening ischemia.bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakan

kaki diproduksi terutamanya oleh lebih banyak otot proksimal, dimana iskemia

mungkin lebih dalam .

Untuk mendeteksi kelemahan otot awal , fungsi dari otot intrinsic kaki harus

diuji.

Sekali lagi hal yang penting diingat bahwa membandingkan hasilnya dengan

kaki sebelahnya merupakan hal yang sangat berguna.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Angiografi

Merupakan kriteria standar dalam mendiagnosis penyakit oklusi arteri perifer.

2. Magnetic resonance angiografi

Untuk melihat pembuluh darah besar dan kecil.

Digunakan untuk menegakkan diagnosis dan merencanakan jenis intervensi

3. Computerized tomographic angiography

Masih jarang dipakai karena memerlukan media kontras yang banyak untu

menghasilkan hasil yang baik

4. Duplex ultrasonography

Suatu prosedur pemeriksaan diagnostik atau terapi yang bersifat non-invasif

untuk menilai struktur dan fungsi pembuluh darah.

Terdapat tiga modalitas dalam pemeriksaan dupleks sonografi yang menjadi

parameter dalam menegakkan diagnosa yaiut B-mode, color doppler dan

spektrum doppler .

Tiga modalitas dupleks sonografi pada pasien ALI

1. B-mode

Untuk melihat dan menilai seluruh arteri dan vena pada ekstremitas bawah

digunakan B-mode untuk mengetahui apakah terdapat oklusi yang disebabkan

oleh adanya plaque atau trombus pada arteri.

Pada kasus ALI, jika diambil gambaran short axis, maka pembuluh darah ateri

tidak terlihat, karena adanya oklusi.

2. Color Doppler ( Warna )

Doppler warna digunakan untuk mengidentifikasi aliran darah pada pembuluh

darah , apakah lumen pembuluh darah terisi penuh oleh warna pada arteri.

Jika pada kasus ALI , color pada pembuluh darah arteri tidak terisi, yang

diisebabkan oleh adanya oklusi.

3. Spektrum Doppler ( Kurva aliran )

Kecepatan aliran merupakan parameter utama untuk menilai morfologi kurva

spektrum doppler pada pembuluh darah arteri , pada pasien ALI gambaran

kurva dopplernya No Flow, sedangkan jika sample volume diletakkan didistal

dari oklusi gambarannya adalah rounded.

PENATALAKSANAAN

Revaskularisasi segera diperlukan pada semua kasus akut arterial trombosis yang

simptomatik.Adanya tanda kerusakan neurologis , termasuklah kehilangan sensasi sentuhan

menandakan aliran darah yang tidak adekuat untuk mempertahankan viabilitas tungkai dan

revaskularisasi segera harus dilaksanakan dalam 3 jam.Semakin lama ditunda berdampak

pada risiko kerusakan jaringan yang irreversible.Risiko mencapai 100% pada jam ke-6.

1. Heparin

Heparin ( 5000-10 000 units) secara intravena.

Heparin membantu mengelakkan propagasi bekuan darah dan mengurangkan

spasm pembuluh darah yang terkait.

Dengan anti koagulan yang agresif, mungkin ada perbaikan pada klinis tetapi

revaskularisas tetap diperlukan.

Pasien dengan atrial fibrilasi harus tetap mengambil antikoagulan sampai

kardioversi dapat dilakukan.

2. Teknik endovaskuler

Chemical trombolysis dengan TPA boleh dilakukan tetapi biasanya memerlukan

24 jam atau lebih untuk memecahkan trombus.

Tindakan ini hanya boleh dilakukan pada pasien yang dengan pemeriksaan

neurologis masih intak.

Echocardiogram harus dilakukan terlebih dahulu untuk melihat ada atau tidak

trombus di atrium.

Alternatif yang terbaik adalah dengan trombolisis dengan cateter-based

mechanical.

3. Intervensi pembedahan

Pada kasus yang ekstrem , embolectomy dari femoral, popliteal dan pembuluh

darah di pedis mungkin diperlukan.

 Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang mengancam

ekstremitas

Thrombectomy/embolectomy (dapat dilakukan dengan Fogarty

balloon catheter, dimana alat tersebut dimasukkan melewati sisi

oklusi, dipompa, dan dicabut sehingga membawa trombus/embolus

bersamanya.) 

Thrombectomy juga dapat dilakukan distal dari sisi teroklusi, dimana

hampir 1/3 penderita dengan oklusi arteri mempunyai oklusi ditempat

lain, kebanyakan trombus distal

Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal

yang sangat penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang

diberikan segera dengan heparin intravena. Heparinisasi sistemik

menawarkan suatu perlindungan dalam melawan perkembangan trombosis

distal dan biasanya tidak menyebabkan masalah yang bermakna sepanjang

prosedur operasi, beberapa keuntungan pheologic telah diklain untuk

pemberian larutan hipertonik seperti Manitol.

Terapi utama dari iskemia akut adalah pembedahan dalam

bentuk embolectomy atau tindakan rekonstruksi pembedahan vaskulas yang

pantas. Terapi non pembedahan pada iskemia akut dari episode emboli atau

trombotik dapat dilakukan dengan streptokinase atau urokinase.

  Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat. Meminimalisir penundaan dalam

melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena risiko kehilangan anggota gerak

meningkat dengan durasi dari iskemia akut.

Pada suatu penelitian, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset

dari acute limb ischemia dan eksplorasi (6% bila dalam 12 jam, 12% dalam 13 hingga 24 jam,

dan 20% setelah 24 jam). Kebanyakan penelitian sebelumnya juga membuktikan hal yang

sama. Hal inilah yang menyebabkan untuk mengeliminir segala pemeriksaan yang tidak

esensial terhadap kebutuhan intervensi.

      Preintervensi antikoagulan dengan kadar terapeutik heparin mengurangi morbiditas dan

mortalitas (dibandingkan dengan tidak menggunakan antikoagulan) dan merupakan bagian

dari keseluruhan strategi terapi pada pasien. Hal ini bukan hanya membantu melindungi

terbentuknya jendalan darah namun dalam kasus embolisme arterial, mitigasi melawan

embolus lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al.

Harrison’s principles of internal medicine 17th Edition. United States of America:

McGraw-Hill; 2008.

2. Stephen JM, Maxine AP.Current medical diagnosis and treatment.49th ed.The

McGraw Hill Companies;2010.

3. Acute Limb Ischemia . Diunduh dari

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1006054 . Diunduh pada 21/08/2013.