akut limb iskemik

27
Presentasi kasus Acute Limb Ischemic Pembimbing : dr. Yopie Afriandi Habibie, Sp.BTKV

description

akut limb iskemik

Transcript of akut limb iskemik

Page 1: akut limb iskemik

Presentasi kasus

Acute Limb Ischemic

Pembimbing :

dr. Yopie Afriandi Habibie, Sp.BTKV

Page 2: akut limb iskemik

Akut Limb Iskemikoklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan prnurunan secara tiba-tiba atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas.

Etiologi

Page 3: akut limb iskemik
Page 4: akut limb iskemik

Akut Limb Iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi:Onset o  Acute  o  Acute on cronic  o  Cronic iskemic stable Severity o  Incomplit : tidak dapat ditangani o  Complit : dapat ditangani o  Irreversible : tidak dapat kembali ke kondisi normal Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Kelas I     : Non-threatened extremityKelas II    : Threatened extremityKelas III  :    Iskemia telah berkembang menjadi infark

Page 5: akut limb iskemik

Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat

penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan Doppler signal audible

Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi

Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomy

Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.

Page 6: akut limb iskemik

Gejala klinis

Emboli Onset beberapa menit Riwayat AF Ektremitas tampak kekuningan (yellowfish) Pulsasi kolateral ektremitas normalOnset beberapa menit

Thrombus Gejala beberapa jam sampai berhari-hari, ada klaudikasio, ada riwayat aterosklerotik kronik, ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam, pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada, dapat terdiagnosa dengan angiography

Page 7: akut limb iskemik

6 Gejala Akut Limb Iskemik Pain / nyeri : yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah

ekstremitas dan muncul tiba-tiba, intensitas nyeri tidak berhubungab dengan beratnya iskemia karena pasien yang mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun.

Pallor / pucat : tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau ungu / mottled

Pulselless : denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada dua ekstremitas

Parasthesia : tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas Paralisis : kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya

parasthesia dan paralisis merupakan tanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera

Poikilothermia : dingin pada ekstremitas

Page 8: akut limb iskemik

Pemeriksanaa penunjang

Elektrokardiografi Echokardiografi Doppler vaskuler Preoperative arteriogram pada pasien dengan

riwayat arterial occlusive disease. Angiografi MRA

Page 9: akut limb iskemik

Tatalaksana Preoperative antikoagulan dengan IV heparin Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropik

support Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang

mengancam ekstremitas Thrombolektomi/embolektomi Melindungi vascular bed distal  Terapi utama akut iskemia adalah pembedahan dalam

bentuk embolektomi atau tindakan rekonstruksi pembedahan vaskuler yang sesuai.

Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat untuk meminimalisasikan penundaan dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena resiko kehilangan anggota gerak meningkat sejalan dengan durasi iskemia akut yang lama

Page 10: akut limb iskemik

IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. H Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Aceh Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Pidie No CM : 1-03-32-07 Tanggal Masuk : 21 Desember 2014 Tanggal Pemeriksaan: 23 Desember

2014

Page 11: akut limb iskemik

ANAMNESA Keluhan Utama : nyeri pada kaki Keluhan Tambahan: sesak, pusing Riwayat Penyakit SekarangOs datang rujukan dari salah satu puskesmas Sigli dengan keluhan kaki yang menghitam disertai nyeri. Pasien mengaku 3 hari SMRS datang berobat ke puskesmas dengan keluhan pusing dan sesak nafas saat beraktivitas berat. Pasien sempat dirawat selama ± 3 hari dan diberikan obat injeksi. Pada hari rawatan ke-3 di puskesmas pasien mengaku kaki sebelah kiri mulai berubah warna. Awalnya bewarna merah kemudian berubah menjadi biru dan kehitaman. Pasien juga mengaku perubahan warna disertai dengan rasa nyeri seperti disiram dengan air cabai. Saat ini pasien mengatakan kakinya mulai hilang rasa, sulit berjalan dan kaki terasa berat. Riwayat trauma disangkal.

Page 12: akut limb iskemik

Pasien mengkonsumsi obat hipertensi namun tidak mengingat nama obat yang dikonsumsi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien memiliki riwayat hipertensi

Riwayat pemakaian obat

Ayah pasien juga memiliki riwayat hipertensi

Riwayat kebiasaan sosial

Pasien pasien sering merokok 1 bungkus/ hari, suka mengkonsumsi makanan berlemak

Page 13: akut limb iskemik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah : 140/100 Nadi : 80 x / menit Respiratory rate : 19 x / menit Temperatur : 36.5˚C

Page 14: akut limb iskemik

STATUS INTERNUS Kulit : dalam batas normal Kepala : dalam batas normal T/H/M : dalam batas Leher : pemb. KGB (-) Toraks : simetris, denyut jantung terlihat di ICS

III linea parasternal sinistra, retraksi (-), sf kanan=sf kiri, sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/+)

Jantung :Denyut jantung terlihat, iktus kordis teraba pada ICR IV, Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)

Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, H/L/R ttb, timpani, peristaltik (+) kesan normal

Extremitas : Ekstremitas atas : DBN

Page 15: akut limb iskemik

Ekstremitas bawah SL: pedis dan kruris sinistra I: A/r digiti 1,2,3,4,5 sinistra tampak perubahan

warna kulit menjadi hitam dan kemerahan hingga dorsalis pedis dan plantar pedis sinistra hingga kruris sinistra disertai adanya edema dan bula

P: nyeri tekan (+), pulsasi A. femoralis (++/++), pulsasi A. poplitea (+lemah/ ++), pulsasi A tibialis posterior (+lemah/ ++), A.dorsalis pedis (+lemah/++)

Page 16: akut limb iskemik

ABI score dextra: BP A.dorsalis pedis/ BP lengan kanan = 140/140 =1normal

ABI score sinistraBP A. dorsalis pedis/ BP lengan kiri = 40/ 140 = 0,28Kesan obstruksi berat PAD

Page 17: akut limb iskemik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah 21/12/2014

Hb (gr/dL) 12,5

Leukosit (/µL) 14,1x103/mm3

Trombosit (/µL) 135x103 U/LEritrosit (/mm3) 4,0x103/mm3

Ht (%) 36%Ureum (mg/dL) 122 mg/dLKreatinin(mg/dL) 1,78 mg/dLKGDs (mg/dL) 32 Na (mmol/L) 143K (mmol/L) 3,9Cl (mmol/L) 113difftel 0/0/85/7/8

Page 18: akut limb iskemik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

22/12/2014 Nilai Rujukan

PT

Pasien 11,3” 9,3”-12,4”Kontrol 10,5”INR 1,06 <1,5APTTPasien 54,3” 29,0-40,2”Kontrol 34,4”

Page 19: akut limb iskemik

EKG

21 Desember 2014• Sinus ritme HR 90xmenit, LAD, Hipertrofi ventrikel kiri• P : 0, 12, kompleks QRS 0,12, ST elevasi (-), ST depresi lead I

dan II, T inverted V5 dan V6• Kesimpulan :sinus ritme 90x/menit, left ventrikel hipertrofi,

iskemik lateral

Page 20: akut limb iskemik

Resume

pasien datang rujukan dari salah satu puskesmas Sigli dengan keluhan kaki yang menghitam disertai nyeri. Pasien mengaku 3 hari SMRS datang berobat ke puskesmas dengan keluhan pusing dan sesak nafas saat beraktivitas berat. Pasien sempat dirawat selama ± 3 hari dan diberikan obat injeksi. Pada hari rawatan ke-3 di puskesmas pasien mengaku kaki sebelah kiri mulai berubah warna. Awalnya bewarna merah kemudian berubah menjadi biru dan kehitaman. Pasien juga mengaku perubahan warna disertai dengan rasa nyeri seperti disiram dengan air cabai. Saat ini pasien mengatakan kakinya mulai hilang rasa, sulit berjalan dan kaki terasa berat.

Page 21: akut limb iskemik

DIAGNOSA

Acute Limb Ischemic

Page 22: akut limb iskemik

PENATALAKSANAANSUPORTIF IVFD RL 20 gtt/i

MEDIKAMENTOSA Plavix 1x75mg Pentoxifiline 2x400mg Cilostazol 2x100mg Tramadol sup

Terapi kardiologi Injeksi lovenox 0,6cc SC/ 12 jam Injeksi Lasix 1 amp/ 12 jam Amlodipin 1x5mg Valsartan 1x80mg Aspilet 1x80mg Laxadin syr 3xci

Page 23: akut limb iskemik

Planning Echokardiografi Doppler vaskuler Angiografi

Page 24: akut limb iskemik

PROGNOSIS

Qou ad vitam : dubia Quo ad functionam: dubia malam Quo ad sanam : dubia malam

Page 25: akut limb iskemik

ANALISA KASUS

Akut limb iskemik

• Nyeri, kaki sulit bergerak dan terasa kebas sejak 3 hari SMRS

• 6 gejala dan tanda Akut limb iskemik (+)

• Tanda ALI (<2minggu) diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang yang menyebabkan iskemik dan nekrosis pada otot. adanya defisit neurologis mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent).

• Tanda yang timbul dalam beberapa hari dengan riwayat dan faktor resiko (merokok dan hipertensi) aterosklerosis disertai ekstremitas yang sianotik dan lebam merupakan gejala penyebab adalah thrombus dari akut limb iskemik.

Pemeriksaan fisikDitemukan warna kulit yang hitam pada distal ekstremitas bawah kiri dan kemerahan disertai udem merupakan akibat oklusi pada arteri sehingga terjadi iskemia yang irreversible yang mencetuskan terjadinya nekrosis

Pemeriksaan Ankle Brakial Indeks (ABI Score) didapatkan 0,28 sebagai kesan obstruksi berat PAD

Pemeriksaan EKG : hipertrofi ventrikel kiri dan iskemik lateral merupakan penanda adanya aterosklerosis penyebab dari akut limb iskemik.

Page 26: akut limb iskemik

• Clopidogrel diberikan sebagai antiplatelet yang dapat mengurangi terjadi resiko koagulasi yang dapat memperparah dari thrombosis, pemberian ini juga dapat dikombinasikan dengan heparinisasi.

• Cilotazol adalah inhibitor fosfodiesterase dengan fokus terapuetik pada cAMP. Obat ini menghambat agregrasi trombosit dan memiliki fungsi vasodilatasi arteri secara langsung. Selain digunakan untuk mengatasi claudiokasio intermiten.

• Pentoxifylline adalah suatu metil xantin yang mempunyai efek sebagai obat

vasoaktif yangmempunyai efek terapeutik pada gangguan viskositas, deformabilitas eritrosit, agregasi platelet dan gangguan kadar fibrinogen plasma. Kesemuanya ini akan berakibat pembentukan trombus dan memperbaiki perfusi sirkulasi mikrovaskular. Berbagai uji klinis dengan pentoxifylline telah memperlihatkan perbaikan baik pada keluhan

Tatalaksana

Page 27: akut limb iskemik

TERIMA KASIH