akut limb iskemik
-
Upload
iboy-zulham -
Category
Documents
-
view
459 -
download
70
description
Transcript of akut limb iskemik
Presentasi kasus
Acute Limb Ischemic
Pembimbing :
dr. Yopie Afriandi Habibie, Sp.BTKV
Akut Limb Iskemikoklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan prnurunan secara tiba-tiba atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas.
Etiologi
Akut Limb Iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi:Onset o Acute o Acute on cronic o Cronic iskemic stable Severity o Incomplit : tidak dapat ditangani o Complit : dapat ditangani o Irreversible : tidak dapat kembali ke kondisi normal Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Kelas I : Non-threatened extremityKelas II : Threatened extremityKelas III : Iskemia telah berkembang menjadi infark
Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat
penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan Doppler signal audible
Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi
Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomy
Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.
Gejala klinis
Emboli Onset beberapa menit Riwayat AF Ektremitas tampak kekuningan (yellowfish) Pulsasi kolateral ektremitas normalOnset beberapa menit
Thrombus Gejala beberapa jam sampai berhari-hari, ada klaudikasio, ada riwayat aterosklerotik kronik, ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam, pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada, dapat terdiagnosa dengan angiography
6 Gejala Akut Limb Iskemik Pain / nyeri : yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah
ekstremitas dan muncul tiba-tiba, intensitas nyeri tidak berhubungab dengan beratnya iskemia karena pasien yang mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun.
Pallor / pucat : tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau ungu / mottled
Pulselless : denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada dua ekstremitas
Parasthesia : tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas Paralisis : kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya
parasthesia dan paralisis merupakan tanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera
Poikilothermia : dingin pada ekstremitas
Pemeriksanaa penunjang
Elektrokardiografi Echokardiografi Doppler vaskuler Preoperative arteriogram pada pasien dengan
riwayat arterial occlusive disease. Angiografi MRA
Tatalaksana Preoperative antikoagulan dengan IV heparin Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropik
support Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang
mengancam ekstremitas Thrombolektomi/embolektomi Melindungi vascular bed distal Terapi utama akut iskemia adalah pembedahan dalam
bentuk embolektomi atau tindakan rekonstruksi pembedahan vaskuler yang sesuai.
Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat untuk meminimalisasikan penundaan dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena resiko kehilangan anggota gerak meningkat sejalan dengan durasi iskemia akut yang lama
IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. H Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Aceh Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Pidie No CM : 1-03-32-07 Tanggal Masuk : 21 Desember 2014 Tanggal Pemeriksaan: 23 Desember
2014
ANAMNESA Keluhan Utama : nyeri pada kaki Keluhan Tambahan: sesak, pusing Riwayat Penyakit SekarangOs datang rujukan dari salah satu puskesmas Sigli dengan keluhan kaki yang menghitam disertai nyeri. Pasien mengaku 3 hari SMRS datang berobat ke puskesmas dengan keluhan pusing dan sesak nafas saat beraktivitas berat. Pasien sempat dirawat selama ± 3 hari dan diberikan obat injeksi. Pada hari rawatan ke-3 di puskesmas pasien mengaku kaki sebelah kiri mulai berubah warna. Awalnya bewarna merah kemudian berubah menjadi biru dan kehitaman. Pasien juga mengaku perubahan warna disertai dengan rasa nyeri seperti disiram dengan air cabai. Saat ini pasien mengatakan kakinya mulai hilang rasa, sulit berjalan dan kaki terasa berat. Riwayat trauma disangkal.
Pasien mengkonsumsi obat hipertensi namun tidak mengingat nama obat yang dikonsumsi
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien memiliki riwayat hipertensi
Riwayat pemakaian obat
Ayah pasien juga memiliki riwayat hipertensi
Riwayat kebiasaan sosial
Pasien pasien sering merokok 1 bungkus/ hari, suka mengkonsumsi makanan berlemak
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah : 140/100 Nadi : 80 x / menit Respiratory rate : 19 x / menit Temperatur : 36.5˚C
STATUS INTERNUS Kulit : dalam batas normal Kepala : dalam batas normal T/H/M : dalam batas Leher : pemb. KGB (-) Toraks : simetris, denyut jantung terlihat di ICS
III linea parasternal sinistra, retraksi (-), sf kanan=sf kiri, sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/+)
Jantung :Denyut jantung terlihat, iktus kordis teraba pada ICR IV, Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)
Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, H/L/R ttb, timpani, peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Ekstremitas atas : DBN
Ekstremitas bawah SL: pedis dan kruris sinistra I: A/r digiti 1,2,3,4,5 sinistra tampak perubahan
warna kulit menjadi hitam dan kemerahan hingga dorsalis pedis dan plantar pedis sinistra hingga kruris sinistra disertai adanya edema dan bula
P: nyeri tekan (+), pulsasi A. femoralis (++/++), pulsasi A. poplitea (+lemah/ ++), pulsasi A tibialis posterior (+lemah/ ++), A.dorsalis pedis (+lemah/++)
ABI score dextra: BP A.dorsalis pedis/ BP lengan kanan = 140/140 =1normal
ABI score sinistraBP A. dorsalis pedis/ BP lengan kiri = 40/ 140 = 0,28Kesan obstruksi berat PAD
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah 21/12/2014
Hb (gr/dL) 12,5
Leukosit (/µL) 14,1x103/mm3
Trombosit (/µL) 135x103 U/LEritrosit (/mm3) 4,0x103/mm3
Ht (%) 36%Ureum (mg/dL) 122 mg/dLKreatinin(mg/dL) 1,78 mg/dLKGDs (mg/dL) 32 Na (mmol/L) 143K (mmol/L) 3,9Cl (mmol/L) 113difftel 0/0/85/7/8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah
22/12/2014 Nilai Rujukan
PT
Pasien 11,3” 9,3”-12,4”Kontrol 10,5”INR 1,06 <1,5APTTPasien 54,3” 29,0-40,2”Kontrol 34,4”
EKG
21 Desember 2014• Sinus ritme HR 90xmenit, LAD, Hipertrofi ventrikel kiri• P : 0, 12, kompleks QRS 0,12, ST elevasi (-), ST depresi lead I
dan II, T inverted V5 dan V6• Kesimpulan :sinus ritme 90x/menit, left ventrikel hipertrofi,
iskemik lateral
Resume
pasien datang rujukan dari salah satu puskesmas Sigli dengan keluhan kaki yang menghitam disertai nyeri. Pasien mengaku 3 hari SMRS datang berobat ke puskesmas dengan keluhan pusing dan sesak nafas saat beraktivitas berat. Pasien sempat dirawat selama ± 3 hari dan diberikan obat injeksi. Pada hari rawatan ke-3 di puskesmas pasien mengaku kaki sebelah kiri mulai berubah warna. Awalnya bewarna merah kemudian berubah menjadi biru dan kehitaman. Pasien juga mengaku perubahan warna disertai dengan rasa nyeri seperti disiram dengan air cabai. Saat ini pasien mengatakan kakinya mulai hilang rasa, sulit berjalan dan kaki terasa berat.
DIAGNOSA
Acute Limb Ischemic
PENATALAKSANAANSUPORTIF IVFD RL 20 gtt/i
MEDIKAMENTOSA Plavix 1x75mg Pentoxifiline 2x400mg Cilostazol 2x100mg Tramadol sup
Terapi kardiologi Injeksi lovenox 0,6cc SC/ 12 jam Injeksi Lasix 1 amp/ 12 jam Amlodipin 1x5mg Valsartan 1x80mg Aspilet 1x80mg Laxadin syr 3xci
Planning Echokardiografi Doppler vaskuler Angiografi
PROGNOSIS
Qou ad vitam : dubia Quo ad functionam: dubia malam Quo ad sanam : dubia malam
ANALISA KASUS
Akut limb iskemik
• Nyeri, kaki sulit bergerak dan terasa kebas sejak 3 hari SMRS
• 6 gejala dan tanda Akut limb iskemik (+)
• Tanda ALI (<2minggu) diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang yang menyebabkan iskemik dan nekrosis pada otot. adanya defisit neurologis mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent).
• Tanda yang timbul dalam beberapa hari dengan riwayat dan faktor resiko (merokok dan hipertensi) aterosklerosis disertai ekstremitas yang sianotik dan lebam merupakan gejala penyebab adalah thrombus dari akut limb iskemik.
Pemeriksaan fisikDitemukan warna kulit yang hitam pada distal ekstremitas bawah kiri dan kemerahan disertai udem merupakan akibat oklusi pada arteri sehingga terjadi iskemia yang irreversible yang mencetuskan terjadinya nekrosis
Pemeriksaan Ankle Brakial Indeks (ABI Score) didapatkan 0,28 sebagai kesan obstruksi berat PAD
Pemeriksaan EKG : hipertrofi ventrikel kiri dan iskemik lateral merupakan penanda adanya aterosklerosis penyebab dari akut limb iskemik.
• Clopidogrel diberikan sebagai antiplatelet yang dapat mengurangi terjadi resiko koagulasi yang dapat memperparah dari thrombosis, pemberian ini juga dapat dikombinasikan dengan heparinisasi.
• Cilotazol adalah inhibitor fosfodiesterase dengan fokus terapuetik pada cAMP. Obat ini menghambat agregrasi trombosit dan memiliki fungsi vasodilatasi arteri secara langsung. Selain digunakan untuk mengatasi claudiokasio intermiten.
• Pentoxifylline adalah suatu metil xantin yang mempunyai efek sebagai obat
vasoaktif yangmempunyai efek terapeutik pada gangguan viskositas, deformabilitas eritrosit, agregasi platelet dan gangguan kadar fibrinogen plasma. Kesemuanya ini akan berakibat pembentukan trombus dan memperbaiki perfusi sirkulasi mikrovaskular. Berbagai uji klinis dengan pentoxifylline telah memperlihatkan perbaikan baik pada keluhan
Tatalaksana
TERIMA KASIH