Acut Limb Ischemica.         Definisi

Akut Limb Iskemik merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan ke ekstremitas

secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa nyeriatau

tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu (Vaskuler Disease AHandbook).

Acute Limb Ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke

ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan,rasa

nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu dan umumnya iskemia

akut tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya aterosklerosis. Menurut IA-

Khaffaf (2005), Akut limb iskemik (ALI) adalah adanya penurunan tiba-tiba perfusi

ekstremitas menyebabkan potensi ancaman terhadap kelangsungan hidup ekstremitas.

Gambar 5: Oklusi Pada Arteri Tungkai

Oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan penurunan secara tiba-

tiba atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap

viabilitas ekstremitas. Sebagai hasil dari iskemia akut adalah terjadinya hipoksia jaringan

yang menyebabkan perubahan ireversibel pada otot skelet dan saraf perifer.Perubahan

ireversibel pada otot dan saraf terjadi biasanya setelah empat hingga enam jamsetelah iskemia

akut. Adanya gangguan iskemia biasanya diawali oleh gejala klaudikasio intermiten,

yangmerupakan tanda adanya oklusi. Apabila proses aterosklerosis berjalan terus

makaiskemia akan makin hebat dan akan timbul tanda/gejala dari iskemia kritikal. Pasien

dengan iskemia akut tungkai biasanya juga memiliki resiko lain yang disebabkan oleh proses

aterosklerosis seperti stroke, miokard infark, atau kelainan kardiovaskular lainnya. Acute

Limb Ischemia (ALI) merupakan salah satu klasifikasi dari Peripheral Artery Disease (PAD),

penyakit arteri perifer yang setiap tahun jumlahnya semakin meningkat.Semakin banyaknya

masyarakat yang mengetahui tanda dan gejala ALI, semakin berkurang masyarakat yang

kehilangan ekstremitas akibat amputasi yang merupakan tindakan akhir dari kategori terparah

dari gangguan arteri ini.

b.                  Etiologi

Berikut ini adalah beberapa kemungkinan penyebab dari ALI:

1.      Trombosis

Faktor predisposisi terjadi trombosis adalah dehidrasi, hipotensi, malignan, polisitemia,

ataupun status prototrombik inheritan, trauma vaskuler, injuri Iatrogenik, trombosis pasca

pemasangan bypass graft, trauma vaskuler. Gambaran klinis terjadinya trombosis adalah

riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya emboli dan menurunnya

(tidak ada) nadi perifer pada tungkai bagian distal. 

2.      Emboli

Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau miokard infark.

Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup prostetik, vegetasi katup

akibat peradangan pada endokardium, paradoksikal emboli (pada kasus DVT) dan atrial

myxoma. Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar 10% keseluruhan kasus yang

ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat.

c.         Klasifikasi

Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of

the International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk

oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas yaitu :

1.    Kelas I : Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif dapat diperlukan atau tidak

diperlukan.

2.    Kelas II : Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi jaringan

dari kerusakan.

3.    Kelas III : Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak

memungkinkan lagi untuk dilakukan

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb Iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut:

1.    Kelas I : Perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada

kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih dapat ditangani dengan obat-obatan pada

pemeriksaan doppler signal audible.

2.    Kelas IIa : Perfusi jaringan tidak memadai pada aktifitas tertentu. Timbul klaudikasio

intermiten yaitu nyeri pada otot ekstremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti

berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus

dilakukan pemeriksaan angiografi segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab

oklusi.

3.    Kelas IIb : Perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan

sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi atau

embolektomi.

4.    Kelas III : Telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan syaraf yang

permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik,kelainan kulit

atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.

Akut Limb Iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi:

1.     Onset

      Acute : kurang dari 14 hari

      Acute on cronic : perburukan tanda dan gejala kurang dari 14 hari

      Cronic iskemic stable : lebih dari 14 hari

2.       Severity

      Incomplit : tidak dapat ditangani

      Complit : dapat ditangani

      Irreversible : tidak dapat kembali ke kondisi normal

d.        Prognosis

Pasien dengan iskemik lengan dan tungki akut biasanya memiliki faktor pencetus berupa

gangguan kardiovaskuler, yang dapat memungkinkan timbulnya suatu iskemik. Populasi ini

memiliki prognosis jangka panjang yang buruk. Angka kelangsungan hidup rata-rata dalam

lima tahun pada iskemik lengan dan tungkai akut yang disebabkan oleh thrombosis adalah

sekitar 45%, dan jika disertai dengan emboli, akan berkurang menjadi sekitar 20%. Angka

kelangsungan hidup rata-rata pada 1 bulan penderita yang berusia diatas 75 tahun dengan

iskemik tungkai dan lengan akut adalah sekitar 40%. Resiko untuk kehilangan anggota gerak

tergantung kepada beratnya iskemik dan lamanya waktu yang telah lewat sebelum tindakan

revaskularisasi dilakukan.

e.         Patogenesis

Pada awalnya tungkai tampak pucat (vena yang kosong), tetapi setelah 6-12 jam akan

terjadi vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan

terisi kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan penampakan

mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak

dikerjakan, kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang

menunjukkan iskemia irreversibel. Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap

analgetik. Adanya nyeri pada ekstremitas dan nyeri tekan dengan penampakan sindrom

kompartemen menunjukkan tanda nekrosis otot dan keadaan kritikal (yang kadang kala

irreversibel). Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan parastesia

mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan

invasif (urgent). Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang

tanpa disertai kolateral. Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah

mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena

telah terbentuk kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama

dapat menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang

menyertai proses kronik umumnya beretiologi trombosis.

f.          Pathway

g.    Manifestasi klinis

Tanda dan Gejala Acut Limb Ischemic dapat digambarkan dengan 6 P yaitu :

1.        Pain (nyeri): yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah ekstremitas danmuncul tiba-

tiba, intensitas nyeri tidak berhubungan dengan beratnya iskemia karena pasien yang

mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun.

2.        Pallor (pucat): tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau

ungu.

3.        Pulselless: denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada dua ekstremitas.

4.        Parasthesia: tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas.

5.        Paralisis: kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya parasthesia dan paralisis

merupakan pertanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera.

6.        Poikilothermia: dingin pada ekstremitas. Terdapat manifestasi klinis yang berbeda pada akut

limb iskemik yang akut limb disebabkan oleh thrombus dan emboli. Perbedaannya adalah

pada emboli tanda dan gejala yang muncul secara tiba-tiba dalam beberapa menit, tidak

terdapat klaudikasio, adariwayat atrial fibrilasi, ektremitas yang terkena tampak kekuningan

(yellowish), pulsasi pada kolateral ekstremitas normal, dapat terdiagnosa secar klinis dan

dilakukan pengobatan dengan pemberian warparin atau embolectomy. Sedangkan pada akut

limb iskemik yang disebabkan oleh thrombus tanda dan gejala yang muncul dapat terjadi

dalam beberapa jam sampai berhari-hari, ada klaudikasio, ada riwayat aterosklerotik kronik,

ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam, pulsasi pada kolateral ekstremitastidak

ada, dapat terdiagnosa dengan angiography dan dilakukan tindakan by pass atau pemberian

obat-obatan seperti fibrinolitik.

h.   Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan yang diperlukan untuk mendiagnosis adanya iskemia akut tungkai adalah:

1.      Faktor Risiko Kardiovaskular

           Perlu ditanyakan dan diketahui adanya kelainan-kelainan kardiovaskular. Sekitar 30% pasien

dengan iskemia tungkai terbukti pernah mengalami riwayat angina atau infark miokard.

           Pemeriksaan untuk mengetahui faktor resiko kardiovaskular adalah : riwayat merokok,

riwayat serangan jantung, tekanan darah, EKG, gula darah, kadar lipid darah.

2.      Pemeriksaan Tungkai

           Penampakan keseluruhan tungkai: adanya edema, keadaan rambut tungkai, adanya

kemerahan khususnya yang bersamaan dengan sianosis.

           Tes Buerger (pucat bila diangkat, kemerahan yang abnormal bila tergantung).

           Pemeriksaan pulsasi dengan palpasi (A. femoralis, poplitea, tibiabis anterior dan posterior,

dorsalis pedis), yang amat subjektif. Pemeriksaan pulsasi harus dikonfirmasi dengan

pemeriksaan hand-held Doppler.

3. Exercise challange

Pemeriksaan exercise challange harus dilakukan terutama pada pasien yang hanya

mengeluhkan adanya klaudikasio intermiten tanpa gejala dan tanda lain. Pasien diminta untuk

berdiri di samping ranjang periksa dan melakukan jinjit berulang-ulang selama satu menit.

Selanjutnya sambil berbaring dilakukan pemeriksaan pulsasi. Bila ditemukan adanya pulsasi

yang menghilang atau tapping atau bruit; dapat dipastikan terdapat gangguan aliran darah.

Tekanan darah yang berkurang lebih dari 20% menunjukkan adanya kemungkinan.

4.   Ankle-Brachial Pressure Index

Dilakukan pengukuran terhadap tekanan darah brakhialis dan arteri pedis dengan

menggunakan tensimeter dan hand-held Doppler. ABPI diperoleh dengan membagi tekanan 

darah brakhialis dengan tekanan darah pedis. Angka ABPI normalnya 1,0-1,2; angka dibawah

0,9 kecurigaan kelainan arteri, dan angka 0,8 merupakan batas bawah range normal. ABPI

kurang dari 0,3 menunjukkan adanya iskemia kritikal.

5.   Waveform assesment

Pemeriksaan dengan menggunakan continuous-wave Doppler merupakan pemeriksaan

yang penting terutama bila dipasangkan dengan pemeriksaan tekanan darah segmental oleh

karena dapat memperkirakan dengan tepat area (segmen) yang mengalami gangguan.

6.   Duplex Imaging

Pemeriksaan color-flow duplex ultrasound memungkinkan visualisasi dan pemeriksaan

hemodinamik dari arteri menggunakan pencitraan grey scale, colour-flow Doppler, dan pulse

Doppler velocity profiles. Pencitraan grey-scale akan menggambarkan anatomi arteri dan

adanya plaque ekhogenik. Color-flow Doppler  akan menampilkan aliran darah yang

berwarna dan Doppler velocity profiles akan menghitung kecepatan aliran dalam bagian

penampang arteri yang diperiksa.

7.   Angiografi

Pemeriksaan angiografi merupakan pemeriksaan "gold standar" dalam kelainan arteri

perifer. Pada tahun 1990-an, diperkenalkan pengembangan dari angiografi konvensional yaitu

teknik digital subtraction angiography yang dapat "mengaburkan" gambaran tulang sehingga

citra arteri dan percabangannya menjadi lebih jelas dan tajam.

Pemeriksaan angiografi adalah pemeriksaan invasif dan memerlukan izin pasien. Saat ini

di Indonesia pemeriksaan invasif ini dapat dikerjakan oleh radiologis, kardiologis, atau bedah

vaskular. Pemeriksaan angiografi memberikan resiko kepada pasien dengan gagal ginjal oleh

karena menggunakan zat kontras.

8.   Computed Tomography Angiography

Dalam pemeriksaan ini gambar yang didapat dihasilkan melalui pemeriksaan CT-scan.

Penggunaan CT-scan konvensional untuk pencitraan angiografi tidak memuaskan oleh karena

dibutuhkan banyak potongan gambar yang membutuhkan waktu lama sehingga pencitraan

yang dihasilkan berkualitas buruk. Penemuan helical (or spiral) CT-scan menghasilkan citra 3

dimensi dari pembuluh darah dan dapat memeriksa keseluruhan panjang pembuluh dalam

waktu yang singkat. Citra yang dihasilkan serupa dengan angiografi biasa hanya dalam 3

dimensi, dan sebenarnya tidak bermakna klinis yang lebih baik. Helical CT-scan khususnya

berguna dalam pencitraan kelainan pembuluh darah yang memiliki struktur kompleks  seperti

dalam kasus-kasus aneurisma aorta. Helical CT-scan memiliki kerugian yang sama dengan

pemeriksaan angiografi biasa yaitu; berbahaya digunakan pada pasien dengan gagal ginjal.

Zat kontras pada CTA diberikan melalui intravena.

9.   Magnetic Resonance Angiography

Citra angiography diperoleh melalui pemeriksaan MRI. Sama dengan CTA; zat kontras

diberikan secara intravena. MRA atau CTA dapat diindikasikan apabila pasien tidak dapat

mentolerir tusukan intra-arterial, misal karena kelainan bilateral atau kelainan perdarahan.

MRA dikontraindikasikan pada pasien dengan alat pacu jantung atau katup prostesis metal.

                            i.      Pemeriksaan Fisik

1.   Pulsasi

Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada pasien

penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari gejala sebelumnya, Suatu

rekamanpemeriksaan lampau, atau penemuan deficit pulsasi yang sama pada ekstremitas

kontralateral adalah penting. Pulsasi pedis mungkin normal pada kasus mikroembolismeyang

mengarah pada disrupsi plak aterosklerotik atau emboli kolesterol.

2.   Warna dan temperatur

Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur. Warna

pucatdapat terlihat, khususnya pada keadaan awal, namun dengan bertambahnya

waktusianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang dingin, khususnya ketika

ekstremitassebelahnya tidak demikian, merupakan penemuan yang penting.

Gambar 6: Kaki pada ALI (Akut Limb Iskemik)

3.    Kehilangan fungsi sensoris

Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau parestesia,

namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui, pasien dengan diabetes dapatmempunyai

deficit sensoris sebelumnya, dimana hal ini dapat membuat kerancuan dalammembuat hasil

pemeriksaan.

4.   Kehilangan fungsi motorik

Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut, limb-threatening

ischemia. Bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakan kaki diproduksiutamanya

oleh lebih banyak otot proksimal, dimana iskemia mungkin lebih dalam. Untuk mendeteksi

kelemahan otot awal, fungsi dari otot intrinsic kaki harus diuji,. Sekali lagi,hal yang penting

diingat bahwa membandingkan hasilnya dengan kaki sebelahnyamerupakan hal yang sangat

berguna.

j.     Penatalaksanaan

1.      Kecepatan adalah penanganan yang utama pada pasien dengan Acute Limb Ischaemia, dalam

6 jam kondisi ini akan menuju kerusakan jaringan secara menetap, kecuali bila segera

direvaskularisasi

2.      Akut Limb Iskemik yang disebabkan oleh emboli dilakukan pengobatan dengan warparin

atau embolektomi sedangkan yang disebabkan oleh trombus angiografi dan dilakukan

tindakan bypass atau pemberian obat-obatan seperti fibrinolitik.

3.      Pasien dengan ALI umumnya dalam klinis yang tidak stabil. Perhatikan saat kritis, saat yang

tepat untuk melakukan prosedur CPR. Berikan oksigen 100%, pasang akses intravena,

berikan terapi cairan dalam dosis minimal (1 liter NaCl untuk 8 jam, kecuali bila pasien

dehidrasi, pemberian sebaiknya sedikit lebih cepat). Ambil sampel laboratorium untuk

pemeriksaan hitung jenis sel, ureum, kreatinin, elektrolit, GDS (bila disertai dengan DM),

enzim jantung, bekuan darah dan proses pembekuan, dan penanganannya. Bila

memungkinkan pemeriksaan trombofilia, dan profil lipid juga dibutuhkan.

4.      Lakukan foto thoraks dan rekam irama jantung. Dan jika ditemukan pasien dalam kondisi

aritmia, segera bantu dengan monitor fungsi kerja jantung. Lakukan pemasangan kateter urin

jika pasien dalam kondisi dehidrasi dan perlu untuk dimonitor nilai keseimbangan cairannya.

Kolabarasi pemberian opium untuk anastesi jika keluhan nyeri hebat ada.

5.      Terapi :

         Preoperative antikoagulan dengan IV heparin

         Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropik support

         Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang mengancam ekstremitas

         Thrombolektomi/embolektomi (dapat dilakukan dengan Fogarty baloon catheter, dimana

alat tersebut dimasukkan melewati sisi oklusi, dipompa, dan dicabut sehingga membawa

trombus/embolus bersamanya). Trombolektomi juga dapat dilakukan distal dari sisi teroklusi,

dimana hampir 1/3 penderita dengan oklusi arteri mempunyai oklusi di tempat lain,

kebanyakan trombus distal.

         Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal   yang sangat

penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang diberikan segera dengan heparin

melalui intravena. Heparinisasi sistemik menawarkan suatu perlindungan dapat melawan

perkembangan trombosis distal dan biasanya tidak menyebabkan masalah yang bermakna

sepanjang prosedur operasi, beberapa keuntungan pheologic telah di klaim untuk pemberian

larutan hipertonik seperti manitol.

         Potasium mungkin dilepaskan ketika integritas terganggu oleh iskemia. Keadaan yang

hiperkalemia seringkali menjadi respon terhadap pemberian terapi glukosa, insulin dan cairan

pengganti ion. Lactic academia dapat diterapi dengan pemberian sodium bicarbonate secara

bijaksana.

         Terapi utama akut iskemia adalah pembedahan dalam bentuk embolektomi atau  tindakan

rekonstruksi pembedahan vaskuler yang sesuai. Terapi non pembedahan pada iskemia akut

dari episode emboli atau trombolitik dapat dilakukan dengan streptokinase atau urokinase.

         Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat untuk meminimalisasikan penundaan

dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena resiko kehilangan anggota

gerak meningkat sejalan dengan durasi iskemia akut yang lama. Pada suatu penelitian angka

amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset dari akut limb iskemia dan

eksplorasi (6 % dalam 12 jam, 12% dalam 13-24 jam, 20 % setelah >24 jam). Hal inilah yang

menyebabkan untuk mengeliminer segala pemeriksaan yang tidak esensial terhadap

kebutuhan intervensi.

         Preintervensi anti koagulan dengan kadar terapeutik heparin mengurangi tingkat morbiditas

dan mortalitas (bila dibandingkan dengan tidak menggunakan antikoagulan) dan merupakan

bagian dari keseluruhan strategi terapi pada pasien. Hal ini bukan hanya membantu mencegah

terbentuknya bekuan darah. Namun, pada kasus embolisme arterial juga amitigasi melawan

embolus lain

k.   Komplikasi 

1.      Hiperkalemia

2.      Sindrom kompartemen (nyeri saat flexi/extensi, kelemahan otot, tidak mampu respon

terhadap stimulasi sentuhan, pucat, nadi lemah/tidak teraba). Pembengkakan jaringan dalam

kaitannya dengan reperfusi menyebabkan peningkatan pada tekanan intra compartment

tekanan, penurunan aliran kapiler, iskemia, dan kematian jaringan otot (pada >30 mmHg).

Penanganannya adalah dengan dilakukannya fasciotomy. Terapitrombolitik, akan

menurunkan risiko compartment syndrome dengan reperfusi anggota gerak secara berangsur-

angsur