Konsep Angiosome: Latar Belakang Anatomis dan Indikator Patofisiologi pada critical limb iskemia...
-
Upload
ikhya-syifa -
Category
Documents
-
view
72 -
download
17
description
Transcript of Konsep Angiosome: Latar Belakang Anatomis dan Indikator Patofisiologi pada critical limb iskemia...
Konsep Angiosome: Latar Belakang Anatomis dan Indikator
Patofisiologi pada critical limb iskemia (CLI)
Konsiderasi historis dan anatomis
Model perfusi angiosom bergantung pada studi anatomis yang
dipublikasikan oleh Taylor et al sejak 1987 dan dikembangkan lebih lanjut
oleh Attinger et al pada bidang bedah plastik rekonstruksi. Para peneliti
tersebut mendeskripsikan model perfusi tiga dimensi pada tubuh manusia,
diikuti oleh bundel arteri-vena yang pada akhirnya memperkenankan berbagai
strategi untuk rekonstruksi jaringan, akses bedah, dan revaskularisasi.
Peran penting dari distribusi arteri dan penambahan suplai kolateral
manusia telah ditetapkan oleh Matas di publikasinya pada awal abad lalu.
Tubuh manusia memiliki jaringan interkoneksi antara arteri dan vena yang
luas, yang bergantung pada sumbu vascular perifer utama. Namun disamping
sudut pandang “geometris” tersebut, beberapa tingkat aliran arteri-vena
beragam di setiap individu.
Dengan menitikfokuskan pada perfusi tungkai inferior, terdapat
beberapa klasifikasi: distrubusi Level I meliputi arteri iliaka dan femoralis dan
sumbu vena; Level II melingkupi arteri femoralis profunda dan superfisialis,
serta batang pembuluh tibialis.; Level III meliputi bagian yang lebih kompleks
dan spesifik pada tungkai; Level IV meliputi kolateral berukuran kecil sampai
besar (disebut juga choke-vessels); Level V direpresentasikan oleh arterioles;
dan Level VI melingkupi susunan jaringan kapiler.
Studi anatomis yang dilakukan Taylor dan Attinger, secara spesifik
memperkenalkan Konsep Angiosome dan mendemonstrasikan sektor
jaringan 3-dimensi dari vaskularisasi di tubuh manusia yang tersusun oleh
bundle arteri-vena. Sektor inilah yang dinamakan angiosomes, yang
equivalen dengan arteriosomes dan venosome yang membentuk jaringan 3D
tersebut. Angiosom dihubungkan oleh berbagai choked vessels. Interkoneksi
diantara angiosom tersebut menciptakan kompensatori yang efektif terhadap
kondisi yang tidak hemodinamis . Gabungan antara angiosomes dan choke
vessels dapat direpresentasikan sebagai level III dan IV pada klasifikasi
perfusi berdasarkan model “geometris” yang telah dijelaskan sebelumnya.
Revaskularisasi pada daerah yang terletak lebih distal, melampaui
Level II dari perfusi, memiliki prognosis baik dalam perawatan iskemia krisis
tungkai, terutama apabila mengikuti distribusi topografi dari iskemik itu sendiri.
Pada subjek yang mengalami pengurangan choke vessel (Level IV), yang
menyerupai penyakit arteriopati diabetic, penyakit Buerger, atau sindrom
gagal ginjal stage akhir, konsep angiosom dapat menjadi sudut pandang baru
dalam perencanaan revaskularisasi pemulihan jaringan.
Ringkasan Ilustrasi dari Angiosom Kaki dan Pergelangan Kaki
Gambar 1.1 Ilustrasi sederhana mengenai angiosome pada kaki dan
pergelangan kaki. 1: angiosome arteri calcaneus medialis (arteri tibialis
posterior). 2: angiosome arteri plantar medialis (arteri tibialis posterior). 3:
angiosome arteri plantaris lateralis (arteri tibialis posterior). 4: angiosome
arteri dorsalis pedis (arteri tibialis anterior). 5: angiosome arteri calcaneus
lateralis (arteri peroneus). 6: angiosome arteri perforated branch anterior
(arteri peroneus)
Berdasarkan anatomi vaskuler bagian kaki, angiosom pada kaki dan
pergelangan kaki meliputi golongan berikut:
a. Angiosome arteri kalkanius medialis, plantaris medialis, dan plantaris
lateralis berasal dari arteri tibialis posterior yang menyuplai seluruh
tumit dan bagian medial serta lateral dari permukaan atas kaki di luar
dari batas jari-jari kaki.
b. Angiosome dorsalis pedis, yang merupakan perpanjangan dari arteri
tibialis anterior, yang memperdarahi area dorsal dari kaki dan jari-
jarinya, serta daerah anterior atas dari vaskularisasi peri-malleolar
c. Angiosome arteri kalkaneus lateralis berasal dari arteri peroneus yange
meliputi area permukaan dan lateral dari tumit. Di atas pergelangan
kaki, angiosome dari percabangan peroneus anterior,
menyambungkan peroneus ke area tibialis anterior.
d. Ke area lebih atas dari pergelangan kaki, angiosome terdiri dari:
angiosome malleolus antero-lateral bersamaan dengan angiosome
malleolus antero-medialis (yang keduanya berasal dari arteri tibialis
anterior), atau angiosome malleolus postero-medialis yang berasal dari
arteri tibialis posterior.
Gambar 1.2 dan 1.3 mengilustrasikan beberapa contoh luka iskemik pada
kaki, sebelum dan sesudah revaskularisasi angiosome
Gambar 1.2 Beberapa contoh gambar luka papa kaki iskemik diabetes
sebelum dan sesudah revaskularisasi spesifik dan dengan petunjuk
menggunakan angiosome: A), B) angiosome plantaris medialis dengan
iskemik sebelum dan dua bulan setelah revaskularisasi spesifik arteri
tibialis posterior; C), D) lesiiskemik pada calcaneus medialis, saat awal
dan 14 minggu setelah target rekanalisasi arteri tibialis posterior; E), F)
defek pada jaringan neuro-iskemik pada daerah angiosome dorsalis pedis,
sebelum dan 3 bulan setelah reopening endovascular arteri tibialis anterior
Perbedaan Mendasar Antara Bermacam Angiosom pada Kaki dan
Implikasinya pada Revaskularisasi
Beragam anastomosis arteri telah dijelaskan sebelumnya sebagai
pemasok angiosome kaki dan pergelangan kaki. Arteri komunikans
diantara bermacam-macam angiosome tungkai meliputi pembuluh darah
kolateral kecil sampai besar, yang termasuk dalam Level IV dari tingkatan
perfusi yang telah dijelaskan sebelumnya. Beberapa kolateral tibia dan
kaki berukuran besar dan sedang, yang berperan sebagai “lini pertama”
atau “penyelamat” komunikans (termasuk dalam Level IV perfusi),
berperan penting pada fase inisial dari redistribusi aliran sekunder pada
iskemik krisis tungkai disamping choke vessels (kolateral berukuran kecil
pada Level IV tingkatan perfusi). Komunikans lini pertama ini memiliki
peran penting pada reperfusi daerah regional kaki khususnya setelah
direct (Orientasi AP), tetapi lebih sering terjadi setelah indirect (AP
independen) revaskularisasi. Terlepas dari tipe rekonstruksi aliran (direct
vs. indirect), kelompok lini-pertama komunikans dengan fungsinya pada
regenerasi jaringan iskemik, dapat dirangkum sebagai berikut:
Ulserasi tumit iskemik: hubungan antara arteri tibialis posterior dan
peroneus (melalui cabang kalkaneus medialis dan lateralis dari kedua
arteri, juga melalui cabang komunikans peroneus posterior) berperan
penting dalam rekonstruksi vascular peri-kalkaneus
Defek iskemik jaringan telapak kaki dan jari-jari kaki: hubungan antara
arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior, baik secara langsung yaitu
di ruang antara metatarsal pertama, atau melalui irigasi kolateral
metatarsal (melalui anterior dan posterior kolateral digitalis), berperan
penting pada reperfusi tarsal/metatarsal.
Luka pada peri-maleolus dan pergelangan kaki posterolateral:
anastomosis peri-maleolus lateralis menghubungkan peroneus (via
cabang perforasi anterior) dengan tibialis anterior (via cabang
malleolus antero-lateral), bersamaan dengan jaringan peri-maleolus
medialis (via cabang malleolus medialis yang berasal dari arteri
tibialis anterior dan posterior), sebagai alternative untuk suplai darah
di pergelangan kaki, untuk defek jaringan di CLI
Luka iskemik telapak kaki: komunikans dari arteri plantaris (medial
dan lateral, yang merupakan cabang dari arteri tibialis posterior)
dihubungkan ke arteri tarsal lateralis dan medialis (via arteri tibialis
anterior) dan sebagai deviasi untuk irigasi kompensasi terhadap
telapak kaki yang iskemik
Gambar 1.3 Contoh revaskularisasi berdasarkan orientasi angiosome: A), B)
iskemik pada angiosome anterior perforated branch saat awal, dan 16 minggu
setelah angioplasty spesifik arteri peroneus. C), D) iskemik angiosome
calcaneus lateralis, sebelum dan 5 bulan setelah reperfusi arteri plantaris
lateralis. E), F) ulser neuroiskemik pada tumit yang terletak pada area
angiosome calcaneus lateralis, sebelum dan 6 bulan sesudah rekanalisasi
endovaskular arteri peroneus
Berdasarkan studi terakhir, tampilan spesifik CLI khususnya pada
“sindrom kaki diabetes” dan “pasien ginjal” terlihat meliputi batas-batas
spesifik redistribusi peredaran pada kaki, karena dilakukannya indirect
revaskularisasi (tanpa orientasi angiosome). Namun, dibandingkan dengan
pasien dengan “bare sclerotic” CLI, pasien dengan DM atau end-stage renal
disease (ESRD) memiliki pengurangan jumlah seluruh kategori dari pembuluh
kolateral (level IV) yang sangat banyak dan rentan terhadap penyembuhan
ulser yang inkomplit. Analisis kontemporer pada studi kohort yang melibatkan
pasien dengan threatening limb ischemia, menyimpulkan bahwa semakin
proksimal dan revaskularisasi tidak spesifik (indirect), semakin besar
ketergantungan terhadap pembuluh kolateral dan ancaman kerusakan pada
regenerasi jaringan perlu di antisipasi.
Telah disimpulkan bahwa neuroiskemik sindrom kaki diabetes umunya
berawal dari daerah yang lebih distal dan atherosclerotic makroangiopati
agresif biasanya terletak di batang pembuluh tibial, dan hendaya fungsi
mikrosirkulasi dicetuskan oleh neuropati dan lokal sepsis. Dikarenakan oklusi
pada pembuluh kolateral berukuran besar dan sedang di kaki, O’Neal
menyimpulkan bahwa end-artery occlusive disease ini dapat
mengimplikasikan berbagai pilihan untuk revaskularisasi (direct vs indirect).
Teori terbaru mengenai “end-artery disease” menjelaskan bahwa “sindrom
kaki diabetes” dapat menjelaskan mengapa konsep AP dan direct
revaskularisasi mungkin dapat membuat kondisi hemodinamis yang lebih baik
untuk penyembuhan ulser pada pasien diabetes dan, lebih luasnya, pada
semua pasien dengan deprivasi kolateral.
Fase Terprediksi dari Redistribusi Aliran setelah Revaskularisasi CLI
Beberapa peneliti mengemukakan bahwa revaskularisasi indirect
hanya mengkompensasi aliran dalam sementara waktu saja, lebih tepatnya
kurang dari 40% dari perfusi awal (sebelum inisiasi CLI) atau dibandingkan
dengan direct rekonstruksi arteri yang ekuivalen.
Disamping tipe revaskularisasi, terdapat tiga fase redistribusi aliran
setelah reperfusi jaringan krisis iskemik
1. Fase Inisiasi redistribusi aliran: fase ini umumnya berkonsentrasi pada
pembuluh cabang yang berhubungan dengan angiosome (level III), arkus
kaki (level III), dan bekas lini pertama pembuluh kolateral (ukuran “besar”
dan “sedang” atau Level IV dari tipe perfusi.
2. Fase awal atau mid-term dispensasi aliran (30—50 menit setelah
reperfusi) berhubungan dengen pembuluh kolateral kecil. Beberapa
metode telah diajukan untuk meyakinkan karakteristik dari reperfusi awal
post-operatif, walaupun beberapa menunjukkan keuntungan dan kerugian
spesifik masing-masing. Tes diagnostik yang memberikan hasil yang baik
seperti trans-
3. Fase retardasi perubahan hemodinamis (beberapa hari atau minggu
setelah prosedur inisial). Pada fase ini lebih menitikberatkan pada proses
lokal arteriogenesis dan angiogenesis, atau Level V dan VI perfusi.
Metode diagnostik terbaru yang fokus terhadap perfusi regional (level III
sampai IV) sebelum dan sesudah revaskularisasi CLI, berupa PET scan,
foot scintigraphy, capilaroscopy dan mass spectrometry akan
memberikan manfaat pada kondisi tersebut.
Penskoran Arteri kollateral yang berhubungan dengan Angiosome Kaki
Seperti yang disebutkan pada paragraph pertama, awalnya teori
angiosome digambarkan pada model ex-vivo.
Lebih dari 6% hingga 9% variasi anatomi individu yang berkaitan
dengan percabangan arteri kaki atau tibia. Enam angiosome pada kaki dan
pergelangan kaki yang sama dijelaskan pada populasi. Satu-satunya variabel
yang menjelaskan perbedaan individu dalam hal panjangnya angiosome pada
masing-masing kaki, tampaknya ditentukan oleh jumlah lasting collateral yang
berhubungan dengan regio vaskuler tersebut.
Beberapa kondisi CLI tertentu sangat berpengaruh terhadap
penyelamatan kollateral atau “choke vessels” (level IV perfusi), dan
selanjutnya akan dibahas pada bab VIII.
Dengan alasan praktis, beberapa factor risiko deplesi kollateral (level
IV), juga gangguan angiogenesis dan arteriogenesis (level V dan IV) tercatat
dalam lliteratur terbaru yang diringkas pada table 1-I.
Estimasi korelasi “skor risiko kollateral” (n/10 poin) dengan nilai praktis
pada institusi kami diperbanyak dengan tambahan ( Tabel 1-I): 0-2 poin/10 =
awal, 3-4 poin/10 = sedang, >4 poin/10 = deplesi kollateral berat. Ulser
iskemik pada pasien dapat menghambat devrivasi kollateral pada tingkat
sedang dan berat (Tabel 1-I)
Terutama memberikan keuntungan untuk revaskularisasi dengan
mengaplikasikan “first choice” atau direct (orientasi AP) rekonstruksi arteri
(table 1-II).
Pemilihan Angiosome yang paling adaptif dan sesuai dengan topografi luka
pada kaki
Penggabungan konsep AP dalam praktek vaskular saat bisa berubah indikasi
classic from which kapal yang paling mudah untuk revaskularisasi ke
multidisiplin klinis perspektif: yang wilayah perfusi diatur dimana arteri harus
diperlakukan menurut setiap lokasi luka? Strategi angiosome dasarnya
digambarkan mode klinis penalaran dalam algoritma pengambilan keputusan
dari BTK ditargetkan revaskularisasi. Topografi luka menjadi langkah pertama
dalam perencanaan dan mencapai tibialis selektif dan kaki arteri reperfusi,
sebelum mengakui rincian arteriographic (tahap kedua dalam sidang ini).
Mengetahui bahwa hingga 70% dari luka iskemik kaki mungkin memiliki satu
dominan angiosome . penilaian hati-hati topografi luka pada saat yang
debridement pertama adalah wajib. Dalam prakteknya tim kami saat ini kami
telah mengadopsi algoritma skema yang dapat memungkinkan pilihan terapi
yang berbeda saat perencanaan intervensi (Tabel 1-II).
Setelah lokasi masing-masing ulkus dan sesuai dengan peruntukan
angiosomes kaki, semua fitur arteriographic tersedia secara menyeluruh
digambarkan untuk setiap presentasi yang diberikan. The intervensi vaskular
kemudian dihadapkan dengan beberapa alternatif sementara meramalkan
pengobatan terbaik untuk melemparkan (Tabel 1-II): yang "pilihan pertama
revaskularisasi "diwakili oleh rekonstruksi (APguided) arteri langsung, jika
secara teknis layak, juga memperhitungkan" kedua "dan secara opsional"
ketiga "pilihan wajib bagi tidak langsung (AP-acuh tak acuh) revaskularisasi,
dalam kasus-kasus ketika pendekatan awal mungkin gagal. Dalam Tabel 1
sama-II, juga digambarkan mungkin "angiosomes tandem" indikasi di
revaskularisasi, mengenai sisa 30% dari presentasi iskemik yang lebih
kompleks yang dihadapi dalam praktek saat ini,
yang terlibat cacat jaringan yang lebih besar dari negara tetangga hipoperfusi
angiosomes. pertimbangan anatomi dan fitur khusus Jadi luka iskemik. Di luar
lokasi ulkus tepat dan evaluasi ketergantungan aliran konsekuen, kodifikasi
teliti setiap karakteristik luka diperlukan. Sebuah stratifikasi menyeluruh setiap
cacat jaringan termasuk tingkat, kedalaman, persentase dari jaringan
sekitarnya yang layak di kaki dan spesifik faktor risiko yang terkait (seperti
infeksi, neuropati, albuminemia rendah, insufisiensi ginjal,
metabolisme atau gangguan autoimun, trombofilia, dll) sama-sama
diperlukan. Cacat jaringan harus secara eksplisit diklasifikasikan mengikuti
stratifikasi iskemik Rutherford, dan dengan sesuai "kaki diabetik" sistem
penilaian lainnya, dengan harapan pemulihan realistis dinyatakan dalam
persetujuan umum multidisiplin. algoritma baru yang mungkin untuk
revaskularisasi berikut alokasi anatomi angioSomeS pada luka cli kaki.
Seringkas membangkitkan dalam paragraf sebelumnya, ada pasti beberapa
langkah penting untuk mengambil dalam perencanaan AP-dipandu
revaskularisasi untuk luka kaki iskemik. Mereka bisa menjadi singkat
terdaftar sebagai berikut: 1. memungkinkan evaluasi klinis yang cermat dari
luka lokasi terkait dengan dijelaskan sebelumnya distribusi angiosome di kaki
dan pergelangan kaki (secara skematis digambarkan pada Gambar 1.1. Fitur
setiap ulkus dan tingkat inflamasi yang harus dihargai dan justru mencetak
pada sistem klasifikasi tersedia. Telah ditetapkan bahwa 75-80% dari rendah
cacat jaringan ekstremitas secara global mencakup tumit, tunggal dengan sisi
plantar dari jari-jari kaki dan punggung kaki.