ABSES PARU

PENDAHULUAN

Abses paru adalah infeksi destruktif berupa lesi nekrotik pada jaringan paru yang terlokalisir

sehingga membentuk kavitas yang berisi nanah(pus)dalam parenkim paru pada satu lobus

atau lebih.Abses paru harus dibedakan dengan kavitas pada pasien tuberkulosis paru.Abses

paru lebih sering terjadi pada laki laki dianding perempuan dan pada umum nya terjadi pada

umur tua karena terdapat peningkatan insidens penyakit periodontal dan peningkatan

prevalensi aspirasi.Kemajuan ilmu kedokteran saat ini menyebabkan kejadian abses paru

menururn(jarang ditemukan)karena adanya perbaikan resiko terjadinya abses pparu seperti

teknik operasi dan anastesi yang lebih baik dan penggunaan antibiotik lebih dini,kecuali pada

kondisi kondisi yang memudahkan untuk terjadinya aspirasi dan pada populasi dengan

immunocompromised.Karena angka harapan hidup yang ebih baik pada pasien HIV maka

pada tahun ke tahun belakangan ini kasus abseb paru tampak mengalami peningkatan lagi.

PATOFISIOLOGI

Bermacam-macam faktor yang berinteraksi dalam terjadinya abses paru seperti daya tahan

tubuh dan tipe dari mikroorganisme patogen yang menjadi penyebab,Terjadinya abses paru

biasanya melalui dua cara yaitu aspirasi dan hematogen.Yang paling sering dijumpai adalah

kelompok abses paru bronkogenik yang termasuk akibat aspirasi,stasis sekresi,benda

asing,tumor dan striktur bronkial.Keadaan ini menyebabkan obstruksi bronkus dan

terbawanya organisme virulen yang akan menyebabkan terjadinya infeksi pada daerah distal

obstruksi tersebut. Abses jenis ini banyak terjadi pada pasien bronkitis kronik karena

banyaknya mukus pada saluran nafas bawahnya yang merupakan kultur media yang sangat

baik bagi organisme yang teraspirasi.Pada perokok usia lanjut keganasan bronkogenik bisa

merupakan dasar untuk terjadinya abses paru.

Secara hematogen yang paling sering terjadi adalah akibat septikemi atau sebagai

fenomena septik emboli,sekunder dari fkus infeksidari bagian lain tubuhnya seperti tricuspid

valve endocarditis.Penyebaran hematogen ini umumnya akan berbentuk abses multipel dan

biasanya disebabkan oleh stafilokokus.Penanganan abses multipel dan kecil kecil adalah

lebih sulit dari abses singel walaupun ukurannya besar.Secara umum diameter abses paru

bervariasi dari beberapa mm samapai dengan 5cm atau lebih.

Disebut abses primer bila infeksi diakibatkan aspirasi atau pneumonia yang terjadi

pada orang normal,sedangkan abses sekunder bila infeksi terjadi pada orang yang

sebelumnya sudah mempunyai kondisi seperti obstruksi,bronkiektasis dan gangguan

immunitas.

Selain itu abses paru dapat terjadi akibat necrotizing pneumonia yang menyebabkan

terjadinya nekrosis dan pencairan pada daerah yang mengalami konsolidasi ,dengan

organisme penyebabnya paling sering ialah S typhylococcus aureus,Klebsiella pneumonia

dan grup Pseudomonas.Abses yang terjadi biasanya multipel dan berukuran kecil

kecil(<2cm).

Bulla atau kista yang sudah ada bisa berkembang menjadi abses paru .Kista

bronkogenik yang berisi cairan dan elemen sekresi epitel merupakan media kultur untuk

tumbuhnya mikroorganisme yang virulens maka akan terjadi abses paru.

Abses hepar bakterial atau amubik bisa mengalami ruptur dan menembus diafragma

yang akan menyebabkan abses paru pada lobus bawah paru kanan dan rongga pleura.

Abses paru biasanya satu (singel),tapi bisa multipel yang biasanya unilateral pada satu

paru ,yang terjadi pada pasien dengan keadaan umum yag jelek atau pasien yang mengalami

penyakit menahun seperti malnutrisi,sirosis hati,gangguan imunologis yang menyebabkan

daya tahan tubuh menurun,atau penggunaan sitostatika.Abses akibat aspirasi paling sering

terjadi pada paru kanan,kerana bronkus utama kanan lebih lurus dibandingkan kiri.

Abses bisa mengalami ruptur kedalam bronkus,dengan isi nya diekspektorasikan

keluar dengan meninggalkan kavitas yang berisi air dan udara.Kadang-kadang abses ruptur

ke rongga pleura sehingga terjadi empiema yang bisa diikuti dengan terjadinya fistula

bronkopleura.

FAKTOR PREDISPOSISI TERJADINYA ABSES PARU :

-Kondisi –kondisi yang memudahkan terjadiya aspirasi :

*Gangguan kesadaran :Alkoholisme,epilepsi/kejang sebab lain,Gangguan

serebrovaskular,anastesi umum,penyalahgunaan obat intravena,koma,truma,sepsis

*Gangguan esofagus dan saluran cerna lainnya: Gangguan motilitas

*Fistula trakeoesopageal

- Sebab- sebab Iatrogenik

-Penyakit –penyakit periodontal

-Kebersihan mulut yang buruk

-Pencabutan gigi

-Pneumonia akut

-Immunosupresi

-Bronkiektasis

-Kanker paru

-Infeksi saluran nafas atas dan bawah yang belum teratasi.Pasien HIV yang terkena abses

paru pada umumnya mempunyai status immmunocompromised yang sangat jelek

(kadar CD4<50/mm3),dan kebanyakan didahului oleh infeksi terutama infeksi paru.

ETIOLOGI

Abses paru dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme yaitu:

- Kelompok bakteri anaerob,biasanya diakibatkan oleh pneumonia aspirasi

-Bacteriodes melaninogenus

-Bacteriodes fragilis

-Peptostreptococcus species

-Bacillus intermedius

-Fusobacterium nucleatum

-Microaerophilic streptococcus

Bakteri anaerobik meliputi 89% penyebab abses paru dan 85%-100% dari spesimen

yang didapat melalui aspirasi transtrakheal.

-Gram positif : sekunder oleh sebab selain aspirasi

-Staphylococcus aureus

-Streptococcus microaerophilic

-Streptococcus pyogenes

-Streptococcus pneumonia

-Gram negatif : biasanya merupakan sebab noso komial

-Klebsiella pneumonia

-Pseudomonas aeruginosa

-Escherichia coli

-Haemophilus influenza

-Actinomyces Species

-Nocardia Species

-Gram negatif bacilli

-Kelompok :

-Jamur : mucoraceae,aspergillus species

-Parasit,amuba

-Mikobakterium

Studi yang dilakukan Bartlett et al.(1974) mendapatkan 46% abses paru disebabkan hanya

oleh bakteri anaerob,sedangkan 43% nya campuran bakteri anaerob dan aerob.

Spektrum kuman patogen penyebab abses paru pada pasien immunocompromised sedikit

berbeda.Pada pasien HIV kebanyakan kumannya adalah bakteri aerob .P.carinii dan jamur

termasuk Cryptococcus neoforman dan mycobacterium tuberculosis

GAMBARAN KLINIS

Onset penyakit bisa berjalan lambat atau mendadak /akut.Disebut abses akut bila terjadinya

kurang dari 4-6 minggu.Umumnya pasien mempunyai riwayat perjalanan penyakit 1-3

minggu dengan gejala awal adalah badan terasa lemah,tidak nafsu makan,penurunan berat

badan ,batuk kering,keringat malam,demam intermitten bisa disertai menggigil dengan suhu

tubuh mencapai 39,4 C atau lebih.Tidak ada demam tidak menyingkirkan adannya abses

paru.Setelah beberapa hari dahak bisa menjadi purulen dan bisa mengandung darah.

Kadang – kadang kita belum curiga adannya abses paru sampai dengan abses tersebut

menembus bronkus dan mengeluarkan banyak sputum dalam beberapa jam sampai dengan

beberapa hari yang bisa mengandung jaringan paru yang mengalami ganggren. Spuntum yang

berbau amis dan berwarna anchovy menunjukan penyebab nya bakteri anaerob ddan disebut

dengan putrid abscesses,tetapi tidak didapatkannya sputum dengan ciri diatas tidak

menyingkirkan kemungkinan infeksi anaerob.Bila terdapat nyeri dada menunjukan

keterlibatan pleura. Batuk darah bisa dijumpai,biasannya ringan tetapi ada yang masif.

Pada beberapa kasus penyakit berjalan sangat akut dengan mengeluarkan sputum

yang berjumlah banyak dengan lokasi abses biasanya di segmen apikal lobus atas.Seringkali

ditemukan adannya faktor predisposisi seperti disebutkan diatas. Sedangkan abses paru

sekunder seperti yang disebabkan oleh septic emboli paru dengan infark ,abses sudah bisa

timbul hanya dalam waktu 2-3 hari.

Pemeriksaan fisis yang dtemukan adalah suhu badan meningkat sampai 40 C,pada

paru ditemukan kelainan seperti nyeri tekan lokal,paa daerah terbatas perkusi terdengar redup

dengan suara nafas bronkial.Bila abses luas dan letaknnya dekat dengan dinding dada

kadang kadang terdegar suara amforik.Suara nafas bronkial atau amforik terjadi bila

kavitasnnya besar dan karena bronkus masih tetap dalam keadaan terbuka disertai oleh

adannya konsolidasi sekitar abses dan drainase abses yang baik .Biasannya akan terdengar

suara ronkhi.

Bila abses paru letaknya dekat pleura dan pecah akan terjadi piotoraks (empiema

torakis)sehingga pada pemeriksaan fisik ditemukan pergerakan dinding dada teringgal pada

tempat lesi,fremitus vokal menghilang,perkusi redup /pekak,bunyi nafas menghilang dan

terdapat tanda tanda pendorongan mediastinum terutama pendorongan jantug ke arah kontra

lateral tempat lesi.

Pada abses paru bisa dijumpai jari tabuh,yang proses terjadinya berlangsung cepat.

DIAGNOSTIK

LABORATORIUM

Hitung leukosit umumnya tinggi berkisar 10.000-30.000/mm dengan hitung jenis bergeser

kekiri dan sel polimorfonuklear yang banyak terutama netropil yang immatur.Bila abses

berlangsung lama sering ditemukan adannya anemia. Pmeriksaan dahak dapat membantu

dalam menemukan mikroorganisme penyebab abses,namun dahak tersebut hendaknnya

diperoleh dari aspirasi transtrakheal ,transtorakal atau bilasan/sikatan bronkus,karena dahak

yang dibatukkan akan terkontaminasi dengan organisme anaerobik normal pada rongga mulut

dan saluran nafas atas. Prosedur invasifin tdak biasa dilakukan,kecuali bila respons terhadap

antibiotik tidak adekuat.Pemeriksaan yang dapat dilakukan dari dahak adalah pewarnaan

langsung dengan teknik gram ,biakan mikroorgansme aerob,anaerob,jamur,Nakardia,basil

mikobakterium tuberkulosis dan mikobakterium lain.Dahak bisa mengandung

spirochaeta,fusiform bacilli atau sejumlah besar bakteri baik yangg patogen maupun flora

manusia seperti Streptococcus viridian.Klostridium dapat ditemukan dari aspirasi

transtrakeal.Kultur darah dapat membantu menemukan etiologi,sedangkan pemeriksaan

serologi juga dapat dilakukan untuk jamur dan parasit.

BRONKOSKOPI

Bronkoskopi dengan biopsi sikatan yang terindungdan bilasan bronkus merupakan cara

diagnostik yang paling baim dengan akurasi diagnostik bakteriologi melebihi 80%.Cara ini

hendaknnya dilakukan pada pasien AIDS sebelum dimulai pengobatan karena banyaknya

kuman yang terlibat dan sulit diprediksi secara klinis.

Selain itu 10%-25% dari penyebab abses paru pada orang dewasa adalah karsinoma

bronkogenik,dan 60% diantarannya dapat didiagnosa dengan memakai bronskoskopi.

ASPIRASI JARUM PERKUTAN.

Cara ini mempunyai akurasi tinggi untuk diagnosis bakteriologis,dengan spesifisitas

melebihi transtrakeal.

RADIOLOGI

Foto dada PA dan lateral sangat membantu untuk melihat lokasi lesi dan bentuk abses

paru.Pada hari – hari pertama penyakit,foto dada hanya menunjukan gambaran opak dari

satu atau lebig segmen paru,atau hanya berupa gambaran densitas homogen yang berbentuk

bulat.Kemudian akan d gambaran radiolusen dalam bayangan infiltrat yang padat.Selanjutnya

bila abses tersebut mengalami drainase abses yang tidak sempurna kedalam bronkus,maka

baru akan tampak kavitas irreguler dengan batas cairan dan permukaan udara (air fluid level)

didalamnya. spesifik ini tampak dengan mudah bila kita melakukan foto dada PA dengan

posisi berdiri.Khas pada abses paru anaerobik kavitasnya singel (soliter) yang biasanya

ditemukan pada infeksi paru primer ,sedangkan abses paru sekunder (aerobik,nosokomial

atau hematogen) lesiny bisa multipel.Sepertiga kasus abses paru bisa disertai

empiema.Empiema yang terlokalisir dan diserai dengan fistula bronkopleura akan sulit

dibedakan dengan gambaran abses paru .Untuk suatu gambaran abses paru simpel, noduler

daan disertai limfadenopati hilus maka harus dipikirkan sebabnya adalah suatu keganasan

paru.

CT Scan bisa menunjukan tempat lesi yang menyebabkan obstruksi endobronkial,dan

gambaran abses tampak seperti massa bulat dalam paru dengan kavitas sentral.CT Scan juga

bisa menunjukan lokasi abses berada dalam parenkim paru yang membedakan nya dari

empiema.

Lesi – lesi yang bisa mengakibatkan terjadinnya abses paru bakterial melipti

karsinoma bronkogenik dengan kavitas,bronkiektasis,empiema sekunder dari fistula

bronkopleura,tuberkolosis paru,cocciodomycosis,dan infeksi jamur pada paru ,bulla atau kista

udara yang mengalami infeksi ,perlunakan /skuesterisasi paru,nodul silikat dengan sianosis

sentral,abses hepar atau subfrenik akibat amuba atau hidatid yang menembus ke bronkus dan

Wagenar’s granulomatosis.Pemeriksaan diagnostik secara seksama seperti yang disebutkan

diatas harus dilakukan untuk membedakannya dari abses paru biasa(simpel).

Klinisi harus ttap waspada bahwa kavitas paru yang ada bukan suatu abses paru.

Diagnosa banding dari abses paru antara lain sebagai berikut:

-Penyebab infeks : tuberkoolosis,bulla infeksi,emboli septik.

-Penyebab bukan infeksi : Kavitas oleh karena keganasan , Wagenar’s granulomatosis,nodul

reumatoid vaskulitis,sarkoidosis,infark paru,kongenital (bulla,kista,bleb)

PENANGANAN

Tujuan utama pengobatan pasien abses paru adalah eradikasi secepatnya dari patogen

penyebab dengan pengobatan yang cukup,drainase yang adekuat dari empiema dan

pencegahan komplikasi yang terjadi.

Pasien abses paru memerlukan istirahat yang cukup.Bila abses paru pada foto dada

menunjukan diameter 4 cm atau lebih sebaiknya pasien dirawat inap.Posisi berbaring pasien

hendaknya miring dengan paru yang terkena abses berada diatas supaya gravitase drainase

lebih baik.Bila segmen superior lobus bawah yang terkena ,maka hendaknya bagian atas

tubuh pasin/kepala berada pada bagian terbawah(posisi trendelenberg).Diet biasanya bubur

biasa dengan tinggi kalori tinggi protein.Bila abses telah mengalami resolusi dapat di berikan

nasi biasa.

Penyembuhan sempurna abses paru tergantung dari pengobatan antibiotik yang

adekuat dan diberikan sedini mungkin segera setelah sampel dahak dan darah diambil untuk

kultur dan tes sensitivitas .Kebanyakan kasus abses paru yang disebabkan bakteri anaerob

kumamnya tidak dapat ditentukan dengan pasti,sehingga pengobatn diberikan secara

emperik.Kebanyakan pasien mengalami perbaikan hanya dengan antibiotik dan postural

drainage ,sedangkan kira –kira 10% harus dilakukan tindakan operatif.

Antibiotik yang paling baik adalah klindamisin oleh karena mempunyai spektrum

yang lebih baij pada bakteri anaeerob.Klindamisin diberikan mula mula dengan dosis 3x600

mg intravenous,kemudian 4 x 300 mg per oral /hari.Regimen alternatif adalah penisilin G 2-

10 juta unit/hari,ada yang memeberikan sampai dengan 25juta unit atau lebih/hari

dikombinasikan dengan streptomisin,kemudian dilanjutkan dengan penisili oral 4 x 500-700

mg/hari.Antibiotik paranteral diganti keoral bila pasien tidak panas lagi dan merasa sudah

baikan.Kombinasi penisilin 12-18 juta unit/hari dan metronidazol 2 gram/hari dengan dosis

terbagi (untuk penyebab bakteri anaerob) yang diberikan selama 10 hari dikatakan sama

efektinya dengan kindamisin,walaupun begitu harus diingat bahwa beberapa bakteri anaerob

seperti Prevotella,Bakterioides Spp,dan Fusob acterium karena memproduksi beta-

laktamase,resisten terhadap penisilin.Kombinasi B-laktam dan B-laktamase inhibitor seperti

tikarkilin klavulanat,ammoksisilin +asam klavulanat atau piperasilin +tazobaktam juga aktif

terhadap kebanyakan bakteri anaerob dan pada kebanyakan strain basil gram

negatif.Kombinasi ini biasanya digunakan pada pasien dengan sakit yang serius dan pasien

abses paru nosokomial.Dosis pengobatan tunggal metronidazol(Flagyl) diberikan dengan

dosis 15 mg/kg BB inravenous dalam waktu lebih dari 1 jam,kemudian diikuti 6 jam

kemudian dengan infus 7,5mg/kgBB 3-4 x/hari,tetapi pengobatan tunggal dengan

metronidazole ini tidak dianjurkan karena beberapa anaerobic cocci dan kebanyakan

microaerophilic streptococci sudah resisten.Pengobatan terhadap penyebab pantogen aerobik

kebanyakan dipakai klindamisin + penisilin +sefalosporin.Cefoksitin 3-4 x2 gram/hari

intravena