Abortus Recurrent Fix

8/3/2019 Abortus Recurrent Fix

1/14

1

ABORTUS BERULANG

(Recurrent Pregnancy Loss)

PENDAHULUAN

Abortus adalah penghentian kehamilan baik secara spontan maupun disengaja,

sebelum janin berkembang dan dapat bertahan hidup. Secara konvensi, abortus pada

umumnya digambarkan sebagai penghentian kehamilan sebelum kehamilan 20

minggu atau berat bayi kurang dari 500gram. Banyak variabel berbeda yang berlaku

pada aborsi dan sejumlah definisi diperlukan untuk hal tersebut. Jika mengacu pada

definisi abortus secara spontan, maka ditetapkan:

Early abortion terjadi pada kehamilan 12minggu.

Late abortion terjadi pada kehamilan antara 12 hingga 20 minggu.

Threatened abortionmengacu pada perdarahan intrauterin pada kehamilan 20 minggu

dengan atau tanpa kontraksi uterus, tanpa dilatasi serviks, dan tanpa pengeluaran hasil

konsepsi. Selain itu gambrana USG harus menunjukkan adanya tanda kehidupan dari

janin. (1)

Recurrent Pregnancy Loss atau abortus berulang, didefinisikan menurut

kriteria jumlah dan urutan. Aborsi berulang dalam definisi umum, mengacu pada tiga

atau lebih aborsi spontan yang terjadi secara berturut-turut. Prognosis untuk

kehamilan berikutnya pada seorang wanita berkorelasi dengan jumlah aborsi

sebelumnya. Risiko untuk aborsi spontan untuk pertama kalinya adalah sekitar 15%,

dan risiko ini setidaknya dua kali lipat pada wanita yang mengalami aborsi berulang.

Teori populer pada 1930-an dan 1940-an menyatakan bahwa risiko untuk aborsi

spontan pada kehamilan selanjutnya meningkat secara progresif dengan setiap terjadiabortus secara berturut-turut. Perhitungan berdasarkan Malpas dan kemudian oleh

Eastman menyatakan bahwa 3 kali aborsi berturut-turut menunjukkan kecenderungan

meningkatnya resiko aborsi pada kehamilan selanjutnya hingga 73-84,%.(2,3,4)


2/14

2

ETIOLOGI

I. Kelainan genetikAbnormalitas kromosom parental

Berdasarkan teknik banding Geisma yang konvensional, sebuah

abnormalitas struktur kromosom orang tua teridentifikasi dalam 3-5%

pasangan yang menderita abortus berulang. Abnormalitas yang paling sering

adalah translokasi balanced atau reciprocal. Sementara pembawa dari

translokasi balanced reciprocal secara fenotip normal, segregasi yang

abnormal pada meiosis menyebabkan gamet mereka antara 50 dan 70% dan

embrionya menjadi tidak seimbang. Perempuan dua kali lipat lebih banyak

daripada laki-laki teridentifikasi sebagai pembawa abnormalitas kromosom

struktural. Hal ini kemungkinan besar diakibatkan oleh abnormalitas

struktural pada laki-laki lebih terkait dengan sterilitas. Sementara itu

translokasi telah dilaporkan untuk semua kromosom dalam berbagai macam

kombinasi, angka keguguran klinis dan hasil kehamilan yang selanjutnya

belum pernah dilaporkan. (5)

Pada translokasi balanced reciprocal bagian dari dua autosom yang

berbeda terjadi translokasi (tertukar). Pada translokasi balancedRobertsonian,

dua sentrometer dari dua kromosom akrosentrik bergabung menjadi bentuk

kromosom tunggal yang terdiri dari lengan panjang dari dua kromosom yang

terpengaruh; lengan yang pendek(mengandung sedikit atau tidak ada material

genetik yang penting) menghilang. Pada kedua kasus, pembawa translokasi

diseimbangkan secara genetik dan normal secara fenotip. Sayangnya, ketika

oogonia mereka atau spermatogonia mereka mengalami meiosis untuk

membentuk oosit atau sperma haploid, bagian besar dari gamet menjadi tidak

seimbang dan abnormal secara genetik, mengalami defisiensi atau hilangnya

material genetik. Ketika gamet yang tidak seimbang secara kromosom


3/14

3

bergabung dengan gamet yang normal dari pasangan yang tidak terkena, hasil

konsepsi akan menjadi trisomi dan/atau monosomi dan hampir akan selalu

mengalami abortus; hasil konsepsi yang tidak seimbang terkadang bisa

selamat, tetapi mereka beresiko tinggi mengalami malformasi dan retardasi

mental.(4)

Menurut teori, seperempat gamet yang dihasilkan oleh pembawa

translokasi resiprokal dapat normal, seperempatnya bisa abnormal tetapi

seimbang, dan setengahnya bisa abnormal dan tidak seimbang, menyebabkan

kemungkinan sebesar 50% hamil normal (hasil konsepsi yang normal atau

seimbang) dan kemungkinan sebesar 50% hamil abnormal (abortus atau

mampu lahir tapi mengalami anomali), dengan asumsi penyatuan dengan

gamet yang normal secara kromosom yang berasal dari pasangan yang tak

terpengaruh. Namun, ketika translokasi robertsonian melibatkan kedua

anggota dari untaian kromosom tunggal, pembawa tidak akan menghasilkan

gamet yang normal karena semuanya akan memiliki 2 salinan atau tidak ada

sainan dari kromosom yang terpengaruh.(4)

Inversi kromosom jarang terjadi dibandingkan translokasi dan

mungkin atau tidak memiliki implikasi reproduksi, bergantung pada ukuran

dan lokasi mereka. Inversi perisentrik(yang melibatkan sentromer) seringkali

tidak menimbulkan konsekuensi klinis; inverse perisentrik pada kromosom 9,

inv (9)(p11q13) sangat umum terjadi sehingga beberapa ahli

mempertimbangkannya sebagai variasi normal. Akan tetapi, persilangan dan

rekombinasi yang dapat terjadi dengan inverse parasentrik (yang tidak

berlokasi pada satu sentromer) seringkali menyebabkan hilangnya materi

genetik yang dapat menyebabkan aborsi atau anomali janin.(4)

Anamnesis mengenai riwayat reproduksi harus dilakukan pada kedua

pasangan, dan pemeriksaan kariotipik harus dilakukan. Pasangan dengan


4/14

4

riwayat masalah reproduksi yang lain, seperti KJDR atau anomali kongenital,

lebih besar kemungkinan terkena abnormalitas kromosom struktural balanced.

Jika kecacatannya paternal, inseminasi buatan dengan menggunakan donor

dapat dilakukan. Untuk kecacatan maternal, donor telur dapat difertilisasi

dengan menggunakan sperma suami.(3)

Aneuploidi Janin

Aneuploidi (trisomi atau monosomi) adalah abnormalitas kromosom

yang paling sering teridentifikasi pada manusia dan aneuploidi janin adalah

penyebab tunggal keguguran yang paling sering. Sekitar 30% dari semua

abortus adalah trisomi dan 10% diakibatkan oleh monosomi atau poliploid

kromosom seks. Insidensi janin trisomi meningkat seiring dengan peningkatan

usia ibu, sedangkan monosmi dan poliploid kromosom seks tidak. Beberapa

bukti menyatakan bahwa instabilitas yang berkaitan dengan usia atau

degradasi mekanisme seluler yang mengatur pembentukan dan fungsi meiotic

spindle yang menyebabkan peningkatan insidensi kesalahan segregasi meiotic

dan peningkatan jumlah oosit aneuploid yang cepat pada saat akhir usia

reproduksi. Estimasi terbaik yang tersedia menunjukkan bahwa prevalensi

oosit aneuploid relatif rendah sebelum usia 35( kurang dari 10%) tetapi

meningkat dengan cepat hingga mencapai 30% pada usia 40 tahun, 50% pada

usia 43 tahun, dan hampir 100% setelah usia 45 tahun. Pengamatan-

pengamatan ini memberikan penjelasan yang logis untuk keseluruhan

peningkatan insidensi keguguran yang berkaitan dengan usia dan semakin

tingginya prevalensi aneuploidi pada abortus pada wanita yang berusia

tua.(4,5)

Prevalensi tes persedian ovarium yang abnormal pada wanita dengan

abortus berulang yang tidak dapat dijelaskan lebih tinggi daripada wanita

dengan penyebab abortus berulang yang diketahui lainnya dan setara dengan


5/14

5

yang diamati pada populasi wanita infertil. Pengamatan ini menunjukkan

bahwa wanita pada tingkat deplesi folikular ovarium yang telah lanjut

beresiko lebih tinggi mengalami keguguran tanpa memandang usianya.(4)

II. Kelainan pada uterusKelainan anatomi dari serviks, uterus dan badan rahim dan dikaitkan

dengan abortus berulang. Penyebab anatomis mungkin saja kelainan bawaan

atau kelainan yang didapat. Kelainan anatomi adalah penyebab pertama

abortus berulang. Yang termasuk kelainan rahim kongenital, inkompetensi

serviks, leiomyomas submukus, anomali mullerian, kelainan akibat paparan

DES di rahim, dan sindrom Asherman. Kesulitan utama dalam konseling

pasangan disebabkan oleh sekitar 50% wanita dengan cacat uterus tidak

memiliki masalah reproduksi. Uteri bersepta tercatat sebagai penyebab

tersering pada sebagian besar pasien dengan malformasi rahim dan abotus

berulang. Leiomyomas Submucous memiliki presentasi yang lebih kecil

sebagai penyebab abortus berulang. Umumnya abortus yang disebabkan

kelainan anatomis terjadi pada trimester kedua. Interferensi dengan

implantasi, kurangnya pasokan darah yang memadai, dan pembatasan

pertumbuhan merupakan mekanisme yang mungkin terjadi pada abortus

berulang.(3,6)

Inkompetensi serviks

Gambaran klasik dari inkompetensi serviks adalah pelebaran dari

ostium serviks yang menyebabkan abortus, biasanya pada trimester kedua.

Riwayat dilatasi serviks secara mekanik yang berlebihan dan kuretasesebelumnya dapat menjadi penyebab inkompetensi serviks. Saat ini, untuk

sebagian besar kasus, inkompetensi serviks diyakini disebabkan oleh cacat

bawaan pada jaringan serviks.(7)


6/14

6

Sindrom Asherman

Biasanya dicurigai karena adanya riwayat dan/atau adanya gambaran

filling defects pada hysterosalpingography. Diagnosis dikonfirmasi dengan

histeroskopi. Adhesi intraurine hampir selalu terkait dengan dilatasi terdahulu

dan kuretase setelah kehamilan. Gejala termasuk ketidakteraturan menstruasi,

infertilitas, dan aborsi berulang. Sindrom ini juga berhubungan dengan

persalinan prematur, plasenta yang abnormal, dan janin abnormal. Banyak

pasien tidak menunjukkan gejala. Pengobatan yang direkomendasikan adalah

lisis dari adhesi selama histeroskopi. Tingkat aborsi telah dilaporkan menurun

sebanyak 80% setelah perawatan yang tepat .(7)

Anomali mulleri

Merupakan kelainan uterus yang disebabkan oleh kegagalan embrionik

saluran reproduksi untuk berkembang. Selama perkembangan embriologik

dari janin wanita normal, saluran mulerian akan berkembang, menjadi saluran

tuba dan membentuk uterus, serviks, dan sepertiga atas vagina. Jika proses ini

tidak terjadi dengan benar, anomali mullerian bisa timbul. Diperkirakan

bahwa abortus dalam anomali disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi uterus

dan/atau volume uterus yang terbatas.

a. Septum uterus, terjadi ketika fusi dari saluran-saluran mullerian pasangan terjadi normal, tetapi septum medial antara saluran belum

sepenuhnya diresorbsi. Septums adalah kelainan rahim yang paling

umum didiagnosis pada wanita dengan keguguran berulang.

b. Uterus unicornuate terjadi ketika salah satu dari saluran mulleriangagal untuk berkembang, sehingga terbentuk uterus dengan rongga

yang terbatas.

c. Uterus bicornuate terbentuk karena fusi yang tidak lengkap dari duktusmullerian sehingga menghasilkan dua rongga uterus yang terpisah, dan

bergabung di serviks.


7/14

7

d. Didelphys uterus, terjadi karena kegagalan fusi total dari duktusmullerian, tapi diferensiasi normal dari setiap sistem duktus sehingga

terbentuk dua uterus dan serviks yang terpisah, dengan ukuran masing-

masing rongga uterus yang lebih kecil dari uterus normal.(8)

Gambar 1. Tujuh klasifikasi anomali mllerian olehAmerican Society of

Reproductive medicine

(Dikutip dari kepustakaan 9)

III. HormonalDefisiensi progesteron

hCG dan progesteron yang rendah setelah implantasi terjadi akibat

abortus, dan bukan merupakan penyebab abortus. Meskipun tidak ada uji coba

terkontrol secara acak yang memiliki kekuatan statistik yang cukup untuk

mendeteksi manfaat dari penggunaan progesteron supositoria vagina atau

progesteron intramuskular dalam mencegah keguguran, namun meta-analisis


8/14

8

dari studi ini menunjukkan ada bukti untuk mendukung terapi progesteron

untuk mengurangi kehilangan kehamilan. Perbedaan antara berbagai-bagai

pencobaan mungkin muncul dari heterogenitas dari penyebab luteal yang

tidak adekuat.(7)

Hormon tiroid yang abnormal

Pemeriksaan abortus berulang yang mencakup evaluasi atas status

tiroid, sebagian besar tidak menunjukkan data yang jelas tentang dampak

hipotiroidisme dan aborsi spontan. Namun, untuk mendeteksi frekuensi

hipotiroidisme yang tinggi dapat dilakukan skrining dengan mendeteksi

tingkat serum TSH.(7)

Diabetes

Diabetes yang terkontrol bukanlah sebuah faktor resiko untuk abortus

berulang. Wanita yang menderita diabetes dengan kontrol metabolik yang

bagus tidak memiliki kemungkinan mengalami keguguran yang lebih besar

daripada wanita yang tidak menderita diabetes, tetapi wanita diabetik yang

mengalami peningkatan level glukosa darah dan glycosylated hemoglobin

(A1C) pada saat trimester pertama mengalami peningkatan resiko terjadinya

abortus spontan yang signifikan. Pada wanita dengan diabetes yang tidak

terkontrol baik, mengalami peningkatan resiko keguguran yang seiring

dengan level A1C hemoglobin. Pada wanita yang menderita abortus berulang,

diindikasikan pemeriksaan glukosa darah dan level AIC hemoglobin pada

mereka yang diketahui atau dicurigai menderita diabetes. Sementara itu

prevalensi auto-antibodi tiroid meningkat diantara wanita dengan abortus

berulang. Angka kelahiran hidup pada wanita dengan abortus berulang yang

memiliki antibodi tiroid sama dengan mereka yang tidak memiliki antibodi

ini.(5)

Sindrom polikistik ovarium (PCOS)

Wanita dengan PCOS mengalami peningkatan kesulitan untuk hamil

dibandingkan dengan wanita lainnya, tetapi hubungan antara PCOS dan


9/14

9

abortus berulang masih belum jelas. Beberapa kasus telah menunjukkan

bahwa wanita dengan riwayat abortus berulang meiliki kadar androgen yang

lebih tinggi, baik dengan dan tanpa adanya PCOS. Negara dengan

hiperinsulinemia PCOS dihipotesiskan berperan pada abortus pada awal

kehamilan., dan pada suatu percobaan, pengaturan metformin selama

kehamilan untuk wanita dengan riwayat abortus menunjukkan dapat

mengurangi resiko abortus pada trimester pertama pada wanita dengan PCOS.

Dan pada percobaan lain, lebih dari 200 wanita dengan riwayat abortus

berulang, prevalensi PCOS adalah 40,7%, meskipun angka kelahiran hidup

pada wanita dengan PCOS dibandingkan dengan wanita dengan morfologi

ovarium normal hampir sama, dan tidak satupun peningkatan serum LH atau

testosteron dapat dikaitkan dengan tingkat frekuensi abortus. Kriteria cukup

untuk menentukan wanita dengan PCOS memiliki prognosis yang baik atau

buruk dari kehamilan tetap tidak diketahui.(7)

IV. InfeksiBanyak agen infeksius yang berasal dari serviks, kavitas uteri, atau

cairan mani menjadi faktor penyebab dari aborsi. Meskipun ada bukti bahwa

endometritis klinis yang disebabkan oleh agen menular dapat menyebabkan

aborsi, namun bukti apakah infeksi subklinis dengan mikroorganisme tertentu

atau virus adalah penyebab aborsi spontan. Sebagian besar infeksi bakteri akut

(misalnya, Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria gonnorhoeae) dapat

menyebabkan keguguran.(10)

Meskipun Listeria monocytogenes menyebabkan aborsi di beberapa

jenis hewan maupun manusia pada trimester kedua, tidak ada bukti bahwa itu

adalah substansi yang menjadi penyebab aborsi pada wanita pada trimester

pertama. Rabau dan David menemukan tidak ada bukti bakteriologis atau

serologis dari infeksi Listeria pada 554 wanita yang telah abortus, termasuk

74 dengan aborsi berulang, dan Stray-Pedersen tidak dapat mengisolasi


10/14

10

organisme ini dari 48 wanita dengan aborsi berulang. Chlamydia trachomatis

adalah patogen menular seksual yang paling sering, tetapi tidak ada bukti

bahwa hal itu menyebabkan aborsi pada wanita tanpa gejala. Infeksi primer

telah dikaitkan dengan kehilangan kehamilan, tetapi tidak berulang.(10)

Banyak virus dapat menyebabkan aborsi jika diperoleh sebagai infeksi

primer pada trimester pertama, namun, tidak menyebabkan abortus jika

merupakan infeksi sekunder. Parvovirus B-19 mungkin embriotoksik pada

trimester pertama, tapi bukan merupakan penyebab abortus berulang.

Demikian pula, infeksi dari varicella, cytomegalovirus, dan rubella dapat

menyebabkan abortus, tetapi tidak menyebabkan abortus berulang. Infeksi

primer dengan virus herpes simpleks di saluran kelamin telah dilaporkan

menyebabkan aborsi. Nahmias dan rekan kerja melaporkan bahwa jika herpes

genital awalnya terjadi pada paruh pertama kehamilan, tingkat aborsi adalah

sekitar 34%. Jika kehamilan terjadi dalam waktu 18 bulan setelah deteksi awal

infeksi herpes, tingkat aborsi adalah 55%. Infeksi berulang dengan herpes

simpleks tidak menyebabkan abortus.(10)

V. Faktor imunFaktor autoimun

Penyakit autoimun seperti lupus eritomatous sistemik adalah gangguan

imunologi yang dapat diidentifikasi dan dapat diobati yang terkait dengan

abortus berulang. Saat ini, pemeriksaan untuk antikoagulan lupus dan

antikadiolipin adalah satu-satunya tes imunologis yang tervalidasi yang

memiliki kegunaan klinis untuk mengevaluasi wanita dengan abortus

berulang.(4)

Faktor alloimun

Pengenalan dan respon imun maternal tidak diragukan lagi memainkan

peranan penting dalam kehamilan yang normal dan gangguan alloimun dapat


11/14

11

menyebabkan abortus berulang yang tidak dapat dijelaskan. Saat ini,

disregulasi sitokin pada mekanisme imun yang bekerja pada maternal-fetal

interface adalah mekanisme yang paling mungkin terlibat. Akan tetapi, semua

metode terbaru untuk pemeriksaan alloimunopatologi yang dicurigai,

termasuk pemeriksaan HLA, evaluasi sel imun (kultur mixed limfosit,

pemeriksaan sel natural killer) dan pemeriksaan sitokin (untuk membedakan

mereka pola respon imun dengan t-helper limfosit-1 dan t-helper limfosit-2

dengan antigen trofoblast in vitro) harus dipertimbangkan.(4)

DIAGNOSIS

Untuk mendiagnosis harus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis

yang menyeluruh, dengan pertanyaan yang spesifik mengenai usia kehamilan yang

pasti pada saat keguguran dan gejala inkompetensi serviks yang mungkin ada.

Pemeriksaan darah yang pertinent mencakup level TSH, tes untuk mendeteksi

aktivitas antikoagulan lupus, dan antibody antifosfolipid. Jika pasiennya menderita

diabetes, pemeriksaan A1C hemoglobin berguna untuk memperlihatkan level control

glukosa. Pemeriksaan hysterosalpingogram atau sonohysterogram harus dilakukan

untuk mendiagnosa anomali uterus. Jika pemeriksaan ini memperlihatkan tidak ada

abnormalitas, kariotipe parental dapat dilakukan. Namun, pemeriksaan ini sangat

mahal, dan hanya memberikan sedikit perubahan pada pengelolaan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Selain anamnesis rutin dan pemeriksaan fisis, beberapa pemeriksaan dibawah

ini dapat berguna:

y Dapatkan pemeriksaan kariotipik dari kedua orang tua. Pengaturan ulangkromosom secara struktural pada pasangan dengan abortus berulang adalah

sebesar 5,34%


12/14

12

y Lakukan hysterosal pingogram, histeroskopi, atau laparaskopi untukmenghapuskan kemungkinan adanya abnormalitas anatomi dari saluran

reproduksi.

y Minta pemeriksaan laboratorium untuk T3, T4, TSH, pemeriksaanabnormalitas glukosa (1 atau 2 jam post prandial), SMA, dan antibodi

antinuclear atau antibodi pada DNA untaian ganda.

y Biopsi endometrium pada saat fase luteal, atau dapatkan serum progesteronuntuk menilai korpus luteum, atau lakukan keduanya

y Lakukan pemeriksaan jaringan sevikal atau endometrium denganmenggunakan pemeriksaan kultur untukListeria monocytogenes, Chlamydia,

mycoplasma, U. urealyticum, Neisseiria gonorrhoeae,cytomegalovirus, dan

herpes simpleks dan titer serum untukTreponema pallidum, Brucella abortus,

dan Toxoplasma gondii. (1)

PENGOBATAN

Terapi yang diberikan harus sesuai dengan pemeriksaan dan diagnosis yang

ditegakkan.

y Abnormalitas genetik.Jika telah ditetapkan bahwa salah satu anggota pasangan memiliki translokasi

kromosom seimbang, terdapat beberapa pilihan:

1. Pasangan tersebut dapat terus melanjutkan usahanya untuk hamil tanpa bantuan konsepsi buatan. Jika hanya salah satu saja orang yang

mengalami translokasi seimbang, masih ada kemungkinan terjadinyakonsepsi normal yang spontan

2. Fertilisasi in vitro dan diagnosis preimplantasi genetik untukmenentukan embrio normal untuk konsepsi


13/14

13

3. Donor gamet dapat digunakan yang dikombinasikan denganpengobatan fertilitas.

(8)

y Abnormalitas anatomi pada saluran reproduksiGunakan pengangkatan polip atau septum uterus secara histereskopik, operasi

uterus (misal, prosedur Jones, Tompkins, Strassman, miomektomi), cervical

cerclage(abdominal atau vaginal), atau rekonstruksi servikal.

y Abnormalitas hormonKetika terjadi defisiensi, berikan tiroid, progesteron, atau klomifen sitrat. Dan

juga, mungkin perlu untuk mengobati hiperprolaktinemia dan

hiperandrogenisme.

y Faktor imunologisPenggunaan limfosit paternal yang dimurnikan masih dipertanyakan dan yang

sedang meningkat, immunoglobulin intravena menunjukkan sebagai

pengobatan yang potensial untuk keterkaitan imunologis dengan abortus

berulang. Terapi yang lain meliputi heparin, aspirin, dan keduanya.

Prednisone (saja dan dikombinasikan dengan aspirin) mungkin diperlukan

untuk mengobati keadaan yang mendasarinya, tetapi sudah banyak digantidengan terapi heparin dan aspirin.

y Obati gangguan sistemik secara tepat dengan menggunakan terapi yangspesifik untuk penyakit tertentu.

y Ciptakan lingkungan yang paling kondusif agar bisa hamil. Hal inimelibatkan: hentikan pemakaian zat fetotoksin (misal, alcohol, rokok,

kokain), mengurangi stress, dan penggunaan asam folat sebelum terjadinya

kehamilan

KESIMPULAN

Aborsi berulang, mengacu pada tiga atau lebih aborsi spontan yang terjadi

secara berturut-turut. Lebih dari 50% wanita dengan abortus berulang, belum


14/14

14

diketahui penyebabnya. Etiologi paling sering dari abortus berulang adalah anomali

kromosom. Studi sitogenetika spesimen aborsi telah menunjukkan anomali

kromosom pada 20% sampai 60% dari abortus. Sekitar 95% dari kromosom janin

abnormal kurang dari 8 minggu usia perkembangan. Tidak ada penanganan secara

umum untuk abortus berulang. Penanganan disesuaikan dengan etiologi dari abortus

tersebut.

Abortus Recurrent Fix

Documents

Transcript of Abortus Recurrent Fix