BAB IKASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. KUmur: 35 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku : JawaPekerjaan: Buruh PabrikPendidikan Terakhir: SMAAlamat: Sidodadi RT 02/IV Mijen SemarangTanggal masuk: 11 Mei 2015 (pukul 16.00)No. CM: 205261Biaya pengobatan: Jamsostek (BPJS NON PBI)

Nama Suami : Tn. SUmur : 40 thAlamat : Sidodadi RT 02/IV Mijen SemarangAgama : IslamSuku : JawaPekerjaan : Pekerja BangunanPendidikan Terakhir : SMP

II. ANAMNESIS Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Mei 2015 jam 17.00 WIB Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang : 4 minggu SMRS pasien merasakan mual, muntah dan nyeri ulu hati, pasien kemudian memeriksakan diri ke klinik di Mijen, dirawat jalan dan diberi obat maag. 3 minggu SMRS pasien pijat ke dukun bayi karena kecapekan. Pukul 01.00 WIB Tanggal 11 Mei 2015 pasien merasakan nyeri perut, kemudian keluar darah dan mrongkol-mrongkol dari jalan lahir. Setelah itu keluar air dan lendir dari jalan lahir. Pukul 05.00 WIB Tanggal 11 Mei 2015 pasien memeriksakan diri ke bidan, dan didapatkan darah dan janin seberat 300 gram pada celana pasien. Bidan mengatakan bahwa pasien telah keguguran. Sebelumnya pasien tidak mengetahui bahwa ia sedang hamil. Kemudian pasien dipasang infus, dan diberi suntikan yang memacu agar plasenta yang masih ada di dalam kandungan bisa keluar seluruhnya. Setelah disuntik plasenta di dalam rahim tidak bisa keluar. Kemudian bidan merujuk ke RSUD Tugurejo Semarang. Saat masuk rumahsakit RSUD Tugurejo Semarang dokter memeriksa dan disarankan untuk rawat inap, dan dokter menganjurkan untuk dilakukan kuretase. Riwayat haid : Menarche: 16 tahun Siklus: 28 hari Lama haid : 4 hari Dismenorrhea: kadang-kadang nyeri HPHT: lupa HPL: lupa Riwayat nikah :Pasien menikah 1 kali dengan suami yang sekarang selama 16 tahun Riwayat obstetri : G5P3A11. Perempuan, BBL 4700 gram, lahir spontan, ditolong oleh bidan, aterm, usia anak sekarang 14 tahun, sehat.2. Perempuan , BBL 3700 gram, lahir spontan, ditolong oleh bidan, aterm, usia anak sekarang 11 tahun, sehat.3. Laki-laki, BBL 2000 gram, lahir spontan, ditolong oleh dokter, preterm, anak meninggal beberapa jam setelah dilahirkan.4. Abortus pada usia kehamilan 8 minggu karena jatuh dari kamar mandi kuretase.5. Hamil ini. Riwayat ANC : Tidak pernah periksa selama hamil. Riwayat KB : Pil KB selama 3 tahun Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit asma: disangkal. Riwayat penyakit hipertensi : disangkal Riwayat penyakit diabetes mellitus: disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat operasi diabdomen: disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu : disangkal Riwayat trauma: disangkal Riwayat Pribadi: Pasien bekerja sebagai karyawati di sebuah pabrik, dengan aktifitas cukup tinggi. Merokok: disangkal Minum Alkohol: disangkal Minum jamu : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan suami bekerja sebagai pekerja bangunan Pasien tinggal bersama suami dan 2 orang anak. Namun saat ini suami pasien bekerja di luar kota. Biaya pengobatan ditanggung Jamsostek Kesan ekonomi : cukup.III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik, composmentis Vital sign : TD : 100/70 mmHg Nadi : 78 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup RR: 20 x/ menit Suhu : 36,5 0C BB : 69 kg TB: 160 cm BMI : 26,9 kg/m2 Kesan : status gizi lebih (overweight) Status internus : Kepala : bentuk mesocephal Mata : konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor (3 mm / 3 mm). Telinga : normotia, discharge (-/-), massa (-/-) Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), septum di tengah, concha hiperemis (-/-). Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), karies gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1). Leher : pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar getah bening membesar (-) Thoraks : Cor :Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra, nyeri tekan (-)Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi: normal, tidak ada suara tambahanPulmo : Inspeksi : statis, dinamis, retraksi (-)Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapang paruAuskultasi: suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/- Abdomen : Inspeksi: datar, striae gravidarum (-) Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)Palpasi : TFU 3 jari di atas simphysis, Hepar/ Lien tak teraba, nyeri tekan (-) EkstremitasSuperiorInferiorEdema -/- -/-Akral dingin -/- -/-Refleks fisiologis +N/+N +N/+NRefleks patologis -/- -/-

Status Gynekologi VT : fluksus (-), fluor (-) V/U/V : tidak ditemukan kelainan Portio: sebesar jempol kaki, posterior, lunak OUE : tertutup Cavum douglas : tidak ditemukan kelainan Parametrium adnexa : tidak ditemukan kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

PemeriksaanHasilNilai normal

Darah rutin

Lekosit H 11.41 x 103/uL3.6-11 x 103/uL

Eritrosit 1.07 x 106/uL3.8-5.2 x 106/uL

Hemoglobin 12.00 g/dL11.7-15.5g/dL

Hematokrit L 34.90 %35-47 %

MCV 85.70 fL80-100 fL

MCH29.50 pg26-34 pg

MCHC31.40 g/dL32-36 g/dL

Trombosit 311 x 103/uL150-440 x 103/uL

RDW13.30 %11.5-14.5 %

Eosinofil absolute0.15 x 103/uL0.045-0.44 x 103/uL

Basofil absolute0.01 x 103/uL0-0.2 x 103/uL

Netrofil absoluteH 9.19 x 103/uL1.8-8 x 103/uL

Limfosit absolute1.51 x 103/uL0.9-5.2 x 103/uL

Monosit absolute 0.52 x 103/uL0.16-1 x 103/uL

Eosinofil L 1.30 %2-4 %

Basofil 0.10 %0-1 %

Netrofil H 80.50 %50-70 %

Limfosit L 13.50 %25-40 %

Monosit 1.60 %2-8 %

Kimia klinik (Serum B)

Glukosa sewaktu93 mmol/dL< 125 mmol/dL

Ureum 13.0 mmol/dL10.0-50.0 mmol/dL

Kreatinin L 0.44 mmol/dL0.60 0.90 mmol/dL

Kalium L 3.40 mmol/L3.5-5.0 mmol/L

Natrium 135 mmol/L135-145 mmol/L

Chlorida H 110 mmol/L95.0-105 mmol/L

Imunologi

HbsAgNon reaktif (-)Non reaktif (-)

V. DIAGNOSIS G5P3A1, 35 tahunAbortus incomplete

VI. PENATALAKSANAANa. Sikap : Pertahankan dan tingkatkan KU Diet biasa Rencana Program kuretase tanggal 13 Mei 2015 Ijin tindakan (informed consent) Konsul anestesi Pengawasan KU, TV

b. Pengobatan pasca kuretase Infus RL 20 tpm Ceftriakson 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Vit Bc/C/Sf tablet 1x1 Diet biasa Pengawasan KU, TV, BAK, BAB

VII. PERJALANAN PENYAKITTanggal / jamPerjalanan penyakitPengobatan

11-5-201517.00Keluhan : Keluar darah dari jalan lahirKU : baik, composmentisTV : TD : 100/70 mmHg HR : 78 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,50CMata : conj. palpebra anemis -/-Thorax : cor/pulmo dbnAbdomen : datar, nyeri tekan (-), nyeri perut (-)Ekstremitas superior, inferior : edema (-/-)Fluxus : (+)Fluor : (-)V/u/v : tak ada kelainanPortio : jempol kakiCut : telur bebekAP : tak ada kelainanCD : tak ada kelainanBAK : (+)BAB : (+)

Diagnosis :G3P1A1, 35 tahun.Abortus Incomplete

Infus RL 20 tpm + oksitosin 1 ampul Di anjurkan ibu untuk istirahat Diet biasa Rencana kuretase tanggal 13 Mei 2015 Pengawasan KU, TV, fluxus, fluor, BAK, BAB

12-5-201508.00Keluhan : keluar darah dari jalan lahirKU : baik, composmentisTV : TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/mnt Frek. napas : 21 x/mnt Suhu : 36,50CMata : conj. palpebra anemis -/-Thorax : cor/pulmo dbnAbdomen : datar, nyeri tekan (-), nyeri perut (-)Ekstremitas superior, inferior : edema (-/-)Fluxus : (+)Fluor : (-)V/u/v : tak ada kelainanPortio : jempol kakiCut : telur bebekAP : tak ada kelainanCD : tak ada kelainanBAK : (+)BAB : (+)Diagnosis :G3P1A1, 35 tahun. Abortus Incomplete

Infus RL 20 tpm Di anjurkan ibu untuk istirahat Diet biasa Rencana kuretase tanggal 13 Mei 2015 Pengawasan KU, TV, fluxus, fluor, BAK, BAB Edukasi puasa 6 jam sebelum operasi

Selasa13-5-201509.00Keluhan : keluar lendir dari jalan lahirKU : baik, composmentisTV : TD : 100/70 mmHg Nadi : 86 x/mnt Frek. napas : 22 x/mnt Suhu : 370CMata : conj. palpebra anemis -/-Thorax : cor/pulmo dbnAbdomen : datar, nyeri tekan (-), nyeri perut (-)Ekstremitas superior, inferior : edema (-/-)Fluxus : (-)Fluor : (+) warna kecoklatanV/u/v : tak ada kelainan Portio : jempol kakiCut : telur bebekAP : tak ada kelainanCD : tak ada kelainanBAK : (+)BAB : (+) Terapi lanjut Persiapan operasi

14-5-201507.00Keluhan : keluar lendir dari jalan lahirKU : baik, composmentisTV : TD : 100/70 mmHg Nadi : 86 x/mnt Frek. napas : 22 x/mnt Suhu : 370CMata : conj. palpebra anemis -/-Thorax : cor/pulmo dbnAbdomen : datar, nyeri tekan (-), nyeri perut (-)Ekstremitas superior, inferior : edema (-/-)Fluxus : (-)Fluor : (+) warna kecoklatanV/u/v : tak ada kelainan Portio : jempol kakiCut : telur bebekAP : tak ada kelainanCD : tak ada kelainanBAK : (+)BAB : (+)Diagnosa post operatif:P3A2, 35 tahunPasca curetaseAbortus incomplete Infus RL 20 tpm Ceftriakson 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Vit Bc/C/Sf tablet 1x1 Diet biasa Pengawasan KU, TV, BAK, BAB

VIII. LAPORAN OPERASINama Operator : dr. Jenny J, SpOGDiagnosis Pre operatif : G5P3A1, 35 tahun. Abortus incompleteDiagnosis Post operatif: P3A2, 35 tahunPasca curetaseAbortus incompleteJaringan yang diexisi / insisi : sisa plasentaNama/Macam operasi : Dilatasi kuretaseTanggal Operasi : 13 Mei 2015Lama Operasi : 10 menit Langkah-langkah operasi:1. Penderita tidur dengan posisi lithotomi di meja gynekologi dalam GA (General Anestesi)2. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan dan sekitarnya3. Pasang duk steril kecuali pada daerah tindakan4. Kosongkan vesika urinaria5. Pasang spekulum sims posterior lalu speculum sims anterior 6. Asepsis antisepsis portio dan sekitarnya7. Jepit portio dengan tenakulum pada arah jam 128. Lepas spekulum sims anterior9. Dilakukan sondase 8 cm AF10. Dilakukan kuretase dengan sendok kuretase terbesar secara sistematis searah jarum jam sampai dengan bersih11. Keluar jaringan 10 cc12. Lepas tenakulum lalu speculum sims posterior13. Perdarahan (-) 14. Hitung alat lengkap15. Tindakan selesai