Cr Ab Iminens

download Cr Ab Iminens

of 22

  • date post

    31-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    219
  • download

    0

Embed Size (px)

description

CR AB IMINEN

Transcript of Cr Ab Iminens

Case Report

Primigravida Hamil 13 Minggu dengan Abortus Imminens

Perceptor :dr. Ratna Dewi Puspita Sari, Sp.OGdr. Zulkarnaen, Sp.OG

Penyaji :Diano Ramadhan Fauzan, S.Ked1118011034

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG2015KATA PENGANTAR

Pertama saya ucapkan terima kasih kepada Allah SWT. karena atas rahmat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Primigravida hamil 13 minggu dengan abortus imminens tepat pada waktunya. Adapun tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.

Saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Ratna Dewi Puspita Sari, Sp. OG dan dr. Zulkarnaen, Sp.OG yang telah meluangkan waktunya untuk saya dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Saya menyadari banyak sekali kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk saya, tetapi juga bagi siapa pun yang membacanya. Bandar Lampung, Agustus 2015

Penyusun

BAB ILAPORAN KASUS

I. REKAM MEDIK

MRS: 29 Juli 2015No RM: 422096Pukul: 05.30 WIB

A. ANAMNESA IdentifikasiNama: Ny. RIEUmur: 26 tahunPendidikan: DIII KebidananPekerjaan: PKM BengkunatAgama: IslamKebangsaan:LampungAlamat: Krui, Pesisir Barat Keluhana. Utama: keluar darah dari kemaluanb. Tambahan: - Riwayat perjalanan penyakit:Kurang lebih 1 hari yang lalu os mengeluh keluar darah dari kemaluan berwarna merah kehitaman, banyaknya 1 kali ganti celana dalam. Riwayat koitus 2 hari yang lalu (+), riwayat mual muntah (+), riwayat keluar jaringan seperti daging (-), riwayat keluar buih-buih seperti mata ikan (-) riwayat trauma (-), riwayat diurut-urut (-), riwayat minum jamu (-), riwayat demam (-). Os mengatakan sedang hamil 12 minggu. Hari pertama haid terakhir tanggal 23 April 2015.

Status ReproduksiHaid pertama umur: 14 tahunSiklus: 28 hariLamanya: 5-7 hariBanyaknya: normalWarna: merahBau: (-)Dismenorea: (+)HPHT: 23-04-2015Taksiran Persalinan: 30-01-2016 Status PerkawinanPernikahan pertama dan sudah berlangsung selama 3 bulan. Riwayat obstetri Hamil sekarang Riwayat peyakita. Penyakit dahulu (-)b. Penyakit dalam keluarga (-) Riwayat operasiTidak ada riwayat operasi sebelumnya Riwayat keluarga berencana/kontrasepsi(-)

B. PEMERIKSAAN FISIK Status PresentKeadaan umum: Sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 120/80 mmHgNadi:80x/menitRespiratory Rate: 20x/menitSuhu: 37.1oCKeadaan gizi: BaikTinggi badan: 160 cmBerat badan: 58 kg Status GeneralisKulit: Chloasma gravidarum (-), linea nigra (-)Muka: Pucat (-)Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Hidung: Deviasi septum (-), chonca hiperemis (-)Leher: JVP normal, massa (-)Jantung: Ictus cordis tidak teraba, bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Bising usus (+), datarPunggung: Dalam batas normalRectum/anus: Tidak dinilaiEkstremitas: Edema pretibia -/-, varises tidak adaReflex: Tidak dinilaiSensitibilitas: Dalam batas normalHati: Sulit dinilaiLimfa: Sulit dinilaiGinjal: Tidak ada nyeri ketok ginjalKandung kemih: Nyeri tekan suprapubik (-), nyeri berkemih (-)Kel. Limfe: Tidak ada pembesaranKepala: NormocephalTelinga: Tidak dinilaiMulut/gigi: Tidak dinilaiDada: Pergerakan nafas simetrisParu: Vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-) Pemeriksaan Obstetria. Pemeriksaan luarAbdomen datar, lemas, simetris, FUT 1 jari atas simfisis (1cm), his (-)b. Pemeriksaan dalamInspekulo : Portio livid, OUE tertutup, flour (-), fluxus (+) darah tak aktif, erosi/laserasi/polip (-)C. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah rutin : Hb: 11,3 gr/dl Leukosit: 9.600/ul Trombosit: 345.000/mm3 HT: 33% GDS : 93 mg/dl PP Test: positif

Kesan USG: hami 13 minggu intrauterin, pulsasi (+)

D. RESUMENy RIE 26 tahun G1P0A0, kurang lebih 1 hari yang lalu os mengeluh keluar darah dari kemaluan berwarna merah kehitaman, banyaknya 1 kali ganti celana dalam. Riwayat koitus 2 hari yang lalu (+), riwayat mual muntah (+). Os mengatakan sedang hamil 12 minggu. Hari pertama haid terakhir tanggal 23 April 2015. TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit, T 37,3 C. Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak teraba, HIS (-). Inspekulo : Portio livid, OUE tertutup, flour (-), fluxus (+) darah tak aktif, erosi/laserasi/polip (-). Hb: 11,3 gr/dl, Leukosit: 9.600/ul, Trombosit: 345.000/mm3, HT: 33%. Kesan USG: hami 13 minggu intrauterin, pulsasi (+)E. DIAGNOSISG1P0A0 hamil 13 minggu dengan abortus imminens JTH intrauterin

F. PENATALAKSANAAN1. Konservatif2. Terapia. Bed restb. Observasi TVI, perdarahanc. IVFD RL gtt xx/menitd. Luminal 3x1 tabe. Nifedipin tab 3x10 mg

G. PROGNOSISIbu: Dubia ad BonamJanin: Dubia ad Bonam

H. FOLLOW UPHARI/TANGGALCATATANTINDAKAN

29/07/1505.30 WIB

S/ KeluhanHamil anak kurang bulan dan keluar darah

O/Status presentTD: 120/80 mmHgNadi: 80x/menitRR: 20 x/menitT: 37,1 oC

Status ObstetriPL: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT 1 jari atas simfisis (1cm), his (-)

Insp.: Portio livid, OUE tertutup, flour (-), fluxus (+) darah tak aktif, erosi/laserasi/polip (-)

Laboratorium darah tak ada kelainan

A/ G1P0A0 hamil 13 minggu dengan abortus imminens JTH intrauterinTh/- konservatif - observasi TVI, perdarahan- Cek lab DR, CM- IVFD RL xx gtt/menit- Nifedipin tab 3x10 mg-Luminal 3x1 tab- bed rest total R/ USG konfirmasi

07.30 WIB

S/ KeluhanPerdarahan (-)

O/Status presentTD: 120/80 mmHgNadi: 84x/menitRR: 20 x/menitT: 36,9 oC

A/ G1P0A0 hamil 13 mingu dengan abortus imminens JTH intrauterinDilakukan USG konfirmasiKesan: Hamil 13 minggu intrauterin, pulsasi (+)bed rest total

Th/ Teruskan

08.30 WIB

S/ KeluhanPerdarahan (-)

O/Status presentTD: 120/80 mmHgNadi: 84x/menitRR: 20 x/menitT: 37oC

A/ G1P0A0 hamil 13 minggu abortus imminens JTH intrauterin

Th/ Teruskan

Pasien pindah ke paviliun

30/07/201507.30 WIB

S/ KeluhanTidak ada

O/Status presentTD: 120/80 mmHgNadi: 80x/menitRR: 20 x/menitT: 36,6 oCA/ G1P0A0 hamil 13 mingu dengan abortus imminens JTH intrauterin

Th/ Teruskan

31/07/201507.30S/ KeluhanTidak ada

O/Status presentTD: 120/80 mmHgNadi: 88x/menitRR: 20 x/menitT: 36,7 oC

A/ G1P0A0 hamil 13 mingu dengan abortus imminens JTH intrauterin

Pasien boleh pulang

BAB IIANALISA KASUS

Permasalahan:0. Apakah diagnosis kasus ini sudah tepat?0. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat?0. Apakah penyebab abortus imminens pada kasus ini?

1. Apakah diagnosis kasus ini sudah tepat ?Penegakkan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetrik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis: Adanya perdarahan pada awal kehamilan melalui ostium uteri eksternum, disertai nyeri perut ringan atau tidak sama sekali. Adanya gejala nyeri perut dan punggung belakang yang semakin hari bertambah buruk dengan atau tanpa kelemahan dan uterus membesar sesuai usia kehamilan4.

Pemeriksaan dalam: serviks tertutup, perdarahan dapat terlihat dari ostium, tidak ada kelainan pada serviks, tidak terdapat nyeri goyang serviks atau adneksa, tes kehamilan positif, dan pemeriksaan USG tampak janin masih hidup4.

Pemeriksaan PenunjangUltrasonografi (USG) Transvaginal dan Observasi Denyut Jantung JaninPemeriksaan USG transvaginal penting untuk menentukan apakah janin viabel atau non viabel dan membedakan antara kehamilan intrauteri, ekstrauteri, mola, atau missed abortion. Jika perdarahan berlanjut, ulangi pemeriksaan USG dalam tujuh hari kemudian untuk mengetahui viabilitas janin. Jika hasil pemeriksaan meragukan, pemeriksaan dapat diulang 1-2 minggu kemudian. USG dapat digunakan untuk mengetahui prognosis. Pada umur kehamilan tujuh minggu, fetal pole dan aktifitas jantung janin dapat terlihat. Aktivitas jantung seharusnya tampak dengan USG saat panjang fetal pole minimal lima milimeter. Bila kantong gestasi terlihat, keguguran dapat terjadi pada 11,5% pasien. Kantong gestasi kosong dengan diameter 15mm pada usia tujuh minggu dan 21mm pada usia gestasi delapan minggu memiliki angka keguguran 90,8%. Apabila terdapat yolk sac, angka keguguran 8,5%; dengan embrio 5mm, angka keguguran adalah 7,2%; dengan embrio 6-10mm angka keguguran 3,2%; dan apabila embrio 10mm, angka keguguran hanya 0,5%4.

Angka keguguran setelah kehamilan 14 minggu kurang lebih 2,0%. Pemeriksaan ukuran kantong gestasi transvaginal berguna untuk menentukan viabilitas kehamilan intrauteri. Diameter kantong rata-rata lebih dari 13mm tanpa yolk sac atau diameter rata-rata lebih dari 17mm tanpa mudigah diprediksikan nonviabilitas pada semua kasus dengan spesifi sitas dan nilai prediksi positif 100%. Adanya hematoma subkorionik tidak berhubungan dengan prognosis buruk4.

Bradikardia janin dan perbedaan antara usia kehamilan berdasarkan HPHT dengan hasil pemeriksaan USG menunjukkan prognosis buruk. Data prospektif menyebutkan, bahwa jika terdapat satu diantara tiga faktor risiko (bradikardia janin, perbedaan antara kantung kehamilan dengan panjang crown to rump, dan perbedaan antara usia kehamilan berdasarkan HPHT dan pemeriksaan USG lebih dari satu minggu) meningkatkan presentase kejadian keguguran dari 6% menjadi 84%. Penelitian prospektif pada umumnya menunjukkan presentase kejadian keguguran 3,4-5,5% jika perdarahan terjadi setelah jantung janin mulai beraktivitas, dan identifikasi aktivitas jantung janin dengan USG di pelayanan kesehatan primer memberikan presentase berlanjutnya kehamilan hingga lebih dari 20 minggu sebesar 97%4.

BIOKIMIA SERUM IBUKadar human chorionic gonadotropin (hCG) kuantitatif s