SKENARIO 2

GONDOK

Nn. B, 36 tahun, mengeluh terdapat benjolan di leher sebelah kanan yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada keluhan nyeri menelan, perubahan suara ataupun gangguan pernafasan. Pasien juga tidak mengeluh berdebar-debar, banyak berkeringat dan perubahan berat badan. Pada leher sisi sebelah kanan teraba nodul berukuran 5x4 cm, berbatas tegas, tidak nyeri tekan dan turut bergerak saat menelan. Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid, USG tiroid, sidik tiroid (thyroid scintigraphy) dan pemeriksaan aspirasi jarum halus.

Hasil sitologi yang diperoleh menunjukkan tidak didapatkannya sel ganas, sehingga pasien diberikan terapi hormon tiroksin sambil dimonitor fungsi tiroidnya. Pasien juga diingatkan bahwa bila nodulnya makin membesar maka perlu dilakukan operasi tiroidektomi. Mendengar penjelasan dokter, pasien yang merupakan seorang muslimah merasa cemas menghadapi kemungkinan akan dilakukannya tindakan operasi.

1

Kata sulit :

1. Sidik tiroid : pemeriksaan scanning menggunakan zat iodin yang memberikan gambaran morfologi fungsional.

2. Tiroidektomi : operasi pengambilan/pengangkatan tiroid.3. Pemeriksaan aspirasi jarum halus : pemeriksaan yang digunakan untuk membedakan

nodul jinak dan ganas pada nodul tiroid yang soliter aupun multinoduler.

4. Hormon tiroksin : hormon utama yang dihasilkan kelenjar gondok.5. Pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid : pemeriksaan untuk menentukan status tiroid.

Pertanyaan :

1. Kenapa terdapat benjolan disebelah kanan leher dan semakin membesar?2. Kenapa benjolan dapat bergerak?3. Apa fungsi hormon tiroksin?4. Kenapa tidak ada keluhan nyeri menelan padahal nodul semakin besar?5. Apa indikasi tiroidektomi?6. Kenapa dilakukan pemeriksaan USG tiroid?7. Hormon apa saja yang dihasilkan kelenjar tiroid?8. Mengapa dilakukan pemeriksaan aspirasi jarum halus?9. Dimana letak anatomi kelenjar tiroid?10. Apa resiko tiroidektomi?

Jawaban :

1. Karena pasien kekurangan yodium, penyebabnya bisa karena gaggua dari organ yang menghasilkan kelenjar itu sendiri (primer), atau bisa disebabkan karena gangguan pada jaras yang lebih atas (sekunder).

2. Karena nodul melekat pada fascia pratrakea dan menggantung pada kapsula fibrosa. Jika adenoma maka masih dapat bergerak, sedangkan karsinoma tidak.

3. Untuk metabolisme sel tubuh, pengaturan suhu tubuh, pengaturan metabolisme karbohidrat, dll.

4. Karena lokasi nodul diluar saluran pencernaan sehingga tidak mengganggu.5. Apabila nodul semakin membesar, mengganggu jalan napas atau apabila ada keganasan.6. Untuk melihat identitas kelenjar dan pembesaran kelenjar.7. Tiroksin (T4), triiodotironin (T3), dan kalsitonin oleh sel parafolikuler.8. Untuk mengambil sample jaringan yang akan diperiksa dan untuk mengetahui ganas atau

tidaknya nodul tersebut.9. Setinggi cincin trakea 4 dan 5, dianterior leher setinggi cervical V dan thoracal I10. Tiroidektomi total beresiko terjadinya hipotiroid permanen.

2

Hipotesis :

Nn. B mengalami benjolan di leher sebelah kanan namun tidak terdapat gejala nyeri menelan, perubahan suara ataupun gangguan pernafasan. Tidak mengeluh berdebar-debar, banyak keringat dan perubahan berat badan. Setelah dilakukan pemeriksaan sitologi untuk melihat adanya sel ganas atau tidak, hasil didapat tidak ditemukan adanya sel-sel ganas. Diduga Nn. B mengalami kelainan dari kelenjar tiroid yang tidak ganas/jinak.

3

SASARAN BELAJAR

L.I. 1. Memahami dan Menjelaskan Antomi Kelenjar Tiroid

L.O. 1.1. Memahami dan Mempelajari Anatomi Makroskopik Kelenjar Tiroid

L.O. 1.2. Memahami dan Mempelajari Anatomi Mikroskopik Kelenjar Tiroid

L.O. 1.3. Memahami dan Mempelajari Jenis dan Fungsi Hormon Tiroid

L.I. 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Hormon Tiroid

L.O. 2.1. Memahami dan Mempelajari Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

L.O. 2.2. Memahami dan Mempelajari Transport Hormon Tiroid dalam Darah

L.O. 2.3. Memahami dan Mempelajari Regulasi Umpan Balik Hormon Tiroid

L.O. 2.4. Memahami dan Mempelajari Fisiologi Hormon Tiroid (Efeknya Terhadap Tubuh)

L.I. 3. Memahami dan Mempelajari Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 3.1. Memahami dan Mempelajari Definisi Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 3.2. Memahami dan Mempelajari Etiologi Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 3.3. Memahami dan Mempelajari Klasifikasi Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 3.4. Memahami dan Mempelajari Patofisiologi Kelenjar Tiroid

L.O. 3.5. Memahami dan Mempelajari Manifestasi Klinik Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 3.6. Memahami dan Mempelajari Diagnosis dan Diagnosis Banding Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 3.7. Memahami dan Mempelajari Komplikasi Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 3.8. Memahami dan Mempelajari Penatalaksanaan Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 3.9. Memahami dan Mempelajari Pencegahan Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 3.10. Memahami dan Mempelajari Prognosis Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 4. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam dalam Menghadapi Operasi

4

L.I. 1. Memahami dan Menjelaskan Antomi Kelenjar Tiroid

L.O. 1.1. Memahami dan Mempelajari Anatomi Makroskopik Kelenjar Tiroid

Glandula thyroidea terdiri atas lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus yang sempit. Kelenjar ini merupakan organ vascular yang dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrachealis fasciae profundae. Selubung ini melekatkan glandula pada larynx dan trachea.

Setiap lobus berbentuk seperti buah alpukat, dengan apexnya menghadapn ke atas sampai linea oblique cartilago thyroideae; basisnya terletak di bawah setinggi cincin trachea keempat atau kelima.

Isthmus meluas melintasi garis tengah di depan cincin trachea 2, 3, dan 4. Sering terdapat lobus pyramidalis, yang menonjol ke atas dari isthmus, biasanya ke sebelah kiri garis tengah. Sebuah pita fibrosa atau muskular sering menghubungkan lobus pyramidalis dengan os hyoideum. Bila pita ini muscular, disebut m. levator.

Batas-batas lobus

• Anterolateral: M. sternohyoideus, venter superior m. omohyoideus, m. sternohyoideus, dan pinggir anterior m. sternocleidomastoideus.

• Posterolateral: Selubung carotis dengan a. carotis communis, v. jugularis interna, dan n. vagus.

• Medial : Larynx, trachea, pharynx, dan oesophagus. Dekat dengan struktur-struktur ini adalah m. cricothyroideus dan suplai

5

sarafnya, n. laryngeus externus. Di alur antara oesophagus dan trachea terdapat n. laryngeus recurrens.

Pinggir posterior masing-masing lobus yang bulat berhubungan di posterior dengan glandula parathyroidea superior dan inferior dan anastomosis antara a. thyroidea superior dan inferior.

Batas-batas isthmus:

• Anterior: M. sternothyroideus, m. sternohyoideus, v. jugularis anterior, fascia, dan kulit.

• Posterior: Cincin trachea 2, 3, dan 4.

Cabang-cabang terminal terminal a. thyroidea superior beranastomosis sepanjang pinggir atas isthmus.

Vaskularisasi Glandula Thyroidea

• Arteri ke glandula thyroidea adalah:

- A. thyroidea inferior, cabang dari a. carotis externa, berjalan turun menuju kutub atas setiap lobus, bersama dengan n. laryngeus externus.

- A. thyroidea inferior, cabang dari truncus thyrocervicalis, berjalan ke atas di belakang glandula sampai setinggi cartilago cricoidea. Kemudian membelok ke medial dan bawah untuk mencapai pinggir posterior glandula. N. laryngeus recurrens melintasi di depan atau di belakang arteri ini, atau mungkin berjalan di antara cabang-cabangnya.

- A. thyroidea ima, jika ada, dapat merupakan cabang dari a. brachiocephalica atau arcus aortae. Berjalan ke atas di depan trachea menuju isthmus.

• Vena-vena dari glandula thyroidea adalah:

- V. thyroidea superior, yang bermuara ke v. jugularis interna.

- V. thyroidea media, yang bermuara ke v. jugularis interna.

- V. thyroidea inferior, menampung darah dari isthmus dan kutub bawah kelenjar. V. thyroidea inferior dari kedua sisi beranastomosis satu dengan lainnya pada saat mereka berjalan turun di depan trachea. Vena-vena ini akan bermuara ke dalam v. brachicephalica sinistra di dalam rongga thorax.

Aliran Limfe

Cairan limfe dari glandula thyroidea terutama mengalir ke lateral ke dalam nodi lymphoidei cervicalis profundi. Beberapa pembuluh limfe berjalan turun ke nodi lymphoidei paratracheales.

6

Persarafan di Daerah Leher

Saraf berasal dari n. laryngeus recurrensb dan truncus symphaticus.

L.O. 1.2. Memahami dan Mempelajari Anatomi Mikroskopik Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid, yang terletak di daerah servikal, anterior terhadap laring, terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh suatu isthmus. Jaringan tiroid terdiri atas ribuan folikel yang mengandung bulatan berepitel selapis dengan lumen berisikan suatu substansi gelatinosa yang disebut koloid. Pada sediaan, sel-sel folikel berbentuk gepeng sampai silindris dan folikel mempunyai diameter yang sangat bervariasi. Kelenjar dibungkus oleh simpai jaringan ikat longgar yang menjulurkan septa ke dalam parenkim. Septa ini berangsur-angsur menipis dan mencapai semua folikel, yamg saling terpisah oleh ikatan jaringan ikat halus tak teratur yang terutama terdiri datas serat retikulin. Tiroid pengatur utama status anatomi dan fungsional kelenjar tiroid adalah hormon perangsang-tiroid (tirotropin), yang dihasilkan hipofisis anterior.

Tampilan morfologi folikel tiroid bervariasi berdasarkan bagian kelenjar dan aktivitas fungsionalnya. Pada kelenjar yang sama, folikel yang lebih besar penuh dengan koloid dan mempunyai epitel kuboid atau gepeng, dan dijumpai bersebelahan dengan folikel yang dilapisi epitel silindris. Meskipun ada variasi ini, kelenjar dikatakan hipoaktif bila komposisi rata-rata folikel ini berupa epitel gepeng. Tirotropin merangsang sintesis hormon tiroid sehingga epitel folikel tersebut meninggi. Keadaan ini diikuti pengurangan jumlah koloid dan ukuran folikel. Membran basal sel-sel folikel memiliki banyak reseptor tirotropin.

Epitel tiroid terdapat di atas lamina basal. Epitel folikel memiliki semua ciri sel yang secara serentak menyintesis, menyekresi, mengabsorpsi, dan mencerna protein. Bagian basal sel-sel ini kaya akan retikulum endoplasma kasar. Intinya biasanya bulat terletak di pusat sel. Kutub apikal memiliki kompleks Golgi yang jelas dan granula sekresi kecil dengan ciri morfologi koloid folikel. Di daerah ini terdapat banyak lisosom yang berdiameter 0,5-0,6µm, dan beberapa fagosom

7

besar. Membran sel kutub apikal memiliki cukup banyak mikrovili. Mitokondria dan sisterna retikulum endoplasma kasar tersebar di seluruh sitoplasma.

Jenis sel lain, yaitu sel parafolikel atau sel C, terdapat sebagai bagian dari epitel folikel atau sebagai kelompok tersendiri di antara folikel-folikel tiroid. Sel parafolikel agak lebih besar dan terpulas kurang kuat (lebih pucat) dibandingkan dengan folikel tiroid. Sel parafolikel mengandung sedikit retikulum endoplasma kasar, mitokondria panjang dan kompleks Golgi yang besar. Ciri yang paling mencolok dari sel ini adalah banyaknya granula kecil berisi hormon (berdiameter 100-180 nm). Sel-sel ini berfungsi membuat dan menyekresikan kalsitonin, yakni suatu hormon yang pengaruh utamanya adalah penurunan kadar kalsium darah dengan cara menghambat resorpsi tulang. Sekresi kalsitonin dipacu oleh peningkatan kadar kalsium darah.

L.O. 1.3.

Memahami dan Mempelajari Jenis dan Fungsi Hormon Tiroid

  N

o

Hormon Fungsi

  1 Tiroksin Mengatur metabolisme, pertumbuhan,

perkembangan, dan kegiatan system saraf

  2 Triiodontironi

n

Mengatur metabolisme, pertumbuhan, perkembangan

dan kegiatan sistem saraf

  3 Kalsitonin Menurunkan kadar kalsium dalam darah dengan cara

mempercepat absorpsi kalsium oleh tulang

L.I. 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Hormon Tiroid

L.O. 2.1. Memahami dan Mempelajari Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

Kelenjar tiroid adalah satu-satunya kelenjar endokrin yang menyimpan hasil sekresinya dalam jumlah besar. Sintesis dan sekresi dari T4 dan T3 sebagai berikut:

1. Iodine trapping. Sel folikular tiroid menangkap ion iodida (I-) dengan cara aktif transpot dari darah ke dalam sitisol. Normalnya kelanjar tiroid terdiri atas banyak ion iodida di tubuhnya.

8

2. Synthesis of thyroglobulin. Ketika sel folikular menangkap I-, kelenjar tiroid juga mensintesa tiroglobulin (TGB). TGB adalah glikoprotein besar dimana diproduksi di RE kasar, lalu dimodifikasi di komplek Golgi, dan dibungkus kedalam vesikel sekretori. Vesikel tadi mengalami eksositosis, dimana mengelurakan TGB ke dalam lumen folikel. Material tadi mengalami akumulasi di dalam lumen yang dan disebut kolid.

3. Oxidation of iodide. Beberapa asam amino dalam TGB yaitu tirosin dimana akan menjadi diiodinasikan. Tetapi, muatan ion iodida yang negatif tidak dapat berikatan dengan tirosin hingga mengalami oksidasi (pemindahan elektron) menjadi iodin: 2I- I2. Enzim yang mengkatalase reaksi ini adlah peroksidase. Setelah ion iodida dioksidasi, lalu masuk melalui membran ke dalam tiroid.

4. Iodination of thyrosine. Setelah molekul iodin (I2) terbentuk, molekul ini berreaksi dengan tirosin dimana menjadi bagian dari molekul tiroglobulin yang terdapat di koloid. Jika satu atom iodin yang berikatan menjadi monoiodotirosin (T1) sedangkan dua atom yang berikatan menjadi diioditirosin (T2).

5. Coupling of T1 and T2. Tahap terakhir dari sintesa hormon tiroid ini adalah pemasangan dua molekul T2 menjadi T4 atau satu molekul T1 dengan satu molekul T2 menjadi T3.

6. Pinocytosis and digestion of colloid. Droplet kolodi kembali masuk kedalam sel folikular dengan cara pinositosis dan dileburkan ikatannya dengan enzim yang dikeluarkan oleh lisosom. Enzim penernaan mengkatabolisme TGB, sehingga T3 dan T4 tidak terikat dengan apapun.

7. Secretion of thyroid hormones. Karena T3 dan T4 adalah larut dalam lipid maka hormon tesebut berdifusi melalui membran plasma ke dalam cairan interstisial dan juga ketika masuk ke dalam darah. Normalnya kuantitas T4 lebih banyak daripada T3, tetapi terkadang T3 lebih berpotensi. Dan lagi, setelah T4 masuk ke dalam sel tubuh, sebagian besar akan dirubah menjadi T3 dengan membuang satu iodin.

8. Transport in the blood. Lebih dari 99% baik T3 maupun T4 berikatan dengan protein transport dalam darah, terutama dengan thyrosine-binding globulin (TGB).

Kira-kira ¾ dari tirosin yang telah diiodinasi di dalam tiroglobulin tidak akan pernah menjadi hormon tiroid, tetapi akan tetap sebagai monoiodotirosin atau diiodotirosin. Selama terjadi proses pencernaan molekul tiroglobulin untuk melepaskan T3 dan T4, tirosin yang telah mengalami iodinasi ini juga dilepaskan dari sel-sel tiroid. Akan tetapi, tirosin ini tidak diekskresikan ke dalam darah, melainkan dengan bantuan enzim deiodenase, iodium dilepaskan dari tirosin sehingga akhirnya membuat semua iodium ini cukup tersedia di dalam kelenjar untuk membentuk hormon tiroid kembali.

9

Pelepasan T3 dan T4 dari kelenjar tiroid :

1. Permukaan apikal sel-sel tiroid menjulurkan psedopodia mengelilingi sebagian kecil koloid, sehingga terbentuk vesikel pinositik yang masuk ke bagian apeks dari sel-sel tiroid.

2. Lisosom bergabung dengan vesikel-vesikel tersebut untuk membentuk vesikel digestif yang mengandung enzim-enzim pencernaan yang berasal dari lisosom yang sudah bercampur dengan koloid.

3. Proteinase yang ada diantara enzim-enzim ini akan mencernakan molekul-molekul tiroglobulin dan akan melepaskan T3 dan T4.

4. T3 dan T4 berdifusi melewati bagian basal dari sel-sel tiroid ke pembuluh darah kapiler yang ada disekelilingnya (dilepaskan ke darah).

Tiap molekul tiroglobulin mengandung 1-3 molekul T4, dan rata-rata terdapat 1 molekul T3 untuk setiap 14 molekul T4. Dalam bentuk ini, homon tiroid disimpan di dalam folikel dalam jumlah yang cukup untuk mensuplai tubuh dengan kebutuhan normal tubuh terhadap hormon tiroid selama 1-3 bulan. Oleh karena itu, bila sintesis hormon tiroid terhenti, efek akibat defisiensi hormon tersebut belum tampak untuk beberapa bulan.

10

L.O. 2.2. Memahami dan Mempelajari Transport Hormon Tiroid dalam Darah

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.

2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biolorgis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

L.O. 2.3. Memahami dan Mempelajari Regulasi Umpan Balik Hormon Tiroid

Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan empat mekanisme :

(1) sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid klasik, di mana hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan dari hormon perangsang-tiroid hipofisis anterior (TSH), yang pada gilirannya merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid;

(2) deiodininase hipofisis dan perifer, yang memodifikasi efek dari T4 dan T3;

(3) autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodinnya; dan

(4) stimulasi atau inhibisi dari fungsi tiroid oleh autoantibodi reseptor TSH.

Thyrotropin-Releasing Hormone :

Hormon pelepas-tirotropin (TRH) merupakan suatu tripeptida, piroglutamil-histidil-prolineamida, disintesis oleh neuron dalam nuklei supraoptik dan supraventrikuler dari hipotalamus . Hormon ini disimpan eminensia mediana dari hipotalamus dan kemudian diangkut via sistem venosa portal hipofisis ke batang

11

hipofisis ke kelenjar hipofisis anterior, di mana ia mengendalikan sintesis dan pelepasan dari TSH.

TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus, otak, dan medula spinalis, di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter. Gen untuk preproTRH mengandung suatu unit transkripsi 3.3-kb yang menyandi enam molekul TRH. Gen ini juga menyandi neuropeptida lain yang secara biologik kemungkinan bermakna.

Pada kelenjar hipofisis anterior, TRH berikatan dengan reseptor membran spesifik pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin, merangsang sintesis dan pelepasan TSH maupun prolaktin. Hormon tiroid menyebabkan suatu pengosongan lambat dari reseptor TRH hipofisis, mengurangi respons TRH; estrogen meningkatkan reseptor TRH, meningkatkan kepekaan hipofisis terhadap TRH.

Apabila kadar hormon tiroid pada darah menurun maka memacu hipofisis bekerja lebih keras untuk mensekresikan TSH yang akan memacu kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid, akibatnya kelenjar tiroid mengalami hiperplasi dan hipertrofi (gondok).

TRH dihasilkan di hipotalamus mencapai tirotrop di hipofisis anterior melalui sistem portal hipotalamus-hipofisis dan merangsang sintesis dan pelepasan TSH. Baik hipotalamus dan hipofisis, T3 terutama menghambat sekresi TRH dan TSH. T4 mengalami monodeiodinasi menjadi T3 di neural dan hipofisis sebagaimana di jaringan perifer.

Respons dari tirotrop hipofisis terhadap TRH adalah bimodal : Pertama, merangsang pelepasan dari hormon yang disimpan; kedua, merangsang aktivitas gen, yang meningkatkan sintesis hormon. TRH berikatan dengan reseptornya pada tirotrop dan mengaktivasi suatu protein G, yang pada gilirannya mengaktivasi fosfolipase c untuk menghidrolisa fosfatidilinositol-4,5-bisfosfat (PIP2) menjadi inositol-1,4,5-trifosfat (IP3). IP3 merangsang pelepasan dari Ca2+ intraselular, yang menyebabkan respons letupan pertama dari pelepasan hormon. Secara serentak, terdapat pembangkitan dari 1,2-diasilgliserol (1,2-DG),

12

yang mengaktivasi protein kinase C, walaupun bertanggung jawab untuk fase kedua dan bertahan dari sekresi hormon.

Peningkatan dalam Ca2+ intraselular dan kinase protein C dapat melibatkan suatu peningkatan transkripsi . TRH juga merangsang glikosilasi TSH, yang diperlukan untuk aktivitas biologik penuh dari hormon ini. Dengan demikian pasien dengan tumor hipotalamus dan hipotiroidisme kemungkinan mempunyai TSH yang terukur, yang tidak aktif secara biologik.

L.O. 2.4. Memahami dan Mempelajari Fisiologi Hormon Tiroid (Efeknya Terhadap Tubuh)

JARINGAN

TARGETEFEK MEKANISME

Jantung Kronotropik Meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenergik

Intropik Meningkatkan respons terhadap katekolamin dalam

sirkulasi

Meingkatkan proporsi rantai berat miosin (dengan

aktivasi ATPase lebih tinggi)

Jaringan

adiposa

Katabolik Merangsang lipolisis

Otot Katabolik Meningkatkan pemecahan protein

Tulang Perkembangan Meningkatkan pertumbuhan normal da \n perkembangan

skeletal

Sistem saraf Perkembangan Meningkatkan perkembangan otak normal

Usus Metabolik Meningkatkan absorpsi karbojidrat

Lipoprotein Metabolik Merangsang pembentuka reseptor LDL

Lain-lain Kalorigenik Merangsang konsumsi oksigen oleh jaringan yang aktif

secara metabolis (pengecualian: testis, uterus kelenjar

getah bening, limpa, hipofisis anterior)

13

Meningkatkan laju metabolisme

1. Efek pada Kardiovascular

a. Aliran darah & curah jantung

i. Meningkatnya metabolisme dalam jaringan dapat mempercepat pemakaian oksigen dan meningkatkan jumlah produk akhir metabolisme yang dilepaskan dari jaringan.

ii. Efek ini menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah. Akibatnya meningkatkan curah jantung.

iii.Curah jantung meningkat sampai 60% atau lebih di atas normal bila kelebihan hormone thyroid, dan turun sampai 50% dari normal bila hypothyroidism yang berat.

b. Frekuensi denyut jantung

i. Hormon thyroid berpengaruh langsung padi eksitabilitas jantung, sehingga dapat meningkatkan frekuensi denyut jantung.

ii. Efek ini sangat penting, karena frekuensi denyut jantung salah satu tanda fisik yang sangat peka.

c. Kekuatan denyut jantung

i. Meningkatnya aktivitas enzimatik (karena produksi hormone thyroid yang meningkat), dapat menyebabkan meningkatkan kekuatan denyut jantung (bila sekresi hormone thyroid yang tinggi).

ii. Bila meningkatnya hormone thyroid itu lebih nyata, maka kekuatan otot jantung akan ditekan oleh karena timbulnya katabolisme yang berlebihan.

iii.Penderita tirotoksikosis parah bisa meninggal karena ada dekompensasi jantung sekunder akibat kegagalan miokard 7 peningkatan beban jantung karena meningkatnya curah jantung.

d. Volume darah

i. Efek ini disebabkan paling sedikit oleh vasodilatasi yang mengakibatkan bertambahnya jumlah darah yang terkumpul dalam system sirkulasi.

e. Tekanan arteri

i. Rata-rata biasanya tidak berubah. Tapi karena dapat meningkatkan aliran darah melalui jaringan di antara 2 denyut jantung, maka tekanan nadi

14

sering meningkat, bersama dengan kenaikantekanan sistolik sebesar 10-15 mmHg pada hyperthyroidism dan tekanan diastole yang menurun secara bersamaan.

2. Efek pada Respirasi

i. Meningkatnya kecepatan metabolisme, dapat meningkatkan pemakaian oksigen & pembentukan karbondioksida.

ii. Akibatnya, aktifnya semua mekanisme yang meningkatkan kecepatan & kedalaman dalam pernafasan.

3. Efek pada Saluran Cerna

i. Selain meningkatkan nafsu makan & asupan makanan, hormone thyroid meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan & pergerakan saluran cerna.

ii. Sering terjadi diare.

iii.Menurunnya hormone thyroid konstipasi.

4. Efek terhadap Fungsi Otot

i. Meningkatnya hormone thyroid otot bereaksi dengan kuat.

ii. Bila jumlah hormone thyroid berlebihan, otot malahan jadi lemah berlebihan (karena berlebihnya katabolisme protein).

iii.Kekurangan hormone thyroid menyebabkan otot sangat lamban & otot tersebut berelaksasi dengan perlahan setelah kontraksi.

iv.Gejala yang khas dari hyperthyroidism timbulnya tremor halus pada otot.

5. Efek pada Mekanisme Tubuh yang Spesifik

a. Efek pada Berat Badan

i. Bila produksi hormone thyroid sangat meningkat, maka hampir selalu menurunkan berat badan & sebaliknya.

ii. Hormon thyroid meningkatkan nafsu makan, keadaan ini dapat melebihi keseimbangan perubahan kecepatan metabolisme.

b. Efek pada Metabolisme Karbohidrat

Hormon thyroid merangsang:

i. Penggunaan glukosa yang cepat oleh sel.ii. Meningkatkan glikolisis.iii.Meningkatkan glukogenesis.

15

iv.Meningkatkan kacaptan absorpsi dari saluran cerna.v. Meningkatkan sekresi insulin.

Keseluruhan di atas hasil akhirnya : efek pada metabolisme karbohidrat.

c. Efek pada Metabolisme Lemak

i. Lipid akan diangkut dari jaringan lemak, yang meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma.

ii. Hormon thyroid juga mempercepat proses oksidasi asam lemak bebas oleh sel.

d. Efek pada Plasma & Lemak Hati

i. Meningkatnya hormone thyroid menurunkan jumlah kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida dalam darah & juga meningkatkan asam lemak bebas.

ii. Sebaliknya, penurunan hormone thyroid akan menimbulkan pengendapan lemak secara berlebihan di dalam hati.

e. Efek pada Metabolisme Vitamin

i. Hormon thyroid meningkatkan jumlah enzim (vitamin merupakan bagian penting dari beberapa enzim/koenzim).

ii. Sekresi hormone thyroid berlebihan defisiensi vitamin relative.

f. Efek pada Laju Metabolisme Basal

Kelebihan hormone ini meningkatkan metabolisme basal sampai setinggi 60-100% di atas nilai normal.

6. Efek terhadap Pertumbuhan

i. Pada hipothyroidisme, kecepatan pertumbuhan menjadi sangat tertinggal.

ii. Pada hiperthyroidisme, seringkali terjadi pertumbuhan tulang yang sangat berlebihan, sehingga anak tadi jadi lebih tinggi daripada anak lain yang seumur.

iii.Efek penting : Meningkatnya pertumbuhan & perkembangan otak selama kehidupan janin & beberapa tahun pertama kehidupan pasca lahir.

7. Hormon Thyroid Meningkatkan Transkripsi Sejumlah besar Gen

Efek umum thyroid adalah menyebabkan transkripsi inti dari sejumlah besar gen.

8. Jenis-Jenis Peningkatan Aktivitas Metabolik Selular yang Penting

16

Hormon thyroid meningkatkan aktivitas metabolisme seluruh atau sebagian besar jaringan.

a. Efek dalam Meningkatkan Sintesis Protein

i. Fungsi tiroksin yang utama adalah: Meningkatkan jumlah & aktivitas mitokondria.

ii. Selanjutnya thyroid meningkatkan kecepatan pembentukan adenosine trifosfat (ATP) untuk membangkitkan fungsi selular.

b. Efek dala Meningkatkan Transpor Aktif Ion-Ion Melalui Membran Sel

Hormon thyroid menyebabkan membrane sel dari sebagian besar sel menjadi mudah dilewati oleh ion natrium.

9. Efek pada SSP

i. Hormon thyroid meningkatkan kecepatan berpikir, tapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran, & sebaliknya.

ii. Berkurangnya hormone thyroid , akan menurunkan fungsi di atas.

iii.Penderita hyperthyroid cenderung menjadi sangat cemas & psikoneurotik, seperti kompleks ansietas, kecemasan yang sangat berlebih (paranoia).

10. Efek pada Fungsi Seksual

i. Pada Pria :

• Meningkatnya hormone thyroid Impotensi

• Penurunan hormone thyroid hilang libido.

ii. Pada wanita :

• Menurunya hormone thyroid menorrhagia, polymenorrhea, periode mens tidak teratur, bahkan amenorrhea.

• Hipothyroid Penurunan libido yang sangat besar.

• Hyperthyroid oligomenorrhea, amenorrhea.

iii.Kerja hormone thyroid pada gonad, mungkin disebabkan oleh kombinasi pengaruh metabolisme langsung pada gonad & melalui kelenjar perangsangan serta pertumbuhan metabolisme hormone hipofisis enterior yang mengendalikan fungsi-fungsi seksual.

11. Efek pada Tidur

i. Karena efek yang melelahkan dari hormone thyroid pada otot & SSP.

17

ii. Penderita hyperthyroid sering merasa lelah terus-menerus, tapi karena efek eksitasi dari hormone thyroid pada sinaps, timbul kesulitan tidur.

iii.Gejala khas hipohyroidism Somnolen yang berat, ditambah waktu tidur 12-14 jam sehari.

12. Efek pada Kelenjar Endokrin Lain

i. Meningkatnya hormone thyroid meningkatkan sekresi hormone sebagian besar kelenjar endokrin lain.

ii. Contoh : meningkatnya sekresi hormone tiroksin dapat meningkatkan metabolisme glukosa di seluruh bagian tubuh, sehingga meningkatkan kebutuhan insulin yang diekskresikan pancreas.

L.I. 3. Memahami dan Mempelajari Kelainan Kelenjar Tiroid

L.O. 3.1. Memahami dan Mempelajari Definisi Kelainan Kelenjar Tiroid

Kelainan pada tiroid adalah berbagai kelainan yang terjadi pada kelenjar tiroid dengan berbagai etiologinya. Pasien dengan penyakit tiroid biasanya akan mengeluh (1) pembesaran tiroid, yang mana bisa difus atau nodular; (2) gejala-gejala defisiensi tiroid atau hipotiroidisme; (3) gejala-gejala kelebihan hormon tiroid, atau hipertiroidisme atau (4) komplikasi spesifik hipotiroidisme-Penyakit Graves-yang muncul dengan mata yang sangat menonjol (eksofalmus) atau, yang lebih jarang, penebalan kulit tungkai bawah (dermatopati tiroid).

L.O. 3.2. Memahami dan Mempelajari Etiologi Kelainan Kelenjar Tiroid

Hipotiroidisme :

Hipotiroisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormon tiroid, yang kemudian mengakibatkan perlambatan proses metabolik. Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat pertambatan pertumbuhan dan perkembangan jelas dengan akibat yang menetap yang parah seperti retardasi mental. Hipotiroidisme dengan awitan pada usia dewasa menyebabkan perlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular, terutama pada otot dan kulit, yang menimbulkan gambaran klinis miksedema. Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan reversibel dengan terapi.

Penyebab hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai (1) primer (kegagalan tiroid), (2) sekunder (terhadap kekurangan TSH hipofisis), atau (3) tersier (berhubungan dengan defisiensi TRH hipotalamus)-atau mungkin karena (4) resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid.

Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai goiter dan non-goiter, tapi klasifikasi ini mungkin tidak memuaskan, karena tiroiditis Hasimoto dapat menimbulkan hipotiroidisme dengan atau tanpa goiter.

18

Primer :

1. Tiroiditis Hasimoto :

a. Dengan goiter

b. Atropi tiroid idiopatik, diduga sebagai stadium akhir penyakit tiroid autoimun, setelah tiroiditis Hashimoto atau penyakit Graves.

2. Terapi iodin radioaktif untuk penyakit Graves.

3. Tiroidektami subtotal untuk penyakit Graves atau goiter nodular.

4. Asupan iodide berlebihan (kelp, zat warna kontras)

5. Tirokiitis subakut.

Penyebab yang jarang di Amerika Serikat.

a. Defisiensi iodide.

b. Bahan goitrogenik lain seperti litium; terapi dengan obat antitiroid.

c. Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid.

Sekunder :

Hipopituitarisme karena adenoma hipofisis, terapi ablasi hipofisis, atau destruksi hipofisis.

Tersier :

a. Disfungsi hipotalamus (jarang)

b. Resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid.

Tiroiditis Hashimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. Pada`pasien-pasien lebih muda, lebih sering dihubungkan dengan goiter; pada pasien lebih tua, kelenjar mungkin dihancurkan total oleh proses imunologis dan satu-satunya sisa penyakit ini adalah uji antibodi mikrosomal antitiroid yang terus menerus positif. Seperti juga, stadium terakhir penyakit Graves adalah hipotiroidisme. Hal ini makin dipercepat dengan terapi destruktif seperti pemberian iodin radioaktif aau tiroidektomi subtotal.

Kelenjar tiroid yang terlibat dalam penyakit autoimun lebih rentan terhadap asupan iodida berlebihan, (seperti iodide-containing cough preparat atau obat antiaritmia amiodaron) atau pemberian media kontras radiografik yang mengandung iodida. Sejumlah besar iodida yang besar menghambat sintesis hormon tiroid, menimbulkan hipotiroidisme dengan goiter pada pasien dengan kelainan kelenjar tiroid; kelenjar normal biasanya "lolos" dari blok iodida .

19

Walaupun prosesnya bisa disembuhkan sementara dengan menghentikan iodida, penyakit dasarnya biasanya akan terus berlangsung dan biasanya akan terjadi hipotiroidisme. Hipotiroidisme dapat terjadi selama fase lanjut tiroiditis subakut; ini biasanya sementara, akan tetapi dapat menjadi permanen pada kira-kira 10% pasien.

Defisiensi iodida adalah penyebab hipotiroidisme yang jarang ditemukan di Amerika Serikat tapi lebih sering di negara-negara berkembang. Obat-obat tertentu dapat menghambat sintesis hormon dan menimbulkan hipotiroidisme dengan goiter; pada saat ini litium karbonas merupakan penyebab farmakologis tersering dari hipotiroidisme (di samping iodida), yang digunakan dalam terapi keadaan manik-depresif, dan amiodaron. Terapi kronis (jangka panjang) dengan obat-obat antitiroid propiltiourasil dan metimazol akan berakibat sama.

Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid akan berakibat terjadinya hipotiroidisme berat. Bila hambatan pada sintesis hormon adalah lengkap, atau hipotiroidisme ringan bila hambatan hanya sebagian. Defisiensi hipofisis dan hipotalamus cukup jarang ditemukan sebagai penyebab hipotiroidisme dan biasanya dihubungkan dengan gejala-gejala dan tanda-tanda lain.

Hipertiroidisme dan Tirotoksikosis :

Tirotoksikosis adalah sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpajan hormon tiroid beredar dalam kadar tinggi. Pada kebanyakan kasus, tiroksikosis disebabkan hiperaktivitas kelenjar tiroid atau hipertiroidisme. Kadang-kadang, tirotoksikosis bisa disebabkan sebab-sebab lain seperti menelan hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan dari tempat-tempat ektopik.

Penyakit Graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui. Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit Graves mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah. Wanita terkena kira-kira 5 kali lebih banyak daripada pria. Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, dengan insiden puncak pada kelompok umur 20-40 tahun.

L.O. 3.3. Memahami dan Mempelajari Klasifikasi Kelainan Kelenjar Tiroid

Berdasarkan Fisiologisnya :

Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Eutiroidisme

Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacam ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali

20

pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.

b. Hipotiroidisme

Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi.

Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara.

c. Hipertiroidisme

Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar.

Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.

Berdasarkan Klinisnya :

Secara klinis pemeriksaan klinis struma dapat dibedakan menjadi sebagai berikut :

a. Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic

21

goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.

Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil pengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentuknya. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal.

b. Struma Non Toksik

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.

ebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin.

Bentuk-bentuk Lain Tirotoksikosis :

1. Adenoma Toksik (Penyakit Plummer)

Adenoma fungional yang mensekresi T3 dan T4 berlebihan akan menyebabkan hipertiroidisme. Lesi-lesi ini mulai sebagai "nodul panas" pada

22

scan tiroid, pelan-pelan bertambah dalam ukuran dan bertahap mensupresi lobus lain dari kelenjar tiroid. Pasien yang khas adalah individu tua (biasanya lebih dari 60 tahun) yang mencatat pertumbuhan akhir-akhir ini dari nodul tiroid yang telah lama ada. Terlihat gejala-gejala penurunan berat badan, kelemahan napas sesak, palpitasi, takikardi dan intoleransi terhadap panas. Tingkat 2-4 oftalmopati infiltratif tidak pernah dijumpai. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat sedikit jaringan tiroid pada sisi lain.

Pemeriksaan laboratorium biasanya memperlihatkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum yang sangat meningkat, dengan hanya peningkatan kadar tiroksin yang "border-line". Scan menunjukkan bahwa nodul ini "panas". Adenoma-adenoma toksik hampir selalu adalah adenoma folikuler dan hampir tidak pernah ganas.

Mereka mudah ditangani dengan pemberian obat-obat antitiroid seperti propil tiourasil 100 mg tiap 6 jam atau metimazol 10 mg tiap 6 jam diikuti aleh lobektomi unilateral atau dengan iodin radioaktif. Natrium iodida I dalam dosis 20-30 mCi biasanya, dibutuhkan untuk menghancurkan neoplasma jinak. Iodin radioaktif lebih dipilih untuk nodul toksik yang lebih kecil tetapi yang lebih besar terbaik ditangani dengan operasi.

2. Goiter Toksik Multinodular

Kelainan ini terjadi pada pasien-pasien tua dengan goiter multinodular yang lama. Oftalmopati sangatlah jarang. Klinis pasien menunjukkan takikardi, kegagalan jantung atau aritmia dan kadang-kadang penurunan berat badan, nervous, tremor dan berkeringat. Pemeriksaan fisik memperlihatkan goiter multinodular yang dapat kecil atau cukup besar dan bahkan membesar sampai substernal. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum yang sangat meningkat, dengan peningkatan kadar T4 serum yang tidak terlalu menyolok. Scan radioiodin menunjukkan nodul fungsional multipel pada kelenjar atau kadang-kadang penyebaran iodin radioaktif yang tidak teratur dan bercak-

Penanganan goiter nodular toksika cukup sukar. Penanganan keadaan hipertiroid dengan hipertiroid dengan obat-obat antitiroid diikuti dengan tiroidektomi subtotal tampaknya akan menjadi terapi pilihan, namun sering pasien-pasien ini sudah tua dan memiliki penyakit lain sehingga pasien-pasien ini seringkali merupakan pasien dengan risiko operasi yang buruk. Nodul toksik dapat dihancurkan dengan I, tapi goiter multinodular akan tetap ada, dan nodulnodul lain dapat menjadi toksik, sehingga dibutuhkan dosis ulangan I.

3. Tiroiditis Subakut atau Kronis

Keadaan ini akan dibicacakan pada bagian tersendiri, tetapi harus disebutkan di sini bahwa tiroiditis, baik subakut atau kronis dapat berupa

23

perlepasan akut T4 dan T3 menimbulkan gejala-gejala tirotoksikosis dari ringan sampai berat. Penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari bentuk tirotoksikosis lain di mana ambilan radioiodin jelas tersupresi, dan biasanya gejala-gejala menghilang spontan dalam waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan.

4. Tirotoksikosis Factitia

Ini adalah gangguan psikoneurotik di mana tiroksin atau hormon tiroid dimakan dalam jumlah berlebihan, biasanya untuk tujuan mengendalikan berat badan. Individu biasanya adalah seseorang yang berhubungan dengan obat-obatan sehingga mudah mendapatkan obat-obatan tiroid. Gambaran tirotoksikosis termasuk penurunan berat badan, nervous, palpitasi, takikardi dan tremor bisa didapatkan, tetapi tidak ada tanda-tanda atau goiter. Karakteristik adalah TSH disupresi, kadar T4 dan T3 serum yang meningkat dan tidak adanya arnbilan iodin radioaktif. Penanganan membutuhkan diskusi yang berhati-hati tentang bahaya terapi tiroid jangka panjang, terutama kerusakan kardiovaskuler dan hilangnya otot, dan osteoporosis. Psikoterapi formal mungkin diperlukan.

Bentuk-Bentuk Jarang dari Tirotoksikosis :

1. Struma Ovari

Pada sindroma ini, teratoma ovarium mengandung jaringan tiroid yang menjadi hiperaktif. Terjadi gambaran tirotoksikosis ringan, seperti penurunan berat badan, takikardi, tetapi tidak didapatkan goiter atau tandatanda mata. FT4 dan T3 serum sedikit naik, TSH serum tersupresi dan ambilan radioiodin di leher akan tidak ada sama sekali. Scan tubuh menunjukkan ambilan radioiodin pada pelvis. Penyakit ini dapat disembuhkan dengan pengangkatan teratoma.

2. Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid, terutama karsinoma folikular dapat mengkonsentrasikan iodin radioaktif, tetapi hanya jarang, jarang karsinoma ini mempertahankan kemampuannya untuk mengkonversi iodida ini menjadi hormon aktif. Terdapat beberapa kasus kanker tiroid metastatik yang disertai hipertiroidisme. Gambaran klinis terdiri dari kelemahan, penurunan berat badan, dan palpitasi, nodul tiroid tapi tidak ada oftalmopati. Scan tubuh dengan I menunjukkan daerah-daerah dengan ambilan yang biasanya jauh dari tiroid, contoh : tulang atau paru. Terapi dengan dosis besar iodin radioaktif dapat menghancurkan deposit metastasik.

3. Mola Hidatidosa

Mola hidatiform menghasilkan gonadotropin korionik, yang mempunyai aktivitas seperti TSH yang intrinsik. Ini bisa menginduksi hiperplasia tiroid, turn-over iodin yang meningkat, TSH tersupresi dan peningkatan ringan

24

kadar T4 dan T3 serum. Ini jarang dikaitkan dengan tirotoksikosis ringan kadar T4 dan T3 serum. Ini jarang dikaitkan dengan tirotoksikosis yang jelas dan dapat disembuhkan total dengan pengangkatan mola.

4. Sindroma Sekresi TSH yang Tidak Sesuai

Sekelompok pasien akhir akhir ini dilaporkan mempunyai TSH imunoreaktif serum yang meningkat bersamaan dengan nilai tiroksin bebas serum yang meningkat. Ini disebut "Sindroma sekresi TSH yang tidak sesuai". Terdapat 2 jenis masalah : (1) Adenoma hipofisis yang mensekresi TSH; dan (2) Hipersekresi TSH hipofisis non-neoplastik.

Pasien dengan adenoma hipofisis yang mensekresi TSH biasanya mempunyai tirotoksikosis ringan dan goiter, sering dengan bukti adanya defisiensi hormon gonadotropin seperti amenorea atau impoten. Tidak ada tandatanda mata penyakit Graves. Pemeriksaan menunjukkan peningkatan T4 dan T3serum total dan bebas. TSH serum biasanya tidak terdeteksi pada penyakit Graves, biasanya dalam batas normal atau bahkan meningkat. Sekresi TSH subunit dari tumor ini jelas meningkat rasio molar subunit : TSH lebih besar dari 1 biasanya diagnostik akan adanya adenoma hipofisis yang merlsekresi TSH. Di samping itu, tidak ada respons hormonal terhadap TRH, dan peningkatan ambilan iodin

Radioaktif tidak dapat disupresi hormon tiroid. Pemeriksaan lapangan penglihatan dapat mengungkapkan adanya defek lapang pandang temporal, dan CT scan atau MRI sella menunjukkan adanya tumor hipofisis. Penanganan biasanya menyangkut pengendalian tirotoksikosis dengan obat-obatan antitiroid dan pengangkatan tumor hipofisis dengan hipofisektomi transsfenoidal. Tumor ini seringkali cukup agresif dan dapat membesar sampai ke luar dari sella. Bila tumor tidak dapat diangkat menyeluruh mungkin perlu mengobati tumor sisa dengan terapi radiasi dan untuk mengendalikan tirotoksikosis dengan iodin radioaktif.

Stomatostatin jangka panjang (oktreotida) akan menekan sekresi TSH pada banyak pasien-pasien ini dan dapat menghambat pertumbuhan tumor pada beberapa pasien.

L.O. 3.4. Memahami dan Mempelajari Patofisiologi Kelenjar Tiroid

Pada orang sehat, hipotalamus menghasilkan thyrotropin-releasing hormone (TRH) yang merangsang kelenjar pituitari anterior untuk menyekresikan thyroid-stimulating hormone (TSH) dan hormon inilah yang memicu kelenjar tiroid melepaskan hormon tiroid. Tepatnya, kelenjar ini menghasilkan prohormone thyroxine (T4) yang mengalami deiodinasi terutama oleh hati dan ginjal menjadi bentuk aktifnya, yaitu triiodothyronine (T3). T4 dan T3 terdapat dalam 2 bentuk: 1) bentuk yang bebas tidak terikat dan aktif secara biologik; dan 2) bentuk yang terikat pada thyroid-binding globulin (TBG). Kadar T4 dan T3 yang bebas tidak terikat sangat berkorelasi dengan gambaran klinis pasien. Bentuk bebas ini

25

mengatur kadar hormon tiroid ketika keduanya beredar di sirkulasi darah yang menyuplai kelenjar pituitari anterior.

Dari sudut pandang penyakit Graves, patofisiologi terjadinya tirotoksikosis ini melibatkan autoimunitas oleh limfosit B dan T yang diarahkan pada 4 antigen dari kelenjar tiroid: TBG, tiroid peroksidase, simporter natrium-iodida, dan reseptor TSH. Reseptor TSH inilah yang merupakan autoantigen utama pada patofisiologi penyakit ini. Kelenjar tiroid dirangsang terus-menerus oleh autoantibodi terhadap reseptor TSH dan berikutnya sekresi TSH ditekan karena peningkatan produksi hormon tiroid. Autoantibodi tersebut paling banyak ditemukan dari subkelas imunoglobulin (Ig)-G1. Antibodi ini menyebabkan pelepasan hormon tiroid dan TBG yang diperantarai oleh 3,’5′-cyclic adenosine monophosphate (cyclic AMP). Selain itu, antibodi ini juga merangsang uptake iodium, sintesis protein, dan pertumbuhan kelenjar tiroid.

Krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang melibatkan banyak sistem organ dan merupakan bentuk paling berat dari tirotoksikosis. Gambaran klinis berkaitan dengan pengaruh hormon tiroid yang semakin menguat seiring meningkatnya pelepasan hormon tiroid (dengan/tanpa peningkatan sintesisnya) atau meningkatnya intake hormon tiroid oleh sel-sel tubuh. Pada derajat tertentu, respon sel terhadap hormon ini sudah terlalu tinggi untuk bertahannya nyawa pasien dan menyebabkan kematian. Diduga bahwa hormon tiroid dapat meningkatkan kepadatan reseptor beta, cyclic adenosine monophosphate, dan penurunan kepadatan reseptor alfa. Kadar plasma dan kecepatan ekskresi urin epinefrin maupun norepinefrin normal pada pasien tirotoksikosis.

Meskipun patogenesis krisis tiroid tidak sepenuhnya dipahami, teori berikut ini telah diajukan untuk menjawabnya. Pasien dengan krisis tiroid dilaporkan memiliki kadar hormon tiroid yang lebih tinggi daripada pasien dengan tirotoksikosis tanpa komplikasi meskipun kadar hormon tiroid total tidak meningkat. pengaktifan reseptor adrenergik adalah hipotesis lain yang muncul. Saraf simpatik menginervasi kelenjar tiroid dan katekolamin merangsang sintesis hormon tiroid. Berikutnya, peningkatan hormon tiroid meningkatkan kepadatan reseptor beta-adrenergik sehingga menamnah efek katekolamin. Respon dramatis krisis tiroid terhadap beta-blockers dan munculnya krisis tiroid setelah tertelan obat adrenergik, seperti pseudoefedrin, mendukung teori ini. Teori ini juga menjelaskan rendah atau normalnya kadar plasma dan kecepatan ekskresi urin katekolamin. Namun, teori ini tidak menjelaskan mengapa beta-blockers¬ gagal menurunkan kadar hormon tiroid pada tirotoksikosis.

Teori lain menunjukkan peningkatan cepat kadar hormon sebagai akibat patogenik dari sumbernya. Penurunan tajam kadar protein pengikat yang dapat terjadi pasca operasi mungkin menyebabkan peningkatan mendadak kadar hormon tiroid bebas. Sebagai tambahan, kadar hormon dapat meningkat cepat ketika kelenjar dimanipulasi selama operasi, selama palpasi saat pemeriksaan,atau mulai rusaknya folikel setelah terapi radioactive iodine (RAI).

26

Teori lainnya yang pernah diajukan termasuk perubahan toleransi jaringan terhadap hormon tiroid, adanya zat mirip katekolamin yang unik pada keadaan tirotoksikosis, dan efek simpatik langsung dari hormon tiroid sebaai akibat kemiripan strukturnya dengan katekolamin.

Goiter

Goiter terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. Selain itu goiter dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya goiter kolid dan goiter non toksik (goiter endemik).

Defisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh, sehingga gejalanya bermacam-bermacam. Kelainan patologis yang paling khas adalah penumpukan glikoaminoglikan--kebanyakan asam hialuronat--pada jaringan interstisial. Penumpukan zat hidrofilik dan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap albumin ini bertanggung jawab terhadap terjadinya edema interstisial yang paling jelas pada kulit, otot jantung dan otot bergaris. Penumpukkan ini tidak berhubungan dengan sintesis berlebih tapi berhubungan dengan penurunan destruksi glikoaminoglikan

Hipertiroid :

Pada penyakit Graves, limfosit T disensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen-antigen ini.Satu dari antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam hal peningkatan pertumbuhan dan fungsi (TSH-R AB [stim]; . Adanya antibodi dalam darah berkorelasi positif dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit. Ada predisposisi genetik yang mendasari, namun tidak jelas apa yang mencetuskan episode akut ini. Beberapa faktor yang mendorong respons imun pada penyakit Graves ialah (1) kehamilan, khususnya masa nifas; (2) kelebihan iodida, khusus di daerah defisiensi iodida, di mana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit Graves laten pada saat pemeriksaan; (3) terapi litium, mungkin melalui perubahan responsivitas imun; (4) infeksi bakterial atau viral; dan (5) penghentian glukokortikoid.

27

Diduga "stress" dapat mencetuskan suatu episode penyakit Graves, tapi tidak ada bukti yang mendukung hipotesis ini. Patogenesis oftalmopati dapat melibatkan limfosit sitotoksik (sel-sel pembunuh) dan antibodi sitotoksik tersensititasi oleh antigen yang umum pada fibroblas orbita, otot orbita, dan jaringan tiroid . Sitokin yang berasal dari limfosit tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan fibroblasorbita dan miositis orbita, berakibat pembengkakan otot-otot orbita, protopsi bola mata, dan diplopia sebagaimana juga menimbulkan kemerahan, kongesti, dan edema konjungtiva dan periorbita . Patogenesis dermopati tiroid (miksedema pretibial) dan inflamasi subperiosteal yang jarang pada jari-jari tangan dan kaki (osteopati tiroid mungkin juga melibatkan stimulasi sitokin limfosit dari fibroblas pada tempat-tempat ini.

Banyak gejala tiroksikosis mengarah adanya keadaan kelebihan katekolamin, termasuk takikardi, tremor, berkeringat, kelopak yang kurang dan melotot. Namun kadar epinefrin dalam sirkulasi adalah normal; jadi pada penyakit Graves, tubuh tampak hiperaktif terhadap katekolamin. Hal ini mungkin berhubungan dengan bagian peningkatan dengan perantaraan hormon tiroid pada reseptor katekolamin jantung.

L.O. 3.5. Memahami dan Mempelajari Manifestasi Klinik Kelainan Kelenjar Tiroid

Manifestasi klinik hipotiroidisme

A. Bayi baru lahir (Kretinisme) : Istilah kretinisme mula-mula digunakan untuk bayi-bayi (pada daerah-daerah asupan iodin rendah dan goiter endemic) dengan retardasi mental, postur pendek, muka dan tangan tampak sembab dan (seringkali) tuli mutisma dan tanda-tanda neurologis yaitu kelainan traktus piramidalis dan ekstrapiramidalis . Di Amerika Serikat, program skrining neonatus telah memperlihatkan bahwa pada populasi kulit puthi insidens hipotiroidisme neonatus adalah 1 : 5000, sementara pada populasi kulit hitam insidensnya hanya 1 : 32.000. Hipotiroidisme neonatus dapat diakibatkan dari kegagalan tiroid untuk desensus selama periode perkembangan embrionik dari asalnya pada dasar lidah ke tempat seharusnya pada leher bawah anterior, yang berakibat timbulnya kelenjar "tiroid ektopik" yang fungsinya buruk. Transfer plasenta TSH-R Ab [blok] dari ibu pasien tiroiditis Hashimoto ke embrio, dapat menimbulkan agenesis kelenjar tiroid dan "kretinisme atireotik". Defek bawaan pada biosintesis hormon tiroid menimbulkan hipotiroidisme neonatus termasuk pemberian iodida, obat antitiroid, atau radioaktif iodin untuk tirotoksikosis saat kehamilan. Gejala-gejala hipotiroidisme pada bayi baru lahir adalah kesukaran bernapas, sianosis, ikterus, kesulitan makan, tangisan kasar, hernia umbilikalis dan retardasi berat dan retardasi pematangan tulang yang nyata. Epifisis tibia proksimal dan epifisis femur distal terdapat pada semua bayi cukup bulan dengan berat badan lebih dari 2500 g. Tidak adanya epifisis ini merupakan bukti kuat adanya hipotiroidisme. Pengenalan skrining rutin terhadap bayi baru lahir untuk TSH dan Tq telah menjadi keberhasilan besar dalam diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. T4 serum di bawah 6 ug/dL atau TSH serum di atas

28

30 uU/mL indikatif adanya hipotiroidisme neonatal. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bukti radiologis adanya retardasi umur tulang.

B. Anak : Hipotiroidisme pada anak-anak ditandai adanya retardasi pertumbuhan dan tanda-tanda retardasi mental. Pada remaja, pubertas prekok dapat terjadi, dan mungkin ada pembesaran sella tursika di samping postur tubuh pendek. Hal ini tidak berhubungan dengan tumor hipofisis tapi mungkin berhubungan dengan hipertrofi hipofisis yang berhubungan dengan produksi TSH berlebihan.

C. Dewasa : Pada orang dewasa, gambaran umum hipotiroidisme termasuk mudah lelah, kedinginan, penambahan berat badan, konstipasi, menstruasi tidak teratur, dan kram otot. Pemeriksaan fisik termasuk kulit yang dingin, kasar, kulit kering, wajah dan tangan sembab, suara parau dan kasar, refleks lambat . Menurunkan konversi karoten menjadi vitamin A dan peningkatan karoten dalam darah sehingga memberikan warna kuning pada kulit.

1. Tanda kardiovaskular. Hipotiroidisme ditandai oleh adanya gangguan kontraksi otot, bradikardi, dan penurunan curah jantung. EKG memperlihatkan kompleks QRS tegangan rendah dan gelombang P dan T, dengan perbaikan pada respons terhadap terapi. Pembesaran jantung dapat terjadi; pembesaran ini bisa disebabkan oleh edema interstisial, pembengkakan miofibril non-spesifik, dan dilatasi ventrikel kiri tapi sering karena efusi perikardial . Derajat efusi pericardial dengan mudah dapat ditentukan dengan ekokardiografi. Walau curah jantung berkurang, jarang dijumpai gagal jantung kongestif dan edema pulmonum. Ada pertentangan apakah miksedema mendorong terjadinya penyakit arteri koronaria, tetapi penyakit arteri koronaria lebih umum terjadi pada pasien dengan hipotiroidisme, khususnya pasien lebih tua. Pada pasien dengan angina pektoris, hipotiroidisme dapat melindungi jantung dari stres iskemik, dan terapi penggantian dapat mencetuskan angina.

2. Fungsi paru. Pada orang dewasa, hipotiroid ditandai dengan pernapasan dangkal dan lambat dan gangguan respons ventilasi terhadap hiperkapnia atau hipoksia. Kegagalan pernapasan adalah masalah utama pada pasien dengan koma miksedema.

3. Peristaltik usus jelas menurun, berakibat konstipasi kronis dan kadang-kadang ada sumbatan feses berat atau ileus.

4. Fungsi ginjal terganggu, dengan penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan kegagalan kemampuan untuk mengekskresikan beban cairan. Hal ini disebabkan pasien miksedema mempunyai predisposisi terhadap intoksikasi cairan jika cairan dalam jumlah berlebihan diberikan.

5. Anemia. Setidaknya ada empat mekanisme yang turut berperan dalam terjadinya anemia pada pasien hipotiroidisme: (1) gangguan sintesis hemoglobin sebagai akibat defisiensi hormon tiroksin; (2) defisiensi zat

29

besi dari peningkatan kehilangan zat besi akibat menoragia, demikian juga karena kegagalan usus untuk mengabsorbsi besi; (3) defisiensi asam folat akibat gangguan absorbsi asam folat pada usus; dan (4) anemia pernisiosa, dengan anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12. Anemia pernisiosa seringkali merupakan bagian spektrum penyakit autoimun, termasuk miksedema akibat tiroiditis kronika berhubungan dengan autoantibodi tiroid, anemia pernisiosa berhubungan dengan autoantibodi sel parietalis, diabetes melitus berhubungan dengan autoantibodi sel-sel pulau Langerhans, dan insufisiensi adrenal berhubungan dengan autoantibodi adrenal .

6. Sistem neuromuscular. Banyak pasien mengeluh gejala-gejala yang menyangkut sistem neuromuskular, seperti, kram otot parah, parestesia, dan kelemahan otot.

7. Gejala-gejala sistem saraf pusat dapat termasuk kelemahan kronis, letargi, dan tidak mampu berkonsentrasi. Hipotiroidisme mengakibatkan gangguan konversi metabolisme perifer dari prekursor estrogen menjadi estrogen, berakibat perubahan sekresi FSH dan LH dan siklus anovulatoar dan infertilitas. Hal ini dihubungkan dengan menoragia berat. Pasien-pasien miksedema biasanya cukup tenang tapi dapat sangat depresi atau bahkan sangat agitatif ("kegilaan miksedema" = "myxedema madness").

Manifestasi klinik hipertiroidisme

A. Gejala dan Tanda : Pada individu yang lebih muda manifestasi yang umum termasuk palpitasi, kegelisahan, mudah capai, hiperkinesia dan diare, keringat banyak, tidak tahan panas, dan senang dingin. Sering terjadi penurunan berat badan jelas, tanpa penurunan nafsu makan. Pembesaran tiroid, tanda-tanda tirotoksik pada mata, dan takikardia ringan umumnya terjadi pada umumnya terjadi. Kelemahan otot dan berkurangnya masa otot dapat sangat berat sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan.

Pada anak-anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. Pada pasien-pasien di atas 60 tahun, manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih menonjol; keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi, dyspnea pada latihan, tremor, nervous, dan penurunan berat badan.

Tabel 5. Klasifikasi Perubahan-perubahan pada Mata pada Penyakit Graves

Tingkat Definisi0 Tidak ada tanda atau gejala-gejala.1 Hanya ada tanda, tidak ada gejala

(tanda-tanda terbatas pada retraksi kelopak bagian atas, membelalak, lambat menutup mata.)

2 Terkenanya jaringan lunak (gejala

30

gejala dan tanda-tanda).3 Proptosis (diukur dengan

eksoftalmometer Hertal)4 Terkenanya otot-otot ekstraokular.5 Terkenanya komea.6 Hilangnya penglihatan (terkena nervus

optikus).

L.O. 3.6. Memahami dan Mempelajari Diagnosis dan Diagnosis Banding Kelainan Kelenjar Tiroid

a. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan.

2. Palpasi

Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita.

31

b. Pemeriksaan Laboratorium :

1. Tes Fungsi Hormon

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik.

Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida. 3,4,5

b. Foto Rontgen leher

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas).

c. Ultrasonografi (USG)

Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma.3,4,5

d. Pemeriksaan Isotop scan dan Ultrasonographic

32

Metode Isotop scan (IS), ultrasonograhic (USG) dan sitologi saat ini digunakan untuk mengevaluasi nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki spesifisitas tinggi dalam mendiagnosis neoplasma malignan apabila akumulasi ekstratiroid 99mTc pertechnetate atau I 3IJ pada nodul metastasis servikal atau demarcated nodul tiroid ”cold” kabur dipertimbangkan positif. Karsinoma tiroid terlihat sebagai nodul hipoechogenik pada pemeriksaan USG, meskipun demikian beberapa lesi benign juga mirip dengan gambaran echographic seperti pada lesi malignan.

e. Sidikan (Scan) tiroid

Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid. 3,4,5

f. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi. Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anak-anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif.

Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan dari biopsi aspirasi jarum halus ini.

Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :

•Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif.

33

•Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnya akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.

•Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat.

Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau nodul dominan pada multinodul goiter. Empat sampai tujuh persen orang dewasa memiliki nodul tiroid yang dapat diraba dan angka ini meningkat dengan ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi (>60%)

Klasifikasi Sitologi Biopsi Jarum Halus :

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :

1. Jinak

Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat ditemukan.

2. Curiga

Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.

3. Ganas

• Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau bentuk palisading.

• Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.

34

• Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik

Mikroskopik Grave Disease

Diagnosis Banding Hipertiroid

Penyakit Graves kadang-kadang terdapat dalam bentuk tidak biasa atau atipis, di mana diagnosisnya bisa tidak begitu jelas. Atrofi otot yang menonjol mengarah pada adanya miopati berat yang harus dibedakan dari kelainan neurologis primer. Paralisis periodik tirotoksis biasanya terjadi pada pria Oriental dan datang dengan serangan mendadak paralisis flasid dan hipokalemia. Paralisis membaik sendirinya dan dapat dicegah dengan tambahan K+ dan penghambat beta-adrenergik. Penyakit ini diobati dengan terapi tirotoksikosis yang tepat. Pasien dengan penyakit jantung tiroid muncul terutama dengan gejala keterlibatan jantung --khususnya fibrilasi atrial refrakter yang tidak peka terhadap digoksin--atau gagal jantung dengan curah yang tinggi. Kira-kira 50% pasien ini tidak terbukti ada penyakit jantung yang mendasari, dan masalah jantung disembuhkan dengan terapi tirotoksikosis. Pasien-pasien tua akan datang dengan penurunan berat badan, goiter kecil, fibrilasi atrial lambat, dan depresi berat, dan tidak ada gambaran klinis adanya peningkatan reaktivitas katekolamin. Pasien flasid ini menderita "hipertiroidisme apatetik". Akhirnya, beberapa wanita muda mengalami amenorea dan infertilitas sebagai gejala-gejala primer. Pada semua contoh-contoh ini, diagnosis penyakit Graves biasanya dapat dibuat dengan pemeriksaan klinis dan laboratoris tersebut di atas.

Pada sindroma disebut "hipertiroksemia disalbuminenik familial" , protein abnormal seperti albumin ada pada serum yang sebagian mengikat T4 tapi tidak T3. Hal ini berakibat peningkatan T4 dan FT4I serum, tapi T3, T4 bebas, dan TSH normal. Hal yang penting ialah membedakan keadaan eutiroid dengan hipertiroidisme. Di samping tidak adanya gambaran klinis hipertiroidisme, T3 serum dan kadar TSH normal akan menyingkirkan diagnosis hipertiroidisme.

Diagnosis Banding Hipotiroidisme

35

1. Mongolisme2. Hipopituitarisme3. Osteogenesis imperfekta4. Akondroplasia5. Amiotonia kongenital6. Lipodistropi (Sindrom Hurler)7. Penyakit penimbunan glikogen

L.O. 3.7. Memahami dan Mempelajari Komplikasi Kelainan Kelenjar Tiroid

Komplikasi hipotiroid :

a. Koma miksedema

Koma miksedema adalah stadium akhir dari hipotiroidisme yang tidak diobati. Ditandai oleh kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi, hipoglisemia, hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal. Walaupun jarang, ini dapat terjadi lebih sering dalam masa mendatang, dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radioiodin untuk terapi penyakit Graves, dengan akibat hipotiroidisme permanen. Karena ini paling sering pada pasien-pasien tua dengan adanya dasar penyakit paru dan pembuluh darah, mortalitasnya sangat tinggi. Pasien (atau seorang anggota keluarga bila pasien koma) mungkin ingat akan penyakit tiroid terdahulu, terapi radioiodin, atau tiroidektomi: Anamnesis menunjukkan awitan bertahap dari letargi terus berlanjut menjadi stupor atau koma.

Pemeriksaan menunjukkan bradikardi dari hipotermia berat dengan suhu tubuh mencapai 24° C (75° F). Pasien biasanya wanita tua gemuk dengan kulit kekuning-kuningan, suara parau, lidah besar, rambut tipis, mata membengkak, ileus dan refleks-refleks melambat. Mungkin ada tanda-tanda penyakit-penyakit lain seperti pneumonia infark miokard, trombosis serebral atau perdarahan gastrointestinal. Petunjuk laboratorium dari diagnosis koma miksedema, termasuk serum "lactescent", karotin serum yang tinggi, kolesterol serum yang meningkat, dan protein cairan serebrospinalis yang meningkat. Efusi pleural, perikardial atau abdominal dengan kandungan protein tinggi bisa juga didapatkan. Tes serum akan menunjukkan FT4 yang rendah dan biasanya TSH yang sangat meningkat. Asupan iodin radioaktif tiroid adalah rendah dan antibodi antitiroid biasanya positif kuat, menunjukkan dasar tiroiditis EKG menunjukkan sinus bradikardi dan tegangan rendah. Seringkali bila pemeriksaan laboratorium tidak tersedia, diagnosis harus dibuat secara klinis.

Patofisiologi koma miksedema menyangkut 3 aspek utama : (1) retensi CO2 dan hipoksia; (2) ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; dan (3) hipotermia. Retensi CO2 telah lama dikenal sebagai bagian internal dari koma miksedema dan dianggap diakibatkan oleh faktor-faktor seperti : obesitas, kegagalan jantung, ileus, imobilisasi, pneumonia, efusi pleural atau peritoneal, depresi sistem saraf pusat dan otot-otot dada yang lemah cukup turut berperan.

36

Kegagalan pasien miksedema berespons terhadap hipoksia atau hiperkapnia mungkin akibat hipotermia. Kegagalan dorongan ventilatori sering berat, dan bantuan pernapasan hampir selalu dibutuhkan pada pasien dengan koma miksedema. Terapi hormon tiroid pada pasien-pasien miksedema memperbaiki hipotermia dan sangat meningkatkan respons ventilasi terhadap hipoksia. Karena dorongan ventilasi yang terganggu, respirasi yang dibantu hampir selalu perlu pada pasien dengan koma miksedema. Gangguan cairan dan elektrolit yang utama adalah intoksikasi cairan akibat syndrome of inappropriate secretion of vasopressin (SIADH). Kelainan ini terlihat sebagai hiponatremia dan ditangani dengan restriksi air. Hipotermia sering tidak dikenali karena termometer klinis biasanya hanya sampai kira-kira 34°C (93°F); suatu jenis termometer laboratorium yang mencatat skala yang lebih besar harus digunakan untuk mendapatkan pembacaan suhu tubuh yang tepat. Suhu tubuh yang rendah bisa disebabkan karena hilangnya stimulasi tiroksin pada mekanisme transpor natrium kalium dan aktivitas ATPase yang menurun. Penghangatan kembali tubuh secara aktif adalah kontra indikasi, karena dapat menginduksi vasodilatasi dan kolaps vaskular. Peningkatan suhu tubuh adalah indikasi yang berguna untuk melihat efektivitas tiroksin.

Kelainan-kelainan lain yang dapat mendorong terjadinya koma miksedema termasuk gagal jantung, edema paru, efusi pleural atau peritoneal, ileus, kelebihan pemberian cairan, atau pemberian pemberian obat-obat sedatif atau narkotik pada pasien dengan hipotiroidisme berat. Insufisiensi adrenal kadang-kadang terjadi berkaitan dengan koma miksedema, tetapi ini relatif jarang dan biasanya berhubungan dengan miksedema hipofisis atau insufisiensi adrenal autoimun yang terjadi bersamaan (Sindroma Schmidt). Kejang, episode perdarahan, hipokalsemia atau hiperkalsemia bisa dijumpai. Adalah penting untuk membedakan miksedema hipofisis dari miksedema primer. Pada miksedema hipofisis, bisa didapatkan insufisiensi adrenal dan pengganti adrenal perlu dilakukan. Petunjuk klinis tentang adanya miksedema hipofisis termasuk riwayat adanya amenore atau impotensi dan rambut pubis atau aksilar yang jarang; kolesterol serum normal dan kadar TSH hipofisis yang normal atau rendah. Pada CT scan atau MRI dapat memperlihatkan pelebaran sella tursika. Terapi koma miksedema, dibicarakan di bawah.

b. Miksedema dan Penyakit Jantung

Dahulu, terapi pasien dengan miksedema dan penyakit jantung, khususnya penyakit arteri koronaria, sangat sukar karena penggantian levotiroksin seringkali dihubungkan dengan eksaserbasi angina, gagal jantung, infark miokard. Namun karena sudah ada angioplasti koronaria dan bypass arteri koronaria, pasien dengan miksedema dan penyakit arteri koronaria dapat diterapi secara operatif dan terapi penggantian tiroksin yang lebih cepat dapat ditolerir.

c. Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik

37

Hipotiroidisme sering disertai depresi, yang mungkin cukup parah. Lebih jarang lagi, pasien dapat mengalami kebingungan, paranoid, atau bahkan maniak ("myxedema madness"). Skrining perawatan psikiatrik dengan FT4 dan TSH adalah cara efisien untuk menemukan pasien-pasien ini, yang mana seringkali memberikan respons terhadap terapi tunggal levotiroksin atau dikombinasi dengan obat-obat psikofarmakologik. Efektivitas terapi pada pasien hipotiroid yang terganggu meningkatkan hipotesis bahwa penambahan T3 atau T4 pada regimen psikoterapeutik untuk pasien depresi, mungkin membantu pasien tanpa memperlihatkan penyakit tiroid. Penelitian lebih jauh harus dilakukan untuk menegakkan konsep ini sebagai terapi standar.

Komplikasi Hipertiroid :

Krisis Tirotoksikosis ("thyroid strom") adalah eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis, sering terjadi sebagai suatu sindroma yang demikian berat sehingga dapat menyebabkan kematian. Kadang-kadang krisis tiroid dapat ringan dan nampak hanya sebagai reaksi febris yang tidak bisa dijelaskan setelah operasi tiroid pada pasien yang persiapannya tidak adekuat. Lebih sering, terjadi dalam bentuk yang lebih berat, setelah operasi, terapi iodin radioaktif atau partus pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol adekuat atau selama penyakit atau kelainan stres yang berat, seperti diabetes yang tidak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat, atau infark miokard. Manifestasi klinis krisis tiroid adalah hipermetabolisme yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan. Febris dari 38 sampai 41°C (100-106°F) dan dihubungkan dengan muka kemerahan dan keringat banyak. Terdapat takikardi berat sering dengan fibrilasi atrium, tekanan nadi tinggi dan kadang-kadang gagal jantung. Gejala susunan saraf pusat termasuk agitasi berat, gelisah, delirium, dan koma. Gejala gastrointestinal termasuk nausea, muntah, diare dan ikterus. Akibat fatal ada hubungannya dengan gagal jantung dan syok.

Pernah diduga bahwa krisis tiroid adalah akibat bahwa pelepasan mendadak atau "dumping" cadangan tiroksin dan triiodotironin dari kelenjar tirotoksis. Pemeriksaan lebih teliti telah mengungkapkan bahwa kadar T4 dan T3 serum pada pasien dengan krisis tiroid tidaklah lebih tinggi daripada pasien tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Tidak ada bukti bahwa krisis tiroid disebabkan oleh produksi triiodotironin berlebihan. Ada bukti bahwa pada tirotoksikosis terdapat peningkatan jumlah tempat pengikatan untuk katekolamin, sehingga jantung dan jaringan saraf mempunyai kepekaan yang meningkat terhadap katekolamin dalam sirkulasi. Tambahan pula, terdapat penurunan pengikatan terhadap TBG, dengan peningkatan T3 dan T4 bebas. Teori saat ini bahwa dalam keadaan seperti ini, dengan tempat pengikatan yang bertambah yang tersedia untuk katekolamin, suatu penyakit akut; infeksi atau stres bedah memacu pengeluaran katekolamin, yang bersama-sama kadar T4 dan T3 bebas yang tinggi, menimbulkan problem akut ini.

Gambaran diagnostik klinis yang paling menonjol dari krisis tirotoksikosisadalah hiperpireksia yang jauh lebih berat dari tanda-tanda lain.

38

Penemuan laboratorium termasuk T4, FT4 dan T3 serum, juga TSH yang tersupresi.

L.O. 3.8. Memahami dan Mempelajari Penatalaksanaan Kelainan Kelenjar Tiroid

• Hipertiroid

Ada 4 golongan penghambat sintesis hormon tiroid, yaitu :

• Antitiroid : yang menghambat sintesis hormon secara langsung.

• Penghambat ion : yang memblok mekanisme transpor yodida.

• Yodium dengan konsentrasi tinggi : yang dapat menguraangi sintesis dan pengeluaran hormon dari kelenjarnya.

• Yodium radioaktif : yang merusak kelenjar dengan radiasi ionisasi.

ANTITIROID

Mekanisme kerja

Antitiroid golongan tionamida, misalnya propiltiourasil, menghambat proses inkorporasi yodium pada residu tirosil dan tiroglobulin, dan juga menghambat penggabungan residu yodotirosil ini untuk membentuk yodotirosin. Kerjanya dengan menghambat enzim peroksidase sehingga oksidasi ion yodida dan gugus yodotirosil terganggu.

Farmakokinetik

Farmakokinetik Propiltiourasil Metimazol

Ikatan protein plasma 75% -

T1/2 75 menit 4-6 jam

Volume distribusi 20 L 40 L

Metabolisme pada gangguan hati

Normal Menurun

Metabolisme pada gangguan ginjal

Normal Normal

Dosis 1-4 kali/hari 1-2 kali/hari

Daya tebus sawar plasenta Rendah Rendah

Jumlah yang disekresikan dalam ASI

Sedikit Sedikit

Efek Samping

Propiltiourasil dan metimazol jarang sekali menimbulkan efek samping dan bila timbul biasanya mempunyai gambaran yang sama, frekuensinya kira-kira 3% untuk propiltiourasil dan 7% untuk metimazol. Agranulositosis akibat

39

propiltiourasil hanya timbul denga frekuensi 0,44% dan metimazol hanya 0,12%. Meski jarang agranulositosis merupakan efek samping serius, untuk metimazol efek samping ini bersifat tergantung dosis sedang untuk propiltiourasil tidak tergantung dosis.Reaksi yang paling sering timbul adalah purpura dan papular rash yang kadang-kadang hilang sendiri. Gejala lain yang jarang sekali timbul adalah nyeri dan kaku sendi, terutama pada tangan dan pergelangan. Reaksi demam obat, hepatitis, nefritis dapat terjadi pada penggunaan propiltiourasil dosis tinggi.

Indikasi

Antitiroid digunakan untuk terapi hipertiroidisme, untuk mengatasi gejala klinik sambil menunggu remisi spontan, dan sebagai persiapan operasi. Juga dapat digunakan sebagai kombinasi dengan yodium radioaktif untuk mempercepat perbaikan klinis sementara menunggu efek terapi yodium radioaktif.

Selain itu, antitiroid dapat digunakan untuk hipertiroidisme yang disertai dengan pembesaran kelenjar tiroid dengan difus maupun nodular. Efek terapi umumnya tampak setelah 3-6 minggu terapi. Besarnya efek hambat fungsi tiroid tergantung dari berat ringannya gangguan fungsi sebelum pemberian obat, jumlah hormon yang tersedia dan besarnya dosis yang diberikan. Dosis terapi biasanya tidak sampai menghambat fungsi tiroid sacara total. Waktu yang diperlukan untuk menyembuhkan setiap pasien juga berlainan.

Apabila obat yang diberikan sudah melebihi kebutuhan, maka pada pasien tampak gejala hipotiroidisme, misalnya lemah, kantuk serta nyeri otak dan sendi. Kadang-kadang gejala hipotiroidisme yang timbuk begitu hebat hingga pasien perlu mendapat sedian tiroid. Dalam keadaan ini hendaknya pemberian antitiroid diteruskan dengan dosis yang lebih kecil. Jadi selama pengobatan dengan antitiroid harus diperhatikan ada tidaknya gejala hipotiroidisme secara klinis maupun laboratoris. Perubahan fungsi tiroid menuju normal umumnya disertai pengecilan goiter. Goiter yang menbesar selama pengobatan ini disebabkan hipotiriodisme yang timbul karena terapi berlebihan.

Keuntungan

• Pengunaan antitiroid adalah mengurangi tindakan operatif dan segala komplikasi yang mungkin timbul dan mengurangi terjadinya miksedema yang menetap karena penggunaan yodium radiaktif

40

• Bisa digunakan pada ibu hamil (propiltiourasil), karena tiroidektomi sering menimbulkan abortus. Yodium radioaktif tidak dapat diberikan terutama setelah trimester pertama kehamilan, karena merusak kelenjar tiroid fetus. Tetapi pada trimester ketiga sebaiknya dosisnya dikurangi untuk menghindari terjadinya goiter pada fetus.

• Sering digunakan bersama yodium untuk persiapan operasi tiroid pada pasien hipertiroidisme. Bila hanya antitiroid saja yang diberikan, maka vaskularisasi tiroid akan bertambah dan kelenjar jadi lebih rapuh sehingga menyulitkan jalannya operasi. Dengan pemberian yodium, vaskularisasi dan kerapuhan tersebut akan berkurang.

Sediaan

Propiltiourasil : tablet 50mg. Biasa diberikan denga dosis 100mg setiap 8jam.

Metimazol : table 5mg dan 10mg. Dosis dianjurkan 30mg sekali sehari.

Karbimazol : table 5mg dan 10mg. Dosis sama dengan meetimazol.

PENGHAMBAT TRANSPOR ION YODIDA

Penghambat ion yodida adalah obat yang dapat menghambat transport aktif ion yodida ke dalam kelenjar tiroid. Obat tersebut berupa anion monovalen yang bentuk hidratnya mempunyai ukuran hampirr sebesar hidrat ion yodida, misalnya tiosianat (SCN-), perklorat (CLO4-), dan fluoborat (BF4-).Obat golongan ini dapat menghambat fungsi tiroid dan menimbulkan goiter.

Mekanisme kerja obat ini, dengan menghambat secara kompetitif sodium-iodide symporter (Natrium-iodide symporter = NIS) yang dapat menghambat masuknya yodium.

Semua obat ini mampu menghilangkan perbedaan kadar yodida dalam plasma dan tiroid. Efek goitrogeniknya dapat diatasi dengan pemberian tiroksin atau yodida.

YODIDA

Yodida merupakan obat tertua yang digunakan untuk pengobatan hipertiroidisme sebelum ditemukan antitiroid.

Pemberian yodida pada pasien hipertiroid menghasilkan efek terapi yang nyata, dalam hal ini yodida menekan fungsi tiroid.

YODIUM RADIOAKTIF

Pada proses radiasi oleh suatu unsur radioaktif dipancarkan sinar-sinar α(inti Helium), sinar β (elektron), dan sinar γ (gelombang elektromagnetik yang sejenis dengan sinar X). Umumnya sinar-sinar tersebut dapat menimbulkan kerusakan sel-sel tubuh, karena terjadi perubahan molekul

41

dalam sel oleh sinar yang berenergi tinggi. Dalam jaringan yang dilewati sinar radioaktif terjadi ionisasi, elektrron dilepaskan oleh molekul yang terkena radiasi, sehingga terbentuk ion positif dan partikel ion negatif, oleh karena itu proses radiasi tersebut dinamai radiasi ionisasi.

Indikasi:

• Hipertiroidisme usia lanjut atau denga penyakit jantung.

• Penyakit graves yang menetap atau kambuh setelah tiroidektomi subtotal atau ssetelah memakai obat antitiroid dalam jangka waktu lama.

• Goiter nodular toksik

• Goiter multinodular non-toksik yang disertai gejala kompresi

• Karsinoma tiroid

• Sebagai alat diagnostik fungsi tiroid

Kontraindikasi

1. Ibu hamil dan anak-anak.2. Sebaiknya diberika pada pasien berusia lebih dari 25-30 tahun.

Sediaan

Larutan Natrium Yodida 131I dapat diberikan oral dan IV sedangkan kapsul Natrium Yodida 131I tersedia untuk pemberian oral.

• HipotiroidismeA. Terapi Hipotiroidisme : Hipotiroidisme diobati dengan levotiroksin (T4),

yang terdapat dalam bentuk murni dan stabil dan tidak mahal. Levotiroksin dikonversi menjadi T3 di intraselular, sehingga kedua hormon sama-sama didapatkan dalam tubuh walaupun hanya satu jenis. Tiroid kering tidak memuaskan karena isi hormonnya yang bermacam-macam, dan triiodotirosin (sebagai liotironin) tidak memuaskan karena absorpsinya yang cepat dan waktu paruhnya yang singkat dan efek sementara. Waktu paruh levotiroksin kira-kira 7 hari, jadi hanya perlu diberikan sekali sehari. Preparat ini diabsorpsi dengan, kadar dalam darah mudah dipantau dengan cara mengikuti FT4I atau FT4 dan kadar TSH serum. Ada peningkatan T4 atau FT4I kira-kira 1-2 ug/dL (13-26 nmol/L) dan disertai penurunan TSH sebanyak 1-2 uU/L (1-2 mU/L) mulai dalam 2 jam dan berakhir setelah 8-10 jam setelah dosis per oral 0,1-0,15 mg levotiroksin. Karena itu, dosis harian levotiroksin sebaiknya diminum pagi hari untuk menghindari gejala-gejala insomnia yang dapat timbul bila diminum malam hari. Sebagai tambahan, ketika kadar serum tiroksin dipantau, adalah penting mengukur darah puasa atau sebelum mendapat dosis harian hormon untuk mendapat data yang konsisten.

42

Dosis levotiroksin : Dosis penggantian rata-rata levotiroksin pada dewasa adalah berkisar 0,05-0,2 mg/hari, dengan rata-rata 0,125 mg/hari. Dosis levotiroksin bervariasi sesuai dengan umur dan berat badan. Anak kecil membutuhkan dosis yang cukup mengejutkan dibanding orang dewasa. Pada orang dewasa, rata-rata dosis penggantian T4 kira-kira 1,7 ug/kg/hari atau 0,8 ug/pon/hari. Pada orang dewasa lebih tua, dosis penggantian lebih rendah, kira-kira 1,6 ug/kg/hari, atau sekitar 0,7 ug/pon/hari. Untuk supresi TSH pada pasien dengan goiter nodular atau kanker kelenjar tiroid, rata-rata dosis levotiroksin kira-kira 2,2 ug/kg/hari (1 ug/pon/hari). Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersama preparat aluminium atau kolestiramin akan mengubah absorbsi T4, dan pada pasien-pasien seperti ini dibutuhkan dosis T4 lebih besar. Levotiroksin memiliki mempunyai waktu paruh cukup panjang (7 hari) sehingga jika pasien tidak mampu mendapat terapi lewat mulut untuk beberapa hari; meniadakan terapi levotiroksin tidak akan mengganggu. Namun, jika pasien mendapat terapi parenteral, dosis parenteral T4 kira-kira 75-80% dosis per oral.

B. Terapi Koma Miksedema : Koma miksedema adalah kedaruratan medis yang akut dan harus ditangani di unit perawatan intensif. Gas-gas darah harus dimonitor secara teratur, dan pasien-pasien biasanya membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis. Penyakit-penyakit yang berhubungan seperti infeksi atau gagal jantung dicari dan harus diobati dengan terapi yang tepat. Cairan intravena harus diberikan dengan hati-hati dan asupan cairan bebas berlebihan harus dihindarkan karena pasien-pasien dengan koma miksedema mengabsorpsi semua obat-obatan dengan buruk, pemberian levotiroksin harus secara intravena. Pasien-pasien ini mempunyai deplesi tiroksin serum yang sangat jelas dan sejumlah besar tempat-tempat pengikatan yang kosong, pada globulin pengikat tiroksin dan jadi harus menerima dosis muatan awal tiroksin intravena, diikuti dengan suatu dosis harian intravena yang kecil. Suatu dosis awal sejumlah 300-400 ug levotiroksin diberikan intravena, diikuti oleh 50 ug levotiroksin intravena setiap hari. Petunjuk klinis adanya perbaikan adalah peningkatan suhu tubuh dan kembalinya fungsi serebral yang normal dan fungsi pernapasan. Jika diketahui pasien memiliki fungsi adrenal normal sebelum koma, dukungan adrenal mungkin tidak diperlukan. Namun, bila tidak ada data tersedia, kemungkinan adanya penyerta insufisiensi adrenal (berhubungan dengan penyakit adrenal autoimun atau nsufisiensi) bisa terjadi. Pada kasus ini, kortisol plasma harus diukur atau, jika waktu memungkinkan (30 menit), uji stimulasi kosintropin harus dilakukan.

Tabel Dosis Penggantian Levotiroksin

Umur Dosis levotiroksin (ug/kg/hari)0-6 bulan 8-107-11 bulan 6-81-5 tahun 5-66-10 tahun 3-4

43

11-20 tahun 2-3Dewasa 1-2

Kemudian, dukungan adrenal penuh harus diberikan, seperti, hidrokortison hemisuksinat 100 mg intravena, diikuti dengan 50 mg intravena tiap 6 jam, tapering dose setelah 7 hari. Dukungan adrenal dapat dihentikan lebih dini jika kortisol plasma praterapi sekitar 20 ug/dL atau 1 ebih besar atau hasil stimulasi kosintropin dalam batas normal. Bila memberikan levotiroksin intravena dosis besar ada risiko bawaan mempresipitasi angina, kegagalan jantung, atau aritmia pada pasien-pasien tua dengan dasar penyakit arteri koronaria. Jadi, jenis terapi ini tidak dianjurkan untuk pasien-pasien rawat jalan dengan miksedema adalah lebih baik untuk memulai dengan perlahan-lahan dan kemudian sampai, dosis seperti disebut di atas.

C. Miksedema dengan Penyakit Jantung : Pada hipotiroidisme lanjut atau pada pasien-pasien tua (terutama yang dengan penyakit kardiovaskular) harus mulai terapi perlahan-lahan. Levotiroksin diberikan dengan dosis 0,025 mg/hari untuk untuk 2 minggu, dengan meningkatkan 0,025 mg setiap 2 minggu sampai mencapai dosis 0,1 atau 0,125 mg per hari. Biasanya diperlukan waktu 2 bulan untuk seorang pasien mencapai keseimbangan dengan dosis penuh. Pada pasien-pasien ini, jantung sangat peka terhadap kadar tiroksin yang beredar dan bila terjadi angina pektoris atau aritmia jantung, perlu untuk menurunkan dosis tiroksin dengan segera. Pada pasien-pasien yang lebih muda atau pasien-pasien dengan penyakit ringan, penggantian penuh dapat segera dimulai.

Efek Toksik Terapi LevotiroksinTidak dilaporkan adanya alergi terhadap levotiroksin murni, walau

mungkin pada pasien timbul alergi terhadap pewarna atau beberapa komponen tablet. Reaksi toksik utama kelebihan levotiroksin adalah gejala-gejala hipotiroidisme (terutama gejala-gejala jantung) dan osteoporosis. Gejala tirotoksik pada jantung adalah aritmia, khususnya, takikardia atrial proksimal atau fibrilasi. Insomnia, tremor, gelisah, dan panas berlebih juga dapat mengganggu. Dengan mudah dosis harian levotiroksin ditiadakan untuk 3 hari dan kemudian penurunan dosis mengatasi masalah ini. Peningkatan resorbsi tulang dan osteoporosis berat telah dikaitkan dengan hipertiroidisme yang berlangsung lama dan akan timbul pada pasien yang diobati dengan levotiroksin jangka lama. Hal ini dapat dicegah dengan pemantauan teratur dan dengan mempertahankan kadar normal serum FT4 dan TSH pada pasien yang mendapat terapi penggantian jangka panjang. Pada pasien yang mendapat terapi supresi TSH untuk goiter nodular atau kanker tiroid, jika FT4I atau FT4 dijaga pada batas normal atas (walau jika TSH disupresi) efek samping terapi T4 pada tulang akan minimal.

L.O. 3.9. Memahami dan Mempelajari Pencegahan Kelainan Kelenjar Tiroid

44

Pencegahan Primer

Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah :

a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium.

b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut

c. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan

d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum

e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin

f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh dan menghambat progresifitas penyakit.

Pencegahan Tertier

Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran.

b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan

c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima

45

kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.

L.O. 3.10. Memahami dan Mempelajari Prognosis Kelainan Kelenjar Tiroid

Prognosis hipotiroidisme

Makin muda dimulai pemberian hormon tiroid, makin baik prognosisnya.Prognosis jelek pada kasus yang terlambat diobati, terutama defisit IQ. Sebaliknyapenderita yang diobati dengan hormon tiroid sebelum umur 3 bulan, dapat mencapaipertumbuhan dan IQ yang mendekati normal. Oleh karena itu diagnosa dini sangatpenting, namun sangat sulit ditegakkan secara klinis karena seringkali pada waktulahir bayi tampak normal, kalaupun memperlihatkan gejala sangat samar dan tidak spesifik. Gejala khas hipotiroid biasanya tampak jelas pada saat bayi berumurbeberapa bulan.

Perjalanan miksedema yang tidak diobati adalah penurunan keadaan secara lambat yang akhirnya menjadi koma miksedema dan kematian. Namun, dengan terapisesuai, prognosis jangka panjang sangat menggembirakan.

Pada suatu waktu angka mortalitas koma miksedema mencapai kira-kira 80%.Prognosis telah sangat membaik dengan diketahuinya pentingnya respirasi yangdibantu secara mekanis dan penggunaan levotiroksin intravena. Pada saat ini, hasilnya mungkin tergantung pada seberapa baiknya masalah penyakit dasar dapat dikelola.

Prognosis hipertiroidisme

Secara umum, perjalanan penyakit Graves adalah ditandai oleh remisi dan eksaserbasi untuk jangka waktu yang lama kecuali kalau kelenjar dirusak dengan pembedahan atau iodin radioaktif. Walaupun beberapa pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama setelah terapi, banyak yang akhirnya mendapatkan hipotiroidisme. Jadi, follow-up seumur hidup merupakan indikasi untuk semua pasien dengan penyakit Graves.

L.O. 4. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam dalam Menghadapi Operasi

Apa yang kiranya bakal terjadi jika seseorang berlalu di suatu tempat sementara ada benda keras di hadapannya siap menghantam tubuhnya, sedangkan orang tersebut tak punya keinginan sedikitpun untuk menghindar? Apa pula yang kiranya bakal terjadi jika seseorang berlalu di suatu tempat sementara di sekitarnya bertebaran benda-benda tajam siap menusuk-nusuk telapak kakinya, sedangkan orang tersebut tak punya keinginan sedikitpun untuk beranjak mundur?

Takut ( ( خوف adalah sebentuk perasaan yang ALLAH Subhaanahu wa ta’alaakaruniakan kepada kita agar dengannya kita menghindar dari segala yang dapat menciderai diri kita. Kita mengelak dari besi tajam yang siap menghujam, berkelit dari

46

kejaran binatang buas yang siap menggigit, berlari dari kobaran api yang siap membakar, surut ke belakang ketika kaki sudah di tepi jurang. Semua itu karena takut.

Tak ada yang mendorong kita untuk berlindung atau menghindar dari bahaya, kecuali rasa takut. Tak ada yang mendorong kita untuk berupaya mencari dan memperoleh keselamatan -di dunia maupun di akhirat- kecuali juga rasa takut. Maka apa jadinya jika ALLAH tidak mengaruniai kita rasa takut? Takut kepada segala marabahaya dan kemarahan, juga takut kepada api neraka dan kemurkaan-NYA. Tentu saja dengan mudahnya kita akan tertimpa malapetaka di dunia dan terjerumus ke dalam perbuatan yang menghantarkan kita kepada kesengsaraan dan penderitaan di akhirat ,seandainya ALLAHSubhaanahu wa ta’alaa tidak mengaruniai kita rasa takut. Karenanya RasulullahShallallahu alaihi wa sallam pun mengajari kita untuk berdo’a :

معاصيك وبين بيننا يحول ما خشيتك من لنا اقسم اللهم

(Ya, Tuhan kami. Karuniailah kami rasa takut kepada-MU, yang dengan itu menjauhlah kami dari berma’shiyat kepada MU)

Takut Yang Bersifat Tabi’at

Takutnya kita kepada tikaman senjata, terkaman binatang, jilatan api, terjatuh dari tempat yang tinggi, atau tenggelam ke dalam air merupakan takut yang bersifat tabi’at (khauf thabi’iy). ALLAH Subhaanahu wa ta’alaa memang telah memperlengkapi kita dengan perasaan ini, sebagaimana juga perasaan benci dan cinta -yang dengan itu manusia benci kepada siapa saja yang berbuat jahat kepadanya dan cinta kepada siapa saja yang berbuat baik kepadanya-. Karena nya takut yang bersifat tabi’at ini tidaklah berdosa, selama tidak menjadi sebab dilalaikannya perintah atau dilanggarnya larangan ALLAH. Namun jika lantaran takut terluka atau cidera kemudian kita enggan berangkat ke medan jihad, maka takut semacam ini menjadi berdosa.

ALLAH Subhaanahu wa ta’alaa telah berfirman:

(…Maka janganlah kalian takut kepada mereka, tetapi takutlah kepada-KU jika kalian orang beriman) (Ali Imran: 175)

Maka ketika kita tiba-tiba muncul rasa takut dari hal-hal yang dapat menciderai tubuh, hendaknya kita bertanya ,”Kenapa harus takut. Apakah yang muncul ini semata tabi‘at dan ia tidak menyebabkan dilalaikannya perintah atau dilanggarnya larangan ALLAH. Masih bolehkah aku merasa takut, atau sudahkah rasa takut ini menjerumuskan aku kepada dosa?“

Takut Yang Bersifat Ibadah

Kita tegakkan sholat, shaum di bulan Ramadhan, tunaikan zakat, berhaji kebaitullah, dan amalkan segala bentuk ibadah lainnya seperti zikir, berdo’a, atau i’tikaf tidak lain karena mengharapkan kebaikan -berupa keridhoan ALLAH dan ganjaran-NYA- atau karena menghindari keburukan -berupa kemurkaan ALLAH dan hukuman-NYA-. Manakala seseorang melakukan sebentuk upacara ritual -yang tidaklah ia lakukan itu kecuali didorong oleh rasa takut, yakni takut terhadap bahaya atau petaka yang akan menimpa jika ia tidak melaksanakan upacara tersebut-, maka yang semacam ini semua merupakan

47

takut yang bersifat ibadah (khauf ibadah). Jika takut semacam ini ditujukan kepada atau disebabkan oleh selain ALLAH Subhaanahu wa ta’alaa, maka takut yang demikian merupakan sejenis kesyirikan. Begitu pula, manakala seseorang menanam ari-ari bayi di depan rumah kemudian memberinya penerangan selama 40 hari, atau menggantung janur kemudian menanam kepala kerbau di saat menegakkan bangunan -tidaklah ia lakukan yang demikian kecuali karena takut tertimpa petaka-, maka takut yang demikian merupakan sejenis kesyirikan.

Bukankah ALLAH Subhaanahu wa ta’alaa berfirman :

: ) ( األنعام( ��ِم�ين ال ع�ال ِّب! �َر �%ِه �ل ل �ي و�م�ِم�اِت ��اَي ي و�م�ح ِك�ي *س* و�ن �ي ص�الِت �َّن% ِإ )162ق*ْل

(Katakanlah, sesungguhnya sholatku, ibadahku,hidup, dan matiku hanyalah untuk ALLAH, Rabb semesta alam) (Al An’am: 162)

Dan Rasulullah Shallallahu alaihi wa sallam bersabda:

لغيراللِه ذبح من اللِه لعن

(ALLAH mela’nat orang yang menyembelih bukan karena ALLAH) (HR: Muslim)

Perhatikanlah, betapa seringnya kita lihat manusia melakukan perbuatan-perbuatan yang dilandasi perasaan takut yang bersifat ibadah (khauf ibadah) ini. Membuat sesajen-sesajen, menyembelih atau menanam sesembelihan, dan menggantung atau memancangkan benda-benda, yang semuanya dilakukan dengan maksud untuk menghindari petaka dan takut jika tidak dilakukan maka petaka itu akan menimpa dirinya. Semua ini termasuk perbuatan menyekutukan ALLAH, karena telah mengalihkan khauf ibadahtersebut kepada selain ALLAH.

Bukankah ALLAH Subhaanahu wa ta’alaa berfirman:

( ��ُق*وَّن ل *ْخ ي و�ُه*م 6 ي ئا �َش �*ُق*وَّن ل �ْخ ي ال �%ِه الل �ُد*وَّن م�ن ��ْد ُع*وَّن ي �%ِذ�ين (و�ال( 20النحْل: )

(Mereka yang menyeru selain ALLAH, yaitu yang tak mampu menciptakan sesuatu, bahkan sesuatu yang diciptakan) (An-Nahl:30)

Dan Nabi Shallallahu alaihi wa sallam telah mengajarkan kita melalui do’anya:

البصير السِميع ُهو و السِماء في األَرضوال في َشئ ِإسِمِه مع يضر ال الِذَي اللِه ببسم

(Dengan Nama ALLAH Yang dengan NYA tak ada satu pun yang dapat mencelakakan, di langit maupun di bumi. Dan IA Maha Mendengar dan Maha mengetahui)

Maka ketika hati ini terdorong -disebabkan bisikan syaithan atau adat kebiasaan- untuk meyiapkan sesajen, menanam sesembelihan,atau menggantung penangkal bala’, hendaknya kita bertanya, “Kenapa harus takut. Apakah layak sesuatu yang tak dapat memberikan man’faat dan mendatangkan mudharat menerima rasa takutku. Kenapa

48

sesuatu yang tak dapat menciptakan dan tak mampu -bahkan menyelamatkan dirinya sendiri- harus dimuliakan melalui rasa takutku?“

Takut Yang Tersembunyi

Takut yang tersembunyi (khauf sirry) adalah takut yang sesungguhnya tidak beralasan dan tidak pada tempatnya kita merasa takut. Dan tidaklah timbul rasa takut semacam ini kecuali karena telah tertanam keyakinan bahwa sesuatu yang ditakutinya itu dapat mendatangkan mudharat atau petaka baginya. Maka takut yang demikian ini (sebagaimana yang dijelaskan oleh Asy-Syaikh Muhammad bin Sholih Al Utsaimin -rahimahullahu ta’alaa- di dalam Syarah Tsalatsatul Ushul) merupakan jenis kesyirikan.

Daftar Pustaka

49

Ganong, F. William. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed. 22. Jakarta: EGC

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23151/4/Chapter%20II.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/18861/3/Chapter%20II.pdf

http://repository.unpad.ac.id/bitstream/handle/123456789/878/fungsi_dan_kelainan_kelenjar.pdf?sequence=3

Sudoyo, Aru. W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed V. Jilid III. Jakarta: InternaPublishing.

Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia Dari Sistem Ke Sel. Ed 6. Jakarta: EGC.

50