5. A Pemeriksaan Dada Bagian Anterior

Ketika diperiksa dalam posisi terlentang, pasien harus berbaring dengan nyaman sementara kedua lengannya sedikit diabduksikan.

1. INSPEKSI

Amatilah bentuk dada pasien dan gerakan dinding dada. Perhatikan:

a) Deformitas atau asimetri

b) Retraksi abnormal ruang sela iga bawah pada saat inspirasi

c) Tertinggalnya atau terganggunya bagian dada yang bersifat local pada gerakan respirasi

(Bickley, Lynn S. 2009)

2. PALPASI

Palpasi memiliki empat manfaat yang potensial

a) Identifikasi daerah-daerah yang nyeri ketika ditekan

b) Penilaian terhadap abnormalitas yang terlihat

c) Penilaian lebih lanjut terhadap ekspansi dada

d) Penilain fremitus taktil

(Bickley, Lynn S. 2009)

3. PERKUSI

Lakukan perkusi dada bagian anterior dan lateral, dengan sekali lagi membandingkan kedua sisi dada. Jantung dalam keadaan normal akan menghasilkan daerah redup disebelah kiri os sternum dari sela iga ke-3 hingga ke-5. Lakukan perkusi paru kiri disebelah lateral daerah redup ini.

(Bickley, Lynn S. 2009)

4. AUSKULTASI

Dengarkan dada disebalah anterior dan lateral ketika pasien melakukan perrnapasan dengan mulut terbuka yang agak lebih dalam dari pada pernapasan normal. Bandingkan daerah-daerah paru yang simetris, dengan menggunakan pola yang dianjurkan untuk perkusi dan lanjutkan pemeriksaan auskultasi ini kedaerah-daerah disekitarnya. Dengarkan bunyi perrnapasan dengan memperhatikan intensitasnya dan mengenali setiap variasi dari pernapasan vesicular yang normal. Biasanya bunyi pernapasan lebih keras pada lapang paru anterior atas. Bunyi pernapasan bronkovesikular dapat terdengar pada saluran napas yang besar, kususnya pada sisi sebelah kanan.

Kenali setiap bunyi tambahan, tentukan waktu terdengarnya dalam siklus respiratori, dan tentukan lokasi bunti tersebut pada dinding dada. Jika diperlukan dengarkan bunyi suara yang ditransmisikan.

(Bickley, Lynn S. 2009)

B.PEMERIKSAAN DADA BAGIAN POSTERIOR

1. INSPEKSI

Dari posisi garis tengah di belakang tubuh pasien, perhatikan bentuk dada dan cara dada bergerak yang meliputi:

a) Deformitas atau ketidaksimetrisan (Asimetri)

b) Retraksi ruang sela iga yang abnormal pada saat inspirasi. Retraksi tampak paling jelas pada ruang sela iga bagian bawah. Sering disertai retraksi supraklavikula.

c) Gangguan gerak pernapasan pada salah satu atau kedua sisi atau tertinggalnya (terlambatnya) gerak pernapasan yang unilateral

(Bickley, Lynn S. 2009)

2. PALPASI

Ketika melakukan palpasi dada, fokuskan perhatian anda terhadap nyeri tekan dan abnormalitas pada kulit yang berada diatasnya, ekspansi respiratorius, dan fremitus.

a) Tes ekspansi dada.

Letakan ibu jari kedua tangan disekitar ketinggian iga ke-10 dengan jari-jari tangan yang memegang secara longgar dinding dada (rib cage) sebelah lateral dan sejjar dengan dinding tersebut.

b) Lakukan palpasi untuk merasakan fremitus taktil

Femitus merupakan getaran atau vibrasi yang ditransmisikan melalui percabangan bronkopulmonalis ke dinding dada yang dapat dirasakan dengan palpasi ketika pasien berbicara . untuk mendeteksi fremitus,gunakan permukaan ventral( bagian tulang telapak tangan atau pangkal jari tangan) atau permukaan ulnar tangan anda untuk mengoptimalkan sensitivitas getaran pada tulang-tulang tangan. Minta pasien untuk mengulangi perkataan tujuh-tujuh.

c) Lakukan palpasi dan bandingkan daerah simetris paru dengan pola yang terlihat dalam foto. Kenali dan tentukan lokasi setiap daerah dengan getaran fremitus yang bertambah,berkurang,atau tidak teraba. Fremitus secara tipikal lebih menonjol di daerah interskapular dibandingkan pada lapang paru bawah,dan seringkali lebih menonjol pada sisi kanan dibandingkan pada sisi kiri. Getaran ini menghilang dibawah diafragma.

(Bickley, Lynn S. 2009)

3. PERKUSI

Perkusi merupakan salah satu teknik pemeriksaan fisik yang paling penting. Perkusi dada menggunakan dinding dada serta jaringan dibawahnya sebagai landasan ketukan agar menghasilkan bunyi yang dapat didengar dan getaran yang dapat dirasakan.Ketika mempraktikan perkusi, dengarkan perubahan bunyi yang ditimbulkan oleh perkusi pada berbagai tipe material atau berbagai bagian tubuh.

a) Lakukan hiperekstensi jari tengah tangan kiri anda yang dikenal sebagai jari tangan pleksimeter. Buat sendi interfalangeal distal menekan kuat pada permukaan yang akan di perkusi. Perhatikan bahwa ibu jari,jari telunjuk,jari manis dan jari kelingking tidak menyentuh permukaan dada yang akan di perkusi.

b) Posisikan lengan kanan bawah anda cukup dekat dengan permukaan yang akan di perkusi, sementara tangan anda di fleksikan kearah dorsal. Jari tengah harus dalam keadaan fleksi yang parsial, rileks dan siap untuk mengetuk.

c) Dengan gerakan pergelangan tangan yang cepat tetapi rileks ( tidak kaku), ketuklah jari pleksimeter dengan jari tengah tangan kanan anda atau jari pleksor. Arakan ketukan itu pada sendi dan interfalangeal distal.

d) Angkat jari tangan anda yang mengetuk dengan cepat untuk menghindari peredaman terhadap getaran yang telah anda buat. Gerakan terjadi pada pergelangan tangan. Gerakan mengetuk itu harus terarah, cepat, tetapi rileks( tidak kaku) dan sedikit memantul.

Bunyi Perkusi dan Karakteristiknya

Intensitas relative

Nada

Relative

Durasi

Relative

Contoh

Lokasi

Pekak(flatness)

Pelan

Tinggi

Singkat

Paha

Redup (dullness)+

Sedang

Sedang

Sedang

Hepar

Sonor(resonance)

Keras

Rendah

Lama

Paru yang normal

Hipersonor (hyperresornance)

Sangat keras

Lebih rendah

Lebih lama

Tidak ditemukan pada keadaan normal

Keterangan table :

a) Pekak adalah suara perkusi jaringan yang padat seperti pada :

b) Adanya cairan di rongga pleura

c) Perkusi daerah jantung

d) Perkusi daerah hepar

e) Redup adalah suara perkusi jaringan yang lebih padat/ konsolidasi paru-paru seperti pneumonia

f) Sonor adalah suara perkusi jaringan yang normal

g) Hipersonor/tympany adalah suara perkusi pada daerah yang lebih berrongga kosong seperti : 1). Daerah caverne-caverne paru

2). Penderita asma kronik terutama dengan bentuk dada barrel-chest akan terdengar seperti ketukan benda-benda kosong.

(Bickley, Lynn S. 2009)

4. AUSKULTASI

Auskultasi paru merupakan teknik pemeriksaan yang paling penting dalam menilai aliran udara melalui percabangan trakeobronkial.

Auskultasi meliputi:

a) Mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh pernapasan

b) Mendengarkan setiap bunyi tambahan

c) Jika terdapat kecurigaan akan abnormalitas, mendengarkan bunyi yang di timbulkan oleh suara atau bisikan pasien ketika suara tersebut ditransmisikan melalui dinding dada.

a. Bunyi Napas (Bunyi Paru)

Bunyi napas yang normal adalah:

a) Vesicular atau pelan dan bernada rendah. Bunyi ini terdengar selama inspirasi, kemudian berlanjut tanpa henti sepanjang ekspirasi, dan ahirnya terdengar semakin samar-samar sekitar sepertiga perjalanan sepanjang ekspirasi.

b) Bronchovesikular dengan bunyi inspirasi dan ekspirasi yang lebih-kurang sama panjangnya dan terkadang dipisahkan oleh interfal yang sunyi(tanpa suara). Perbedaan nada dan intensitas sering lebih mudah terdekteksi pada saat ekspirasi.

c) Bronchial atau bunyi yang keras dan bernada lebih tinggi dengan interval tanpa suara yang singkat diantara bunyi inspirasi dan ekspirasi. Bunyi ekspirasi berlangsung lebih lama dari pada bunyi inspirasi.

Berikut adalah beberapa bunyi tambahan pada paru-paru :

1. Krekels : di dengar terutama saat inspirasi, bisa didengarkan pada paru bagian bawah. Di bedakan menjadi berikut ini :

2. Halus : Terdengar kering, nadanya tinggi, durasinya pendek. Suara terdengar seperti rambut yang di tarik di antara dua jari.

3. Kasar : Terdengar basa, nadanya rendah, duarsinya lebih lama. Suaranya terdengar seperti air yang baru keluar dari wadah setelah sumbatannya lepas.

4. Ronchi ; Terutama terdengar saat inspirasi diatas trakea dan bronkus secara terus menerus, nadanya rendah, terdengar seperti suara musik.

5. Mengi (wheezing) : terdengar terutama saat ekspirasi disemua lapang paru (bisa bernada rendah atau tinggi)

6. Pleural friction rub: terdengar saat inspirasi atau ekspirasi pada paru-paru bagian anterior sebagai suara gesekan yang sangat kasar.

7. Stridor: terdengar secara terus menerus pada fase inspirasi seperti suara kerokan yang kasar.

b.Karakteristik bunyi napas

Lamanya bunyi

Intensitas bunyi ekspirasi

Nada bunyi ekspirasi

Lokasi bunyi terdengaar secara normal

Vesicular*

Bunyi inspirasi berlangsung lebih lama dari pada bunyi ekspirasi

pelan

Relative rendah

Hamper diseluruh kedua lapang paru

bronkovesikular

Lama berlangsungnya bunyi inspirasi dan ekspirasi lebih kurang sama

sedang

sedang

Sering pada ruang sela iga pertama dan kedua disebelah anterior dan pada daerah interskapular

bronkial

Bunyi ekspirasi berlangsung lebih lama dari pada bunyi inspirasi

keras

Relative tinggi

Pada daerah manubrium jika benar-benar terdengar

trakeal

Lama berlangsungnya bunyi inspirasi dan ekspirasi lebih kurang sama.

Sangat keras

Relative tinggi

Di daerah trakea pada leher

c.Bunyi tambahan (Adventitious sounds)

Pendeteksian bunyi tambahan-cracles (yang terkadang disebut rales), mengi dan rhonchi-mrupakan bagian penting pada pemeriksaan karena bunyi tambahan ini sering mengghasilkan diagnosis kelainan jantung dan paru.

d.Jenis-jenis bunyi tambahan yang paling sering ditemukan

a) BUNYI DISKONTINU (CRECLES ATAU RALES)

Merupakan bunyi yang intermiten (terputus-putus),nonmusical dan singkat-sepertititik-titik disepanjang waktu crakles halus merupakan bunyi yang pelan, bernada tinggi dan sangat singkat (5-10 mdet).

Crakles kasarmerupakan bunyi yang lebih keras bernada lebih rendah dan terdengr lebih lama (20-30 mdet)

b) BUNYI KONTINU

Terdengar selama >250 mdet, terutama lebih lama dari pada crakles-mirip garis-garis pendek disepanjang waktu tetapi tidak selalu bertahan diseluruh siklus respirasi. Berbeda dengan crakles, bunyi ini bersifat musical.

Mengi merupakan bunyi mengi yang relative bernada tinggi(sekitar 400Hz atau lebih) dan memiliki sifat seperti bunyi peluit atau bunyi bergetar.

Ronchi merupakan bunyi yang relative bernada rendah (sekitar 200 Hz atau kurang) dan memiliki sifat seperti bunyi dengkuran.

c) Bunyi suara yang ditransmisikan.

Jika terdengar bunyi pernapasan bronkovesikular atau bronchial yang lokasinya abnormal , lanjutkan pemeriksaan untuk menilai bunyi suara yang ditransmisikan.

(Bickley, Lynn S. 2009)

5. PEMERIKSAAN JANTUNG

Pada sebagian besar pemerriksaan jantung, pasien harus berbaring terlentang Setara tubuh bagian atas ditinggikan dengan menaikan kepala ranjang atau meja-periksa sehingga sudut sekitar 300.Ada dua macam posisi yang diperlukan:

a) Posisi berbaring miring ke kiri

b) Posisi membungkuk ke depan.

Pemeriksa harus berdiri di sisi kanan pasien

Urutan pemeriksaan jantung

Posisi pasien

Pemerikssaan

Berbaring terrlentang dengan kepala ranjang dinaikan hingga sudut 300

Lakukan inspeksi dan palpasi diderah prekordial: ruang sela iga ke-2; ventrikel kanan; dan ventrikel kiri termasuk iktus kordis (diameter, lokassi, amplitudo, durasi)

Posisi dekubitus lateral-kiri

Lakukan palpasi iktus kordis jika sebelumnya tidak berhasil terdeteksi. Dengarkan pada daerah apeks dengan menggunakan bagian sungkup/corong dari tetosko[p (bell)

Berbaring terlentang dengan kepala ranjang dinaikan pada sudut300

Dengarkan pada daerah tricuspid dengan menggunakan bagian sungkup dari stetoskop.

Dengarkan pada semua daerah auskultassi dengan menggunakan bagian membrane dari stetoskop

Duduk dengan tubuh miring kedepan sesudah menarik napas secara penuh

Debgarkan disepanjang tepi os sternum dan pada daerah apeks

Pemeriksaan jantung meliputi inspeksi, palpasi,perkusi dan auskultasi

a. INSPEKSI

Pengamatan pertama mencari ictus cordis, yaitu denyutan dinding thorax karena pukulan ventrikel kiri pada dinding thorax. Bila normal akan berada di ICS-5 pada linea medioclavikularis kiri selebar 1 cm saja. Inspeksi ictus cordis sulit didapat pada pasien-pasien yang gemuk, berotot besar atau kelenjar mammaeyang besar. Dengan mengetahui letak ictus, secara tidak langsung bias diperroleh gambaran tentag ada tidaknya pembesaran jantung (pembesaran jantung ictus cordis bias sampe berada di linea axilaris anterior). Ictus cordis yang sangat nyata/=kuat sesuai juga dengan meningkatkan kerja ventrikel kiri seperi pada seorang yang sedang sangat berdebar ketakutan atau hipertensi sistolik.

Bulging precodial (daerah precordial yang lebih menonjol dari dinding thorax yang lain). Menunjukan kemungkinan pembesaran ventrikel kanan atau aneurysma pangkal aorta

(Bickley, Lynn S. 2009).

b. PALPASI

Pada ictus cordis meraba ictus cordis dengan telapak jari II-III-IV(seringkali juga ictus tidak tampak namun bias teraba). Dirasakan kekuatan pukul dan ditentukan lebarnya ictus cordis yang normal tidak lebih dari 1 cm persegi. Kalau teraba lebuh lebar dan pukulannya kuat serta letaknya bergeser kekiri hal ini sesuai dengan Hipertrifi Ventrikel Kiri (misalnya karena Hipertensi yang lama). Sedangkan Hipertrofi Ventrikel Kanan akan menimbulkan gerakn naik turun didaerah linea sternalis kiri. Keadaan ini disebut Rigth Ventricular Lift/=Heaving.

Hitung frekuensi jantung/= hear rate(HR)

Pada palpasi dihitung frekuensi jantung (HR) selama 1 menit penuh serta diamati teratur tidaknya denyut jantung. Kemudian membandinkan HRdengan frekuensi nadi yang telah kita hitang sebelumnya (atau lebih tepat bersamaan waktu bila ada pemeriksaan lain yang membantu). Bila ternyata ada perbedaan jumlah denyut nadi dengan HR . Hal ini sesuai dengan adanya Fibrilasi Atrium .

(Bickley, Lynn S. 2009)

c. PERKUSI

Pada pemeriksaan perkusi ditentukan batas-batas jantung, karena daerah jantung terdengar pekak. Dengan demikian, dapat ditentukan ukuran jantung apakah lebih besar dari pada batas-batas normal ataukah tidak membesar. Pembesaran jantung yang dapat diperiksa dengan perrkusi adalah pembesaran ventrrikel kiri, yaitu dapat membessar kekiri agak ke bawah. Pembesaran ventrikel kanan kurang dapat ditentukan dengan perkusi karena pembesarannya lebih ke arah antero posterior. Perkusi pada pasien gemuk atau sangat berotot akan menyulitkan penetuan batas-batas jantung dengan baik.

(Bickley, Lynn S. 2009)

d. AUSKULTASI

Auskultasi jantung yaitu mendengar bunyi jantung dengan alat stetoskop. Untuk itu, diperlukan suasana yang tenang agar bunyi jantung terdengar baik. Kesalahan terbanyak pada auskultasi adalah ingin mendengar sekaligus/seketika semua bunyi-bunyi jantung yang semestinya satu demi satu sesuai dengan tempatnya, bunyi jantung mana yang kita perhatikan. Mula-mula gunakanlah sisi membrane dengan tekanan kuat untuk mendengar nada-nada yang lebih tinggi, kemudian sisi bell dengan tekanan ringan untuk mendengar nada-nada yang lebih rendah.

a) Bunyi jantung (BJ)

BJ I. adalah bunyi menutupnya katup mitral dan tricuspidalis

BJ II. Adalah bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis

Maka kita berupaya mendengar bunyi ke empat katup itu sesuai dengan tempat penjaran bunyi bunyi tersebut di dinding thorax. Perlu diketahui bahwa penjalaran bunyi jantung sesuai dengan arah aliran darahnya. Oleh karena itu, tempat tempat mendengar BJ tidak persis sama dengan proyeksi anatomik katup katup jantung.

Ada lima tempat mendengar BJ untuk empat buah katup :

(a.) KatupAorta/Adi ICS-2Linea Sternalis Kanandi sini terutama disimak BJ II-A.

(b.) KatupPulmonalis/Pdi ICS-2Linea Sternalis Kiridan ICS-3Linea Sternalis Kiri, di sini terutama disimak BJ II-P.

(c.) KatupTricuspidal/Tdi ICS-4Linea Sternalis Kiri, di sini terutama disimak BJ I-T.

(d.)Katup Mitral/Mdi ICS-5Linea Medio-Clavicularis Kiri(atau diapex ictus cordis), di sini terutama disimak BJ I-M.

Pada keadaan normal BJ II (A dan P) dan BJ I (T dan M) adalah bunyi tunggal karena menutupnya katup A bersamaan dengan P,dan T bersamaan dengan M. Bila pasien disuruh melakukan inspirasi dalam, bisa terjadi bunyi terbelah ( split ) pada BJ II karena pada inspirasi dalam intra thoracal berkurang,darah lebih banyak ke paru-paru, artinya atrium kanan dan ventrikel kanan memompa lebih banyak darah ke paru-paru. Akibatnya, waktu pemompaan ventrikel kanan, ( katup P) sedikit lebih lama daripada ventrikel kiri ( katup A) disebut normal Splitting). Bila tetap terdengar BJ II split,baik saat inspirasi maupun expirasi,merupakan tanda yang cukup spesifik untuk ASD atau Stenosis katup P..

1. Fase sistolik dan diastolic

Setelah kita mengenal BJ I dan BJ II maka kita dapatkan:

Fase sisitolik : yaitu antara fase BJ I dan BJ II.

Fase diastolic : yaitu antara fase BJ II dan BJ I berikutnya.

Fase diastolic lebih lebar/=lama daripada fase sisitolik. Dengarkan baik-baik apakah didapat suara-suara tambahan pada fase sistolik,fase diastolic atau kedua-duanya.

Suara tambahan ini disebut bising jantung= murmur ( m )

1. Bising jantung/Murmur ( m )

Murmur adalah fibrasi / getaran yang terjadi di dalam jantung atau pembuluh darah besar yang diakibatkan oleh bertambahnya arus Turbulensi darah. Arus darah yang normal adalah stream line.

Bila darah melewati celah sempit, terjadilah arus turbulensi.

Hal inilah yang menimbulkan bising.

Bila didengar/murmur harus dideskripsi :

1. Tempatnya ( M,T,P ) dan penjalarannya/tidak menjalar.

2. Terjadinya pada fase sisitolik atau diastolik.

3. Derajatnya.

4. Tinggi rendahnya nada.

5. Kualitasnya.

(Bickley, Lynn S. 2009)

Sumber :Bickley, Lynn S. 2009.Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta: EGC Kedokteran.