1

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. BS

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pekerjaan Lepas

Alamat : Sumurup 11/4 Asinan, Bawen

No CM : 1576xx-20xx

Tanggal masuk RS : 26 Oktober 2018, pukul 16.00 WIB

Tanggal keluar : 29 Oktober 2018

B. DATA DASAR

Diperoleh dari pasien serta keluarga pasien (Aautoanamnesis dan

aloanamnesis), dan catatan rekam medik, dilakukan pada tanggal 27 Oktober

2018, pukul 14.00 di bangsal Asoka.

C. KELUHAN UTAMA

Kedua kaki tidak dapat digerakkan dan terasa kebas dari perut hingga ke kaki

KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri punggung, sesak nafas, BAK tidak dapat dikontrol, disfungsi ereksi

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan kedua kaki susah digerakkan dan terasa kebas secara

tiba-tiba setelah jatuh dari atap setinggi ±4 meter pada 30 menit SMRS (15.30

WIB). Pada saat ditemukan, pasien sadar, ingat dengan kejadian saat terjatuh,

dapat berkomunikasi dengan baik dan dalam posisi terlentang dengan keadaan

punggung pasien terbentur dipan kayu. Kelumpuhan dialami pasien pada kedua

kaki, sedangkan tangan dapat digerakkan. Sakit kepala, wajah perot, gangguan

penglihatan, ataupun pendengaran disangkal oleh pasien. Setelah terjatuh,

pasien menyangkal adanya pingsan, kejang, atau mual muntah. Pasien

2

mengeluhkan nyeri pada punggung, nyeri dirasakan pasien terus menerus,

memberat saat pasien menelan dan batuk dan tidak membaik. Pasien juga

mengeluhkan adanya sesak nafas, BAK yang tidak dapat dikontrol serta penis

yang tidak dapat ereksi pada pagi hari. Pasien mengatakan bahwa pasien belum

BAB serta tidak merasakan nyeri atau kesemutan dari bagian perut hingga ke

kedua kakinya. Diketahui bahwa sebelumnya pasien dapat berjalan, merasakan

rangsang dengan normal tanpa gangguan, dapat mengontrol pola BAK, BAB

setiap pagi, serta tidak alami gangguan pada penisnya. Sebelum keluhan terjadi

pasien juga menyangkal adanya demam, penurunan berat badan, atau sakit

sebelumnya. Keluhan yang dirasakan saat ini belum pernah dirasakan oleh

pasien sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat nyeri, pegal-pegal,

ataupun kesemutan yang menjalar ke kaki sebelumnya.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal

2. Riwayat trauma : disangkal

3. Riwayat hipertensi : disangkal

4. Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat stroke : disangkal

6. Riwayat penyakit jantung : disangkal

7. Riwayat infeksi TBC : disangkal

8. Riwayat hepatitis : disangkal

9. Riwayat low back pain : disangkal

10. Riwayat osteoarthritis : disangkal

11. Riwayat kelainan tulang belakang : disangkal

12. Riwayat operasi pada punggung : disangkal

13. Riwayat tumor/kegansan : disangkal

14. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal

15. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

3

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat hipertensi : disangkal

3. Riwayat stroke : disangkal

4. Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat penyakit jantung : disangkal

6. Riwayat infeksi TBC : disangkal

7. Riwayat osteoporosis : disangkal

8. Riwayat kejang : disangkal

G. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan seorang buruh yang bekerja lepas. Sehari-hari pasien

bekerja sesuai dengan panggilan yang diterimanya, karena pekerjaannya pasien

diketahui sering makan makanan diluar yang kurang dapat dipastikan

kebersihannya. Pasien datang menggunakan BPJS PBI dengan kesan ekonomi

cukup. Pasien sering merokok namun menyangkal meminum-minuman keras.

Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang, obat-obat yang dibeli di

luar resep dokter dan jamu-jamuan diminum rutin. Namun pasien diketahui

belum mengkonsumsi obat untuk menghilangkan gejalanya.

H. ANAMNESIS SISTEM

1. Sistem cerebrospinal : kelemahan anggota gerak bawah

2. Sistem kardiovascular : tidak ada keluhan

3. Sistem respiratorius : sesak napas

4. Sistem gastrointestinal : sulit BAB

5. Sistem neuromuskuler : terasa kebas dari perut hingga ke

kaki, nyeri punggung

6. Sistem urogenital : tidak ada keluhan

7. Sistem integumen : keringat dingin

4

I. RESUME PASIEN

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada seorang laki-laki yang

bekerja sebagai buruh lepas yang datang dengan keluhan kedua kaki tidak

dapat digerakkan dan terasa kebas dari perut hingga ke kaki secara tiba-tiba

setelah jatuh dari atap setinggi ±4 meter pada 1 hari SMRS. Pasien juga

mengeluhkan nyeri pada punggung, nyeri dirasakan pasien terus menerus,

memberat saat pasien menelan dan batuk dan tidak membaik. Pasien juga

mengeluhkan adanya sesak nafas, BAK yang tidak dapat dikontrol serta penis

yang tidak dapat ereksi pada pagi hari. Pasien mengatakan bahwa pasien belum

BAB serta tidak merasakan nyeri atau kesemutan dari bagian perut hingga ke

kedua kakinya. Sebelum masuk rumah sakit pasien diketahui belum

mengkonsumsi obat untuk menghilangkan gejalanya, pasien tidak sedang

meminum obat-obatan apapun sebelum ini namun biasanya obat-obat yang

dibeli di luar resep dokter dan jamu-jamuan diminum rutin

J. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinis : kaki tidak dapat digerakkan, tidak merasakan nyeri

ataupun kesemutan pada bagian perut hingga ke kaki, nyeri punggung, sesak

napas, tidak dapat mengontrol BAK, disfungsi ereksi

Diagnosis topis : medulla spinalis

Diagnosis etiologi : cedera medulla spinalis traumatic dd multiple injury

K. DISKUSI PERTAMA

Pasien datang dengan keluhan kedua kaki tidak dapat digerakkan dan

terasa kebas dari perut hingga ke kaki tiba-tiba setelah jatuh dari atap setinggi

±4 meter, jatuh yang dialami pasien dicurigai mencederai medulla spinalis.

Medulla spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke

susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk

oleh tulang vertebra. Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan

sensoris, gerakan dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti

pernapasan dapat terganggu atau hilang sama sekali.

5

Diketahui kelumpuhan dialami pasien pada kedua kaki, sedangkan

tangan dapat digerakkan, maka kemungkinan cedera pada medulla spinalis

setinggi torakalis ataupun dibawahnya. Hal ini disebabkan bila lesi komplit itu

berada di daerah servikal maka akan timbul tetraplegia dengan anastesi

dibawah lesi, sedangkan bila lesi komplit itu berada di daerah torakalis, maka

yang didapatkan adalah paraplegia dengan gangguan sensibilitas (anestesi) di

bawah lesi.

Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung, nyeri dirasakan pasien terus

menerus, memberat saat pasien menelan dan batuk serta tidak membaik. Pada

pasien dengan cedera medulla spinalis sering ditemukan nyeri yang biasanya

mengacu pada inflamasi didalam atau disekitar medulla spinalis yang secara

perlahan menekan medulla sehingga timbul nyeri pada sisi yang tertekan.

Pasien juga mengeluhkan adanya sesak nafas, pada pasien dengan cedera

medulla spinalis bila terdapat lesi di daerah servikal bagian atas (C1-C4),

cedera di lokasi tersebut merupakan keadaan yang sangat berbahaya karena

menyebabkan timbulnya paralisis pada nervus frenikus. Ini akan menyebabkan

lumpuhnya otot-otot diafragma sehingga dapat menimbulkan kematian dengan

cepat.

Keluhan pasien berupa BAK yang tidak dapat dikontrol dan disfungsi

ereksi, serta belum BAB menandakan bahwa keluhan berada di antara T1-L2

dan terdapat neurogenic bowel.

Pasien mengeluhkan tidak merasakan nyeri atau kesemutan dari bagian

perut hingga ke kedua kakinya. Hal ini disebabkan kemungkinan akibat lesi

yang dialami pasien berada pada dermatome torakalis dan bersifat complete,

sehingga pasien alami gangguan motorik dan juga gangguan sensorik.

Sebelum keluhan terjadi pasien juga menyangkal adanya demam,

penurunan berat badan, atau sakit sebelumnya. Hal ini menyangkal dugaan

adanya spondylitis TB. Pasien juga diketahui menyangkal adanya riwayat

nyeri, pegal-pegal, ataupun kesemutan yang menjalar ke kaki sebelumnya. Hal

ini menyangkal dugaan adanya HNP.

6

TRAUMA MEDULLA SPINALIS

1. Definisi3,4

Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke

susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk

oleh tulang vertebra. Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan

sensoris, gerakan dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti

pernapasan dapat terganggu atau hilang sama sekali. Ketika gangguan

sementara ataupun permanen terjadi akibat dari kerusakan pada medula

spinalis, kondisi ini disebut sebagai cedera medula spinalis.

2. Epidemiologi2,3,4

Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 7.600 sampai 10.000 individu

mengalami cedera medula spinalis. Sampai tahun 1999, diperkirakan ada

sebanyak 183.000 sampai 203.000 orang yang hidup dengan cedera medula

spinalis di negara tersebut.

Cedera medula spinalis dikaitkan dengan mortalitas yang tinggi, ketidak

berdayaan, rehabilitasi dan perawatan yang berkepanjangan, dan beban

ekonomi yang tinggi. Pada tahun 2004, Christopher & Dana Reeve Foundation

bekerja sama dengan Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

melakukan penelitian untuk mengetahui epidemiologi penderita cedera medula

spinalis dan yang mengalami paralisis di Amerika Serikat.

Hasilnya yaitu sekitar 1,9% dari populasi Amerika Serikat atau sekitar

5.596.000 orang melaporkan beberapa bentuk paralisis berdasarkan definisi

7

fungsional yang digunakan dalam survei tersebut. Sekitar 0,4% dari populasi

Amerika Serikat atau sekitar 1.275.000 orang dilaporkan mengalami paralisis

dikarenakan oleh cedera medula spinalis.

Menurut Dahlberg dkk. (2005), penyebab cedera medula spinalis yang

terbanyak di Helsinki, Finlandia adalah jatuh (43%) , diikuti dengan

kecelakaan lalu lintas (35%), menyelam (9%), kekerasan (4%) dan penyebab

lain (9%). Penyebab cedera medula spinalis di negara berkembang bervariasi

dari satu negara ke negara lain. Kecelakaan lalu lintas mencakup sebesar 49%

penyebab cedera medula spinalis di Nigeria, 48,8% di Turki dan 30% di

Taiwan.

3. Etiologi3,4

Cedera medulla spinalis di bedakan atas 2 jenis, yaitu:

a) Cedera medulla spinalis traumatik : terjadi ketika benturan fisik

eksternal seperti yang diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh

atau kekerasan, merusak medula spinalis. Hagen dkk (2009) mendefinisikan

cedera medula spinalis traumatik sebagai lesi traumatik pada medula spinalis

dengan beragam defisit motorik dan sensorik atau paralisis. Sesuai dengan

American Board of Physical Medicine and Rehabilitation Examination Outline

for Spinal Cord Injury Medicine, cedera medula spinalis traumatik mencakup

fraktur, dislokasi dan kontusio dari kolum vertebra.

b) Cedera medulla spinalis non-traumatik : terjadi ketika kondisi

kesehatan seperti penyakit, infeksi atau tumor mengakibatkan kerusakan pada

medula spinalis, atau kerusakan yang terjadi pada medula spinalis yang bukan

disebabkan oleh gaya fisik eksternal. Faktor penyebab dari cedera medula

spinalis mencakup penyakit motor neuron, myelopati spondilotik, penyakit

infeksius dan inflamatori, penyakit neoplastik, penyakit vaskuler, kondisi

toksik dan metabolik dan gangguan kongenital dan perkembangan.

8

4. Klasifikasi5,6,7

Klasifikasi Menurut American Spinal Injury Association :

Grade A Hilangnya seluruh fungsi morotik dan

sensorik dibawah tingkat lesi

Grade B Hilangnya seluruh fungsi motorik dan

sebagian fungsi sensorik di bawah tingkat

lesi.

Grade C Fungsi motorik intak tetapi dengan

kekuatan di bawah 3.

Grade D Fungsi motorik intak dengan kekuatan

motorik di atas atau sama dengan 3.

Grade E Fungsi motorik dan sensorik normal.

Penilaian terhadap gangguan motorik dan sensorik dipergunakan Frankel

Score.

Frankel Score A kehilangan fingsi motorik dan sensorik

lengkap (complete loss).

Frankel Score B Fungsi motorik hilang, fungsi sensorik

utuh.

Frankel Score C Fungsi motorik ada tetapi secara praktis

tidak berguna (dapat menggerakkan

tungkai tetapi tidak dapat berjalan).

Frankel Score D Fungsi motorik terganggu (dapat berjalan

tetapi tidak dengan normal ”gait”).

Frankel Score E Tidak terdapat gangguan neurologik.

Sedangkan lesi pada medulla spinalis menurut ASIA resived 2000,

terbagi atas :

a) Paraplegia : suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik dan atau

sensorik karena kerusakan pada segmen torako-lumbo-sakral.

b) Quadriplegia : suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik dan atau

sensorik karena kerusakan pada segmen servikal.

9

Spesifik Level

C1 – C2 Quadriplegia, kemampuan bernafas

(-).

C3 – C4 Quadriplegia, fungsi nervus

phrenicus (-), kemampuan bernafas

(-)

C5 – C6 Quadriplegia, hanya ada gerak

kasar lengan

C6 – C7 Quadriplegia, gerak biceps (+),

gerak triceps (-)

C7 – C8 Quadriplegia, gerak triceps (+),

gerak intrinsik lengan (-)

T1 – L1 Paraplegia, fungsi lengan (+), gerak

intercostalis tertentu (-), fungsi

tungkai (-), fungsi seksual (-)

Di bawah L2 Termasuk LMN, fungsi sensorik (-

), bladder & bowel (-), fungsi

seksual tergantung radiks yang

rusak.

Sindroma cedera medulla spinalis menurut American Spinal Injury

Association (ASIA), yaitu :

Nama Sindroma Pola dari lesi

saraf

Kerusakan

Central cord syndrome Hematomielia,

Trauma spinal

1. Paresis lengan >

tungkai

2. Gangguan sensorik

bervariasi di ujung distal

lengan

10

3. Disosiasi sensibilitas

4. Disfungsi miksi,

defekasi, dan seksual

Brown- Sequard

Syndrome

Trauma tembus,

Kompresi

1. Paresis UMN ipsilateral

di bawah lesi dan LMN

setinggi lesi

2. Gangguan eksteroseptif

(nyeri dan suhu)

kontralateral

3. Gangguan proprioseptif

(raba dan tekan) ipsilateral

Anterior cord

syndrome

Cedera yang

menyebabkan

HNP pada T4-6

1. Paresis LMN setinggi

lesi, UMN dibawah lesi

2. Dapat disertai disosiasi

sensibilitas

3. Gangguan

eksteroseptif, proprioseptif

normal

4. Disfungsi spinkter

Posterior cord

syndrome

Trauma, infark

arteri spinalis

posterior

1. Paresis ringan

2. Gangguan eksteroseptif

punggung, leher, dan

bokong

3. Gangguan propioseptif

bilateral

Conus medullaris

syndrome

Trauma lower

sacral cord

1. Gangguan motorik

ringan, simetris

2. Gangguan sensorik,

bilateral, disosiasi

sensibilitas

11

3. Nyeri jarang, relative

ringan, simetris, bilateral

pada perineum dan paha

4. Refleks Achilles -,

patella +, bulbocavernosus -

, anal –

5. Disfungsi spinkter,

ereksi, dan ejakulasi.

Cauda equine

syndrome

Cedera akar saraf

lumbosakral

1. Gangguan motorik

sedang sampai berat,

asimetris

2. Gangguan sensibilitas,

asimetris, tidak ada disosiasi

sensibilitas

3. Nyeri sangat hebat,

asimetris

4. Gangguan reflex

bervariasi

5. Gangguan spinkter

timbul lambat, ringan,

jarang terdapat disfungsi

seksual

12

Gambaran Potongan Melintang Medulla Spinalis

5. Patofisiologi8,9,10,11

Trauma pada tulang belakang dapat menimbulkan fraktur atau dislokasi.

Tetapi sewaktu-waktu tidak tampak ada kelainan tulang belakang yang jelas,

namun penderita menunjukkan kelainan neurologic yang nyata. Fraktur tulang

belakang bias berupa fraktur corpus vertebra (misanya fraktur kompresi korpus

vertebra), fraktur pada lamina, pedikel, dan pada prosesus transverses.

Bersama-sama dengan patahnya tulang belakang, ligamentum longitudinalis

posterior dan duramater dapat ikut sobek: bahkan kepingan tulang belakang ini

dapat menusuk canalis vertebralis dan menimbulkan sobekan atau laserasi

pada medulla spinalis. Kepingan tulang ini dapat ula terselip di antara

duramater dan kolumna vertebralis dan menimbulkan penekanan atau kompresi

pada medulla spinalis. Arteri dan vena yang melayani medulla spinalis dapat

ikut terputus, misalnya arteria radikularis magna (adam kiwicz) yang jalannya

bersama-sama dengan radiks saraf spinalis thorakal bagian bawah atau lumbal

bagian atas. Keadaan ini akan menimbulkan deficit sensorimotorik pada

dermatom dan miotom yang bersangkutan.

Keadaan tersebut dapat pula menimbulkan hematoma ekstrameduler

traumatic yang menekan pada medulla spinalis. Fraktur tulang belakang dapat

terjadi di semua tempat di sepanjang kolumna vertebra tetapi lebih sering

terjadi di daerah servikal bagian bawah dan di daerah lumbal bagian atas.

Pada dislokasi akan tampak bahwa kanalis vertebralis di daerah dislokasi

tersebut menjadi sempit, keadaan ini akan menimbulkan penekanan atau

kompressi pada medulla spinalis atau radiks saraf spinalis.

13

6. Manifestasi Trauma Medulla Spinalis8,9,10,11

Lesi trauma medulla spinalis akibat trauma pada tulang belakang dapat

berupa :

a) Komosio Medulla Spinalis

Yaitu kelainan pada medulla spinalis yang bersifat sementara akibat

trauma yang sembuh seteah beberapa jam atau beberapa hari tanpa

meninggalkan gejala sisa. Kerusakan reversible yang mendasari komosio

medulla spinalis, beruapa edema, perdarahan perivaskuler kecil-kecil dan

infark di sekitar pembuluh darah. Pada inspeksi makroskopis, medulla

spinalis tampak utuh. Lesi reversibel ini biasanya disebabkan trauma tidak

langsung.

b) Kontusio Medulla Spinalis

Lesi ini sering dijumpai sebagai akibat fraktur atau dislokasi tulang

belakang atau dapat juga akibat hiperekstensi, hiperflexi atau rotasi tulang

belakang tanpa adanya kelainan tulang belakang pada pemeriksaan foto

rontgen. Pada keadaan ini terdapat perdarahan interstitial dalam substansi

medulla spinalis dengan tanpa tampak ada terputusnya kontinuitas medulla

spinalis dan piameter. Kerusakan yang timbul bersifat permanen dan

meninggalkan gejala-gejala sisa.

Pungsi lumbal dalam stadium permulaan dapat memperlihatkan likuor

yang bercampur sedikit dengan darah dengan test quekenstedt yang positif.

Kontusio medulla spinalis merupakan manifestasi terbanyak dari trauma

medulla spinalis

c) Laserasio Medulla Spinalis

Pada keadaan ini medulla spinalis menjadi robek. Ini biasanya

disebabkan trauma langsung misalnya kena peluru, tertusuk benda tajam

atau fragmen tulang. Pada pungsu lumbal ditemukan likuor yang

bercampur banyak darah.

d) Kompresi Medulla Spinalis

Keadaan ini dapat disebabkan oleh dislokasi tulang belakang, hematom

ekstramedullar traumatic dan dapat pula oleh karena medulla spinalis itu

14

tertekan kepingan tulang belakang yang patah dan terselip diantara

duramater dan kolumna vertebralis. Pada pungsi lumbal ditemukan

sindrom froin, yaitu likuor yang berwarna xantokrom, quekenstedt yang

negative atau memperlihatkan stop parsial, kadar protein dalam likuor

yang meningkat dengan jumlah sel /mm3 yang normal.

e) Hematomelia

Ditemukan hematom di medulla spinalis. Hematom ini biasanya

berbentuk lonjong dan berkedudukan di substansia grisea. Trauma yang

menimbulkannya dapat berupa trauma gerak lecut, jatuh dari tempat yang

tinggi dengan sikap badan berdiri, jatuh terduduk, terlempar karena

eksploitasi atau pula karena fraktur atau dislokasi tulang belakang.

Hiperekstensi, hiperflexi, dislokasi, fraktur dan trauma gerak lecut, dapat

mengakibatkan tertariknya radiks saraf spinalis sehingga timbul gejala

nyeri radikular spontan yang bersifat hiperparatia. Keadaan ini disebut

neuralgia radikularis traumatic yang bersifat reversibel. Pada trauma

whisplash keadaan ini sering mengenai radiks C5-7. Radiks saraf spinalis

dapat pula terputus sehingga menimbulkan defisit sensorik dan motorik

yang bersifat radikular.

Gejala-gejala trauma medulla spinalis bergantung pada komplit atau

tidak komplitnya lesi dan juga tingginya lesi tersebut. Lesi yang mengenai

separuh segmen kiri atau kanan medulla spinalis akan menimbulkan sindrom

brown sequard. Hematomieli menimbulkan gejala-gejala siringiomieli, sedang

lesi yang komplit akan menimbulkan paralisis atau anastesi total dibawah

tempat lesi. Bila lesi komplit itu berada di daerah torakalis, kita akan

mendapatkan paraplegia dengan gangguan sensibilitas di bawah lesi. Sehingga

bila lesi komplit itu berada di daerah servikal maka akan timbul tetraplegia

dengan anastesi dibawah lesi. Di samping itu aka nada pula gangguan

vegetative. Lesi di daerah servikal bagian atas yaitu C1-C4 merupakan keadaan

yang sangat berbahaya karena timbulnya paralisis pada nervus frenikus. Ini

akan menyebabkan lumpuhnya otot-otot diafragma sehingga dapat

15

menimbulkan kematian dengan cepat. Lesi di daerah di daerah C8-T1 dapat

disertai adanya gejala sindrom horner. Lesi di daerah konus medularis,

disamping konus, sering kali pula kauda equine ikut terkena sehingga di

samping gejala-gejala paraplegia/paraparesis, gangguan sensibilitas dan

vegetative, aka nada juga tanda laseque yang positif. Lesi dapat juga hanya

mengenai kauda equine sehingga menimbulkan gejala gangguan motorik dan

sensorik yang bersifat perifer dengan tanda laseque yang positif

7. Penegakan Diagnosis7,9,10,11

Anamnesis

a) Keluhan Utama : pada kasus cedera medula spinalis, pasien datang

dengan keluhan kelemahan pada ekstremitas. tanyakan keluhan sudah berapa

lama dirasakan

b) Riwayat Penyakit Sekarang : kaji kelemahan pada bagian ekstremitas

mana saja (paraplegia atau tetraplegia), kelemahan timbul secara tiba-tiba atau

perlahan, gejala semakin parah atau tidak, timbul setelah makan atau tidak,

obat-obatan yang telah digunakan untuk mengurangi gejala, adakah keluhan

tambahan contoh : nyeri (lokasi, terus menerus atau hilang timbul, menjalar

atau tidak, kapan nyeri memberat dan kapan membaik), kesemutan, sesak,

nyeri pada perut, keluhan BAK (inkontinensia atau retensi urin), BAB

(konstipasi), hilangnya sensasi rasa, dan disfungsi seksual.

c) Riwayat Penyakit Dahulu : tanyakan apakah pasien pernah alami

keluhan yang sama, riwayat trauma, riwayat kelainan tulang belakang, riwayat

DM, HT, alergi, low back pain, osteoporosis, osteoartritis, riwayat operasi, dan

riwayat infeksi TBC

d) Riwayat Penyakit Keluarga : riwayat kelainan tulang belakang pada

keluarga, osteoporosis, riwayat infeksi TBC

e) Riwayat Sosial Ekonomi : tanyakan kegiatan sehari-hari pasien (apakah

pasien suka angkat berat), pola BAB dan BAK sebelum sakit.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan awal dimulai dengan penilaian kondisi jalan nafas,

16

pernafasan dan sirkulasi darah. Pada kasus cedera, sangat penting diperiksa

keadaan jalan nafas dan pernafasannya karena pada trauma C1-C4.

a) Inspeksi : Inspeksi adalah pemeriksaan secara visual tentang kondisi serta

kemampuan gerak dan fungsinya. Apakah ada oedem pada anggota gerak,

pengecilan otot ( atropi ), warna, dan kondisi kulit sekitarnya, kemampuan

beraktifitas, alat bantu yang digunakan untuk beraktifitas, posisi pasien, dll.

b) Palpasi : Palpasi adalah pemeriksaan terhadap anggota gerak dengan

menggunakan tangan dan membedakan antara kedua anggota gerak yang kanan

dan kiri. Palpasi dilakukan terutama pada kulit dan subcutaneus untuk

mengetahui temperatur, oedem, spasme, dan lain sebagainya.

c) Pemeriksaan Fungsi Gerak : Dalam hal ini meliputi fungsi gerak aktif,

gerak pasif, dan gerak isometrik. Pada pemeriksaan ini umumnya pada pasien

ditemukan adanya rasa nyeri, keterbatasan gerak, kelemahan otot, dan

sebagainya.

d) Pemeriksaan Fungsional : Dalam pemeriksaan fungsional meliputi

kemampuan pasien dalam beraktifitas baik itu posisioning miring kanan-kiri (

setiap 2 jam ), transfer dari tidur ke duduk, dari tempat tidur ke kursi roda, dan

sebaliknya.

e) Pemeriksaan Khusus :

1. Kekuatan otot : Pengukuran ini digunakan untuk melihat kekuatan otot

dari keempat anggota gerak tubuh. Dan dilakukan dengan menggunakan

metode manual muscle testing (MMT)

2. ROM (lingkup gerak sendi) : Pemeriksaan ROM dilakukan dengan

menggunakan goniometer dan dituliskan dengan menggunakan metode ISOM

(International Standar Of Measurement).

3. Pemeriksaan nyeri dengan VAS : VAS merupakan salah satu metode

pengukuran nyeri yang dapat digunakan untuk menilai tingkat nyeri yang

dirasakan oleh pasien. Pasien diminta untuk menunjukan letak nyeri yang

dirasakan pada garis yang berukuran 10 cm, dimana pada ujung sebelah kiri

(nilai 0) tidak ada nyeri, dan pada ujung sebelah kanan (nilai 10) nyeri sekali.

17

4. Pemeriksaan sensoris : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan

sensori level. Sensori level adalah batas paling kaudal dari segment medula

spinalis yang fungsi sensorisnya normal. Tes ini terdiri dari 28 tes area

dermatom yang diperiksa dengan menggunakan tes tajam tumpul dan sentuhan

sinar, dengan penilaiannya sebagai berikut :

• Nilai 0 : tidak dapat merasakan (absent)

• Nilai 1 : merasakan sebagian (impaired) dan hiperestesia

• Nilai 2 : dapat merasakan secara normal

• NT (not testable) : diberikan pada pasien yang tidak dapat merasakan

karena tidak sadarkan diri dan tidak kooperatif.

5. Pemeriksaan motorik : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan

motorik levelnya. Motorik level adalah batas paling kaudal dari segment

medula spinalis yang fungsi motoriknya normal. Identifikasi kerusakan

motorik lebih sulit, karena menyangkut innervasi dari beberapa otot. Tidak

adanya innervasi, berarti pada otot tersebut terjadi kelemahan atau

kelumpuhan. Pemeriksaan kekuatan otot tersebut bisa menggunakan

pemeriksaan dengan Manual Muscle Test (MMT), dengan skala penilaian

sebagai berikut : Nilai Huruf Skala Definisi

• Zero : tidak ditemukan kontraksi dengan palpasi

• Trace (Tr) : ada kontraksi dengan palpasi tapi tidak ada gerakan

• Poor (P) : gerakan dengan ROM penuh, tidak dapat melawan gravitasi

• Fair (F) : gerakan penuh melawan gravitasi

• Good (G) : gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan

• Normal (N) : gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan secara

maksimal

Pada pemeriksaan motorik dengan menggunakan manual muscle testing

(MMT) biasanya dilakukan pada daerah miotom, antara lain :

• C5 : fleksi siku (m.biceps dan m.brachialis)

• C6 : ekstensi pergelangan tangan (m.ekstensor carpi radialis longus dan

brevis)

18

• C7 : ekstensi siku (m.triceps)

• C8 : fleksi digitorum profundus jari tengah (m.fleksor digitorum

profundus)

• T1 : abduksi digiti minimi (m.abduktor digiti minimi)

• L2 : fleksi hip (m.iliopsoas)

• L3 : ekstensi lutut (m.quadriceps)

• L4 : dorso fleksi pergelangan kaki (m.tibialis anterior)

• L5 : ekstensi ibu jari kaki (m.ekstensor hallucis longus)

• S1 : plantar fleksi pergelangan kaki (m.gastrocnemius dan m.soleus)

Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

1) Osteokalsin : suatu protein tulang yang disekresi oleh osteoblast

2) B-cross : parameter untuk proses resorpsi (penyerapan tulang) untuk

mengetahui fungsi osteoklas

3) Elektrolit : untuk mengetahui kalsium total

4) Darah lengkap : untuk mengetahui Hb, Ht, Leukosit, dan Trombosit

5) Kimia darah : untuk mengetahui nilai G2JPP dan GDP

b. Radiologi

1) Foto polos vertebra : Merupakan langkah awal untuk mendeteksi

kelainan-kelainan yang melibatkan medula spinalis, kolumna vertebralis dan

jaringan di sekitarnya. Pada trauma servikal digunakan foto AP, lateral, dan

odontoid. Pada cedera torakal dan lumbal, digunakan foto AP dan Lateral. Foto

polos posisi antero-posterior dan lateral pada daerah yang diperkirakan

mengalami trauma akan memperlihatkan adanya fraktur dan mungkin disertai

dengan dislokasi. Pada trauma daerah servikal foto dengan posisi mulut

terbuka dapat membantu dalam memeriksa adanya kemungkinan fraktur

vertebra C1-C2.

2) CT-Scan vertebra : Dapat melihat struktur tulang, dan kanalis spinalis

dalam potongan aksial. CT-Scan merupakan pilihan utama untuk mendeteksi

cedera fraktur pada tulang belakang

19

3) MRI vertebra : MRI dapat memperlihatkan seluruh struktur internal

medula spinalis dalam sekali pemeriksaan serta untuk melihat jaringan lunak.

4) Pungsi lumbal : Berguna pada fase akut trauma medula spinalis. Sedikit

peningkatan tekanan likuor serebrospinalis dan adanya blokade pada tindakan

Queckenstedt menggambarkan beratnya derajat edema medula spinalis, tetapi

perlu diingat tindakan pungsi lumbal ini harus dilakukan dengan hati-hati,

karena posisi fleksi tulang belakang dapat memperberat dislokasi yang telah

terjadi. Dan antefleksi pada vertebra servikal harus dihindari bila diperkirakan

terjadi trauma pada daerah vertebra servikalis tersebut.

5) Mielografi : Mielografi dianjurkan pada penderita yang telah sembuh dari

trauma pada daerah lumbal, sebab sering terjadi herniasi diskus

intervertebralis.

8. Diagnosis9,10,11

Dalam menegakkan diagnosis pada trauma/cedera medulla spinalis,

diperlukan anamnesis yang lengkap, dimana keluhan dan riwayat adanya

trauma atau kelainan tulang belakang ataupun adanya osteoporosis merupakan

resiko terjadinya cedera medulla spinalis. Selain itu, dilakukannya pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang yang lengkap diperlukan untuk menegakkan

diagnosis. Dengan menggunakan panduan dari American Spinal Injury Scale

(ASIA) maka diagnosis dapat ditegakkan atau ditegakkan sementara bila hasil

pemeriksaan penunjang belum keluar.

Apabila medulla spinalis tiba-tiba mengalami cedera, maka aka nada 3

kelainan yang muncul, yaitu :

a. Semua pergerakan volunteer dibawah lesi hilang secara mendadak dan

bersifat permanen

b. Sensasi sensorik refleks fisiologis bisa menghilang atau meningkat

c. Terjadi gangguan fungsi otonom

20

Trauma/cedera medulla spinalis dapat menghasilkan satu atau lebih tanda-

tanda klinis dibawah ini, yaitu :

a. Nyeri menjalar

b. Kelumpuhan atau hilangnya pergerakan atau adanya kelemahan

c. Hilangnya sensasi rasa

d. Hilangnya kemampuan peristaltik usus

e. Spasme otot atau bangkitan refleks yang meningkat

f. Perubahan fungsi seksual

9. Penatalaksanaan8,9,10,11

Sebelumnya perlu dikemukakan bahwa prognosis lesi medulla spinalis

(kecuali komosio medulla spinalis) adalah buruk, hal itu disebabkan oleh

karena daya regenerasi serabut-serabut saraf di medulla spinalis sangat sedikit.

Pada pengobatan lesi medulla spinalis akibat trauma terdapat dua

kemungkinan, yaitu :

1. Tindakan Pembedahan

2. Pengobatan Konservatif

Tindakan Pembedahan

Pembedahan dimaksudkan untuk mengadakan dekompresi, kadang-kadang

untuk maksud fiksasi vertebra dan juga bila mungkin reposisi suatu dislokasi.

Tindakan pembedahan jarang dilakukan bila waktu trauma tidak lebih dari 2

bulan dan bila tidak terdapat indikasi. Indikasi untuk melakukan tindakan

pembedahan adalah :

a. Bila terdapat halangan pada jalan likour serebrospinalis, yang dapat

diketahui dengan percobaan quekenstedt pada pungsi lumbal

b. Adanya pecahan-pecahan tulang yang masuk dalam kanalis vertebralis

c. Adanya fraktur terbuka

d. Bila gejala bertambah hebat secara progresif

Pengobatan Konservatif

Dalam keadaan ini diutamakan adalah perawatan dan fisioterapi

a. Untuk kelainan postural reduction

21

Untuk ini diperlukan tempat tidur alas keras, kasur yang lunak dan elastic dan

ganjal kaki. Untuk daerah lumbal, dan daerah servikal di butuhkan bantal

servikal. Pada subluksasio di daerah servikal dapat dipertimbangkan untuk

melakukan traksi dengan lis glisson, dan pemasangan gips di sekeliling leher.

b. Mencegah lesi yang ada bertambah besar

Penderita jangan diangkat tanpa perhatian khusus terhadap kelainan

tulangnya/frakturnya, badannya jangan dibungkukkan, terutama pada hari-hari

pertama. Juga pengambilan foto rontgen harus secara hati-hati dan hendaknya

dilakukan di tempat tidur penderita.

10. Penatalaksanaan Pra-Rumah Sakit9,10,11

Penatalaksanaan TMS dimulai segera setelah terjadinya trauma. Berbagai

studi memperlihatkan pentingnya penatalaksanaan prarumah sakit dalam

menentukan prognosis pemulihan neurologis pasien TMS.

Evaluasi

Fase evaluasi meliputi observasi primer dan sekunder. Observasi primer

terdiri atas :

A : Airway maintenance dengan kontrol pada vertebra spinal

B : Breathing dan ventilasi

C : Circulation dengan kontrol perdarahan

D : Disabilitas (status neurologis)

E : Exposure/environmental control

Klasifikasi trauma medula spinalis komplet atau inkomplet serta level

trauma dapat diketahui melalui pemeriksaan motorik dan sensorik.

Pemeriksaan motorik dilakukan secara cepat dengan meminta pasien

menggenggam tangan pemeriksa dan melakukan dorsofleksi. Fungsi autonom

dinilai dengan melihat ada tidaknya retensi urin, priapismus, atau hilang

tidaknya tonus sfingterani. Temperatur kulit yang hangat dan adanya flushing

menunjukkan hilangnya tonus vaskuler simpatis di bawah level trauma.

22

Penatalaksanaan Gawat Darurat Stabilisasi Vertebra9,10,11*

Instabilitas vertebra berisiko merusak saraf. Vertebra servikal dapat

diimobilisasi sementara menggunakan hard cervical collar dan meletakkan

bantal pasir pada kedua sisi kepala. Bila terdapat abnormalitas struktur

vertebra, tujuan penatalaksanaan adalah realignment dan fiksasi segmen

bersangkutan. Indikasi operasi meliputi fraktur tidak stabil, fraktur yang tidak

dapat direduksi dengan traksi, gross spinal misalignment, kompresi medula

spinalis pada trauma inkomplet, penurunan status neurologis, dan instabilitas

menetap pada manajemen konservatif.

Medikamentosa

Selain faktor mekanik yang merusak fungsi medula spinalis, perfusi

jaringan dan oksigenasi juga mempengaruhi luasnya kerusakan akibat stres

mekanik. Proses lain yang terjadi di daerah trauma dapat berupa edema,

perdarahan, degenerasi akson, demielinisasi, juga dapat mengubah bioenergetik

seluler. Pada tingkat seluler, terjadi peningkatan kadar asam amino eksitatorik,

glutamat, produksi radikal bebas, opioid endogen serta habisnya cadangan ATP

yang pada akhirnya menyebabkan kematian sel. Bertambahnya pemahaman

fisiologi trauma medula spinalis akan menambah pilihan terapi farmakologi.

Terapi farmakologi, seperti kortikosteroid, 21-amino steroid, antagonis reseptor

opioid, gangliosida, thyrotropin releasing hormone (TRH),antioksidan,

kalsium, termasuk golongan imunomodulator, sedang diteliti; semuanya

memberikan hasil baik namun sampai saat ini baru kortikosteroid yang secara

klinis bermakna.

Terapi kerusakan primer

Trauma medula spinalis paling sering menimbulkan syok neurogenik yang

berhubungan dengan beratnya trauma dan level kerusakan yang terjadi. Pada

awalnya, akan terjadi peningkatan tekanan darah, detak jantung serta nadi, dan

kadar atekolamin yang tinggi, diikuti oleh hipotensi serta bradikardia. Terapi

lebih ditujukan untuk mencegah hipoperfusi sistemik yang akan memperparah

kerusakan medula spinalis, menggunakan vasopresor; namun, penggunaan

vasopresor ini harus diimbangi dengan pemantauan status cairan karena

23

penggunaan vasopresor yang berlebihan justru akan membuat vasokonstriksi

perifer yang akan menurunkan aliran darah ke perifer.

Terapi kerusakan sekunder

Merupakan sasaran terapi berikutnya karena hal ini akan memperburuk

keluaran (outcome) apabila tidak dilakukan intervensi farmakologis yang tepat

mengingat patofisiologi yang sangat variatif.

1. Kortikosteroid

Steroid berfungsi menstabilkan membran, menghambat oksidasi

lipid, mensupresi edema vasogenik dengan memperbaiki sawar darah

medula spinalis, menghambat pelepasan endorfin dari hipofisis, dan

menghambat respons radang. Penggunaannya dimulai tahun 1960 sebagai

antiinflamasi dan antiedema. Metilprednisolon menjadi pilihan dibanding

steroid lain karena kadar antioksidannya, dapat menembus membrane sel

saraf lebih cepat, lebih efektif menetralkan factor komplemen yang

beredar, inhibisi peroksidasi lipid, prevensi iskemia pascatrauma, inhibisi

degradasi neurofi lamen, menetralkan penumpukan ion kalsium, serta

inhibisi prostaglandin dan tromboksan. Studi NASCIS I (The National

Acute Spinal Cord Injury Study) menyarankan dosis tinggi sebesar 30

mg/kgBB sebagai pencegahan peroksidasi lipid, diberikan sesegera

mungkin setelahtrauma karena distribusi metilprednisolon akan terhalang

oleh kerusakan pembuluh darah medula spinalis pada mekanisme

kerusakan sekunder. Penelitian NASCIS II membandingkan

metilprednisolon dosis 30 mg/kgBB bolus IV selama 15 menit dilanjutkan

dengan 5,4mg/kgBB/jam secara infuse selama 23 jam berikutnya dengan

nalokson (antireseptor opioid) 5,4 mg/kgBB bolus IV, dilanjutkan dengan

4 mg/kgBB/jam secara infus selama 23 jam. Hasilnya, metilprednisolon

lebih baik dan dapat digunakan sampai jeda 8 jam pascatrauma. Pada

NASCIS III, metilprednisolon dosis yang sama diberikan secara infus

sampai 48 jam ternyata memberikan keluaran lebih baik dibanding

pemberian 24 jam. Selain itu, dicoba pula tirilazad mesilat (TM), yakni

inhibitor peroksidasi lipid nonglukokortikoid, dan ternyata tidak lebih baik

24

disbanding metilprednisolon. Terapi ini masih kontroversial; studi terbaru

mengatakan belum ada studi kelas 1 dan 2 yang mendasari terapi ini, serta

ditemukan efek samping berupa perdarahan lambung, infeksi, sepsis,

meningkatkan lama perawatan di intensive care unit (ICU),dan kematian.

2. 21-Aminosteroid (Lazaroid)

21-aminosteroids atau U-74600F (tirilazad mesilat [TM]) bekerja

dengan mengurangi proses peroksidasi lipid melalui perantaraan vitamin

E. Efek lainnya adalah mengurangi enzim hidroksi peroksidase serta

menstabilkan membran sel, namun penggunaannya masih belum terbukti

menghasilkan keluaran yang lebih baik.

3. GM-1 Gangliosid

Merupakan asam sialat yang mengandung glikolipid pada

membran sel. Glikolipid ini berperan meningkatkan neuronal Sprout dan

transmisi sinaptik. Monosialotetraheksosilgangliosid (GM-1 gangliosid)

memiliki fungsi faktor pertumbuhan neurit, menstimulasi pertumbuhan sel

saraf, serta meregulasi protein kinase C untuk mencegah kerusakan sel

saraf pascaiskemia. Pada percobaan, dilakukan terapi 72 jam pascatrauma

dan dimulai dengan dosis 100 mg/hari. Studi terbaru menyatakan masih

kurang bukti ilmiah terkait obat ini.

4. Antagonis Opioid

Opioid endogen memperparah kerusakan sekunder. Penggunaan

nalokson sebagai antagonis opioid pada NASCIS II menunjukkan hasil

tidak lebih baik disbanding metilprednison. Penggunaan obat satu

golongan namun beda titik tangkap, Yaitu golongan antagonis reseptor

kappa (seperti dinorfin dan norbinaltorfimin) pada hewan coba berhasil

baik; diduga berefek pada perbaikan sirkulasi pembuluh darah,

pengurangan influx kalsium, peningkatan kadar magnesium, serta

modulasi pelepasan asam amino eksitatorik. Namun, belum dilakukan uji

klinis lanjutan. Opioid endogen akan menginhibisi sistem dopaminergik

dan depresi sistem kardiovaskuler. Pemberian antagonis opioid dapat

mencegah hipotensi sehingga mikrosirkulasi medula spinalis membaik.

25

5. Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH) dan Analog

Thyrotropin-releasing hormone ( TRH) adalah tripeptida yang

mempunyai fungsi melawan faktor-faktor pengganggu, seperti opioid

endogen, platelet activating factor, peptidoleukotrien, dan asam amino

eksitatorik, sehingga akan menguatkan aliran darah spinalis, memperbaiki

keseimbangan elektrolit dan mencegah degradasi lipid. Pemberian

thyrotropin-releasing hormone intravena bolus 0,2 mg/kgBB diikuti 0,2

mg/kgBB/jam infus sampai 6 jam, dikatakan memberikan hasil baik,

terutama perbaikan motorik dan sensorik sampai 4 bulan setelah injury.

6. Penyekat Kanal Kalsium

Peranan kalsium pada kematian sel melalui mekanisme efek

neurotoksik, vasospasme arteri, blokade kanal natrium serta NMDA dan

AMPA; obat yang dipakai adalah nimodipin, golongan lainnya adalah

benzamil dan bepridil merupakan antagonis ion kalsium dan natrium.

Nimodipin adalah golongan penyekat kanal kalsium dihidropiridin, sering

dipakai pada kasus stroke, memiliki fungsi blokade kanal ion kalsium

sehingga mencegah akumulasi ion kalsium intrasel terutama pada dinding

sel endotel pembuluh darah, oleh karena itu dianggap dapat mencegah

vasospasme dan iskemi post trauma, dibuktikan dengan efeknya pada

aliran darah di percobaan laboratorium; namun klinis masih belum terbukti

mampu meningkatkan keluaran pascatrauma karena diduga ada

keterlibatan kanal ion lain. Influks kalsium terjadi dalam hitungan detik

pascatrauma sehingga jendela terapeutiknya sempit; beberapa studi

menunjukkan bahwa peningkatan dosis justru malah memperjelek aliran

darah regional menyebabkan hipoperfusi dan iskemia. Karena itu, dosis

terapeutiknya juga sempit dan penggunaannya selektif.

7. Magnesium

Gangguan homeostasis magnesium terjadi pada trauma sekunder.

Pada tikus dengan onset 30 menit pascatrauma, dosis tinggi MgSO 600

mg/kgBB mempunyai efek baik dengan evaluasi somatosensory evoked

potential dan mempunyai efek mencegah peroksidase lipid, namun untuk

26

memastikan efek pada kondisi klinis sesungguhnya masih dibutuhkan

serangkaian uji klinis pada manusia.

8. Penyekat Kanal Natrium

Selain kalsium didapatkan penumpukan ion natrium intrasel

pascatrauma. Efek obat ini adalah sebagai anestesi lokal, antiaritmia, dan

antikonvulsi dengan tujuan melindungi sel pascatrauma. Studi in vivo

menggunakan tetrodotoksin dan golongan lain, seperti QX314, masih

belum menunjukkan efek yang diharapkan, begitu pula penggunaan riluzol

oleh Schwartz dan Fehlings masih belum menghasilkan perbaikan klinis.

9. Modulasi Metabolisme Asam Arakidonat

Perubahan asam arakhidonat menjadi tromboksan, prostaglandin,

dan leukotrien akan berefek menurunkan aliran darah, agregasi trombosit

sehingga menimbulkan iskemia. Obat yang dapat memblokade enzim

COX dianggap dapat bermanfaat. Prostasiklin yang merupakan hasil

metabolisme asam arakidonat memiliki efek berbeda, yaitu vasodilatasi

dan menghambat agregasi trombosit. Penggunaan naloxon digabung

dengan indomethacin dan prostasiklin yang dimulai 1 jam pascatrauma

memiliki efek lebih meng untungkan dibandingkan dengan naloxon

sendiri. Studi lain menggunakan ibuprofen, meclofenamat (NSAID dan

COX-inhibitor) dengan prostasiklin analog (iloprost) me nunjukkan

manfaat terhadap aliran darah.

10. Strategi Pengobatan Lain

Antagonis serotonin yang bekerja pada reseptor 5HT-1 dan 5HT-2

dalam percobaan memberikan efek cukup baik, begitu pula dengan

penggunaan neurotrophic growth factor; antibodi inhibitor degenerasi

aksonal telah dicobakan begitu pula dengan transplantasi sel saraf,

semuanya memberikan hasil baik sebatas percobaan. Target berikut yang

lebih penting adalah memotong jalur apoptosis yang dicetuskan oleh

kaspase, seperti inhibitor kaspase-3 serta antiapoptosis protein (BCl-2).

Takrolimus (FK56) dapat dipakai sebagai imunomodulator yang ber fungsi

sebagai promotor regenerasi akson.

27

11. Prognosis9

Pasien dengan cedera medulla spinalis komplit hanya mempunyai harapan

untuk sembuh kurang dari 5%. Jika kelumpuhan total telah terjadi selama 72

jam, maka peluang untuk sembuh menjadi tidak ada. Jika sebagian fungsi

sensorik masih ada, maka pasien mempunyai kesempatan untuk dapat berjalan

kembali sebesar 50%. Secara umum, 90% penderita cedera medulla spinalis

dapat sembuh dan mandiri.

L. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Minggu, 27 Oktober 2018 pukul 14.00

di bangsal Asoka 106.2

Status generalisata

a) Keadaan umum : Tampak sakit berat

b) Kesadaran : Composmentis / GCS = E4M6V5= 15

c) VAS : 7 dari 10

d) Vital sign

1) TD : 120/70 mmHg

2) Nadi : 94 x/menit

3) Pernapasan : 27 x/menit

4) Suhu : 38,90 C (axiller)

5) SpO2 : 94%

Status internus

1) Kepala : kesan mesocephal, tidak ada kelainan

2) Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (3mm/ 3mm), refleks cahaya (+/+), air mata

(-/-), mata cekung (-/-), refleks kornea (+/+)

3) Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)

4) Wajah : Simetris, nyeri tekan maxillaris (-)

5) Mulut : Sianosis (-), bibir kering (+)

6) Gigi : Caries dentis (-)

7) Telinga : Normotia, otorhea (-)

28

8) Leher : Pembesaran KGB (-), trakea di tengah, tiroid tidak

membesar, kaku kuduk (-)

9) Thorax

• Pulmo

Dextra Sinistra

1. Inspeksi

Bentuk dada

Retraksi ICS

Hemithorak

2. Palpasi

Nyeri tekan

Ekspansi dada

Taktil fremitus

3. Perkusi

Sonor seluruh

lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

Vesikuler

Ronkhi

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

Vesikuler

-

• Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak, ICS normal.

Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (+)

Perkusi

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Kiri bawah : ICS V 1-2 medial midclavicularis

sinistra

Pinggang jantung : ICS V Linea Axilla Anterior

sinistra

Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

29

Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II regular,

murmur (-), gallop (-).

10) Abdomen

a) Inspeksi : Permukaan cembung

b) Auskultasi : Bising usus 2x / menit

c) Palpasi : Turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (-)

d) Perkusi : Tidak dapat dinilai

11) Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

12) Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin

Oedem

Sianosis

Gerak

nyeri

Hiperemis

-/-

-/-

-/-

Dalam batas normal

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

Dalam batas normal

-/-

-/-

Status Psikiatri

1) Tingkah laku : Gelisah

2) Perasaan hati : Irritabel

3) Orientasi : Normal

4) Kecerdasan : Normal

5) Daya ingat : Normal

Status Neurologis

1) Sikap tubuh : Tidak dapat dinilai

2) Gerakan abnormal : Tidak ada

3) Kepala : Tidak dapat dinilai

4) Nervus cranialis :

N. I (OLFAKTORIUS) Lubang hidung

Kanan

Lubang hidung

Kiri

30

Daya Pembau Normal Normal

N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri

Daya Penglihatan Normal Normal

Pengenalan Warna Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

N.III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri

Ptosis - -

Gerak Mata Ke Atas + +

Gerak Mata Ke Bawah + +

Gerak Mata Ke Media + +

Ukuran Pupil 3 mm 3 mm

Bentuk Pupil Isokor Isokor

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Konsesuil + +

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -

N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Bawah + +

Strabismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Mengigit Normal Normal

Membuka Mulut Normal Normal

Sensibilitas Muka Atas Normal Normal

Sensibilitas Muka Tengah Normal Normal

Sensibilitas Muka Bawah Normal Normal

31

Reflek Kornea + +

N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Normal Normal

Starbismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi Normal Normal

Kedipan Mata Normal Normal

Lipatan Nasolabial Normal Normal

Sudut Mulut Normal Normal

Mengerutkan Dahi Normal Normal

Mengangkat Alis Normal Normal

Menutup Mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

Tik Fasial - -

Lakrimasi - -

Daya Kecap 2/3 Depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar Suara Berbisik Normal Normal

Mendengar Detik Arloji Normal Normal

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Simetris

Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dinilai

32

Reflek Muntah (+)

Sengau (-)

Tersedak (-)

N. X (VAGUS) Keterangan

Arkus faring Simetris

Reflek muntah (+)

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala Normal

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu Tidak dapat dinilai

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Tremor lidah (-)

Menjulurkan lidah Normal

Trofi otot lidah (-)

Fasikulasi lidah (-)

5) Refleks Fisiologis

Kanan Kiri

Refleks Biceps Normal Normal

Refleks Triceps Normal Normal

Refleks Ulna dan Radialis Normal Normal

Refleks Patella ↑ ↑

33

Refleks Achilles - -

Kesan : terdapat peningkatan refleks fisiologis pada refleks patella

6) Fungsi motorik

Kanan Kiri

Gerakan Bebas, spontan Bebas, spontan

- -

Kekuatan 555 555

000 000

Tonus + +

↑ ↑

Trofi Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Kesan : terdapat gangguan motorik pada ekstremitas inferior disertai

dengan adanya peningkatan tonus pada ekstremitas inferior, namun tidak

tampak adanya atrofi pada ekstremitas tersebut

7) Refleks Patologis

Kanan Kiri

Babinski + +

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Mendel Bachterew - -

Rosollimo - -

Gonda - -

Hofman Trommer - -

34

8) Fungsi Sensorik

Kanan Kiri

Eksteroseptif

Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Rasa nyeri Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Rasa raba Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Rasa suhu Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Propioseptif Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Rasa gerak dan sikap Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Rasa getar Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Diskriminatif Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Rasa gramestesia Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Rasa barognosia Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Rasa topognosisa Terasa Terasa

Tidak Terasa Tidak Terasa

Kesan : terdapat paranesthesia pada ekstremitas inferior

9) Pemeriksaan rangsal meningeal

Kaku kuduk -

Kernig sign -

Brudzinski I -

Brudzinski II -

Brudzinski III -

Brudzinski IV -

35

10) Pemeriksaan fungsi luhur dan vegetatif

Fungsi luhur : baik

Fungsi vegetatif : BAK tidak dapat dikontrol, belum BAB

11) Pemeriksaan ASIA Score

Ditemukan bahwa fungsi motorik ekstremitas atas (C5-T1) kanan

dan kiri pasien baik dengan skor 5 dan fungsi motorik ekstremitas

bawah (L2-S1) mengalami paralisis total. Sedangkan fungsi sensorik

pasien baik dengan skor 2 hingga dermatome T5, selebihnya pasien

tidak dapat merasakan apa-apa baik dengan sentuhan maupun dengan

rangsang nyeri (pin prick).

36

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (26 Oktober 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Darah Lengkap

Hb 14,5 11.7-15.5 g/dL

Leukosit 10,8 3.6-10 Ribu

Eritrosit 4,98 3.8-5.2 Juta

Hematokrit 39,5 35-47 %

MCV 79,3 82-98 fl

MCH 29,1 27-32 Pg

MCHC 36,7 32-37 g/dL

RDW 12,7 10-16 %

Trombosit 210 150-400 Ribu

PDW 14,4 10-18 %

MPV 8,0 7-11 Mikro m3

Limfosit 2,0 1.0-4.5 103/mikro

Monosit 0,4 0.2-1.0 103/mikro

Granulosit 8,4 2 - 4 103/mikro

Limfosit % 18,2 25-40 %

Monosit % 6,1 2-8 %

PCT 0.168 0.2-0.5 %

Urin Lengkap Warna Kuning -

Kekeruhan Jernih -

Protein Urin + Negatif g/L

Glukosa Urin Negatif Negatif Mmol/L

pH 5,0 5 - 9 -

Bilirubin Urin Negatif Negatif Umol/L

Urobilinogen Negatif Negatif Umol/L

Berat Jenis Urin 1,015 1,000-1,030 -

Keton Urin Negatif Negatif Mmol/L

Leukosit Negatif Negatif Sel/mL

Eritrosit Negatif Negatif Sel/mL

Nitrit Negatif Negatif -

Sedimen

1. Eritrosit 21,4 <6,4 uL

2. Leukosit 07,0 <0,5 uL

3. Epitel 45,3 <3,5 uL

4. Silinder 8,55 <0,47 uL

5. Bakteri 119,4 <23 uL

6. Kristal 92,7 Negatif -

7. Yeast 0,0 Negatif -

8. Epitel Tubulus 35,3 Negatif -

9. Silinder

Patologis 4,22 Negatif -

10. Mucus 3,73 Negatif -

11. Sperma 0,0 Negatif -

12. Konduktivity 20,5 Negatif -

37

X-Foto Vertebrae Thorako-Lumbal AP/Lateral (26 Oktober 2018)

Kesan : Spondilosis lumbalis dan torakalis

Tak tampak kompresi maupun listesis

Tak tampak listesis maupun penyempitan diskus

X Foto Cervical AP/Lateral/Oblique

Kesan : Alignment C1-5 lurus

Penyempitan VC5

Spondilosis servikalis

Tak tampak penyempitan diskus

38

X Foto Thorax AP

Kesan : Kardiomegali

Bronkopneumonia massif ec curiga kontusio pulmonal

Kompresi vertebra torakalis 4

N. DISKUSI KEDUA

Dari hasil pemeriksaan diatas, ditemukan bahwa frekuensi napas

pasien meningkat ditandai dengan bunyi ronkhi pada paru serta gambaran

infiltrate massif pada kedua lapang paru ec curiga kontusio pulmonal yang

berkontribusi pada meningkatnya frekuensi napas pasien.

Dari hasil pemeriksaan diatas ditemukan pasien alami paraparese pada

kedua ekstremitas bawah dengan anestesi dari dermatome torakalis 5

kebawah yang disertai dengan pemeriksaan radiologi yang menunjukkan

bahwa terdapat kompresi pada vertebra torakalis ke 4. Hal ini menunjukkan

bahwa terdapat cedera pada medulla spinalis pada dermatome torakalis ke 4

yang bersifat komplit.

O. P.

39

O. DIANOSIS AKHIR

Diagnosis klinik : Tidak dapat menggerakkan kedua tungkai bawah,

kebas dari daerah perut hingga ke bawah, nyeri

punggung, tidak dapat kontrol BAK, belum BAB,

disfungsi ereksi.

Diagnosis topik : Medulla spinalis torakalis ke-4

Diagnosis etiologi : Cedera medulla spinalis komplit

Diagnosis tambahan : Dyspneu ec kontusio pulmonal

P. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan Farmakologis

• di IGD

1. Pasang Collar Neck

2. Pasang DC

3. NK 3 liter/menit

4. IVFD Asering Loading 250cc

5. Injeksi Metilprednisolon 30mg/kgBB bolus IV (15 menit)

6. Injeksi Ketorolac 2x30 mg

7. Injeksi Ranitidin 2x1 amp

• di Ruang Bangsal

1. NK 3 liter/menit

2. IVFD RL 20 tetes/menit

3. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram

4. Injeksi Metilprednisolon 5,4mg/kgBB/jam (23 jam)

5. Injeksi Ranitidin 2x1 amp

6. Injeksi Paracetamol 3x500 mg

Non Farmakologis

Edukasi

1. Menjelaskan risiko yang mungkin dapat terjadi pada keadaan pasien

2. Menjelaskan indikasi, fungsi, manfaat, dan efek samping dari terapi yang

diberikan

40

Q. PLANNING

USG Abdomen

R. DISKUSI 3

Pasien diberikan collar neck, hal ini disebabkan oleh karena instabilitas

vertebra berisiko merusak saraf. Vertebra servikal dapat dimobilisasi sementara

menggunakan hard cervical collar. Tujuan pemberian collar neck adalah

realignment dan fiksasi segmen bersangkutan bila terjadi gangguan struktur

vertebra.

Pasien diberikan DC, hal ini disebabkan oleh karena ketika terjadi trauma

medulla spinalis, pasien seringkali alami bladder & bowel dysfunction

symptom. Hal tersebut dapat dilihat dari keluhan pasien yang kemudian

menyatakan bahwa dirinya tidak dapat mengontrol BAK.

Pasien diberikan metilprednisolon, hal ini disebabkan bahwa selain faktor

mekanik, perfusi jaringan dan oksigenasi juga mempengaruhi luasnya

kerusakan medulla spinalis. Proses lain yang terjadi di daerah trauma dapat

berupa edema, perdarahan, degenerasi akson, demielinisasi, juga dapat

mengubah bioenergetik seluler. Pada tingkat seluler, terjadi peningkatan kadar

asam amino eksitatorik, glutamat, produksi radikal bebas, opioid endogen serta

habisnya cadangan ATP yang pada akhirnya menyebabkan kematian sel dan

menyebabkan tetapnya gangguan pada fungsi motorik dan sensorik. Steroid

diketahui berfungsi menstabilkan membran, menghambat oksidasi lipid,

mensupresi edema vasogenik dengan memperbaiki sawar darah medula

spinalis, menghambat pelepasan endorfin dari hipofisis, dan menghambat

respons radang. Penggunaannya dimulai tahun 1960 sebagai antiinflamasi dan

antiedema. Metilprednisolon menjadi pilihan dibanding steroid lain karena

kadar antioksidannya, dapat menembus membrane sel saraf lebih cepat, lebih

efektif menetralkan factor komplemen yang beredar, inhibisi peroksidasi lipid,

prevensi iskemia pascatrauma, inhibisi degradasi neurofi lamen, menetralkan

penumpukan ion kalsium, serta inhibisi prostaglandin dan tromboksan. Studi

NASCIS I (The National Acute Spinal Cord Injury Study) menyarankan dosis

41

tinggi sebesar 30 mg/kgBB sebagai pencegahan peroksidasi lipid, diberikan

sesegera mungkin setelah trauma karena distribusi metilprednisolon akan

terhalang oleh kerusakan pembuluh darah akibat kerusakan sekunder.

S. PROGNOSIS

Death : Dubia ad Bonam

Disease : Dubia ad Malam

Disability : Dubia ad Malam

Discomfort : Dubia ad Malam

Dissatisfaction : Dubia ad Malam

Destitution : Dubia ad Malam

42

Q. FOLLOW UP

S

O

A

P

Minggu, 28 Oktober 2018

Pusing mengeluhkan tidak dapat menggerakkan kedua kaki dan terasa kebas

dari perut hingga ke bawah, nyeri pada punggung, sesak napas, belum BAB, dan

disfungsi ereksi

GCS : E4M6V5

VAS : 7

TD : 100/60 mmHg

N : 85 x/menit

RR : 30 x/menit

T : 41,4 0C

Abdomen : distensi +

Cedera medulla spinalis komplit ec trauma

Dyspneu napas ec kontusio pulmonal

1. NK 5 liter/menit

2. IVFD RL 20 tetes/menit

3. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram

4. Injeksi Metilprednisolon 3,5 amp/jam (23 jam) dilanjutkan dengan 3x125mg

5. Injeksi Ranitidin 2x1 amp

6. Injeksi Paracetamol 3x500 mg

7. USG Abdomen

Kesan :

• Tidak tampak cairan

bebas intraabdominal

• Hepatomegali

• Nefrolithiasis kiri

• Efusi pleura kanan

43

S

O

A

P

Senin, 29 Oktober 2018

Pasien mengeluhkan dada terasa semakin sesak, masih belum bisa BAB, nyeri

pada punggung, alami kelumpuhan pada kedua kakinya dan tidak dapat

merasakan rangsang nyeri dari perut hingga ke bawah, keluarga pasien

mengatakan bahwa perut pasien terlihat semakin membesar

GCS : E4M6V5

VAS : 7

TD : 130/60 mmHg

N : 118 x/menit

RR : 36 x/menit

NCH +

Abdomen : distensi +

Retraksi +

T : 39,8 0C

Cedera medulla spinalis komplit ec trauma

Dyspneu ec kontusio pulmonal dd efusi pleura

1. NRM 10 liter/menit

2. IVFD RL 20 tetes/menit

3. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram

4. Injeksi Metilprednisolon 3,5 amp/jam (23 jam) dilanjutkan dengan 3x125mg

5. Injeksi Ranitidin 2x1 amp

6. Injeksi Paracetamol 3x500 mg

7. Refer Kariadi

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Noback CR, Strominger NL, Demarest RJ, et al. The Human Nervous

System Structure and Function. 6th Edition. New Jersey : Humana Press

Inc. 2005.

2. Perdossi. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma

Spinal. Jakarta : Perdossi ; 2006.

3. Ropper H.A, Brown R H. Adam’s and Victor Principles of Neurology. USA

; McGrawHill : 2005.

4. Mumenthaler M, Mattle H. Neurology 4th edition. Germany : Thieme

Flexibook ; 2004.

5. ASIA. Spinal cord injury. 13 Januari 2008. Diunduh dari :

http://sci.rutgers.edu. 2008.

6. Ridvan A. Assessment of Spinal Cord Injury-History: Deparment of

medicine dan rehabilitation liv hospital. Turkey ; ASIA ; 2015

7. Consortium Member Organizations and Steering Committee

Representatives. Early Acute Management in Adults with Spinal Cord

Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals. The

Journal Of Spinal Cord Medicine. Vol. 31. 2006.

8. Markam S. Penuntun neurologi. Banten ; Binapura Aksara pubhlisher. 2015.

9. Gondowirjaya Y. Trauma medulla spinalis : patobiologi dan tatalaksana

medikamentosa. Bali; Continuing medical education; CDK-219/vol.41 no.8

th. 2014

10. Muresanu D. Spinal cord injuries clinical assessment. New pharmacological

approach ini brain and spinal cord neuroprotection and neuro recovery

treatment. Romania. University medicine and pharmacy.

11. Hadley M. clinical assessment following acute cervical and spinal cord

injury; Birmingham; congress neurological surgeons;72:40-53:2013

45

PR PRESENTASI KASUS

1. Kenapa pada UMN terdapat peningkatan refleks?

Hal ini disebabkan akibat hilangnya pengaturan inhibisi dari jaras

motorik sehingga reflek miotatik (stretch reflex) tendon tidak terinhibisi

dan berlebih. Reflek ini merupakan salah satu diagnosis klinis utama untuk

memastikan apakah kelainan motorik pada pasien disebabkan oleh lesi

UMN atau LMN

2. Pemeriksaan tambahan untuk disfungsi ereksi

a. Refleks kremaster

Refleks ini dilakukan dengan cara (1) meraba halus daerah paha

dalam secara vertikal dengan menggunakan handscoen yang

menyebabkan (2) kontraksi pada muskulus kremaster yang

menimbulkan elevasi pada testis.

46

b. Refleks bulbocavernosus

Refleks ini dilakukan dengan cara menjepit gland penis secara tiba-

tiba dengan tangan yang satunya berada didalam anus. Hasil ditemukan

positif bila menyebabkan kontraksi pada spinchter ani