SOFT TISSUE SARCOMA I. PENDAHULUANSarkoma adalah tumor yang berkembang dari jaringan mesenkimal, terdiri dari banyak subtipe. Sarkoma terbagi atas sarkoma jaringan lunak (soft tissue sarcoma) dan sarkoma tulang (bone sarcoma)Sarkoma jaringan lunak (SJL) merupakan kelas dari tumor ganas yang tumbuh secara meluas dari jaringan konektif mesenkimal yang berasal dari mesodermal, bukan berasal dari tulang, parenkim, atau viseral. Perbedaan SJL dari karsinoma adalah berdasarkan asalnya yang dari jaringan konektif dan bukan dari jaringan epiteliat yang berkembang dari ektodermal.Sarkoma jaringan lunak merupakan kasus yang jarang ditemukan. Jaringan mesenkimal tidak begitu terpapar dengan karsinogen lingkungan (environmental), hal ini yang diduga menyebabkan jenis tumor ini jarang ditemukan. Namun, oleh karena jenis tumor ini jarang ditemukan maka banyak pasien yang terlambat didiagnosis, pada umumnya pasien datang dengan riwayat penyakit yang sudah lama dan massa yang telah cukup besar.Keganasan ini dapat ditemukan pada semua kelompok umur dan sampai saat ini masih merupakan masalah bagi ahli bedah. Meskipun dari berbagai kepustakaan dilaporkan angka kejadian SJL hanya sekitar 1-2 % dari seluruh keganasan, namun sarkoma mempunyai perangai biologik yang spesifik, yaitu mempunyai kemampuan infiltrasi ke jaringan sekitarnya yang cepat dan sering menimbulkan rekurensi setelah tindakan pembedahan. Dengan bertambahnya pengetahuan mengenai perangai biologik SJL, terjadi perubahan - perubahan dalam penatalaksanaan sarkoma tersebut dalam 10 tahun terakhir ini. Dengan berlandaskan pola kerja yang multidisiplin, akan memberikan hasil meningkatnya angka interval bebas tumor dan meningkatnya angka survival.II. INSIDENS & EPIDEMIOLOGISarkoma merupakan tumor asal mesenkimal yang relatif jarang ditemukan, dengan estimasi jumlah kasus 8100 pada jaringan lunak dan 2500 pada tulang dan sendi pada tahun 2000.Jaringan lunak merupakan 75% dari berat badan total, tetapi angka kejadian SJL cukup jarang, hanya merupakan 1% dari keganasan pada orang dewasa dan 6% -15% dari keganasan pada anak-anak. Distribusi terbanyak pada kelompok umur dekade ke 2, 3, dan 4. Juga diestimasikan bahwa sedikitnya ada 100 tanor jinak untuk setiap 1 tumor ganas pada jaringan lunak. SJL didapatkan sekitar 0,7% dari keganasan pada pria dan 0,6% dari keganasan pada wanita. Perbandingan angka kejadian SJL ini pada pria dan wanita 1,15 : 1Insidensnya sekitar 8300 kasus baru per tahun di USA dengan 3900 pasien meninggal per tahun dengan SJL. Sebagian besar kasus, yaitu sekitar 50% ditemukan berlokasi pada ekstremitas. Di UK, jumlah kasus ini mencapai 1000 kasus baru per tahun.Distribusi anatomis dari SJL :Lokasi%

Ekstremitas inferior44

Ekstremitas superior21

Kepala-leher 12

Badan10

Retroperitoneum 6

Lainnya7

Angka kejadian masing-masing subtipe histologis dari SJL dapat dilihat pada tabel berikut;%

Malignant fibrous histiocytoma40

Liposarcoma14

Synovial sarcoma13

Neurofibrosarcoma12

Leiomyosarcoma9

Clear cell sarcoma3

Angiosarcoma3

Alveolar soft part sarcoma2

Fibrosarcoma1

Epithelioid sarcoma1

Spindle cell sarcoma 5 cm( T2a : tumor terletak di atas / superfisial dari fasia muskular( T2b : tumor terletak di bawah / profunda dari fasia muscular Kelenjar limfe regional (N)Nx : kelenjar limfe regional tidak dapat diperiksaN0: tidak terdapat metastase ke kelenjar limfe regionalN1 : terdapat metastase ke kelenjar limfe regional Metastase jauh (M)Mx : metastase jauh tidak dapat diketahuiM0: tidak terdapat metastase jauhM1 : terdapat metastase jauh Histopatologic Grade (G)Berdasarkan pemeriksaan histologis, maka SJL ditentukan derajat keganasannya. Penilaian ditentukan berdasarkan jumlah mitosis, derajat selularitas, nuklear pleomorfisme, sel nekrosis, dan neo vaskularisasiGx :grade tidak dapat diketahuiG1 : diferensiasi baik G2 : diferensiasi sedangG3 : diferensiasi jelekG4 : undifferentiated Penentuan stadium (Staging)StageGTNM

Stadium I aG1-2T1a-bNOMO

Stadium I bG1-2T2aNOMO

Stadium II aG1-2T2bNOMO

Stadium II bG3-4T1a-1bNOMO

Stadium II cG3-4T2aNOMO

Stadium IIIG3-4T2bNOMO

Stadium IVAny GAny TN1MO

Any GAny TNOMl

KlasifikasiSarkoma terbagi atas sarkoma jaringan lunak (soft tissue sarcoma) dan sarkoma tulang atau osteosarkoma (bone sarcoma). Menurut diferensiasinya, sarkoma jaringan lunak dapat dilihat pada tabel berikut:No.Jaringan AsalBentuk Maligna

1.FibrousFibrosarcoma

2.FibrohistiocyticMalignat fibrous histiocytoma

3.LipomatousLiposarcoma

4.Smooth muscleLeimyosarcoma

5.Skeletal muscleRhabdomyosarcoma

6.Blood vesselAngiosarcoma

7.Lymph vesselLymphangiosarcoma

8.PerivascularMalignant hemangio pericytoma

9.SynovialSynovial sarcoma

10.ParaganglionicMalignant paragnglioma

11.MesothelialMalignant schwannoma

12.Extra skeletal cartilaginous and osseusExtraskeletal chondrosarcoma Extraskeletal osteosarcoma

13.Pluripotential mesenchymalMalignant mesechymoma

14.Neural- Neuroblastoma- Extraskeletal Ewings sarcoma

15.Miscellaneous- Alveolar soft part sarcoma- Epithelioid sarcoma- Malignant extra renal rhabdoid tumor- Desmoplastic small cell tumor

Dikutip dari kepustakaan no.6Klasifikasi ini penting untuk mengenali sifat dan perilaku masing-masing jenis sarkoma dan suseptibilitasnya terhadap terapi. Perangai biologik penyebaran SJL biasanya hematogen ke organ-organ misalnya paru, otak, dan tulang. Pola metastase berbeda pada masing-masing subtipe sarkoma, misalnya beberapa jenis sarkoma jaringan lunak seperti sarkoma epiteloid, clear-cell sarcoma, angiosarkoma, dan rhabdomyosarkoma memiliki resiko yang besar untuk terjadinya metastasis ke kelenjar limfe regional. Lebih dari 50% kasus SJL bermetastasis pertama kali ke paru, kecuali myxoid liposarcoma yang cenderung bermetastasis ke jaringan lunak termasuk ke retroperitoneum. 1,4,5,7Dari beberapa penelitian didapatkan presentasi rata-rata kejadian metastasis ke kelenjar limfe hanya sejumlah 2,7%, angka ini lebih tinggi pada angiosarcoma (13,5%), embryonal rhabdomyosarcoma (13,6%) dan epiteloid sarcoma (16,7%).4V. PENATALAKSANAANProsedur terapi dibedakan atas lokasi SJL, yaitu : A. Ekstremitas B. Viseral/retroperitoneal C. Bagian tubuh lain D. SJL dengan metastasis jauh A. Ekstremitas Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan the limb-sparing operation dengan atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/kemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan operasi ialah dengan kemoterapi intra arterial atau dengan hyperthermia dan limb perfusion. 1. SJL pada ekstremitas yang resektabelUntuk SJL yang masih operabel/resektabel, eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan curative wide margin yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna di sekitar tumor yang terlihat pada inspeksi, yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler, degenerasi otot, edema, dan jaringan sikatrik. Untuk SJL ukuran ( 5 cm dan gradasi rendah, tidak ada tindakan ajuvan setelah eksisi luas Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah, perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi, perlu dipertimbangkan pemberian kemoterapi preoperatif dan postoperatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi.Bagan Pengelolaan SLJ Ekstremitas Resektabel

Bila terdapat metastasis pada kelenjar limfe regional maka dilakukan diseksi kelenjar limfe regional

Massa liposarkoma high-grade 10 cm pada laki-laki usia 23 tahun yang telah diterapi dengan reseksi kompartemen dan radioterapi pre-operatif (Dikutip dari kepustakaan no.3)2. SJL pada ekstremitas yang tidak resektabel Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan, yaitu : Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi preoperatif atau neo ajuvan kemoterapi sebanyak 3 kali Pilihan lain ialah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian dilanjutkan dengan radiasi post operatif atau kemoterapi Eksisi yang dapat dilakukan : Eksisi wide margin yaitu 1 cm di luar zona reaktif Eksisi marginal margin yaitu pada batas pseudo capsul. Eksisi intralesional margin yaitu memotong parenchim tumor atau debulking, syarat harus membuang massa tumor > 50 % dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau kemoterapi.Perlu diperhatikan bahwa khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi.Bagan Pengelolaan SLJ Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel

3. SJL pada ekstremitas yang residifBila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi/kemoterapi. Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi.B. SJL di daerah viseral/retroperitoneal

Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarcoma dan leiomyosarcoma. Bila dari penilaian klinis/penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral/retroperitoneal harus dilekukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Sebelum operasi dilakukan persiapan kolon untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral/retroperitoneal adalah tindakan operasi.Bagan Pengelolaan SLJ Viseral / Retroperitoneal

Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal kontralteral dalam kondisi baik, maka tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah menginfiltrasi kolon maka dilakukan reseksi kolon.Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta, vena cava dan sebagainya, sehingga tindakan yang dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudokapsul. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan berupa kemoterapi dan/atau radioterapi.Setelah dilakukan pemerikasaan laboratorium/pemeriksaan penunjang, ditegakkan diagnosis SJL viseral/retroperitoneal, kemudian dilakukan eksisi luas.C. SJL di bagian tubuh lain6 Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi umumnya dengan marginal margin dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan. Bila tumor tidak resektabel dilakukan radioterapi pre operatif dilanjutkan dengan eksisi marginal margin. Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas maka dilakukan radioterapi primer atau kemopterapi. Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan kemoradiasi.D. SJL dengan metastasis jauh Bila lesi metastasis tunggal masih operabel dan resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi maka dilakukan kemoterapi dengan doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan kemoterapi kombinasi, yaitu doxorubicin + ifosfamide, terutama untuk pasian dengan status performance yang baik.Obat-obat kombinasi yang lain adalah : Doxorubicin + Dacarbazine CyVADIC Doxorubicin + Ifosfamide + Mesna + Dacarbazine.VI. PROGNOSISPrognosis SJL ditentukan oleh banyak faktor, antara lain Ukuran tumor ; Sarkoma dengan ukuran >5 cm cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk dan lebih sering mengalami metastasis. Lokasi tumor ; lokasi dari tumor primer mempengaruhi 5 sampai 10 tahun usia kelangsungan hidup. Tumor pada ekstremitas prognosisnya lebih baik dibandingkan tumor pada viseral/retroperitoneal. Kedalaman tumor ; Tumor yang terletak lebih superfisial prognosisnya lebih baik daripada tumor yang terletak lebih dalam atau viseral. Tumor yang terletak di viseral jarang berespon terhadap kemoterapi sistemik konvensional. Stadium histologi; Beberapa subtipe histologis SJL cenderung untuk berkembang menjadi sarkoma yang high grade dan memiliki prognosis yang lebih buruk seperti neuroblastoma dan rhabdomiosarkoma. Sementara menurut grading histologinya, sarkoma dengan G1 mempunyai prognosis yang lebih baik daripada G3. Sarkoma yang low-grade memiliki kecenderungan mengalami metastasis 50% pada daerah ekstremitas DAFTAR PUSTAKA1. Darwis I. Sarkoma jaringan lunak. Dalam: Kumpulan ilmu bedah. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalung ED (eds). Edisi pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSCM. 1995. Hal: 401-405.2. Adams GA, Garland AM, Shatney CH, Sherck JP. Sarcoma. In: Surgery clerkship guide. 1st edition. Missouri: Mosby. 2003. p:465-468.3. Judson I, Harmer C. Sarcomas. In: Cancer in primary care. Gore M, Russel D. 1st edition. London: Martin Dunitz. 2003. p:231-237.4. Pisters PWT, Bramwell VHC, Rubin PR, O'Sullivan B. Sarcomas of soft tissue. In: Clinical oncology. 3rd edition. Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan NB (eds); Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone. 2004. p:2573-2615.5. Spiro IJ, Suit HD, Rosier RN, Sahasrabudhe DM. Soft tissue sarcoma. In: Clinical oncology, A multidisciplinary approach for physicisians and students. 8th edition. Rubin P, Williams JP (eds). Philadelphia. W.B Saunders company. 2001. p:615-627.6. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukitto P, dkk. Protokol penatalaksanaan sarkoma jaringan lunak. Dalam: Protokol PERABOI 2003. Edisi pertama. Bandung. PERABOI. 2003. p:90-100.7. Soft tissue sarcoma. Available at : www.mayoclinic.com. Accessed on February 18th 2010.8. Sarcoma. Available at: www.ASCO.com. Accessed on Febfruary 18th 2010.9. Soft tissue sarcoma; from Wikipedia, the free encyclopedia. Available at : www.Wikipedia.com. Accessed on February 18th 2010.10. Sarcoma - Adult soft tissue cancer surgery. Available at : www.ACSsurgery.com. Accessed on February 18th 2010.11. Some Musculo-Skeletal Sequelae In Cancer Survivors. Available at: www.Imformaword.com. Accessed on April 19th 2010Diagnosis Klinis Onkologis

Diagnosis Histopatologis

Gradasi / Stadium

RE

( 5 cm

> 5 cm

Observasi

SJL Yang Resektabel

Eksisi Luas

Eksisi Luas

Gradasi Rendah

Gradasi Tinggi

BT/RE

BT/RE

5-10 cm

> 10 cm

BT : Brakhiterapi

RE : Radiasi Externa

Kemoterapi pre/post op.

Diagnosis Klinis Onkologis

Diagnosis Histopatologis

Gradasi/Stadium

SJL Yang Tidak Resektabel

Eksisi

Eksisi

Neoajuvan terapi

Radioterapi preoperatif

Radioterapi post operatif Kemoterapi Ajuvan

Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang = SJL Viseral / Retroperitoneal

Observasi

Eksisi tidak Radikal

Eksisi Luas Radikal

Kemoterapi Ajuvan dan atau Radioterapi

Gradasi Tinggi

10 cm

Gradasi Rendah

Gradasi Tinggi

< 10 cm

PAGE 6