BLOK GASTROINTESTINAL

SKENARIO 3

PERUT KEMBUNG

Kelompok : A 15

Ketua : Anggi prasetyo (1102009031)Sekretaris : Dinda putri (1102010081)

Anggota :

Anisha kartika (1102010029)Ayu Violet (1102010043)Devy Andika Sary (1102010068)Dianta Afina (1102010075)Dyane Vatricia (1102010085)Hilda herman (1102010123)Laode Mohammad G.M. (1102008135)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

2011/2012

0

Skenario

Perut kembung

Tn. M, 42 tahun, dating berobat ke poliklinik Bedah RS YARSI dengan keluhan perut kembung sejak 1 hari yang lalu, disertai dengan muntah, nyeri perut, tidak bias buang angin dan tidak bias buang air besar. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus spincter ani baik, ampula kolaps, serta tidak ditemukan feses, lendir dan darah. Dokter memutuskan untuk merawat Tn. M untuk dilakukan pemeriksaan radiologi abdomen dan direncanakan untuk melakukan tindakan operasi. Setelah didiskusikan dengan keluarganya Tn. M tidak menolak tindakan operasi karena tidak bertentangan dengan ajaran islam.

1

Pertanyaan

1. Mengapa ampula kolaps ?2. Mengapa tidak bias buang angin, sedangkan perut kembung ?3. Gambaran radiologi apa yang diharapkan akan ditemukan pada

pemeriksaan ?4. Mengapa tindakan operasi yang dipilih ?

Jawaban

1. Diperkirakan karena adanya obstruksi yang menyebabkan tertahannya proses pencernaan

2. Karena adanya sumbatan di usus halus, sehingga gas-gas yang berasal dari penguraian makanan meningkatkan tekanan intraabdomen dan menyebabkan kembung

3. Gambaran radiolusent pada daerah sebelum obstruksi 4. Karena mungkin terapi suportif dengan menggunakan obat yang

bertujuan untuk menetralkan asam lambung tidak memadai.

Hipotesis

Obstruksi proses pencernaan mengakibatkan penyumbatan gas-gas hasil pencernaan makanan, terjadi peningkatan tekanan abdominal menimbulkan perut terasa kembung dengan nyeri dan muntah. Dilakukan pemeriksaan radiologi untuk menentukan letak obstruktif untuk operasi.

2

Sasaran belajar

1. Memahami dan menjelaskan Anatomi usus halus dan usus besar 1.1 Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis1.2 Memahami dan menjelaskan anatomi miksroskopis

2. Memahami dan menjelaskan Ileus obstruktif 2.1. Memahami dan menjelaskan definisi ileus obstruktif 2.2. Memahami dan menjelaskan etiologi ileus obstruktif 2.3. Memahami dan menjelaskan klasifikasi ileus obstruktif 2.4. Memahami dan menjelaskan patofisiologi ileus obstruktif 2.5. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis ileus obstruktif 2.6. Memahami dan menjelaskan pemeriksaan ileus obstruktif2.7. Memahami dan menjelaskan diagnosis ileus obstruktif 2.8. Memahami dan menjelaskan diagnosis banding ileus obstruktif 2.9. Memahami dan menjelaskan tatalaksana ileus obstruktif 2.10. Memahami dan menjelaskan komplikasi ileus obstruktif 2.11. Memahami dan menjelaskan prognosis ileus obstruktif

3. Memahami dan menjelaskan pemeriksaan radiologis

4. Memahami dan menjelaskan pembedahan ileus obstruktif

5. Memahami dan menjelaskan tindakan operasi menurut islam

3

1. Memahami dan menjelaskan Anatomi usus halus dan usus besar

1.1 Memahami dan menjelaskan makroskopis anatomi

Intestinum Crassum (Usus Besar)

Intestinum Crassum (crasum = tebal) , dibagi dalam colon dan intestinum rextumColon dapat dibagi dalam :

Colon ascendens, dimulai dari caecum. Pada ujujng caecum berbuara bagunan kecil berupa pipa menyerupai cacing disebut appendix vermiformis

Colon transversum Colon descendens Colon sigmoideuim

Caecum

Seperti kantong dengan ujung buntu menonjol kebwah Terletak pada region ileaca dextra

4

Dibagian bawah terdapat juncture ileocolica tempat bermuaranya ileum

Panjangnya sekitar 6cm Pada sisi media bawah caecum terdapat appendix vermiformis:

o Bentuk seperti cacing dengan panjang 8-13 cm

o Pada orang mati dapat ditemukan beberapa tipe:

Post caecalis (65%), terletak dibelakang caecum Diescending = pelvic type (31%), terletak dibawah

ileum Subcaecalis (2,6%), terletak dibawah caecum Ante ilei (1,0%), terletak didepan ileum Post ilei (0,4%) terletak di belakang ileum

o Letak diregio iliaca

o Pada orang hidup dapat ditemukan semua type, karena

caecum selalu berkontraksi sehingga ujung appendix berubah-ubah, sedangkan pada orang mati tetap

o Pada orang hidup dapat ditemukan 2 type:

Mobile type, bias berubah-ubah dapat ditemukan pada semua type

Fixed type, tetap dapat ditemukan bila ujung appendix pada peritoneum dan type retrocaecal

o Appendix punya penutp peritoneum yang lengkap pada

bagian bawah usus halus diesbut mesiappendixo Cara pemeriksaan appendix verniformis dengan sepertiga

titick MC. Burney

o Letak taenia pada colon transversum :

Perlekatan alat penggantung dibelakang disebut taenia mesocolica

Perletakatan omentum majus dimuka disebut taenia omentalis

Diding caudal tidak ada alat yang melekat disebut taenia libera

5

o Taenia ini, berkas longitudinale, karena lebih pendek dari

stratum circulare, mengakibatkan stratum circulare melipat-lipat. Lipatan keluar disebut haustra dan lipatan kedalam disebut plica semilunaris.

o Lekuk diantara haustra disebut incisura

o Pada caecum dilengkapi valvula ileocolica (valvula

ileocaecalis) yang terdiri dari labium superios dan labium inferior. Labium ini dibentuk oleng lipatan stratum circular eke ventral dan dorsal membentuk frenulum

Intestinum jejunum & Intestinum ileum Intestinum jejunum : usus kosong; jejunus = kosong Intestinum ileum : usus berkelok-kelok; ilien = memutar Panjangnya sekitar 6 meter Selain duodenum, 2/5 proximal usus intestinum tenue merupakan

bagian jejunum, 3/5 distal sisanya merupakan ileum Dalam intestinum ileum terdapat kumpulan noduli solitarii sehingga

terbentuk laminae disebut noduli agregat atau plaques peyeri, disini tidak ada villi dan letaknya berhadapan dengan alat penggantung ileum.

Kadang-kadang satu meter dari akhir ileum terdapat suatu tonjolan sisa ductus omphaloenterius disebut diverticulum ilie, yaitu saluran yang menghubungkan umbilicus dengan ileum. Bila setelah lahir masih ada disebut fistula umbilicalis.

Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum Mesentrium jejunum cenderung lebih tebal dari pada ileum Arteriae : berasal dari A.mesentrica superior, cabang –cabangnya

membentuk anyaman yaitu arcade jejunalis da ilei A.ileocolica menuju bagian bawah ileum

Vena : senama dengan arteri Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N. Vagus dari plexus

mesentricus superior.

6

1.2 Memahami dan menjelaskan miksroskopis anatomi

Intestinum Tenue

• Panjang : ± 23 kaki (± 7 m)• Terdiri dari : duodenum, jejunum dan ileum• Dinding terdiri dari 4 lapisan, sesuai pola saluran cerna• Susunan intestinum tenue dibuat khusus untuk mencerna absorbsi• Untuk memperluas permukaan absorbsi terdapat struktur :

1. Plica semicircularis KerkringiLipatan tunica mucosa dan submucosa berbentuk bulan sabit mengelilingi ½ - ⅔ lingkaran lumen

7

2. Villi intestinalisPenonjolan pada mukosa, ½ - 1½ mm yang terdiri dari l. propria dan dibatasi epithel pada permukaannya epithel pada permukaannya• Pada duodenum, lebar spt daun• Pada jejunum, lbh halus mirip jari• Di dasar villi terdapat muara-muara kelenjar berbentuk sumur-

sumur disebut Crypti Lieberkuhn• Kelenjar ini merupakan tubulosa simplex, terbentang sampai

mencapai muscularis mucosaLamina propria villi : Jar reticular halus, dgn sedikit serat elastin & collagen Terdapat sel-sel lymphosit, netrophyl, plasmocyte &

macrophag Di tengah villi tdpt pembuluh lymph, besar, tunggal, ujung

buntu, disebut pembuluh lacteal Juga terdapat jala kapiler darah plexus saraf dan serat-serat

mus cular polos berasal dari permukaan dalam muscularis mucosa

3. MicrovilliTonjolan-tonjolan dinding sel ke permukaan lumen merupakan brushborder

Tunica mucosa

Epithel usus halus à epithel selapis, silindris terdiri dari :- Sel absorbtif

Bentuk silindris. Pada permukaan terdapat microvilli (brushborder)

8

- Sel Goblet

Tersebar diantara sel-sel absorbtif, makin ke distal usus halus makin banyak. Kelenjar Unicellular. Mensekresikan mucus. Memberikan reaksi PAS +

- Sel enteroendocrineMengeluarkan peptida pengatur aktif yang berhubungan dengan sekresi lambung, motilitas intestinal, sekresi pankreas, dan kontraksi kandung empedu.Tersebar diantara sel-sel absortif dan sel goblet: Sel gastrinintestinal Þpada vili dan kriptus Sel penghasil somastatin (sel D) Þ sepanjang usus halus Sel penghasil cholecystokinine (sel I) Þ crypti duodenum dan

jejunum Sel penghasil enteroglucagon/glycentine (sel L) Þ pada mucosa

jejunum dan ileum Sel enterochromaffin sel EC1) Þ sepanjang mukosa usus halus ,

penghasil serotonin dan substan P Sel KÞ paling sering terlihat pada crypti duodenum dan jejunum,

mengahsilkan gastric inhibitory peptide.

- Sel PanethTerdapat pada dasar crypti Lieberkuhn. Berbentuk piramid, inti di basal dengan granula sekretorik sangat eosinophyl yang terdapat supranuclear. Fungsi dan mekanisme pelepasan granula belum diketahui

Lamina propria• Jaringan ikat reticular jarang• Terdapat sel limphocyte kecil, lymphonodulus soliter, dengan atau

tanpa sentrum germinativum• Makin kedistal nodulus bertambah besar dan bertambah banyak.

Membentuk agregat besar terdiri dari 20/lebih lymphonodulus disebut plaques Peyeri

Tunica muscularis mucosa• Dua lapis tipis, sebelah dalam sirkular, sebelah luar longitudinal

9

• Diterobos pembuluh darah dan limf, duktus, saraf otonom, plexus Meissneri

Tunica submucosa• Jaringan ikat jarang, pembuluh darah, pembuluh lymph• Plexus Meissneri• Kelenjar Brunner :

- Kelenjar tubulosa bercabang complex- Berkembang paling baik pada duodenum- Sel-sel mukosa, mensekresi lendir

Tunica muscularis externaAda 2 lapisan :

• Lapisan dalam, circular• Lapisan luar, longitudinalDiantara keduanya sering terdapat ganglion parasimpatis, plexus myentericus Auerbach à motor inervasi peristaltik

Tunica serosaTerdiri dari any peny jarang yang dilapisi oleh mesothelium, kecuali bagian retroperitoneal duodenum ditutupi tunica adventitia

Duodenum• Usus 12 jari, panjang ± 25 cm• Tidak mempunyai mesenterium• Tempat muara ductus empedu dan pancreas• Villus berbentuk daun, Σ ± 40/mm2

• Bagian depan diliputi serosa dan bagian belakang diliputi adnventitia• Submucosa mgd kel Brunner, Tubulosa bercabang-cabang berkelok-

kelok. Tersusun dalam lobuli. Ductus menembus m. mucosa bermuara ke dalam cryptus Lieberkuhn

Jejunum

• Paling panjang, 2,5 – 3 mm• Mesenterium menggantung pada bgn posterior rongga abdomen • Di proximal villi, bentuk spt lidah, makin ke distal bentuk seperti jari

dan lebih panjang • Tidak ada kel Brunner dan plaque Peyeri• Plica semicircularis tinggi mudah dikenal

10

Ileum• Panjang 4 – 4,5 m• Villi intestinalis kurus-kurus• Sel Goblet amat banyak• Plica semicircularis pendek• Seperti jejunum juga digantung kan pada mesenterium

Ciri : banyak mgd lymphonoduli agregati (plaque Peyeri) di dalam l. propria menembus sampai submucosa. Letaknya pada arah berlawanan dgn mesenterium. Lymphonoduli berbentuk buah pir, kubah menonjol ke arah Lumen. Bila nodulus mencapai lumen, biasanya tidak diliputi villi, tetapi oleh epithel selapis yang disebut epithel kubah. Epitel kubah terdiri dari sel khusus yang berfungsi untuk transport antigen dari lumen usus ke lapisan bawah lymphonodulus, disebut Associated Follicle epithelium (M cell), berbentuk cuboid.

Colon (Usus besar)Tunica mucosa

Tidak mempunyai villi, permukaan relatif rataSel epithel :- Sel absorbtif, silindris, brushborder lbh pendek dari usus halus- Sel Goblet jauh lbh banyak, makin ke distal makin banyak

Lamina propriaNodulus soliter, lbh besar, lbh banyak sering menonjol kedalam submucosa. Crypti Lieberkuhn lebih panjang dan lebih lurusMuscularis mucosa 2 lapis : Lap dalam sirc, lap luar long

Tunica submucosa• Terdiri dari any peny jarang tanpa kelenjar• Pada lapisan lebih dalam terdapat plexus Meisner

Tunica muscularis• Lap dalam circular• Lap luar longitudinal, membentuk penebalan berbentuk pita di 3

tempat (Taenia coli) selebar 1 cm• Taenia lbh pendek dari lapisan lapisan sebelah dalamnya à

terbentuk lipatan2 kearah lumen dan kantong2

11

Cryptus

N. Lymphaticus soliter

2. Memahami dan menjelaskan Ileus obstruktif 2.1. Memahami dan menjelaskan definisi ileus obstruktif

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsino ma dan perkembangannya lambat. Sebahagaian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus.Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.

2.2. Memahami dan menjelaskan etiologi ileus obstruktif

1. Perlengketan : Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pasda jaringan parut setelah pembedahan abdomen

2. Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anaka-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.

3. Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya

Gbr Menunjukan bentuk normal intestin (atas warna pink) dan intestin yang mengalami volvulus (bawah warna ungu)Tindakan bedah, infeksi dan bahkan endometriosis sering menyebabkan peradangan peritoneum loka atau generalisata

12

(peritonitis). Pada penyembuhan dapat terjadi perlekatan antara segmen usus atau dinding abdomen dan tempat operasi.

4. Hernia :Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen atau defek di dinding rongga peritoneum yang memungkinkan terbentukkan tonjolan peritoneum mirip kantong yang dilapisi serosa

Gbr. Kantung Hernia

5. Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.

6. Inkarserasi (terperangkap) à massa visera yang meningkat di dalam hernia sehingga massa tersebut terperangkap akibat adanya stasis dan edema secara permanen.

7. Strangulasi à gangguan lebih lanjut dimana pasokan darah dan drainase menyebabkan infark segmen yang terperangkapGbr strangulasi intestinal

Fa k tor Predisposisi

Penyakit ini merupakan penyakit bawaan yang disebabakan disfungsi umum kelenjar eksokrin pancreas. Keadaan ini menyebabakan berkurangnya enzim pancreas yang mengalir ke lumen usus halus sehingga issi usus halus menjadi kental dan menyumbat lumen usus. Gambaran radiologist yang ditemukan ialah pelebaran usus dan tampak bayangan udra yang granular diantara mekonium yang kental tersebut.

Obstruksi mekanik, menurut lokalisasinya dibagi menjadi : 1. Obstruksi mekanik rendahObstruksi mulai dari caecum sampai anorektal. Obstruksi ini paling banyak disebabkan oleh tumor ganas, penyebab lainnya adalah :

- Volvulus- Scibala- Paralise colon distal (pseudoparalise)

2. Obstruksi mekanik tinggiMenurut letaknya dapat dibedakan menjadi :

a. Obstruksi diatas pylorus, dapat disebabkan :- Stenosis pylorus- Strictur- Obstruksi oleh karena keganasan

13

- BezoarPada obstruksi ini gejalanya yang menonjol adalah : muntah-muntah dimana muntahannya dapat dirasakan seperti asam lambung, serangan rasa nyeri lebih sering, distensi abdomen agak kurang.

b. Obstruksi dibawah pylorus. Obstruksi terjadi mulai dari pylorus sampai ileocaecal junction, obstruksi ini sering ditemukan pada :

- Adhesion (perlengketan)- Hernia interna- Volvulus- Gumpalan Ascaris

Pada obstruksi ini muntahannya faeculent (feces) warna kuning seperti tinja. Serangan nyeri perut agak jarang, tetapi perut lebih distensi.

2.3. Memahami dan menjelaskan klasifikasi ileus obstruktif

Ada dua tipe obstruksi yaitu :1. Mekanis (Ileus Obstruktif)

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.

2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Bailey,2002):

a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.

b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi. c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau

intususepsi. Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005; Sabiston,1995) :

1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

14

3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua (Stone, 2004): 1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum 2. Ileus obstruktif usus besar

2.4. Memahami dan menjelaskan patofisiologi ileus obstruktif

Etiologi1 à penyumbatan intestinal à penyempitan lumen usus à pasase lumen usus terganggu

obstrusi tersumbat Pengumpulan isi lumen Distensi4

Tekanan intralumen sekresi kelenjar pencernaan aliran air

Iskemik akumulasi cairan dan gas

terus bertambah Dehidrasi Hipotensi Kehilangan cairan ke Peritoneum

seluruh bagian obstruksi menyumbat

Nekrosis

Permabilitas hiperperistaltik

- Kolik abdomen- Muntah

Kehilangan cairan dan elektrolit

- Perfusi jaringan- Asidosis metabolit- Syok hipovolumik

2.5. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis ileus obstruktif

15

1. Obstruksi sederhana

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.1,2,10

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam.  Distensi abdomen dapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.10

1. Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

2. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002; Sabiston, 1995)

1. Nyeri abdomen

16

2. Muntah 3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada (Winslet, 2002; Sabiston, 1995):

1. Lokasi obstruksi 2. Lamanya obstruksi 3. Penyebabnya 4. Ada atau tidaknya iskemia usus

Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa (Winslet, 2002). Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar.

Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai (Sabiston, 1995).

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu (Harrison’s, 2001). Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi (Sabiston, 1995).

Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus (Sabiston, 1995).

Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar) (Winslet, 2002). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul

17

obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi (Sabiston, 1995).

Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yang berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder (Winslet, 2002).

Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leukopenia (Winslet, 2002). Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunaklan sebagai petanda (Winslet, 2002) :

1. Mulainya terjadi iskemia 2. Perforasi usus 3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi

Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan infark atau perforasi (Winslet, 2002).Sangat penting untuk membedakan antara ileus obstruktif dengan strangulasi dengan tanpa strangulasi, karena termasuk operasi emergensi. Penegakan diagnosa hanya tergantung gejala kilnis. Sebagai catatan perlu diperhatikan (Winslet, 2002):

1. Kehadiran syok menandakan iskemia yang sedang berlansung 2. Pada strangulasi yang mengancam, nyeri tidak pernah hilang total 3. Gejala-gejala biasanya muncul secara mendadak dan selalu berulang 4. Kemunculan dan adanya gejala nyeri tekan lokal merupakan tanda yang sangat penting, tetapi, nyeri tekan yang tidak jelas memerlukan penilaian rutin. Pada ileus obstruktif tanpa strangulasi kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan lokal pada tempat yang mengalami obstruksi; pada srangulasi selalu ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengan kekakuan abdomen.. 5. Nyeri tekan umum dan kehadiran kekakuan abdomen/rebound tenderness menandakan perlunya laparotomy segera. 6. Pada kasus ileus obstruktif dimana nyeri tetap asa walaupun telah diterapi konservatif, walaupun tanpa gejala-gejala di atas, strangulasi tetap harus didiagnosa. 7. Ketika srangulasi muncul pada hernia eksternal dimana benjolan tegang, lunak, ireponibel, tidak hanya membesar karena reflek batuk dan benjolan semakin membesar. Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik

abdomen yang sama kualitasnya dengan sakit ileus obstruktif usus halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa sakit kadang-kadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai menahan nafsu.

18

Muntah-muntah terjadi lambat, khususnya bila katup ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradoks sangat jarang. Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam feses yang baru terjadi sering terjadi karena karsinoma dan divertikulitis adalah penyebab yang paling sering. Konstipasi menjadi progresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan gas terjadi. Gejala-gejala akut dapat timbul setelah satu minggu (Harrison’s, 2001)

2.6. Memahami dan menjelaskan pemeriksaan ileus obstruktif

1. Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus (Gambar 2.4) yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik (Sabiston, 1995; Sabara, 2007)

2. Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal (Sabiston, 1995; Sabara, 2007).

3. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata (Sabiston, 1995).

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus (Sabiston, 1995). Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung (Anonym, 2007).

4. Radiologi

19

Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting (Sabiston, 1995). Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus (Anoym, 2007).

5. Laboratorium Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi (Harrison’s, 2001)

6. Pemeriksaan colok dubur· Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease· Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma· Feses yang mengeras : skibala· Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi· Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi· Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

2.7. Memahami dan menjelaskan diagnosis ileus obstruktif

Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang segera.Anamnesis :

20

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia (Sjamsuhudajat & Jong, 2004). Pada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

Diagnosis harus terfokus pada membedakan antara obtruksi mekanik dengan ileus; menentukan etiologi dari obstruksi; membedakan antara obstruksi parsial atau komplit dan membedakan obstruksi sederhana dengan strangulasi. Hal penting yang harus diketahui saat anamnesis adalah riwayat operasi abdomen (curiga akan adanya adhesi) dan adanya kelainan abdomen lainnya (karsinoma intraabdomen atau sindroma iritasi usus) yang dapat membantu kita menentukan etiologi terjadinya obstruksi. Pemeriksaan yang teliti untuk hernia harus dilakukan. Feses juga harus diperiksa untuk melihat adanya darah atau tidak, kehadiran darah menuntun kita ke arah strangulasi.

2.8. Memahami dan menjelaskan diagnosis banding ileus obstruktif

Pada ileus paralitik nyari yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut (misalnya aperndisitis), akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer ileus tersebut.Obstruksi usus besar ditandai dengan obstipasi dan distensi abdomen, kolik lebih jarang terjadi, dan muntah juga tidak selalu terjadi. Dengan foto akan tampak kolon yang dilatasi sampai ke letak sumbatan.Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana. Strangulasi dapat dikacaukan oleh pankreatitis hemoragik atau oklusi vascular mesenteric.

Ileus obstruksi harus dibedakan dengan: Carcinoid gastrointestinal. Penyakit Crohn. Intussuscepsi pada anak. Divertikulum Meckel. Ileus meconium. Volvulus. Infark Myocardial Akut. Malignansi, Tumor Ovarium. TBC Usus.

21

2.9. Memahami dan menjelaskan tatalaksana ileus obstruktif

Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter. Setelah urin adekuat, KCl harus ditambahkan pada cairan intravena bila diperlukan. Pemeriksaan elektrolit serial, seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan cairan. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal. (Evers, 2004)Dekompresi

Pada pemberian resusitasi cairan intravena, hal lain yang juga penting untuk dilakukan ialah pemasangan nasogastric tube. Pemasangan tube ini bertujuan untuk mengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen. Pasien dengan obstruksi parsial dapat diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan dekompresi saja. Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 – 85% pada obstruksi parsial. (Evers, 2004)Terapi Operatif

Secara umum, pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkan terapi operatif. Pendekatan non – operatif pada beberapa pasien dengan obstruksi intestinal komplit telah diusulkan, dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasi yang lama tak akan menimbulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda-tanda demam, takikardia, nyeri tekan atau leukositosis. Namun harus disadari bahwa terapi non operatif ini dilakulkan dengan berbagai resikonya seperti resiko terjadinya strangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan terapi pada strangulasi hingga setelah terjadinya injury akan menyebabkan intestinal menjadi ireversibel. Penelitian retrospektif melaporkan bahwa penundaan operasi 12 – 24 jam masih dalam batas aman namun meningkatkan resiko terjadinya strangulasi.

Pasien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapat diterapi dengan melepaskan adhesi tersebut. Penatalaksanaan secara hati hati dalam pelepasan adhesi tresebut untuk mencegah terjadinya trauma pada serosa dan untuk menghindari enterotomi yang tidak perlu. Hernia incarcerata dapat dilakukan secara manual dari segmen hernia dan dilakukan penutupan defek.

Penatalaksanaan pasien dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayat keganasan akan lebih rumit. Pada keadaan terminal dimana metastase telah menyebar, terapi non-operatif, bila berhasil, merupakan jalan yang terbaik; walaupun hanya sebagian kecil kasus obstruksi komplit dapat berhasil di terapi dengan non-operatif. Pada kasus ini, by pass sederhana dapat memberikan hasil yang lebih baik baik daripada by pass yang panjang dengan operasi yang rumit yang mungkin membutuhkan reseksi usus.

Pada saat dilakukan eksplorasi, terkadang susah untuk menilai viabilitas dari segmen usus setelah strangulasi dilepaskan. Bila viabilitas

22

usus masih meragukan, segmen tersebut harus dilepaskan dan ditempatkan pada kondisi hangat, salin moistened sponge selama 15-20 menit dan kemudian dilakukan penilaian kembali. Bila warna normalnya telah kembali dan didapatkan adanya peristaltik, berarti segmen usus tersebut aman untuk dikembalikan. Ke depannya dapat digunakan Doppler atau kontras intraoperatif untuk menilai viabilitas usus.

Terapi umum1.Istirahat

Dirawat di ruangan gawat darurat Segera pasang sonde lambung (NGT) Selang rectal Pasang kateter

2.Diet

Pasien puasa Nutrisi perenteral total sampai ada bising usus atau mulai flatus

3.MedikamentosaObat pertama :

Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas usus Antibiotik

OBAT ANTIEMETIK• Antagonis reseptor H1• Antagonis reseptor muskarinik• Antagonis reseptor dopamin• Antagonis reseptor serotonin• Cannabinoid• SteroidAntagonis reseptor H1• Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine• Tidak dapat digunakan utk mual-muntah krn rangsangan pada CTZ• Efektif utk mabuk kendaraan dan mual-muntah krn rangsangan pada lambung• Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah• Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam• KI : wanita hamil trimester I (kec. Promethazine)Antagonis reseptor muskarinik• Hyoscine• Untuk mual-muntah krn gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung• Tidak dapat digunakan utk mual muntah krn rangsangan pada CTZ• Puncak antiemetik : 1-2 jam• ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin

Antagonis reseptor dopamin

23

• Metoklopramid• Domperidone • Phenothiazine

Metoklopramid• Bekerja di CTZ• P.o., T1/2 4 jam, ekskresi via urine• ES : krn blokade reseptor dopamin di SSP →gangguan pergerakan pada anak2 dan dewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah• Stimulasi release prolaktin → galaktore dan gangguan menstruasi• Efek pada motilitas usus → diareDomperidone• Antagonis reseptor D2• Antiemetik untuk vomitting postoperatif dan akibat kemoterapi kanker• ES : diarePhenothiazine• Neuroleptik : chlorpromazine, prochlorperazine, trifluoperazine → dpt sebagai antiemetik• Triethylperazine → hny sbg antiemetik• Dapat digunakan utk vomitting krn rangsangan pada CTZ• Tidak efektif utk muntah krn rangsangan di lambung• Cara kerja → antagonis reseptor D2 di CTZ, menghambat reseptor histamin dan muskarinik• Pemberian p.o., rektal, atau parenteralAntagonis serotonin• Serotonin (5-hidroksitriptamin) a direlease oleh CNS atau lambung a transmitter emesis• Antagonis serotonin : ondansetron, granisetron• Sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat sitotoksik• Pemberian p.o, injeksi IV pelan, infus• T1/2 5 jam• ES : sakit kepala, gangguan GITCannabinoid• Nabilone → derivat cannabinol sintetik →menurunkan muntah krn rangsangan pada CTZ• Pemberian : p.o, absorpsi baik• T1/2 120 menit, ekskresi via urine dan feses• ES : jarang, a. l. drowsiness, dizziness, mulut kering, perubahanmood, hipotensi postural, halusinasi, dan reaksi psikotik

Steroid• Dosis tinggi, dpt digunakan sendiri atau kombinasi dgn obat lain• Glukokortikoid → deksametason dan metilprednisolon• Mekanisme kerja → blm diketahui• Sinergisme dg ondansetronMOTILITAS GIT1. MENINGKATKAN PERGERAKAN :• PENCAHAR• TANPA EFEK PENCAHARPENCAHAR• BULK LAXATIVE → meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi

24

• OSMOTIC LAXATIVE → meningkatkan jumlah air• FAECAL SOFTENER →mengubah konsistensi faeces• STIMULANT PURGATIVE →meningkatkan motilitas dan sekresi

Bulk Laxative• Metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk• Polimer polisakarida a tidak dapat dipecah• Mekanisme kerja a menahan air di lumen usus merangsang peristaltis a beberapa hari• ES : ringanOsmotic Laxative• Pencahar salin dan laktulosa → cairan yg absorpsinya jelek → meningkatkan volume cairan di lumen bowel→ mempercepat transfer makanan ke usus halus →massa yg sangat besar masuk kolon → distensi →ekspulsi faeces• Pencahar salin → garam MgSO4 dan Mg(OH)2• Laktulosa → disakarida semisintetik fruktosa dan galaktosa → bakteri di kolon → fermentasi → asam laktat dan asam asetat → osmotik laksatif• Efek baru timbul 1 – 2 hariFaecal Softener• Docusate sodium• Menghasilkan feses yg lebih lumak• Efek stimulan laksatif lemahStimulant Purgative• Bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna• Meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi mukosa usus• ES : kram abdomen, jangka panjang → atonia colon• Bisacodyl → p.o. atau suppositoria → efek laksan 15-30 menit• Sodium picosulfat → p.o.• Preparat senna → dosis tunggal → efek laksan dalam 8 jam

OBAT YG MENINGKATKAN MOTILITAS GIT

DOMPERIDONE• Antagonis reseptor D2 a antiemetik• Memblok adrenoreseptor a-1 dan menurunkan efek relaksannya a menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah a meningkatkan motilitas GIT• Tidak menstimulasi sekresi asam lambung• Digunakan untuk gangguan pengosongan lambung dan refluks esofagitis kronis• ES : hiperprolaktinemiaMETOKLOPRAMID• Efek sentral → antiemetik• Efek lokal → percepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi asam lambung• Efeknya kecil pada motilitas usus bag. bawah• Digunakan untuk refluks gastroesofagus dan gangguan pengosongan lambung• Tidak dapat digunakan untuk ileus paralitikCISAPRIDE

25

• Menstimulasi release ACh pada pleksus myenterik di GIT bag. atas• Digunakan utk refluks esofagitis dan gangguan pengosongan lambung• Tidak mempunyai efek antiemetik• ES : diare, kram abdomen, takikardi (jarang)

2.10. Memahami dan menjelaskan komplikasi ileus obstruktif

Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum.Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain terjadinya nekrosis usus, perforasi usus, Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, gangguan elektrolit, meninggal.

2.11. Memahami dan menjelaskan prognosis ileus obstruktif

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempatdan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinyaterhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehinggameningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkanobstruksi usus halus.

3. Memahami dan menjelaskan pemeriksaan radiologis

a. Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks

Temuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus ( diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:

1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels4) Posisi supine dapat ditemukan :a) distensi ususb) step-ladder sign5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang

berderet

26

6) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.

7) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.(Moses, 2008)Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa

dengan obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada udara. Dengan demikian menghalangi tampaknya air-fluid level atau distensi usus. Keadaan selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung tertutup. Meskipun terdapat kekurangan tersebut, foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakan biaya yang sedikit.

Tabel 2.4 Perbedaan Radiologi obstruksi intestinal dan ileusTemuan Radiologis Osbtruksi Mekanik IleusAir-fluid Level Present proximal to

obstructionProminent throughout

Gas in small intestine Large bowel shape loops; stepladder pattern

Gas present diffusely; moveable

gas ini colon Absent or diminished Increase throughoutThickened bowel wall Present if chronic or

strangulationPresent with inflamation

Intraabdominal fluid Rare Often presentDiapraghm Slightly elevated;

normal motionElevated; decrease motion

Gastrointestinal contrast media

Rapid progression to point of obstruction

Slow progression to colon

Gambar 2.6 Dilatasi usus (Nobie, 2009) Gambar 2.7 Multipel air fluid level dan

“string of pearls” sign (Nobie, 2009)

27

Gambar 2.8 Herring bone appearance Gambar 2.9 Coffee bean appearance

Gambar 2.10 Step ledder sign (Nobie, 2009)

a. EnteroclysisEnteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi

dan juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik. Pada pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh karena metastase, tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. Enteroclysis memberikan nilai prediksi negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan. Barium sangat berguna dan aman untuk

28

mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun perforasi. Namun, penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis dan penggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi perforasi. (Nobie, 2009)

Gambar 2.11 Intususepsi (coiled-spring appearance).(Khan,2009)

b. CT-ScanCT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau

obstruksi strangulate dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT-scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti adhesi, hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm. (Nobie, 2009)

Tingkat sensitifitas CT scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat spesifisitasnya sekitar 70-905 untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. Temuan berupa zona transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tak dapat melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung sedikit cairan dan gas. CT scan juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelung tertutup. Obstruksi Gelung tertutup diketahui melalui gambaran dilatasi bentuk U atau bentuk C akibat distribusi radial vasa mesenteric yang berpusat pada tempat puntiran. Strangulasi ditandai dengan penebalan dinding usus, intestinal pneumatosis (udara didinding usus), gas pada vena portal dan kurangnya uptake kontras intravena ke dalam dinding dari bowel yang affected. CT scan juga digunakan untuk evaluasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui etiologi dari obstruksi.

Keterbatasan CT scan ini terletak pada tingkat sensitivitasnya yang rendah (<50%) untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus parsial. Zona transisi yang tipis akan sulit untuk diidentifikasi. (Nobie, 2009)

29

Gambar 2.12 CT Scan Ileus Obstruktif akibat tumor mesenterium (Khan, 2009)

Gambar 2.13 CT Scan Ileus Obstruksi Akibat Intususepsi : tampak distensi usus halus yang tidak diikuti dengan distensi kolon (Vriesman dan

Robin, 2005)

c. CT enterography (CT enteroclysis)Pemeriksaan ini menggantikan enteroclysis pada

penggunaan klinis. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pada ileus obstruksi intermiten atau pada pasien dengan riwayat komplikasi pembedahan (seperti tumor, operasi besar). Pada pemeriksaan ini memperlihatkan seluruh penebalan dinding usus dan dapat dilakukan evaluasi pada mesenterium dan lemak perinerfon. Pemeriksaan ini menggunakan teknologi CT-scan dan disertai dengan penggunaan kontras dalam jumlah besar. CT enteroclysis lebih akurat disbanding dengan pemeriksaan CT biasa dalam menentukan penyebab obstruksi (89% vs 50%), dan juga lokasi obstruksi (100% vs 94%).(Nobie, 2009)

d. MRIKeakuratan MRI hampir sama dengan CT-scan dalam

mendeteksi adanya obstruksi. MRI juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologi dari obstruksi. Namun, MRI memiliki keterbatasan antara lain kurang terjangkau dalam hal transport pasien dan kurang dapat menggambarkan massa dan inflamasi. (Nobie, 2009)

30

Gambar 2.14 Kehamilan dengan ileus obstruktif e. USG

Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan ilues obtruksi, USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus yang distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat memperlihatkan peristaltic, hal ini dapat membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya dilaporkan mencapai 100%. (Nobie, 2009)

Gambar 2.15 USG Abdomen tumor dinding epigastrium (Khan, 2009)

Gambar 2.16 USG Longitudinal dari abdomen bagian bawah menunjukkan distensi multiple dari usus halus akibat invaginasi (Hagen-Ansert, 2010)

31

4. Memahami dan menjelaskan pembedahan ileus obstruktif

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.

1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Ullah et al., 2009).

Tergantung dari etiologi masing-masing :

• AdhesiPada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.

• Hernia inkarserataDapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan.

•NeoplasmaOperasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukan reseksi radikal.

•AskariasisJika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapat dilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkutan.

•Carsinoma ColonOperasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atau Sekostomi.

32

• Divertikel

Reseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektif setelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendah mungkin, lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum. Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tempat abses. Reseksi sigmoid biasanya dilakukan dengan cara Hartman dengan colostomy sementara. Cara ini, dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhan luka anastomosis yang dibuat primer dilingkungan radang. Prosedur Hartman jauh lebih aman karena anastomosis baru dikerjakan setelah rongga perut dan lapangan bedah bebas kontaminasi dan radang.

•VolvulusPada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisa dicapai.Pada volvulus sigmoid jika tidak terdapat strangulasi, dapat dilakukan reposisi sigmoidoskopi. Cara ini sering meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnya flatus. Reposisi sigmoidodkopi yang berhasil pada volvulus dapat dicapai sekitar 80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saat laparatomi, maka reseksi gelung sigmoideum yang gangrenous yang disertai dengan colostomi double barrel atau coloctomi ujung bersama penutup tunggal rectum (kantong Hartman) harus dilakukan.

•IntusussepsiSebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksi barium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus.Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa eksplorai abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus tersebut ganggren.

Intervensi bedah untuk obstruksi usus pasca bedah harus direncanakan bila pasien mempunyai bukti obstruksi gelung tertutup atau lengkap atau untuk kecurigaan volvulus dengan gangren usus. Varian obstruksi usus pasca bedah yang lebih parah ini bisa karena herniasi interna melalui cacat mesentrium atau karena perlekatan padat, keadaan yang tak mungkin beresolusi spontan. Pada pasien demikian, tanpa peritonitis dengan demam, nyeri tekan lepas dan leukositosis sering tampil.

33

5. Memahami dan menjelaskan tindakan operasi menurut islam

Terkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuh dari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi penyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada kesembuhannya menurut para dokter adalah operasi. Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepada operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji oleh ayat di atas. Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya:

1. Hadits hijamah (berbekam) Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, “Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda, ”Padanya terdapat kesembuhan”. (HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit. 2. Hadits Jabir bin Abdullah Jabir bin Abdullah berkata, “Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas”. (HR. Muslim). Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidak lepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis. Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkan secara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan pada tempatnya, masing-masing diberi hak dan kadarnya. Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka dibolehkan karena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin Allah bisa diwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidak mewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya.

34

Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat. 1) Hendaknya operasi medis disyariatkan. 2) Hendaknya penderita membutuhkannya. 3) Hendaknya penderita mengizinkan. 4) Hendaknya tim medis menguasai. 5) Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar. 6) Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya. 7) Hendaknya operasi medis berakibat baik. 8) Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita.

35

DAFTAR PUSTAKA

www.fk.uwks.ac.id/elib/.../TRAKTUS%20GASTROINTESTINALhttp://www.infokedokteran.comhttp://ilmubedah.info/ileus-obstruksi-definisi-etiologi-gambaran-klinik-diagnosis-terapi-prognosishttp://www.suara-islam.com/index.php Anonymous. Ileus. [Online].2011 Mei [6 screens]. Available from:URL:http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html.Anonym. Mechanical Intestinal Obstruction. http://www.Merck.com .(Diakses 21 Mei 2011)

Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi vol.2 . Ed. 7. Jakarta : EGC. 648-649

Price, SA ., Wilson, LM . 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 1. Ed. 6. Jakarta : EGC.

Fisiologi :1. Guyton & Hall, (1996), Textbook of medical physiology. 9th Ed. Pennsylvania.

W.B. Saunders Company. 2. Sherwood. L, (2004), Human Physiology: From Cells to System. 5 th ed.

Singapore. West. International Thomson Publishing 3. Ganong.W.F, (2001), Review of Medical Physiology. 20th Ed The McGraw-

Hill Companies.

Histologi :1. Junquiera L.C., Carneiro J, (2007), Histologi Dasar, Text dan Atlas, edisi 10,

Penerbit buku kedokteran EGC

Patologi Klinik :1. Siti Boedina Kresno,(2005), Imunologi, Diagnosis dan Prosedur Laboratorim

ed FKUI2. Sjamsuhidajat r, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta :

EGC,2003.

Anatomi :1. Snell, R S. (1997), Clinical Anatomi for Medical Student, 3 th edition

Indonesia, EGC, Jakarta.

Farmakologi :1. Ganiswara, SG, Setiabudy, R, Suyatna, FD, dkk, (2006), Farmakologi Dan

Terapi, Edisi 5, Gaya Baru, Jakarta.

Biokimia :1. Murray R.K et all (2006), Biokimia illustrated Harper, 27th ed, Toronto,

McGraw-Hill

36