TUGAS MANDIRI BLOK REPRODUKSI-

TUMBUH KEMBANG

Nama Opialeta Putri

NPM 1102009214

UNIVERSITAS YARSI

FAKULTAS KEDOKTERAN

TAHUN PELAJARAN 2011-2012

DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada TENAGA PERSALINAN

Distosia merupakan akibat dari 3 gangguan atau kombinasi antara

1 Kelainan Tenaga Persalinan ndash POWER Kekuatan His yang tidak memadai atau

tidak terkordinasi dengan baik agar dapat terjadi dilatasi dan pendataran servik

(disfungsi uterus) serta gangguan kontraksi otot pada kala II

2 Kelainan Presentasi-Posisi dan Perkembangan janin ndashPASSANGER

3 Kelainan pada jalan lahir ndash PASSAGE

Kelainan pada Tulang Panggul (kesempitan panggul)

Kelainan Jaringan Lunak sekitar jalan lahir yang menghalangi desensus janin

ABNORMALITASTENAGAPERSALINAN

Dilatasi servik dan propulsi serta ekspulsi janin dimungkinkan oleh

adanya HIS dan KEMAMPUAN MENERAN pada persalinan kala II

Kurangnya intensitas satu atau kedua faktor diatas akan menyebabkan perjalanan partus yang

terhambat atau terganggu Diagnosa disfungsi uterus pada kala I fase laten sulit ditegakkan

dan umumnya dibuat secara retrospektif Salah satu kesalahan yang sering dilakukan adalah

terapi disfungsi uterus pada pasien yang masih belum inpartu 3 hal penting yang perlu

diperhatikan dalam penatalaksanaan disfungsi uterus

1 Membiarkan berlangsungnya partus lama tanpa tindakan akan meningkatkan

morbiditas dan mortalitas perinatal

2 Oksitosin drip dapat digunakan untuk mengatasi beberapa jenis disfungsi

uterus

3 Pada kasus dengan kegagalan atau terdapat kontra-indikasi oksitosin drip

pilihan untuk melakukan SEKSIO SESAR lebih utama dibandingkan pilihan

persalinan dengan ekstrasi cunam tengah yang secara teknis sulit dikerjakan

JENISDISFUNGSIUTERUS

Kontraksi uterus pada persalinan normal ditandai dengan aktivitas miometrium yang bersifat

gradual dengan kontraksi terkuat dan berlangsung lama dibagian fundus uteri dan menuju

kearah servik kekuatan kontraksi uterus secara bertahap menjadi semakin berkurang

Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo Uruguay menyatakan bahwa terdapat

perbedaan waktu dari onset kontraksi uterus di daerah fundus uteri dan daerah pertengahan

corpus uteri serta pada SBR Larks (1960) menjelaskan bahwa rangsangan yang berawal di

bagian cornu akan diikuti oleh rangsangan berikutnya beberapa milidetik setelahnya

gelombang rangsangan akan saling menyatu dan diteruskan secara serentak dari fundus uteri

kebagian bawah uterus Agar terjadi dilatasi servik diperlukan kekuatan kontraksi uterus

sekurang-kurangnya 15 mmHg Kontraksi uterus yang berlangsung secara normal dapat

menimbulkan tekanan intrauterin sampai 60 mmHg Dengan data diatas maka disfungsi

uterus dapat dibedakan menjadi

1 Disfungsi uterus HIPOTONIK

Tidak ada tonus basal

Kontraksi uterus memiliki pola gradasi normal (synchronous) tetapi

Tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus tidak cukup untuk

menyebabkan terjadinya dilatasi servik

2 Disfungsi HIPERTONIK (ldquoincoordinate uterine dysfunctionrdquo)

Basal tonus meningkat dan atau

Kekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his akibat tekanan

yang ditimbulkan oleh his di uterus bagian tengah lebih besar daripada yang

dihasilkan oleh uterus bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari

rangsang yang berasal dari bagian cornu uterus

Kontraksi uterus hipotonik

Kontraksi uterus hipertonik

GANGGUAN FASE AKTIF

Gangguan persalinan secara klinis dibagi menjadi

Lebih lambat dari kemajuan persalinan yang normal(ldquoprotraction disorderrdquo) dan atau

Terhentinya kemajuan persalinan (ldquoarrest disorderrdquo)

Persalinan kala I fase aktif bila dilatasi servik sudah mencapai sekurang-kurangnya 3

ndash 4 cm

ldquoActive phase arrestrdquo

Handa dan Laros (1993) Active-phase arrest adalah bila dalam waktu ge 2 jam tidak terdapat

kemajuan pada dilatasi servik Angka kejadian 5 pada nulipara dengan kehamilan aterm

(menurut Friedman pada tahun 1978 angka kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950 )

His tidak adekwat adalah bila kekuatannya lt 180 Montevideo Unit dan keadaan ini terdapat

pada 80 kasus terhentinya fase aktif [ldquoactive-phase arrestrdquo]

ldquoProtraction disorderrdquo

Definisi keadaan ini lebih sulit ditentukan WHO dalam partograf dinyatakan bahwa yang

dimaksud dengan ldquoprotractionrdquo adalah kecepatan dilatasi servik lt 1 cm per jam untuk waktu

minimum 4 jamKriteria ldquoactive phase arrestrdquo dan ldquoprotraction disorderrdquo menurut American

College of Obstetricians and Gynecologist dapat dilihat pada tabel berikut

DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada TENAGA PERSALINAN

Distosia merupakan akibat dari 3 gangguan atau kombinasi antara

1 Kelainan Tenaga Persalinan ndash POWER Kekuatan His yang tidak memadai atau

tidak terkordinasi dengan baik agar dapat terjadi dilatasi dan pendataran servik

(disfungsi uterus) serta gangguan kontraksi otot pada kala II

2 Kelainan Presentasi-Posisi dan Perkembangan janin ndashPASSANGER

3 Kelainan pada jalan lahir ndash PASSAGE

Kelainan pada Tulang Panggul (kesempitan panggul)

Kelainan Jaringan Lunak sekitar jalan lahir yang menghalangi desensus janin

ABNORMALITASTENAGAPERSALINAN

Dilatasi servik dan propulsi serta ekspulsi janin dimungkinkan oleh

adanya HIS dan KEMAMPUAN MENERAN pada persalinan kala II

Kurangnya intensitas satu atau kedua faktor diatas akan menyebabkan perjalanan partus yang

terhambat atau terganggu Diagnosa disfungsi uterus pada kala I fase laten sulit ditegakkan

dan umumnya dibuat secara retrospektif Salah satu kesalahan yang sering dilakukan adalah

terapi disfungsi uterus pada pasien yang masih belum inpartu 3 hal penting yang perlu

diperhatikan dalam penatalaksanaan disfungsi uterus

1 Membiarkan berlangsungnya partus lama tanpa tindakan akan meningkatkan

morbiditas dan mortalitas perinatal

2 Oksitosin drip dapat digunakan untuk mengatasi beberapa jenis disfungsi

uterus

3 Pada kasus dengan kegagalan atau terdapat kontra-indikasi oksitosin drip

pilihan untuk melakukan SEKSIO SESAR lebih utama dibandingkan pilihan

persalinan dengan ekstrasi cunam tengah yang secara teknis sulit dikerjakan

JENISDISFUNGSIUTERUS

Kontraksi uterus pada persalinan normal ditandai dengan aktivitas miometrium yang bersifat

gradual dengan kontraksi terkuat dan berlangsung lama dibagian fundus uteri dan menuju

kearah servik kekuatan kontraksi uterus secara bertahap menjadi semakin berkurang

Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo Uruguay menyatakan bahwa terdapat

perbedaan waktu dari onset kontraksi uterus di daerah fundus uteri dan daerah pertengahan

corpus uteri serta pada SBR Larks (1960) menjelaskan bahwa rangsangan yang berawal di

bagian cornu akan diikuti oleh rangsangan berikutnya beberapa milidetik setelahnya

gelombang rangsangan akan saling menyatu dan diteruskan secara serentak dari fundus uteri

kebagian bawah uterus Agar terjadi dilatasi servik diperlukan kekuatan kontraksi uterus

sekurang-kurangnya 15 mmHg Kontraksi uterus yang berlangsung secara normal dapat

menimbulkan tekanan intrauterin sampai 60 mmHg Dengan data diatas maka disfungsi

uterus dapat dibedakan menjadi

1 Disfungsi uterus HIPOTONIK

Tidak ada tonus basal

Kontraksi uterus memiliki pola gradasi normal (synchronous) tetapi

Tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus tidak cukup untuk

menyebabkan terjadinya dilatasi servik

2 Disfungsi HIPERTONIK (ldquoincoordinate uterine dysfunctionrdquo)

Basal tonus meningkat dan atau

Kekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his akibat tekanan

yang ditimbulkan oleh his di uterus bagian tengah lebih besar daripada yang

dihasilkan oleh uterus bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari

rangsang yang berasal dari bagian cornu uterus

Kontraksi uterus hipotonik

Kontraksi uterus hipertonik

GANGGUAN FASE AKTIF

Gangguan persalinan secara klinis dibagi menjadi

Lebih lambat dari kemajuan persalinan yang normal(ldquoprotraction disorderrdquo) dan atau

Terhentinya kemajuan persalinan (ldquoarrest disorderrdquo)

Persalinan kala I fase aktif bila dilatasi servik sudah mencapai sekurang-kurangnya 3

ndash 4 cm

ldquoActive phase arrestrdquo

Handa dan Laros (1993) Active-phase arrest adalah bila dalam waktu ge 2 jam tidak terdapat

kemajuan pada dilatasi servik Angka kejadian 5 pada nulipara dengan kehamilan aterm

(menurut Friedman pada tahun 1978 angka kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950 )

His tidak adekwat adalah bila kekuatannya lt 180 Montevideo Unit dan keadaan ini terdapat

pada 80 kasus terhentinya fase aktif [ldquoactive-phase arrestrdquo]

ldquoProtraction disorderrdquo

Definisi keadaan ini lebih sulit ditentukan WHO dalam partograf dinyatakan bahwa yang

dimaksud dengan ldquoprotractionrdquo adalah kecepatan dilatasi servik lt 1 cm per jam untuk waktu

minimum 4 jamKriteria ldquoactive phase arrestrdquo dan ldquoprotraction disorderrdquo menurut American

College of Obstetricians and Gynecologist dapat dilihat pada tabel berikut

Kekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his akibat tekanan

yang ditimbulkan oleh his di uterus bagian tengah lebih besar daripada yang

dihasilkan oleh uterus bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari

rangsang yang berasal dari bagian cornu uterus

Kontraksi uterus hipotonik

Kontraksi uterus hipertonik

GANGGUAN FASE AKTIF

Gangguan persalinan secara klinis dibagi menjadi

Lebih lambat dari kemajuan persalinan yang normal(ldquoprotraction disorderrdquo) dan atau

Terhentinya kemajuan persalinan (ldquoarrest disorderrdquo)

Persalinan kala I fase aktif bila dilatasi servik sudah mencapai sekurang-kurangnya 3

ndash 4 cm

ldquoActive phase arrestrdquo

Handa dan Laros (1993) Active-phase arrest adalah bila dalam waktu ge 2 jam tidak terdapat

kemajuan pada dilatasi servik Angka kejadian 5 pada nulipara dengan kehamilan aterm

(menurut Friedman pada tahun 1978 angka kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950 )

His tidak adekwat adalah bila kekuatannya lt 180 Montevideo Unit dan keadaan ini terdapat

pada 80 kasus terhentinya fase aktif [ldquoactive-phase arrestrdquo]

ldquoProtraction disorderrdquo

Definisi keadaan ini lebih sulit ditentukan WHO dalam partograf dinyatakan bahwa yang

dimaksud dengan ldquoprotractionrdquo adalah kecepatan dilatasi servik lt 1 cm per jam untuk waktu

minimum 4 jamKriteria ldquoactive phase arrestrdquo dan ldquoprotraction disorderrdquo menurut American

College of Obstetricians and Gynecologist dapat dilihat pada tabel berikut

Sebelum menegakkan diagnosa ldquoarrestrdquo selama persalinan kala maka kedua kriteria berikut

harus dipenuhi

1 Dilatasi servik sudah lebih dari 4 cm

2 His dengan kekuatan 200 Montevideo Unit selama 10 menit sudah

berlangsung selama 2 jam tanpa diikuti dengan perubahan pada servik

GANGGUAN PERSALINAN KALA II

Desensus kepala terutama terjadi setelah dilatasi servik lengkap

Sebagian besar dari ldquoseven cardinal movement of laborrdquo berlangsung pada kala II

Akibat dari adanya kelainan CPD umumnya terlihat pada kala II

Batas waktu kala II pada nulipara adalah 2 jam (3 jam pada kasus dengan anestesi regional)

dan pada multipara adalah 1 jam (2 jam pada kasus dengan anestesi regional)

DERAJAT PENURUNAN (station) PADA AWAL PERSALINAN Engagemen = desensus diameter biparietal janin sampai setinggi spina ischiadica maternal

(station 0) Terdapat kaitan erat antara bagian terendah janin yang masih tinggi saat

memasuki persalinan dengan kejadian distosia yang akan terjadi

Gangguan ldquoprotractedrdquo dan atau ldquoarrestrdquo sering terjadi pada pasien yang memasuki

persalinan dengan station lebih dari +1

ETIOLOGI PENYEBAB DISFUNGSI UTERUS

1 Analgesia epidural

2 Chorioamnionitis

3 Posisi ibu selama persalinan

4 Posisi persalinan pada kala II

5

DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada JALAN LAHIR

DISPROPORSI SEPALOPELVIK Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul

CPD absolut perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa

sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal

sekalipun

CPD relatif jika akibat kelainan letak kelainan posisi atau kelainan defleksi

sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam

Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia

Kesempitan panggul dapat terjadi pada pintu atas panggul bidang tengah panggul pintu

bawah panggul atau kombinasi diantaranya

KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL ndash PAP

Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran

Oslash antero-posterior terpendek lt 10 cm

Oslash tranversal terbesar lt 12 cm

Perkiraan Oslash AP ndash PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual

(VT) dan kemudian dikurangi 15 cm kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD lt 115

cm

Mengukur Conjugata Diagonalis

Pada kehamilan aterm ukuran rata-rata Oslash biparietal - BPD 95 ndash 98 cm Sehingga kepala

janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila Oslash AP ndash PAP lt 10 cm

Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil biasanya memiliki panggul yang kecil namun

anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil

Dalam keadaan normal bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan

hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah dilatasi servik terjadi akibat tekanan

langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan

segmen bawah rahim Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada

diatas PAP semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada

diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada

kasus kesempitan PAP Setelah ketuban pecah tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput

ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus

menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal Kesempitan PAP merupakan

predisposisi terjadinya kelainan presentasi Pada wanita dengan kesempitan panggul angka

kejadian letak mukadan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus

talipusat meningkat 5 ndash 6 kali lipat

KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL ndash BTP

Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP

Kejadian ini sering menyebabkan kejadian ldquodeep tranverse arrestrdquopada perjalanan persalinan

dengan posisio occipitalis posterior sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan

BTP Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica

dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 ndash 5

Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian

posterior Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas

lateralnya adalah rami ischiopubic Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan

batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum

Ukuran rata-rata BTP

Oslash tranversal (interspinous) = 105 cm

Oslash AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 ndash S5) = 115 cm

Oslash Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Oslashinterspinous dengan pertemuan S4 ndash

S5) = 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP

BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari OslashInterspinous + DSP (

normal 105cm + 5cm = 155 cm) lt135 cm Dengan demikian maka BTP diduga mengalami

penyempitan bila Oslashinterspinous lt 10 cm dan bila lt 8 cm dinyatakan bahwa pastiterdapat

kesempitan pada BTP Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan

panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok

KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL ndash PBP

Terjadi kesempitan pada PBP bila Oslash intertuberosa lt 8 cm

PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia

intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama

Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis

Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx)

Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga

pada kala II kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya

robekan perineum yang luas Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena

kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP

FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi

gangguan pada bentuk dan ukuran panggul

Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut

Tinggi badan cara berjalan bentuk perut ldquogantungrdquo kelainan bentuk tulang punggung

(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul

Perut Gantung (Pendular Abdomen)

PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL

1 Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul

2 Pengukuran diameter interspinarum

3 Penonjolan spina ischiadica

4 Sudut arcus pubis

5 [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]

6 [ Computed Tomography Scanning ]

7 [ Magnetic Resonance Imaging ]

DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau

gangguan jalannya proses persalinan Kelainan dapat meliputi uterus- servix ndash vagina ndash

vesika urinaria ndash rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium mioma

uteri)

KelainanUterus

Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu uterus septus)

Prolapsus uteri

Torsi uterus

Kelainan servix uteri jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik

Kelainan vulva - vagina Septum vagina sikatrik vulva dan vagina ldquoGiant Condyloma

Accuminatardquo

Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga

pada kala II kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya

robekan perineum yang luas Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena

kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP

FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi

gangguan pada bentuk dan ukuran panggul

Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut

Tinggi badan cara berjalan bentuk perut ldquogantungrdquo kelainan bentuk tulang punggung

(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul

Perut Gantung (Pendular Abdomen)

PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL

1 Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul

2 Pengukuran diameter interspinarum

3 Penonjolan spina ischiadica

4 Sudut arcus pubis

5 [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]

6 [ Computed Tomography Scanning ]

7 [ Magnetic Resonance Imaging ]

DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau

gangguan jalannya proses persalinan Kelainan dapat meliputi uterus- servix ndash vagina ndash

vesika urinaria ndash rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium mioma

uteri)

KelainanUterus

Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu uterus septus)

Prolapsus uteri

Torsi uterus

Kelainan servix uteri jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik

Kelainan vulva - vagina Septum vagina sikatrik vulva dan vagina ldquoGiant Condyloma

Accuminatardquo

Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia

Masa adneksa mioma uteri dibagian servik kista ovarium

DISTOSIA BAHU

Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan

Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk

melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan

episiotomi

Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 09

kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis hanya 02 yang memenuhi kriteria

diagnosadiatas

Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia

bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh Nilai normal interval

waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik pada

distosia bahu 79 detik Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu

tersebut lebih dari 60 detik American College of Obstetrician and Gynecologist (2002)

angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 06 ndash 14

KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU

KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan

Fistula Rectovaginal

Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa ldquotransient femoral neuropathyrdquo

Robekan perineum derajat III atau IV

Rupture Uteri

KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy

Fraktura Clavicle

Kematian janin

Hipoksia janin dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen

Fraktura humerus

Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu

Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui prediksi secara individual

sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin

Faktor resiko Kelainan bentuk panggul diabetes gestasional kehamilan postmature riwayat persalinan

dengan distosia bahu dan ibu yang pendek

Faktor Resiko Distosia Bahu

1 Maternal

Kelainan anatomi panggul

Diabetes Gestational

Kehamilan postmatur

Riwayat distosia bahu

Tubuh ibu pendek

2 Fetal

Dugaan macrosomia

3 Masalah persalinan

Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)

ldquoProtracted active phaserdquo pada kala I persalinan

ldquoProtractedrdquo pada kala II persalinan

Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada

gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang

Ginsberg dan Moisidis (2001) distosia bahu yang berulang terjadi pada 17 pasien

Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk

penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu

1 Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin usia

kehamilan intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan

sebelumnya

2 Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas

secara baik dengan pasien dan keluarganya

American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) Penelitian yang dilakukan

dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa

1 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah

2 Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung

janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan kecuali bila sudah diduga adanya

kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung

oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram

PENATALAKSANAAN 1 Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat

diperlukan

2 Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan

traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran

3 Lakukan episiotomi

Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu

anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver

1 Tekanan ringan pada suprapubic

2 Maneuver Mc Robert

3 Maneuver Woods

4 Persalinan bahu belakang

5 Maneuver Rubin

6 Pematahan klavikula

7 Maneuver Zavanelli

8 Kleidotomi

9 Simfsiotomi

1 Tekanan ringan pada suprapubic

Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi

curam bawah pada kepala janin

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah

pada kepala janin

2 Maneuver Mc Robert

Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc

Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari

melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada

abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah

kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah

rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit

traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran

3 Lakukan episiotomi

Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu

anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver

1 Tekanan ringan pada suprapubic

2 Maneuver Mc Robert

3 Maneuver Woods

4 Persalinan bahu belakang

5 Maneuver Rubin

6 Pematahan klavikula

7 Maneuver Zavanelli

8 Kleidotomi

9 Simfsiotomi

1 Tekanan ringan pada suprapubic

Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi

curam bawah pada kepala janin

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah

pada kepala janin

2 Maneuver Mc Robert

Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc

Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari

melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada

abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah

kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah

rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit

Maneuver Mc Robert

Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat

pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah

vertikal)

Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray

Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior

terbebas dari simfisis pubis

3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )

Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang

terjepit pada simfisis pubis akan terbebas

Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian

diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis

4 Melahirkan bahu belakang

A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan

kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan

posisi fleksi siku

B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin

C Lengan posterior dilahirkan

5 Maneuver Rubin

Terdiri dari 2 langkah

(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada

abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu

(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan

kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga

diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis

Maneuver Rubin II

A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah

B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter

bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit

6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP

7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan

melalui SC

Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah

terjadi

Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina

8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula

9 Simfisiotomi

Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan

emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu

1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi

2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh

3 Lakukan episiotomi mediolateral luas

4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk

melahirkan kepala

5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten

Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila

tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan

1 Wood corkscrew maneuver

2 Persalinan bahu posterior

3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas

Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun

tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan

PRESENTASI SUNGSANG

Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas

panggul

Angka kejadian 3 ndash 4

Terdapat 3 jenis presentasi sungsang

Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi

Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam

keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki

Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong

[presentasi kaki atau footling breech]

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram

40 adalah Frank Breech

10 adalah Complete Breech

50 adalah Footling Breech

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram

65 adalah Frank Breech

10 adalah Complete Breech

25 adalah Footling Breech

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai

denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]

Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica

ETIOLOGI

1 Kehamilan prematur

2 Hidramnion Oligohidramnion

3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)

4 Tumor panggul

5 Plasentasi abnormal

6 Grandemultipara

7 Panggul sempit

8 Hidrosepalus anensepalus

9 Kehamilan kembar

DIAGNOSIS

1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri

2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular

3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini

penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta

adanya kelainan kongenital lain

4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator

berpengalaman dapat menentukan

1 Presentasi janin

2 Ukuran

3 Jumlah kehamilan

4 Lokasi plasenta

5 Jumlah cairan amnion

6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin

Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank

Breech

PENATALAKSANAAN

A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan

terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai

kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi

Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan

sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai

Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar

Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100

Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam

menentukan keberhasilan VL

B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan

Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban

pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)

Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis

persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital

Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak

Tentukan cara persalinan yang dipilih

2 Pemantauan kesehatan janin

Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin

secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)

Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank

Breech

PENATALAKSANAAN

A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan

terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai

kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi

Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan

sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai

Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar

Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100

Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam

menentukan keberhasilan VL

B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan

Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban

pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)

Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis

persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital

Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak

Tentukan cara persalinan yang dipilih

2 Pemantauan kesehatan janin

Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin

secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)

3 Oksitosin drip

Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang

kontroversi

Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan

dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat

C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini

dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan

Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang

Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni

Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini

Skoring Zatuchni-Andros Breech

Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara

0 ndash 4

Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan

Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak

mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin

Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada

persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat

dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih

Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan

1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan

persalinan pervaginam

2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan

membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang

perabdominal

3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan

SC

4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo

Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang

pervaginam umumnya memiliki alasan

1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar

2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital

3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam

Persalinan dengan Sectio Caesar

Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan

baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa

banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada

beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal

untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]

Persalinan pervaginam

Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver

dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)

ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan

resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan

pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan

sungsang per vaginam

PERSALINAN PERVAGINAM

Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal

movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam

1 Persalinan Bokong

2 Persalinan Bahu

3 Persalinan Kepala

Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3

tahap

1 Fase Lambat Pertama

Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus

Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal

yang membahayakan jalannya persalinan

Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan

2 Fase Cepat

Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut

Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi

uterus ) fase ini harus sudah berakhir

Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga

dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin

3 Fase lambat Kedua

Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala

Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena

persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan

terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan

intrakranial

TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM

Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan

Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu

Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut

kedalam panggul

Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong

mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP

Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal

yang membahayakan jalannya persalinan

Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan

2 Fase Cepat

Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut

Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi

uterus ) fase ini harus sudah berakhir

Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga

dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin

3 Fase lambat Kedua

Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala

Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena

persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan

terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan

intrakranial

TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM

Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan

Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu

Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut

kedalam panggul

Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong

mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP

Bokong depan nampak di vulva

Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP

Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP

Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap

untuk melakukan pertolongan persalinan

Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP

Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak

menghadap atas

Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-

achromial menempati diameter anteroposterior PBP

Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)

Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada

pada Oslash tranversalis PAP

Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi

Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi

Gambar

1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan

pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus

uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak

dan melakukan gerakan melingkar keatas

2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak

kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan

lahir didepan vulva

PROGNOSIS

Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan

mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar

Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi

sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain

1 Morbiditas infeksi

2 Ruptura uteri

3 Laserasi servik

4 Luka episiotomi yang meluas

5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca

persalinan

Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang

kepala (vertex)

Trauma persalinan

1 Fraktura humerus dan klavikula

2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus

3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu

Mortalitas perinatal terutama akibat

1 Persalinan preterm

2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada

dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan

lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)

3 Kelainan kongenital

LETAK LINTANG

Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak

lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus

sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah

menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu

biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi

letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka

kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)

DIAGNOSIS

Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen

terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus

Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca

Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen

Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik

sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula

Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala

Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus

lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie

ETIOLOGI

1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor

2 Janin Preterm

3 Plasenta previa

4 Kelainan anatomis uterus

5 Hidramnion

6 Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan

mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara

Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat

menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan

lahir

Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN

AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang

MEKANISMEPERSALINAN

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan

presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput

ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan

prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan

bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR

berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected

transverse lierdquo)

Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected

transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological

retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat

menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan

diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus

bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR

Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas

persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin

agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae

PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC

Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih

utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain

Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus

lebih baik dilakukan secara vertikal

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN

Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada

pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi

pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada

bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen

dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi

tersebut DJJ terdengar paling keras

Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang

lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar

Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga

terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi

melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada

dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal

2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-

ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)

3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio

occipitalis posterior persisten

Rotasi panjang kearah anterior

Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan

1 Persalinan spontan

2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior

3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan

spontan atau dengan ekstraksi cunam

4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan

PROGNOSA

Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246

pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya

komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA

Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam

12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia

POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang

melintangrendah)

Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara

sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior

Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal

atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet

Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin

berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan

persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior

Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau

android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala

Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan

introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan

Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan

tidak dipaksakan

PRESENTASI MUKA

Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi

defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput

menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah

janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat

terjadi dengan mento anterior atau mento posterior

Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO

POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)

tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini

gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi

terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak

terjadi

Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian

posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke

anterior

Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat

berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka

dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut

DIAGNOSA

Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut

ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo

Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan

tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas

Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang

jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul

ETIOLOGI

Tumor leher janin

Lilitan talipusat

Janin anensepalus

Kesempitan panggul dengan janin yang besar

Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Edema muka janin pada presentasi muka

MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul

Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus

berubah menjadi presentasi muka

Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash

ekstensi dan putar paksi luar

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam

sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena

hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi

Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya

berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung

melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar

seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada

presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah

Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis

PENATALAKSANAAN

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal

persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar

Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal

Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC

sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi

belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau

dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan

PRESENTASI DAHI

Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi

defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah

janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher

pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar

Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan

ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas

engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi

DIAGNOSIS

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput

dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura

frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang

dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT

ETIOLOGI

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan

ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi

presentasi muka atau presentasi belakang kepala

MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM

Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan

normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung

oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang

memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau

EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka

Kasus I

Diagnosis

Inersia Uteri

A Pengertian

Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan

pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya

jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia

uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau

makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi

kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun

pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan

1 Insersia uteri primer

Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga

sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum

2 Insersia uteri sekunder

Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan

selanjutnya terdapat gangguankelainan

B Penanganan

Penanganan inersia uteri dengan

1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan

2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-

kemungkinan yang ada

3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi

kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3

cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien

dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his

tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan

ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan

harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik

4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan

a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau

radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea

b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus

c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan

persalinan diakhiri dengan sectio cesarea

d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka

persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut

Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD

sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau

relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya

Kasus II

1 Diagnosis

Bayi lahir sungsang

2 Penatalaksaan

1 Jenis Persalinan

Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah

membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan

pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan

perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan

janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan

pervaginam (7)

ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak

sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran

berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan

pada janin letak sungsang

2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam

(23489)

a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara

ini disebut Bracht

b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga

dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong

c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan

memakai tenaga penolong

2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)

Prosedur persalinan sungsang secara spontan

1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak

berbahaya

2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk

PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit

3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan

yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga

kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial

(adanya tentorium cerebellum)

Teknik persalinan

1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper

2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai

membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi

3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu

jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang

panggul

4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu

5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi

anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan

dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten

melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga

fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan

menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak

teradi lengan menjungkit

6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu

mulut dan akhirnya seluruh kepala

7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu

Keuntungan

Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi

Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin

Kerugian

Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki

misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk

Prosedur manual aid (partial breech extraction)

Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat

melahirkan bahu atau kepala

Tahapan

1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri

2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik

(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach

3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin

Winctel Prague Terbalik Cunan Piper

Cara klasik

1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang

berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan

di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar

menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan

kemudian lengan belakang dilahirkan

2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya

dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu

3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian

lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka

janin

4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti

dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin

mendekati punggung ibu

5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan

6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang

Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong

sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan

sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran

diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang

kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama

Cara Mueller

1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru

kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang

2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong

diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari

lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh

mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan

dengan mengait lengan di bawahnya

3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang

secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu

belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan

mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong

Keuntungan

Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi

minimal

Cara louvset

1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil

dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang

akhirnya lahir dibawah simpisis

2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke

bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu

depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang

berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu

belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan

Cara Mauriceau (Veit-Smellie)

1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir

Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram

fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas

lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke

3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung

2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten

melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan

penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput

tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai

hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun

besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin

Cara cunam piper

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan

lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah

bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari

arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah

simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-

turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir

Prosedur persalinan sunggang perabdominan

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam

adalah

1 Primigravida tua

2 Nilai sosial tinggi

3 Riwayat persalinan yang buruk

4 Janin besar lebih dari 35-4 kg

5 Dicurigai kesempitan panggul

6 Prematuritas

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat

apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)

0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida

Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg

Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr

Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x

Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm

Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih

rendah

Arti nilai

lt 3 persalinan perabdomen

4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka

dapat dilahirkan pervaginam

gt 5 dilahirkan pervaginam

DAFTAR PUSTAKA

1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st

ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005

2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005

3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002

4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005

5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002

6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition

Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997

7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000

8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002

9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998

kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial

(adanya tentorium cerebellum)

Teknik persalinan

1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper

2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai

membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi

3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu

jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang

panggul

4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu

5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi

anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan

dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten

melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga

fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan

menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak

teradi lengan menjungkit

6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu

mulut dan akhirnya seluruh kepala

7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu

Keuntungan

Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi

Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin

Kerugian

Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki

misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk

Prosedur manual aid (partial breech extraction)

Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat

melahirkan bahu atau kepala

Tahapan

1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri

2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik

(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach

3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin

Winctel Prague Terbalik Cunan Piper

Cara klasik

1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang

berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan

di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar

menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan

kemudian lengan belakang dilahirkan

2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya

dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu

3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian

lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka

janin

4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti

dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin

mendekati punggung ibu

5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan

6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang

Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong

sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan

sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran

diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang

kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama

Cara Mueller

1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru

kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang

2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong

diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari

lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh

mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan

dengan mengait lengan di bawahnya

3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang

secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu

belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan

mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong

Keuntungan

Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi

minimal

Cara louvset

1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil

dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang

akhirnya lahir dibawah simpisis

2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke

bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu

depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang

berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu

belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan

Cara Mauriceau (Veit-Smellie)

1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir

Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram

fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas

lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke

3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung

2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten

melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan

penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput

tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai

hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun

besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin

Cara cunam piper

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan

lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah

bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari

arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah

simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-

turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir

Prosedur persalinan sunggang perabdominan

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam

adalah

1 Primigravida tua

2 Nilai sosial tinggi

3 Riwayat persalinan yang buruk

4 Janin besar lebih dari 35-4 kg

5 Dicurigai kesempitan panggul

6 Prematuritas

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat

apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)

0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida

Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg

Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr

Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x

Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm

Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih

rendah

Arti nilai

lt 3 persalinan perabdomen

4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka

dapat dilahirkan pervaginam

gt 5 dilahirkan pervaginam

DAFTAR PUSTAKA

1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st

ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005

2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005

3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002

4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005

5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002

6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition

Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997

7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000

8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002

9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998

lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka

janin

4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti

dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin

mendekati punggung ibu

5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan

6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang

Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong

sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan

sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran

diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang

kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama

Cara Mueller

1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru

kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang

2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong

diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari

lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh

mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan

dengan mengait lengan di bawahnya

3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang

secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu

belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan

mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong

Keuntungan

Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi

minimal

Cara louvset

1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil

dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang

akhirnya lahir dibawah simpisis

2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke

bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu

depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang

berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu

belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan

Cara Mauriceau (Veit-Smellie)

1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir

Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram

fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas

lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke

3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung

2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten

melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan

penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput

tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai

hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun

besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin

Cara cunam piper

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan

lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah

bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari

arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah

simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-

turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir

Prosedur persalinan sunggang perabdominan

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam

adalah

1 Primigravida tua

2 Nilai sosial tinggi

3 Riwayat persalinan yang buruk

4 Janin besar lebih dari 35-4 kg

5 Dicurigai kesempitan panggul

6 Prematuritas

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat

apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)

0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida

Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg

Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr

Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x

Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm

Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih

rendah

Arti nilai

lt 3 persalinan perabdomen

4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka

dapat dilahirkan pervaginam

gt 5 dilahirkan pervaginam

DAFTAR PUSTAKA

1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st

ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005

2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005

3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002

4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005

5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002

6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition

Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997

7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000

8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002

9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998

hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun

besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin

Cara cunam piper

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan

lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah

bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari

arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah

simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-

turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir

Prosedur persalinan sunggang perabdominan

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam

adalah

1 Primigravida tua

2 Nilai sosial tinggi

3 Riwayat persalinan yang buruk

4 Janin besar lebih dari 35-4 kg

5 Dicurigai kesempitan panggul

6 Prematuritas

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat

apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)

0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida

Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg

Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr

Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x

Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm

Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih

rendah

Arti nilai

lt 3 persalinan perabdomen

4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka

dapat dilahirkan pervaginam

gt 5 dilahirkan pervaginam

DAFTAR PUSTAKA

1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st

ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005

2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005

3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002

4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005

5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002

6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition

Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997

7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000

8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002

9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998

DAFTAR PUSTAKA

1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st

ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005

2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005

3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002

4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005

5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002

6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition

Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997

7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000

8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002

9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998