80768574 Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Radiologi Diagnostik Dan Intervensional

Petunjuk Teknis PengisianFormulir Permohonan Izin Radiologi

Diagnostik dan IntervensionalJuknis 2.2

DokumenNo : 001/DPFRZR/XI-2009Revisi : 1.0Tanggal : November 2009

PETUNJUK TEKNIS PENGISIANFORMULIR PERMOHONAN IZIN RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

JUKNIS 2.2

PETUNJUK UMUM

1. Setiap pemohon izin radiologi diagnostik dan intervensional harus mengisi dan menyampaikan Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional (Form 2.2) dengan benar, lengkap, dan jelas, ditulis dengan menggunakan tinta hitam dan huruf balok atau diketik.

2. Formulir Izin diisi oleh Pemohon dan ditandatangani diatas meterai dan distempel.3. Formulir Izin harus dijaga kebersihannya.

PETUNJUK KHUSUS

1. Jenis permohonanBagian ini dipilih dengan mencentang pada kolom yang tersedia. Dipilih baru apabila permohonan baru,dipilih perpanjangan apabila permohonan perpanjangan dan dipilih perubahan izin apabila permohonan perubahan izin. Apabila permohonan perpanjangan dan perubahan izin, diisi nomor izin yang diperpanjang beserta masa berlaku izinnya.

2. Data PemohonKolom FORMULIR 2-2-A ini berisi informasi mengenai identitas pemohon meliputi nama, nama perusahaan/badan/instansi, jabatan, alamat lengkap, nomor telepon, faksimil, email, serta kontak person.Yang dimaksud dengan pemohon adalah orang atau badan yang bertanggungjawab dan tercantum dalam Akte Pendirian Badan Hukum.

a. Untuk PT/Persero/Perum, pemohon izin adalah Direksi.b. Untuk Yayasan dan Koperasi, pemohon izin adalah Pengurus (Ketua Yayasan).c. Untuk Korporasi yang tidak berbadan hukum, pemohon izin adalah Pemodal atau Pemilikd. Untuk Puskesmas diisi Kepala Puskesmas

2. PemohonNomor 2. a Nama Pemohon : Diisi nama lengkap pemohon, pemohon izin perorangan,

pimpinan atau pejabat instansi pemerintah, direksi atau pengurus yang berwenang untuk mewakili dan bertanggung jawab atas suatu badan di dalam atau di luar pengadilan.

Nomor 2.b Jabatan : Diisi nama jabatan yang disandang oleh pemohon, misal Ketua Yayasan, Direktur Utama, Kepala Pusat, dan lain-lain.

Nomor 2.c Nama Badan hukum/usaha

: Diisi nama perusahaan atau nama instansi atau badan yang mengajukan permohonan (Misal Yayasan, PT, Puskesmas, RSUP, RSUD dll)

Nomor 2.d Alamat Instansi : Diisi alamat lengkap instansi pemohon berada seperti dari nama jalan, RT/RW, kampung/dukuh, desa, dan kecamatan

d1. Kota/Kabupaten : Diisi nama kota/kabupaten instansi pemohon berada. d2. Propinsi : Diisi nama propinsi instansi pemohon berada.d3. E-mail : Diisi alamat e-mail pemohon izin atau instansi pemohon.d4. Telepon : Diisi nomor telepon instansi pemohon.d5. Fax : Diisi nomor faksimil instansi pemohon.

Nomor 2.e NPWP Badan hukum Diisi nomor NPWP perusahaan atau instansi atau badan yang mengajukan permohonan.




3. Lokasi/Tempat PemakaianBagian ini diisi bagian/gedung/alamat lokasi dimana pesawat sinar-X akan dimanfaatkan oleh pemohon.

3. Lokasi Pemanfaatan

Nomor 3.a Nama Klinik/RS/Praktek Dokter/BP

:

Diisi nama klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi pesawat sinar-X berada.

Nomor 3.b Alamat : Diisi alamat lengkap lokasi sumber berada seperti dari nama jalan, RT/RW, kampung/dukuh, desa, dan kecamatan

b1. Kota/Kabupaten : Diisi nama kota/kabupaten klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi berada.

b2. Propinsi : Diisi nama propinsi klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi berada.

b3. E-mail : Diisi alamat e-mail klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi berada.

b4. Telepon : Diisi nomor telepon klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi berada.

b5. Faksimili : Diisi nomor faksimil klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi berada.

4. Izin Pelayanan KesehatanDiisi nomor izin pelayanan radiologi dan masa berlakunya yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan setempat

4. Izin Pelayanan Kesehatan

Nomor 4.a Instansi Pemberi Izin Pelayanan

: Diisi nama Instansi Pemberi Izin Pelayanan misal : Dinas Kesehatan Kota Bogor

Nomor 4.b No. Izin Pelayanan : Diisi no izin pelayanan kesehatan

Nomor 4.c Masa berlaku Izin : Diisi masa berlaku izin pelayanan kesehatan dari instansi pemberi izin

5. Data Teknis Pesawat Sinar-XKolom FORMULIR 2-2-B ini berisi informasi mengenai data-data teknis pesawat sinar-X yang meliputi jenis pesawat, nama pesawat, tipe/nomor seri panel kontrol, data tabung pesawat (insert tube) serta peralatan penunjangnya.

5. Pesawat Sinar-X

5.1 Nama Pesawat

Nomor 5.1.a Merk Pesawat : Diisi merk pesawat sinar-X, misal: Siemens, GE, Philips

Nomor 5.1.b Tipe / Model Pesawat Diisi tipe / model pesawat sinar-X misal Somatom EmotionNomor 5.1.c No. Seri Pesawat : Diisi nomor seri panel kontrol pesawat sinar-X

Nomor 5.1.d Kondisi maximum : Diisi kV, mA dan mAs maksimum dari tabung pesawat sinar-X

Nomor 5.1.d.1 Beda Tegangan Maksimum (kV) : Diisi kV maksimum dari tabung pesawat sinar-X

Nomor 5.1.d.2 Arus Maksimum (mA) : Diisi mA dan mAs maksimum dari tabung pesawat sinar-X

Nomor 5.1.d.3 Waktu (s) : Diisi waktu maksimum dari tabung pesawat sinar-X

Nomor 5.1.d.4 Arus-Waktu (mAs) : Diisi Arus-Waktu maksimum dari tabung pesawat sinar-X

5.2 Tabung Sinar-X

Nomor 5.2.a

Merk Tabung : Diisi merk tabung (insert) sesuai dengan pembacaan di lokasi

Nomor 5.2.b

Tipe Tabung : Diisi tipe tabung (insert) sesuai dengan pembacaan di lokasi




Nomor 5.2.c

No. Seri Tabung Diisi nomor seri tabung (insert) sesuai dengan pembacaan di lokasi

Nomor 5.2.dNomor 5.2.e

Tahun PembuatanTahun Pemasangan

Diisikan tahun pembuatan pesawatDiisikan tahun pemasangan pesawat

5.3 Kelengkapan Tabung

Nomor 5.3.a Kolimator : Dicoret yang tidak perlu bila kolimator ada, atau tidak ada sama sekali

Nomor 5.3.b Diafragma : Dicoret yang tidak perlu bila diafragma ada, atau tidak ada sama sekal

Nomor 5.3.c Lampu indikator : Dicoret yang tidak perlu bila lampu indikator ada, atau tidak ada sama sekal

Nomor 5.3.d Filtrasi : Dicoret yang tidak perlu bila filtrasi ada, atau tidak ada sama sekal

5.4 Pengadaan Pesawat Sinar–X

Nomor 5.4.a Nama Instansi : Diisi nama instansi pemasok pesawat Sinar-X

Nomor 5.4.b Alamat Instansi : Diisi alamat lengkap yaitu jalan, kota instansi pemasok berada

Nomor 5.4.c Telepon : Diisi nomor telepon instansi pemohon.

Nomor 5.4.d No. Izin Impor : Diisi nomor izin impor pemasok pesawat sinar-X dan masa berlakunya

Pilihlah Salah Satu Penggunaan untuk setiap Pesawat sinar-X dibawah ini :

Pilihlah Sesuai Penggunaan dengan tanda √a. Pesawat Sinar-X Untuk Diagnostik

1 Pesawat Sinar-X Terpasang Tetap Untuk Pemeriksaan Umum √2 Pesawat Sinar-X Mobile yang Ditempatkan Dalam:

a. Ruangan

b. mobile station

3 Pesawat Sinar-X Tomografi

4 Pesawat Sinar-X Pengukur Densitas Tulang

5 Pesawat Sinar-X ESWL

a. C-Arm

b. Konvensional

6 Pesawat Sinar-X C-Arm Bedah

7 Pesawat Sinar-X Mamografi Yang Ditempatkan Dalam:

a. Ruangan

b. Mobile

8 Pesawat Sinar-X Kedokteran Gigi :

a. Intraoral Konvensional

b. Intraoral Digital

c. Ekstraoral Konvensional

d. Ekstraoral Digital

e. Cone Beam CT-Scan

9 Pesawat Sinar-X Fluoroskopi

Contoh




10 Pesawat Sinar-X CT-Scan

b. Pesawat Sinar-X Untuk Intervensional

1 Pesawat Sinar-X Fluoroskopi

2 Pesawat Sinar-X C-Arm/U-Arm Angiografi

3 Pesawat Sinar-X CT-Scan Angiografi 4 Pesawat Sinar-X CT-Scan Fluoroskopi

c. Pesawat Sinar-X Untuk Penunjang Radioterapi

1 Pesawat Sinar-X Simulator

2 Pesawat Sinar-X CT-Scan Simulator

3 Pesawat Sinar-X Untuk Simulator

4 Pesawat Sinar-X C-Arm Untuk Brakhiterapi

d. Pesawat Sinar-X CT-Scan Untuk Penunjang Kedokteran Nuklir

6. Ruang Penggunaan Pesawat Sinar-XKolom FORMULIR 2-2-C ini berisikan data penggunaan ruang pesawat sinar-X. Setiap perencanaan fasilitas pesawat sinar-X harus memperhitungkan beban kerja maksimum, faktor guna penahan radiasi dan faktor penempatan daerah sekitar fasilitas serta mempertimbangkan kemungkinan perubahan di masa mendatang dalam setiap parameter. Nomor 6 Ruangan Radiologi

Pesawat Sinar-X

:

Adalah ruangan tempat pesawat sinar-X dimanfaatkan. Ukuran ruangan harus sesuai dengan rekomendasai dari pabrik atau standar internasional

Nomor 6.1 Denah Ruangan/ Cetak Biru

:

Dilampirkan denah/cetak biru ruangan pesawat sinar-X beserta penempatan pesawat serta fasilitas di sekitar ruangan pesawat sinar-X. Diisikan pula jumlah ruangan pesawat sinar-X yang ada

Nomor 6.2 Beban Kerja : Diisi untuk mengetahui jumlah pasien yang datang dalam 1 minggu. Nomor 6.3 Ukuran Ruangan

Pesawat Sinar-X:

Diisi ukuran panjang x lebar x tinggi ruangan pesawat sinar-X dalam satuan centimeter (cm). Tidak termasuk ruang kendali pesawat sinar-X.

Nomor 6.4 Bahan Dinding Ruangan Pesawat Sinar-X

:

Diisi dengan memilih material bahan dinding ruangan pesawat sinar-X beserta dengan ukuran ketebalannya. Untuk semua jenis pesawat sinar-X, kecuali pesawat sinar-X kedokteran gigi intraoral, dinding terbuat dari bata merah dengan ketebalan 25 cm dan kerapatan jenis 2.2 g/cm3, atau beton dengan ketebalan 20 cm atau setara dengan 2 mm timah hitam (Pb).

Nomor 6.5 Ruang Operator Pesawat Sinar-X

:

Apabila ruang kendali ada tersendiri terpisah dari ruangan pesawat sinar-X, maka diisi ukuran dan material bahan dinding, pintu serta kaca timah hitam (Pb) ruang kendali pesawat sinar-X. Apabila ruang kendali berupa tabir radiasi yang tidak terpisah dari ruangan pesawat sinar-X, maka diisi ukuran dan material bahan tabir radiasi tersebut. Ketebalan material bahan dibuat sedemikian rupa sehingga tingkat radiasi di ruang kendali pesawat sinar-X tidak melampaui NBD 20 mSv/tahun.

Nomor 6.6 Pintu Ruangan Pesawat Sinar-X

: Diisi dengan memilih material bahan pintu ruangan pesawat sinar-X beserta dengan ukuran ketebalannya. Pintu ruangan pesawat sinar-X harus dilapisi dengan timah hitam (Pb) dengan ketebalan tertentu sehingga tingkat Radiasi di sekitar ruangan pesawat sinar-X tidak melampaui NBD 1 mSv/tahun

Nomor 6.7 Tanda Bahaya Radiasi :

Diisi ada tidaknya tanda radiasi, poster peringatan bahaya radiasi dan lampu merah sebagai penanda radiasi. Wajib ada.

Nomor 6.8 Penggunaan Ruang Sekitar ruang pesawat sinar-X

:

Diisi kondisi pemanfaatan ruang sekitar ruangan pesawat sinar-X




7. Data PersonilKolom ini berisikan data personil yang dipekerjakan dilokasi pemanfaatan pesawat sinar-X. Nomor 7. 1 Petugas Proteksi

Radiasi (PPR):

Adalah petugas yang telah dinyatakan mampu untuk melaksanakan pekerjaan yang berhubungan dengan Proteksi Radiasi oleh BAPETEN dan ditunjuk oleh Pengusaha Instalasi. PPR yang diperbolehkan bekerja pada fasilitas radiologi diagnostik dan intervensional hanya PPR Kesehatan Umum dan PPR Radiodiagnostik. Pada kolom ini diisikan nama PPR, pendidikan terakhir, lamanya pelatihan proteksi radiasi, nomor dan masa berlaku Surat Izin Bekerja (SIB) serta ada tidaknya film badge

Nomor 7.2 Pekerja Radiasi :

Adalah setiap orang yang bekerja di instalasi radiologi diagnostik dan intervensional yang diperkirakan dapat menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat umum

Perlengkapan Proteksi RadiasiKolom FORMULIR 2-2-F ini berisikan data perlengkapan proteksi radiasi meliputi peralatan pemantau dosis dan peralatan protektif radiasi. Perlengkapan proteksi radiasi tersebut harus sesuai dengan standar internasional atau standar nasional yang setara.

8. Alat Monitor Radiasi Perorangan

Nomor 8.a Film Badge : Diisi jumlah film badge per unit nya, diproses oleh Instansi apa dan berapa mR jangkauan nya.

Nomor 8.b Pocket Dosimeter : Diisi jumlah dosimeter per unit nya, diproses oleh Instansi apa dan berapa mR jangkauan nya.

Nomor 8.c TLD : Diisi jumlah TLD per unit nya, diproses oleh Instansi apa dan berapa mR jangkauan nya.

9. Alat Monitor Radiasi Perorangan

Nomor 9.a Apron : Diisi jumlah apron per unit nya, berapa tebal Pb yang dimiliki dan Syarat untuk

Nomor 9.b Sarung Tangan : Diisi jumlah sarung tangan per unit nya, berapa tebal Pb yang dimiliki dan Syarat untuk

Nomor 9.c Pelindung Thyroid : Diisi jumlah pelindung thyroid per unit nya, berapa tebal Pb yang dimiliki dan Syarat untuk

Nomor 9.d Pelindung Gonad : Diisi jumlah pelindung gonad per unit nya, berapa tebal Pb yang dimiliki dan Syarat untuk

Nomor 9.e Kacamata Pb : Diisi jumlah kacamata Pb per unit nya, berapa tebal Pb yang dimiliki dan Syarat untuk

PenutupBerisi pernyataan (statement) pemohon izin/pengusaha instalasi bahwa yang bersangkutan telah menjamin isian formulir, memahami persyaratan izin yang diminta, serta tunduk atas peraturan yang berlaku.Pada surat pernyataan ini dibubuhkan tempat dan tanggal formulir permohonan diisi serta dicantumkan nama lengkap, jabatan pemohon izin/pengusaha instalasi dan tandatangan yang bersangkutan diatas meterai Rp. 6.000,- asli dengan diberi stampel perusahaan.

5




Lampiran dokumen Administrasi1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk WNI /Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS) dan

Paspor untuk WNA selaku pemohon izin

2. Akta Pendirian Badan Hukum/Usaha untuk Perusahaan Swasta Perusahaan/Yayasan/Klinik/RS

3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Instansi Pemohon

4. Izin pelayanan kesehatan dari Dinas Kesehatan Setempat

Dokumen Pesawat Sinar-X yang harus dilampirkan

Kolom ini berisikan data dokumen pesawat sinar-X yang dilampirkan : DOK 2-2-G Program Proteksi Radiasi : Diisi tentang Program proteksi radiasi tersebut disusun oleh PPR dalam sebuah

dokumenDOK 2-2-H Prosedur Tetap

Pengoperasian:

Diisi nama instansi, alamat, merk pesawat, tipe pesawat. Bagaimana persiapannya, pelaksanaan, penutupan.

DOK 2-2-I Dokumen Spesifikasi Teknik

: Diisi spesifikasi pabrikan, merk alat, tipe dan nomer seri kondisi maksimum. Lampirkan dokumen teknis dari Pabrik

DOK 2-2-J Dokumen Verifikasi Keselamatan

: Terdiri dari 2 Dokumen berupa 1. Berisi Berita Acara Uji Fungsi Pesawat Sinar-X dan 2. Berisi Pengukuran Paparan Radiasi yang mengukur peparan radiasi. Kedua dokumen dibuat dan dilakukan oleh Petugas Proteksi Radiasi (PPR) oleh instalatir/pemasok yang memasang pesawat tersebut dan telah mempunyai izin impor/dan pengalihan dari BAPETEN.

DOK 2-2-K Dokumen Personil : Dilampirkan dokumen berupa 1. Ijazah Pekerja Radiasi, 2. Fotokopi SIB PPR, 3. Hasil pemantauan Film Badge yang diterbitkan BPFK atau PTKMR

BATAN4. Hasil Pemantauan/Pemeriksaan Kesehatan dari Laboratorium.

6




Contoh Program Proteksi Radiasi

: Diisi tentang Program proteksi radiasi tersebut disusun oleh PPR dalam sebuah dokumen

Program Proteksi RadiasiAdalah dokumen program yang dengan semua tahap penggunaan pesawat sinar-X di Instalasi Radiologi untuk Diagnostik dan Intervensional, yang disampaikan kepada BAPETEN pada saat permohonan Izin baru.Tujuan program proteksi radiasi adalah menunjukkan tanggung jawab manajemen untuk proteksi dan keselamatan radiasi melalui penerapan struktur manajemen, kebijakan, prosedur, dan susunan rencana organisasi yang sepadan dengan sifat dan tingkat risiko. Salah satu tanggung jawab umum Pengusaha Instalasi adalah mengembangkan, menerapkan, dan mendokumentasikan program proteksi radiasi yang tepat.Program proteksi radiasi tersebut disusun oleh PPR dalam sebuah dokumen yang berisi :

PROGRAM PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI UNTUK KEGIATAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL PESAWAT SINAR-X

I. PENDAHULUAN

Proteksi Radiasi adalah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi pengaruh radiasi yang merusak akibat paparan radiasi. Keselamatan Radiasi adalah tindakan yang dilakukan untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah rencana yang harus disusun dan dilaksanakan oleh Pemegang Izin untuk mewujudkan hal tersebut. Tujuan umum program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah menunjukkan tanggung jawab manajemen dalam rangka Proteksi dan Keselamatan Radiasi melalui penerapan struktur manajemen, kebijakan, prosedur, dan susunan rencana organisasi yang sesuai dengan sifat dan tingkat risiko yang dapat ditimbulkan dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion.Sebutkan dasar hukum PP 29 tahun 2008

II. PENYELENGGARA KESELAMATAN RADIASIPenyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi merupakan wadah yang terdiri dari perwakilan setiap personil yang ada di fasilitas atau instalasi yang memanfaatkan tenaga nuklir, dapat berbentuk orang perorangan, komite atau organisasi, bertugas untuk membantu Pemegang Izin dalam melaksanakan tanggung jawabnya.Buatlah Blok Diagram Penyelenggara Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dan uraikan tanggung Jawab Pemegang Izin (Misal Ketua Yayasan), Direktur Rumah Sakit, Kepala Radiologi, Petugas Proteksi Radiasi

Penanggung jawab keselamatan radiasi di ..........(sebutkan nama instansi) terdiri dari :1. ..... (Sebutkan Jabatan Pemegang Izin, misalnya Direktur ) selaku penanggung jawab utama

keselamatan radiasi2. Pihak lain yang terkait dengan pelaksanaan pemanfaatan tenaga nuklir:

a. Petugas Proteksi Radiasi, b. pekerja radiasi, c. tenaga lainnya (dokter radiologi)

A. Tanggung Jawab

A. Pemegang Izin merupakan penanggung jawab utama keselamatan radiasi. Uraikan definisi Pemegang Izin, agar mengacu kepada Pasal 1 angka 29 Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif (PP No. 33/2007).

7




A.1. Uraikan tanggung jawab Pemegang Izin, agar mengacu kepada Pasal 6 ayat (2) huruf a s/d h PP No. 33/2007.

A.2. Uraikan kewajiban Pemegang Izin, agar mengacu kepada Pasal 7 s/d pasal 19 PP No. 33/2007

B. Pihak lain yang terkait dengan pelaksanaan pemanfaatan tenaga nuklir, seperti Petugas Proteksi Radiasi, pekerja radiasi, dan tenaga lainnya.

B.1. Petugas Proteksi Radiasi (PPR). a. Uraikan definisi PPR, agar mengacu kepada Pasal 1 angka 25 PP No. 33/2007.b. Uraikan tanggung jawab dan kewajiban PPR, agar mengacu kepada SK Ka. BAPETEN No. 01/Ka-BAPETEN/V-99.

B.2. Pekerja Radiasi.a. Uraikan definisi Pekerja Radiasi, agar mengacu kepada Pasal 1 angka 26 PP No.

33/2007b. Uraikan tanggung jawab dan kewajiban Pekerja Radiasi, agar mengacu kepada SK Ka.

BAPETEN No. 01/Ka-BAPETEN/V-99

B.3. Tenaga lainnya, jika ada (misalnya Fisika Medik, operator, petugas kamar gelap, perawat, dll.)

Penjelasan mengenai penyelenggara keselamatan radiasi agar ditambahkan bagan/struktur organisasi penyelenggara keselamatan radiasi yang dilengkapi dengan garis komando dan koordinasi/pelaporan dalam hal terjadi keadaan darurat/kejadian abnormal. Bagan harus menggambarkan struktur organisasi secara keseluruhan, tidak hanya yang terkait dengan penyelenggaraan keselamatan radiasi saja.

III. PERSONIL YANG BEKERJA DI FASILITAS

A. Sebutkan personil yang bekerja di fasilitas dan instalasi.B. Uraikan kualifikasi dari setiap personil, misalnya PPR minimal pendidikan D-3 Eksakta ..... (lihat

Perka 15/2008)C. Uraikan berbagai pelatihan yang telah diikuti personil dan pengalaman kerja.D. Melampirkan sertifikat training atau pelatihan dari instalatir.

IV. PEMBAGIAN DAERAH KERJA

A. Uraikan deskripsi fasilitas (denah tempat pengoperasian dan penggunaan ruang di sekitar tempat pengoperasian)

B. Uraikan deskripsi pesawat sinar-X yang digunakan, dan melampirkan laporan hasil pengukuran paparan radiasi.

C. Identifikasi daerah kerja di fasilitas/instalasi sesuai dengan hasil pengukuran paparan radiasi sebagaimana tersebut pada butir B.

V. PEMANTAUAN PAPARAN RADIASI DI DAERAH KERJA

Pemegang Izin wajib melaksanakan pemantauan paparan radiasi di daerah kerja secara terus menerus, berkala dan atau sewaktu-waktu.Pemegang Izin wajib menyediakan perlengkapan proteksi radiasi meliputi peralatan pemantau paparan radiasi di daerah kerja, peralataan pemantau dosis perorangan, dan peralatan protektif radiasi. Perlengkapan proteksi radiasi tersebut harus berfungsi dengan baik dan sesuai dengan jenis sumber dan energi radiasi yang digunakan.

8




A. Uraikan metode pemantauan paparan radiasi di daerah kerja dan periode pengukuran (terus menerus, berkala atau sewaktu-waktu).

B. Uraikan perlengkapan proteksi radiasi yang digunakan :a. peralatan pemantau paparan radiasi, misalnya surveymeter, lengkap beserta spesifikasib. peralatan pemantau dosis perorangan, misalnya film badge, TLD badge, dll.c. peralatan protektif radiasi, misalnya tanda radiasi, plat Pb, dll.

VI. PROGRAM JAMINAN MUTU PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

A. Uraikan pelaksanaan proteksi dan keselamatan radiasi yang diberlakukan di instansi.B. Sebutkan dan lampirkan dokumen yang menyatakan bahwa sumber radiasi pengion yang

digunakan telah memenuhi standar keselamatan dari pabrikan. C. Uraikan mengenai pelaksanaan audit dan penyimpanan rekaman.

VII. RENCANA PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT (KEJADIAN ABNORMAL)

A. Uraikan keadaan darurat/potensi kejadian abnormal yang dapat terjadi secara spesifik dan relevan dengan teknologi peralatan yang digunakan, misalnya jika ada hasil pengukuran paparan radiasi melebihi batasan yang ditentukan oleh pabrikan, dll.

B. Uraikan prosedur penanggulangan sebagaimana tersebut pada butir A.C. Uraikan personil yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan penanggulangan.

9




CONTOHDOK 2-2-G

Prosedur Tetap Pengoperasian

:

Diisi nama instansi, alamat, merk pesawat, tipe pesawat. Bagaimana persiapannya, pelaksanaan, penutupan.

Prosedur Tetap Pengoperasian Pesawat Sinar-X (Setiap Pesawat Sinar-X harus tersedia prosedur Operasi Tetap)

Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X berisi antara lain

Merk : ………………………………..Tipe : .....................................................

Persiapan menghidupkan pesawat sinar-X.......................................................................................................Pelaksanaan penyinaran........................................................................................................

Contoh Tabel Eksposi

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAsThorax AP/PA/LateralBNO SupineLumbosakral AP/LateralThorakal AP/LateralManus AP I LateralAntebrachi AP / LateralCubiti AP I LateralHumerus AP I LateralPedis AP I LateralAnkle AP / LateralCruris AP / LateralGenue AP / LateralFemur AP I LateralPelvis APCranium AP I LateralOrgan lain ........

Mematikan pesawat sinar-X...................................................Kondisi Darurat...................................................

1

80768574 Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Radiologi Diagnostik Dan Intervensional

Documents

Transcript of 80768574 Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Radiologi Diagnostik Dan Intervensional