7/29/2019 78734551-Referat-THT

1/26

Rematic Heart Diseases Sebagai Komplikasi Tosilitis

Pembimbing :

Dr. Yuswandi Affandi Sp.THT-KL

Dr. Ivan Djajalaga, M.Kes, Sp.THT-KL

Penyusun :

Franz Z Simajuntak S.Ked

Penyakit THT

Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih

1 Agustus 2011 9 September 2011

1

7/29/2019 78734551-Referat-THT

2/26

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan petunjuk-Nya penulis dapat

menyelesaikan referat berjudul Tonsilitis difteri ini tepat pada waktunya.

Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Telinga

Hidung dan Tenggorok RSUD Budhi Asih. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima

kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Yuswandi Affandi Sp.THT dan Dr. Ivan Djajalaga,

M.Kes, Sp.THT selaku dokter pembimbing dalam kepaniteraan klinik THT ini dan rekan-rekan

koas yang ikut membantu memberikan semangat dan dukungan moril.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu,

penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga

referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang THT khususnya dan

bidang kedokteran yang lain pada umumnya.

Jakarta, 6 Augustus 2011

Penulis

DAFTAR ISI

2

7/29/2019 78734551-Referat-THT

3/26

KATA PENGANTAR 1

DAFTAR ISI 2

BAB I Pendahuluan 4

BAB II Embriologi, Anatomi dan fisiologi 6

Embriologi 6

Anatomi 6

Fisiologi 10

BAB III Tonsilitis Difteri 11

Definisi 11

Epidemiologi 11

Etiology 12

Patofisiologi 12

Manifestasi Klinis 14

Diagnosis 15

Penatalaksanaan 15

Komplikasi 18

3

7/29/2019 78734551-Referat-THT

4/26

BAB IV Tonsilektomi 19

Definisi 19

Indikasi 19

Kontraindikasi 20

Teknik Operasi 21

Komplikasi 23

BAB V Daftar Pustaka 25

4

7/29/2019 78734551-Referat-THT

5/26

PENDAHULUAN

Secara keseluruhan insidens difteri mulai menurun di Amerika, masih terdapat angka

kematian 10%. Faring tetap merupakan daerah paling tersering untuk infeksi ini. Penyakit lebih

sering pada individu yang tidak diimunisasi atau imunisasi yang tidak adekuat. Individu yang

mendapat imunisasi yang adekuat mendapat tingkat perlindungan dari antitoksin untuk sepuluh

tahun atau lebih. Keluhan awal yang paling sering adalah nyeri tenggorokan. Di samping itu,

pasien mengeluh nausea, muntah dan disfagia. Keadaan imunisasi tidak mempunyai efek

terhadap keluhan yang terjadi.

Pemeriksaan yang khas menunjukkan membran yang khas terjadi di atas daerah tonsila

dengan meluas ke struktur yang berdekatan. Membran tampak kotor dan berwarna hijau tua dan

bahkan dapat menyumbat peradangan tonsila. Perdarahan terjadi pada pengangkatan membran

yang berbeda dengan penyebab faringitis membranosa lain. Diagnosa biasanya dibuat lebih awal

dan penanganan dimulai segera ketika diketahui bahwa terjadi epidemi difteri. Seringkali

terdapat keterlambatan dalam dianosis pada kasus-kasus sporadik dan epidemi difteri yang tidak

luas.

Organisme penyebab adalah strain toksigenik dari Corynebacterium diphteriae. Sediaan

apus nasofaring dan tonsila diperoleh dan diletakkan dalam medium transport yang kemudian

dibiakan pada agar MacConkey atau media Loeffler. Strain yang diduga kemudian diuji untuk

toksigenitas.

Penanganan penyakit terdiri dari dua fase: (1) penggunaan antitoksin spesifik dan (2)

eliminasi organisme dari orofaring. Sebelum antitoksin diberikan, pasien sebaiknya diuji untuk

sensitivitas terhadap serum. Pasien sebaiknya menerima 40.000 sampai 80.000 unit antitoksinyang dilarutkan dalam cairan saline normal diberikan secara perlahan melalui intravena. Terapi

antibiotik dalam bentuk penisilin dan eritromisin dimulai dari untuk menyingkirkan keadaan

karier. Biakan ulang sebaiknya dilakukan untuk memastikan pasien tidak mengandung

organisme dalam faring. Menetapnya organisme membutuhkan pengobatan yang lama dengan

eritromisin.

5

7/29/2019 78734551-Referat-THT

6/26

Komplikasi dari difteri adalah biasa dan pasien yang mengalami obstruksi jalan nafas

membutuhkan trakeostomi. Kegagalan jantung dan paralisis otot dapat terjadi dan proses

peradangan dapat menyebar ke telinga, menyebabkan otitis media, atau ke paru paru,

menyebabkan pneumonia.

BAB II

EMBRIOLOGI, ANATOMI, FISIOLOGI TONSIL

6

7/29/2019 78734551-Referat-THT

7/26

A. Embriologi

Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke dinding

faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal

kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami invaginasi akan

membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 - 6

kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel

tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul

dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan demikian

terbentuklah massa jaringan tonsil.5

B. Anatomi

Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian

terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil

lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa

Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.

a. Tonsil Palatina

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil

pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior

(otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil

mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi

seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil

terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:

Lateral : M. konstriktor faring superior

Anterior : M. palatoglosus

Posterior : M. palatofaringeus

Superior : Palatum mole

Inferior : Tonsil lingual

7

7/29/2019 78734551-Referat-THT

8/26

Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum

(merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan limfoid).5

Fosa Tonsil

Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah

otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Pilar

anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut, mulai dari palatum mole dan

berakhir di sisi lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum

mole, tuba eustachius dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas hingga dinding lateral

esofagus, sehingga pada tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar

anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan

masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring.

Kapsul Tonsil

Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat, yang disebut

kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi para klinisi

menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 bagian tonsil.

Plika Triangularis

Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika triangularis

yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa embrio. Serabut ini dapat

menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat. Komplikasi yang sering

terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah.

Pendarahan

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, yaitu 1) A.

maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden; 2) A.

maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden; 3) A. lingualis dengan cabangnya A.

lingualis dorsal; 4) A. faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A.

lingualis dorsal dan bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut

diperdarahi oleh A. tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A.

8

7/29/2019 78734551-Referat-THT

9/26

palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus

dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus

faringeal.

Aliran getah bening

Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal

profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah M. Sternokleidomastoideus, selanjutnya

ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh

getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada.

Persarafan

Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut saraf ke V melalui ganglion

sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf glosofaringeus. Imunologi Tonsil

Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari

keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah

50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang

terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen presenting cells) yang

berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin

spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil

merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit

yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan

mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan

sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.5

b. Tonsil Faringeal (Adenoid)

Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang

sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu

segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun

mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus.

Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan

adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat

meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada

9

7/29/2019 78734551-Referat-THT

10/26

masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7

tahun kemudian akan mengalami regresi.5

Thane & Cody membagi pembesaran tonsil dalam ukuran T1-T4:

T1 : batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai jarak pilar anterior-uvula

T2 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai

jarak pilar anterior-uvula

T3 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai jarak pilar anterior-uvula

T4 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai uvula atau lebih.

Gambar 2.2 Anatomi Tonsil6

C. Fisiologi Tonsil

Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran),

makrofag, sel dendrit, dan APCs yang berperan dalam transportasi antigen ke sel limfosit

10

7/29/2019 78734551-Referat-THT

11/26

sehingga terjadi sintesis imunoglobin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma

dan sel pembawa IgG.

Tonsil merupakan organ limfotik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan

proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1)

menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi

antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.

BAB III

TONSILITIS DIFTERI

11

7/29/2019 78734551-Referat-THT

12/26

A. Definisi

Difteri adalah infeksi akut ynag disebabkan oleh Corynebacterium Diphteriae. Infeksi

biasanya terdapat pada faring, laring, hidung dan kadang pada kulit, konjungtiva, genitalia dan

telinga. Infeksi ini menyebabkan gejala-gejala lokal dan sistemik, efek sistemik terutama karena

eksotoksin yang dikeluarkan oleh mikroorganisme pada tempat infeksi.

Difteri didapat melalui kontak dengan karier atau seseorang yang sedang menderita

difteri. Bakteri dapat disebarkan melalui tetesan air liur akibat batuk, bersin atau berbicara.

Beberapa laporan menduga bahwa infeksi difteri pada kulit merupakan predisposisi kolonisasi

pada saluran nafas.

B. Epidemiologi

Difteri tersebar di seluruh dunia, tetapi insiden penyakit ini menurun secara mencolok

setelah penggunaan toksoid difteri secara meluar. Umumnya masih tetap terjadi pada individu-

individu yang berusia kurang dari 15 tahun (yang tidak mendapatkan imunisasi primer).

Bagaimanapun, pada setiap epidemi insidens menurut usia tergantung pada kekebalan individu.

Serangan difteri yang sering terjadi, mendukung konsep bahwa penyakit ini terjadi di kalangan

penduduk miskin ynag tinggal di tempat berdesakan dan memperoleh fasilitas pelayanan

kesehatan terbatas. Kematian umumnya terjadi pada individu yang belum mendapatkan

imunisasi.3

Tonsilitis difteri sering ditemukan pada anak berusia kurang dari 10 tahun dan frekuensi

tertinggi pada usia 2-5 tahun walaupun pada orang dewasa masih mungkin menderita penyakit in

C. Etiologi

Penyebab difteri adalah Corynebacterium diphteriae merupakan basil gram positif tidak

teratur, tidak bergerak, tidak membentuk spora dan berbentuk batang pleomorfis. Organisme

tersebut paling mudah ditemukan pada media yang mengandung penghambat tertentu yang

12

7/29/2019 78734551-Referat-THT

13/26

memperlambat pertumbuhan mikroorganisme lain(Tellurite). Koloni-koloni Corynebacterium

diphteriae berwarna putih kelabu pada medium Loeffler.

Penyebab tonsilitis difteri ialah kuman Corynebacterium diphteriae, kuman yang

termasuk Gram positif dan hidung di saluran nafas bagian atas yaitu hidung, faring dan laring.

Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan menjadi sakit. Keadaan ini tergantung

pada titer anti toksin dalam darah seseorang. Titer anti toksin sebesar 0,03 satuan per cc darah

dapat dianggap cukup memberikan dasar imunitas. Hal inilah yang dipakai pada tes Schick.

D. Patofisiologi

Kuman masuk melalui mukosa/kulit, melekat serta berbiak pada permukaan mukosa

saluran nafas bagian atas dan mulai memproduksi toksin yang merembes ke sekeliling serta

selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe dan darah. Toksin ini merupakan

suatu protein dengan berat molekul 62.000 dalton, tidak tahan panas/cahaya, mempunyai 2

fragmen yaitu fragmen A (aminoterminal) dan fragmen B (carboxyterminal) yang disatukan

dengan ikatan disulfida. Fragmen B diperlukan untuk melekatkan molekul toksin yang teraktifasi

pada reseptor sel pejamu yang sensitif. Perlekatan ini mutlak agar fragmen A dapat melakukan

penetrasi ke dalam sel. Kedua fragmen ini penting dalam menimbulkan efek toksik pada sel.

Reseptor-reseptor toksin diphtheria pada membran sel terkumpul dalam suatu

coated pit dan toksin mengadakan penetrasi dengan cara endositosis. Proses ini memungkinkan

toksin mencapai bagian dalam sel. Selanjutnya endosom yang mengalami asidifikasi secara

alamiah ini dan mengandung toksin memudahkan toksin untuk melalui membran endosom ke

13

7/29/2019 78734551-Referat-THT

14/26

cytosol. Efek toksik pada jaringan tubuh manusia adalah hambatan pembentukan protein dalam

sel.

Toksin diphtheria mula mula menempel pada membran sel dengan bantuan fragmen B

dan selanjutnya fragmen A akan masuk dan mengakibatkan inaktivasi enzim translokase melalui.

Hal ini menyebabkan proses translokasi tidak berjalan sehingga tidak terbentuk rangkaian

polipeptida yang diperlukan, dengan akibat sel akan mati. Nekrosis tampak jelas di daerah

kolonisasi kuman. Sebagai respons terjadi inflamasi lokal yang bersama-sama dengan jaringan

nekrotik membentuk bercak eksudat yang mula-mula mudah dilepas. Produksi toksin semakin

banyak, daerah infeksi semakin lebar dan terbentuklah eksudat fibrin. Terbentuklah suatu

membran yang melekat erat berwarna kelabu kehitaman, tergantung dari jumlah darah yang

terkandung. selain fibrin, membran juga terdiri dari sel- sel radang, eritrosit dan sel-sel epitel.

Bila dipaksa melepas membran akan terjadi perdarahan. Selanjutnya membran akan terlepas

sendiri dalam periode penyembuhan.

Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder dengan bakteri (misalnyaSt r ept ococcus

pyogenes). Membran dan jaringan edematous dapat menyumbat jalan nafas. gangguan

pernafasan/suffokasi bisa terjadi dengan perluasan penyakit ke dalam laring atau cabang- cabang

tracheobronchial. Toksin yang diedarkan dalam tubuh bisa mengakibatkan kerusakan pada setiap

organ, terutama jantung, saraf dan ginjal.

Antitoksin diphtheria hanya berpengaruh pada toksin yang bebas atau yang terabsorbsi

pada sel, tetapi tidak bila telah terjadi penetrasi ke dalam sel. Setelah toksin terfiksasi dalam sel,

terdapat periode laten yang bervariasi sebelum timbulnya manifestasi klinik. Miokardiopati

toksik biasanya terjadi dalam 10-14 hari, manifestasi saraf pada umumnya terjadi setelah 3-7

minggu. Kelainan patologi yang menonjol adalah nekrosis toksis dan degenerasi hialin pada

bermacam-macam organ dan jaringan. Pada jantung tampak edema, kongesti, infiltrasi sel

mononuklear pada serat otot dan sistem konduksi. Bila penderita tetap hidup terjadi regenerasi

otot dan fibrosis interstisial. Pada saraf tampak neuritis toksik dengan degenerasi lemak pada

selaput mielin. Nekrosis hati bisa disertai gejala hipoglikemia, kadang-kadang tampak

perdarahan adrenal dan nekrosis tubuler akut pada ginjal.

14

7/29/2019 78734551-Referat-THT

15/26

E. Manifestasi klinis

Pada mulanya tenggorok hanya hiperemis saja tetapi kebanyakan sudah terjadi membran

putih/keabu-abuan. Dalam 24 jam membran dapat menjalar dan menutupi tonsil, palatum molle,

uvula. Mula-mula membran tipis, putih dan berselaput yang segera menjadi tebal., abu-abu/hitam

tergantung jumlah kapiler yang berdilatasi dan masuknya darah ke dalam eksudat. Membran

mempunyai batas-batas jelas dan melekat dengan jaringan dibawahnya. Sehingga sukar untuk

diangkat, sehingga bila diangkat secara paksa menimbulkan perdarahan. Jaringan yang tidak ada

membran biasanya tidak membengkak. Pada difteri sedang biasanya proses yang terjadi akan

menurun pada hari-hari 5-6, walaupun antitoksin tidak diberikan.

Gambaran klinik dibagi dalam 3 golongan yaitu :

gejala umum, seperti juga gejala infeksi lainnya yaitu kenaikan suhu tubuh biasanya

subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat, serta keluhan nyeri

menelan

gejala lokal, yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang

makin lama makin meluas dan bersatu membentuk semu. Membran ini dapat meluas ke

palatum molle, uvula, nasofaring, laring, trakea dan bronkus dan dapat menyumbat

saluran nafas. Membran semu ini melekat erat pada dasarnya, sehingga bila diangkat

akan mudah berdarah. Pada perkembangan penyakit ini bila infeksinya berjalan terus,

kelenjar limfa leher akan membengkak sedemikian besarnya sehingga leher menyerupai

sapi( bull neck) atau disebut jugaBurgermeesters hals.

gejala akibat eksotoksin, yang dikeluarkan oleh kuman difteri ini akan menimbulkan

kerusakan jaringan tubuh yaitu pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai

decompensatio cordis, mengenai saraf kranial menyebabkan kelumpuhan otot palatum

dan otot-otot pernafasan dan pada ginjal menimbulkan albuminuria.

F. Diagnosis

15

7/29/2019 78734551-Referat-THT

16/26

Diagnosis tonsilitis difteri ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan pemeriksaan

preparat langsung kuman yang diambil dari permukaan bawah membran semu dan didapatkan

kuman Corynebacterum diphteriae.

Cara yang lebih akurat adalah dengan identifikasi secara fluorescent antibody technique,

namun untuk ini diperlukan seorang ahli. Diagnosis pasti dengan isolasi C, diphtheriae dengan

pembiakan pada media Loeffler dilanjutkan dengan tes toksinogenesitas secara vivo (marmut)

dan vitro (tes Elek). Cara Polymerase Chain Reaction (PCR) dapat membantu menegakkan

diagnosis difteri dengan cepat, namun pemeriksaan ini mahal dan masih memerlukan penjajagan

lebih lanjut untuk penggunaan secara luas.

G. Penatalaksanaan

1. Isolasi dan K arant ina :

Penderita diisolasi sampai biakan negatif 3 kali berturut-turut setelah masa akut

terlampaui. Kontak penderita diisolasi sampai tindakan-tindakan berikut terlaksana :

a. biakan hidung dan tenggorok

b. seyogyanya dilakukan tes Schick (tes kerentanan terhadap diphtheria)

c. diikuti gejala klinis setiap hari sampai masa tunas terlewati.

Anak yang telah mendapat imunisasi dasar diberikan booster dengan toksoid diphtheria.

Bila kultur (-)/Schick test (-) : bebas isolasi

Bila kultur (+)/Schick test (-) :pengobatan carrier

Bila kultur (+)/Schick test (+)/gejala (-) : anti toksin diphtheria + penisilin

Bila kultur (-)/Shick test (+) : toksoid (imunisasi aktif).

16

7/29/2019 78734551-Referat-THT

17/26

2. Pengobatan

Tujuan mengobati penderita diphtheria adalah menginaktivasi toksin yang belum terikat

secepatnya, mencegah dan mengusahakan agar penyulit yang terjadi minimal, mengeliminasi C.

diphtheriae untuk mencegah penularan serta mengobati infeksi penyerta dan penyulit diphtheria.

2.1Um u m

Istirahat mutlak selama kurang lebih 2 minggu, pemberian cairan serta diit yang adekwat.

Khusus pada diphtheria laring dijaga agar nafas tetap bebas serta dijaga kelembaban udara

dengan menggunakan nebulizer. Bila tampak kegelisahan, iritabilitas serta gangguan pernafasan

yang progresif hal-hal tersebut merupakan indikasi tindakan trakeostomi.

2.2 Khusus

Anti Diphteria Serum(ADS)

Antitoksin harus diberikan segera setelah dibuat diagnosis diphtheria. Sebelumnya harus

dilakukan tes kulit atau tes konjungtiva dahulu. Oleh karena pada pemberian ADS terdapat

kemungkinan terjadinya reaksi anafilaktik, maka harus tersedia larutan Adrenalin 1 : 1000 dalam

semprit.

Tes kulit dilakukan dengan penyuntikan 0,1 ml ADS dalam larutan garam fisiologis 1 :

1000 secara intrakutan. Tes positif bila dalam 20 menit terjadi indurasi > 10 mm.

Tes konjungtiva dilakukan dengan meneteskan 1 tetes larutan serum 1 : 10 dalam garam

faali. Pada mata yang lain diteteskan garam faali. Tes positif bila dalam 20 menit tampak gejala

konjungtivitis dan lakrimasi.

Bila tes kulit/konjungtiva positif, ADS diberikan dengan cara desensitisasi (Besredka).

Bila tes hipersensitivitas tersebut di atas negatif, ADS harus diberikan sekaligus secara tetesan

17

7/29/2019 78734551-Referat-THT

18/26

intravena. Dosis serum anti diphtheria ditentukan secara empiris berdasarkan berat penyakit,

tidak tergantung pada berat badan penderita, dan berkisar antara 20.000-120.000 KI.

Pemberian ADS secara intravena dilakukan secara tetesan dalam larutan 200 ml dalam

waktu kira-kira 4-8 jam. Pengamatan terhadap kemungkinan efek samping obat/reaksi sakal

dilakukan selama pemberian antitoksin dan selama 2 jam berikutnya. Demikian pula perlu

dimonitor terjadinya reaksi hipersensitivitas lambat (serum sickness).

Antimikrobal

Bukan sebagai pengganti antitoksin, melainkan untuk menghentikan produksi toksin.

Penisilin prokain 50.000-100.000 KI/BB/hari selama 7-10 hari, bila alergi bisa diberikan

eritromisin 40 mg/kg/hari

Koritikosteroid

Kortikosteroid diberikan kepada penderita dengan gejala obstruksi saluran nafas bagian

atas dan bila terdapat penyulit miokardiopati toksik.

3. Pengobatan Carrier

Carrier adalah mereka yang tidak menunjukkan keluhan, mempunyai Reaksi Schick

negatif tetapi mengandung basil diphtheria dalam nasofaringnya. Pengobatan yang dapat

diberikan adalah penisilin oral atau suntikan, atau eritromisin selama satu minggu. Mungkin

diperlukan tindakan tonsilektomi/adenoidektomi.

4. Operatif

Tonsilektomi

18

7/29/2019 78734551-Referat-THT

19/26

Mengangkat seluruh jaringan tonsil palatina apabila terdapat indikasi sama ada relatif

atau absolit. Biasanya tindakan ini di lakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik,

gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma.

Komplikasi

Laringitis difteri dapat berlangsung cepat, membran semu menjalar ke laring dan

menyebabkan gejala sumbatan. Makin muda pasien makin cepat timbul komplikasi ini.

Miokarditis dapat mengakibatkan payah jantung atau dekompensasio kordis.Kelumpuhan otot

palatum molle, otot mata untuk akomodasi, otot faring serta otot laring sehingga menimbulkan

kesulitan menelan, suara parau dan kelumpuhan otot- otot pernafasan. Albuminuria sebagai

akibat dari komplikasi ke ginjal.

BAB IV

TONSILEKTOMI

Definisi

19

7/29/2019 78734551-Referat-THT

20/26

Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina.

Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring

yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.

Indikasi Tonsilektomi

Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan

prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi di

indikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini indikasi utama adalah obstruksi

saluran napas dan hipertrofi tonsil. Berdasarkan the American Academy of Otolaryngology-

Head and Neck Surgery ( AAO-HNS) tahun 1995 indikasi tonsilektomi terbagi menjadi :

1. Indikasi absolut

a) Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan napas atas,disfagia berat,gangguan

tidur, atau terdapat komplikasi kardiopulmonal

b) abses peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan drainase, kecuali

jika dilakukan fase akut.

c) Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam

d) Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi

2. Indikasi relatif

a) Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak diberikan pengobatan

medik yang adekuat

20

7/29/2019 78734551-Referat-THT

21/26

b) Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak ada respon terhadap pengobatan medik

c) Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang tidak membaik dengan

pemberian antibiotik kuman resisten terhadap -laktamase.

Kontraindikasi

Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila

sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang

manfaat dan risiko. Keadaan tersebut adalah:

Gangguan perdarahan

Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat

Anemia

Infeksi akut yang berat

Asma

tonus otot yang lemah

sinusitis albuminuria

hipertensi

rinitis alergika

demam yang tidak diketahui penyebabnya

Teknik operasi

Teknik operasi yang optimal dengan morbiditas yang rendah sampai sekarang masih

menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Penyembuhan

luka pada tonsilektomi terjadi per sekundam. Pemilihan jenis teknik operasi difokuskan pada

21

7/29/2019 78734551-Referat-THT

22/26

morbiditas seperti nyeri, perdarahan perioperatif dan pasca operatif serta durasi operasi.

Beberapa teknik tonsilektomi dan peralatan baaru ditemukan disamping teknik tonsilektomi

standar.

Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan

diseksi

1. Guillotine

Tonsilektomi guillotine dipakai untu mengangkat tonsil secara cepat dan praktis.

Tonsil dijepit kemudian pisau guillotine digunakan untuk melepas tonsil beserta kapsul tonsil

dari fosa tonsil. Sering terdapat sisa dari tonsil karena tidak seluruhnya terangkat atau timbul

perdarahan yang hebat.

2. Teknik Diseksi

Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Metode

pengangkatan tonsil dengan menggunakan skapel dan dilakukan dalam anestesi. Tonsil

digenggam dengan menggunakan klem tonsil dan ditarik kearah medial, sehingga menyebabkan

tonsil menjadi tegang. Dengan menggunakan sickle knife dilakukan pemotongan mukosa dari

pilar tersebut.

3. Teknik elektrokauter

Teknik ini memakai metode membakar seluruh jaringan tonsil disertai kauterisasi untuk

mengontrol perdarahan. Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik untuk

menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum

elektromagnetik berkisar pada 0,1 hingga 4 Mhz. Penggunaan gelombang pada frekuensi ini

mencegah terjadinya gangguan konduksi saraf atau jantung.

22

7/29/2019 78734551-Referat-THT

23/26

Radiofrekuensi

Pada teknik ini radiofrekuensi elektrode disisipkan langsung kejaringan. Densitas baru

disekitar ujung elektrode cukup tinggi untuk membuka kerusakan bagian jaringan melalui

pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total

volume jaringan berkurang.

5. Skapel harmonik

Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan

mengkoagulasi jaringan dengan kerusakan jaringan minimal.

6. Teknik Coblation

Coblation atau cold ablation merupakan suatu modalitas yang unuk karena dapat

memanfaatkan plasma atau molekul sodium yang terionisasi untuk mengikis jaringan.

Mekanisme kerja dari coblation ini adalah menggunakan energi dari radiofrekuensi bipolar untuk

mengubah sodium sebagai media perantara yang akan membentuk kelompok plasma dan

terkumpul disekitar elektroda. Kelompok plasma tersebutakan mengandung suatu partikel yang

terionisasi dan kandungan plasma dengan partikel yang terionisasi yang akan memecah ikatan

molekul jaringan tonsil. Selain memecah ikatan molekuler pada jaringan juga menyebabkan

disintegrasi molekul pada suhu rendah yaitu 40-70%, sehingga dapat meminimalkan kerusakan

jaringan sekitar.

7.Intracapsular partial tonsillectomy

Intracapsular tonsilektomi merupakan tensilektomi parsial yang dilakukan dengan

menggunakan microdebrider endoskopi. Microdebrider endoskopi bukan merupakan peralatan

ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan

ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya.

23

7/29/2019 78734551-Referat-THT

24/26

8. Laser (CO2-KTP)

Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium Titanyl Phosphat)

untuk menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Tehnik ini mengurangi volume tonsil dan

menghilangkan recesses pada tonsil yang menyebabkan infeksi kronik dan rekuren.

F. Komplikasi

Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi lokal maupun

umum, sehingga komplikasi yang ditimbulkan merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah

dan anestesi.

1. Komplikasi anestesi

Laringosspasme

Gelisah pasca operasi

Mual muntah

Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi

Induksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hipotensi dan henti jantung

Hipersensitif terhadap obat anestesi.

2. Komplikasi Bedah

a) Perdarahan

Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1 % dari jumlah kasus). Perdarahan dapat terjadi

selama operasi,segera sesudah operasi atau dirumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada

1:35. 000 pasien. sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena perdarahan dan dalam jumlah yang

sama membutuhkan transfusi darah.

24

7/29/2019 78734551-Referat-THT

25/26

b) Nyeri

Nyeri pasca operasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus

atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri

berlanjut sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi

c) Komplikasi lain

Dehidrasi,demam, kesulitan bernapas,gangguan terhadap suara (1:10. 000), aspirasi,

otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi dibibir, lidah, gigi

dan pneumonia

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams, GL. Penyakit-penyakit Nasfaring dan Orofaring. Dalam: BOIES Buku Ajar

Penyakit THT (Fundamentals of Otolaryngology), edisi enam. EGC : Jakarta. 1997

2. Soepardi E., Iskandar N. Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke lima

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2004.

25

7/29/2019 78734551-Referat-THT

26/26

3. American academy of otolaryngology head and neck dissection. Lesspain and quicker

recovery with coblation assisted tonsillectomy. avaible from: http://www. medicalnewstoday.

com/medic alnews. php?newsid=13677

4. Ballenger JJ. Anatomi bedah tonsil. Dalam: Ballenger JJ, ed. Penyakit

telinga,hidung,tenggorok,kepala dan leher Edisi 13. Jakarta,Binarupa aksara 1994: p321

5. Drake A. Tonsillectomy. avaible from: http://www. emedicine. com/ent/topic315.

htm/emed tonsilektomi

6. Kornblut A,Kornblut AD. Tonsillectomy and adenoidectomy. In: Paparella,Gluckman

S,Mayerhoff, eds. Otolaryngology head and neck surgery. Philadelphia, WB Saunders 3rd

edition,1991:2149-56

7. hhtp:/www. etnet. org/Kids ENT/tonsil procedures. Efm

8. Mathews J, Lancaster J, Sherman I, Sullivan GO. Historical article guillotine

tonsillectomy: a glimpse into its history and current status in the United Kingdom. The

Journal of Laryngology and Otology 2002;116:988-91

9. Darrow DH, Siemens C. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy.

Laryngoscope 2002;112:6-10

26