Edema Serebri

Dr. A. Rahim Lambona, Dr. P. Nara Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin/RSU Ujung Pandang

PENDAHULUANTekanan intrakranial (TIK) meninggi merupakan suatu

keadaan gawat darurat yang memerlukan penanggulangan se-gera. Salah satu faktor penyebab utama TIK meninggi ialahedema serebri yang dapat ditemukan pada trauma kepala,perdarahan intrakranial, radang otak dan selaput otak, tumorotak dan lain-lain1-3 . Jadi, edema serebri bukan suatu kelainanyang berdiri sendiri. Meskipun patogenesis, perjalanan klinikdan penatalaksanaan edema serebri sudah banyak diteliti,namun belum ada persesuaian paham.

Makalah ini membicarakan definisi, klasifikasi, berbagaikelainan dan penatalaksanaan edema serebri.

DEFINISIEdema serebri ialah pembengkakan otak akibat bertambah-

nya volume air dalam jaringannya3-5

Volume air (ml/100 gr otak) pada otak normal dan edemaserebri 3 .

substansia grisea substansi alba totalotak normal 80 70 77edema serebri 82 76 79

KLASIFIKASIEdema serebri dibagi atas dua bagian besar 3-5

1) Berdasarkan lokalisasi cairan dalam jaringan otak :• edema serebri ekstraseluler, bila kelebihan air terutama da-

lam substansia alba.• edema serebri intraseluler, bila kelebihan air terutama da-

lam substansia grisea.2) Berdasarkan patogenesis:• edema serebri vasogenik.• edema serebri sitotoksik.• edema serebri osmotik.• edema serebri hidrostatik/interstisial.

Edema serebri vasogcnikPaling sering dijumpai di klinik. Gangguan utama pada

blood brain barrier (sawar darah-otak). Permeabilitas sel

endotel kapiler meningkat. sehingga air dan komponen yangterlarut keluar dari kapiler masuk ruangan ekstraseluler, se-hingga cairan ekstraseluler bertambah. Dugaan bahwa seroto-nin memegang peranan penting pada perubahan permeabilitassel-sel endotel masih memerlukan penelitian lebih lanjut.Jenis edema ini dijumpai pada trauma kepala, iskemia otak,tumor otak, hipertensi maligna, perdarahan otak dan ber-bagai penyakit yang merusak pembuluh darah otak 3-5 .

4 0 Cermin Dunia Kedokteran No. 39 1985

Edema serebri sitotoksikKelainan dasar terletak pada semua unsur seluler otak

(neuron, glia dan endotel kapiler)3'5 . Pompa Na tidak ber-fungsi dengan baik, sehingga ion Na tertimbun dalam sel,mengakibatkan kenaikan tekanan osmotik intraseluler yangakan menarik cairan masuk ke dalam sel. Sel makin lamamakin membengkak dan akhirnya pecah. Akibat pembeng-kakan endotel kapiler, lumen menjadi sempit, iskemia otakmakin hebat karena perfusi darah terganggu.

Pada binatang percobaan, pemakaian bakterisid yang luaspada kulit seperti heksaklorofen dan bahan yang mengandungand, seperti trietil tin, dapat menimbulkan edema sitotoksik.Edema serebri sitotoksik sering ditemukan pada hipoksia/anoksia (cardiac arrest), iskemia otak, keracunan air dan in-toksikasi zat-zat kimia tertentu. Juga sering bersama-samadengan edema serebri vasogenik, misalnya pada stroke obstruk-tif (trombosis, emboli serebri) dan meningitis5 .

Pembagian edema serebri menurut Groningen4

vasogenik sitotoksik osmotik hidrostatik

gangguan primer blood brain- sodium gangguan obstruksi sirkulasibarrier pump-cell osmotik likuor

lokalisasi :bag. putih otak + + + +bag. kelabu otak + +permeabilitasvaskuler bertambah normal normal normalultrastruktur:ekstraseluler + + +infra-seluler + +komposisi filtrat plasma hanya air + Nacairan plasma kadar air

(protein) ber-

terapi deksa- ?tambahbahan operasi

metason osmotik

Edema serebri osmotikEdema terjadi karena adanya perbedaan tekanan osmotik

antara plasma darah (intravaskuler) dan jaringan otak (ekstra-vaskuler). Apabila tekanan osmotik plasma turun > 12%, akanterjadi edema serebri dan kenaikan TIK. Hal ini dapat dibukti-kan pada binatang percobaan dengan infus air suling, yangmenunjukkan kenaikan volume air 3 . Pada edema serebriosmotik tidak ada kelainan pada pembuluh darah dan mem-bran sel.

Edema serebri hidrostatik/interstisialDijumpai pada hidrosefalus obstruktif. Karena sirkulasi

terhambat, cairan srebrospinal merembes melalui dindingventrikel, meningkatkan volume ruang ekstraseluler.

KELAINAN- KELAINAN YANG TERJADI AKIBAT EDEMASEREBRI• Fungsi otak

Pada edema serebri dapat terjadi gangguan fungsi otak,baik oleh edema serebri sendiri sehingga neuron -neuron tidakberfungsi sepenuhnya maupun oleh kenaikan TIK akibatedema serebri. Otak terletak dalam rongga tengkorak yangdibatasi oleh tulang-tulang keras; dengan adanya edemaserebri, mudah sekali terjadi kenaikan TIK dengan akibat-akibat seperti herniasi, torsi dan lain-lain yang akan meng-ganggu fungsi otak.

• Aliran darah ke otakBerdasarkan hasil percobaan, terdapat hubungan antara

TIK dan aliran darah yang menuju ke otak. Perfusi darah kejaringan otak dipengaruhi oleh tekanan arteri (tekanan siste-mik), TIK dan mekanisme otoregulasi otak. Perfusi darah kejaringan otak hanya dapat berlangsung apabila tekanan arterilebih besar daripada TIK. Perbedaan minimal antara tekananarteri dan TIK yang masih menjamin perfusi darah ialah 40mmHg3 . Kurang dari nilai tersebut, perfusi akan berkurang/terhenti sama sekali.

Sampai pada batas-batas tertentu perubahan tekanan arteri& TIK dapat diimbangi oleh mekanisme otoregulasi otak,sehingga perfusi darah tidak terganggu dan fungsi otak dapatberlangsung seperti biasa. Mekanisme otoregulasi mudahmengalami kerusakan oleh trauma, tumor otak, perdarahan,iskemia dan hipoksia.

Cermin Dunia Kedokteran No. 39 1985 41

• Kenaikan TIKKarena mekanisme kompensasi ruang serebrospinalis dan

sistem vena, maka pada awal penambahan volume cairan ja-ringan otak belum ada kenaikan TIK. Mekanisme kompensasitersebut terbatas kemampuannya sehingga penambahanvolume intrakranial selanjutnya akan segera disertai kenaikanTIK. Pertambahan volume 2% atau 10—15 ml tiap hemisfersudah menimbulkan kenaikan TIK yang hebat.

• Herniasi jaringan otakEdema serebri yang hebat menyebabkan terjadinya her-

niasi jaringan otak terutama pada tentorium serebellum danforamen magnum.1) Herniasi tentorium serebelum

Akibat herniasi tentorium serebelum ialah tertekannyabangunan-bangunan pada daerah tersebut seperti mesense-falon, N. III, A. serebri posterior, lobus temporalis dan unkus.Yang mungkin terjadi akibat herniasi ini ialah :— unkus lobus temporalis tertekan ke bawah dan menekan

bangunan pada hiatus.— N. III yang mengandung serabut parasimpatis untuk kon-

Herniasi di hiatus tentorium serebelum & foramen magnum 5

striksi pupil mata tertekan sehingga pupil berdilatasi danrefleks cahaya negatif.tekanan pada mesensefalon antara lain dapat menimbulkangangguan kesadaran, sebab di sini terdapat formatio re-tikularis. Penderita menjadi somnolen, sopor atau koma.tekanan pada A. serebri posterior menyebabkan iskemiadan infark pada korteks oksipitalis.

2) Herniasi foramen magnumPeninggian TIK terutama pada fossa posterior akan men-

dorong tonsil serebelum ke arah foramen magnum. Herniasiini dapat mencapai servikal 1 dan 2 dan akan menekan medulaoblongata, tempatnya pusat-pusat vital. Akibatnya antaralain gangguan pernapasan dan kardiovaskuler.

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan edema serebri tidak dapat dipisahkan dari

penatalaksanaan penyakit primer. Terdiri atas 2 bagian :Pengobatan umum : bertujuan untuk memperbaiki keadaan

umum penderita yang meliputi koreksihipoksia, hiperkapnia dan perfusi darahIce jaringan otak 3,4 .

— pemberian cairanUntuk mencegah jangan sampai edema serebri bertambahberat, maka pemberian cairan harus dibatasi, 60—75% ke-perluan normal2 .

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 39 1985

— hipotermitidak boleh kurang 32°C dan paling lama 6 hari2,4 , bertuju-an untuk mengurangi metabolisme dan tekanan darahsehingga pembentukan edema berkurang.

—hiperventilasi 3'4bertujuan untuk menyempitkan pembuluh darah, sehinggaaliran darah, perfusi dan edema berkurang. Oksigen untukmencegah hipoksia, pCO2 harus selalu diukur. Pengobatanini dipakai pada operasi neurologik dan trauma kapitis.

Pengobatan khusus : bertujuan menurunkan TIK, mengoreksiherniasi dan torsi otak, memperbaikivaskularisasi otak dan menyingkirkankausa primer. Terdiri atas medikamentosa& operasi.

1) medikamentosa• deksametasan 3-4 yang paling sering dipakai, mengeluarkanair dari jaringan yang mengalami edema, menurunkan TIK,memperbaiki permeabilitas pembuluh darah dan mengurangiproduksi likuor serebrospinalis. Terutama berkhasiat terhadapedema vasogenik, dosis pada anak 0,25—1 mg/kg BB/haridibagi dalam 4—6 x pemberian.Prognosis lebih baik bila diberikan dosis tinggi dan dini (ku-rang dari 6 jam setelah trauma) 5 .• osmoterapiDiberikan larutan hipertonik per infus. Cara kerjanya me-naikkan tekanan osmotik intravaskuler sehingga cairan darijaringan otak pindah masuk pembuluh darah. Sering dipakaiglukose 10%, gliserol 10%, urea 25% dan manitol 25% 3-5 .Hal-hal yang perlu diperhatikan pada osmoterapi ialah :—otak bersifat seperti osmometer yang dimodifikasi. Harus

ada perbedaan tekanan osmotik antara otak dan darahsupaya air pindah dari otak masuk pembuluh darah se-hingga terjadi pengurangan volume otak dan TIK.

— perbedaan tekanan osmotik yang terjadi akibat pemberiancairan iv hanya berlangsung sementara.

— daerah otak yang terutama menyusut ialah yang mem-punyai permeabilitas kapiler yang utuh. Jadi pada edemavasogenik fokal, bagian otak yang sehat akan menyusutsedangkan yang mengalami edema, tidak karena permeabili-tasnya terganggu.

— dapat terjadi gejala rebound karena zat yang dipakai dapatmasuk ke dalam jaringan edema.

— pemakaian cairan hiperosmoler jangka lama, baik oralmaupun parenteral tidak bermanfaat karena otak dapatsegera menyesuaikan dini terhadap plasma yang hiperos-moler dengan meningkatkan osmolaritas intraseluler me-lalui peningkatan ion Na, Ca dan asam amino bebas.

• acetazolamide (diamox)merupakan inhibitor anhidrase karbonik, ensim yang bersifatkatalisator terhadap pembentukan asam karbonat dari CO 2dan air. Khasiatnya mengurangi produksi likuor serebrospina-lis. Tidak berkhasiat terhadap edema vasogenik dan sitotoksik.Peranannya hanya terbatas pada edema hidrostatik yang di-sebabkan oleh hidrosefalus obstruktif dan pseudo tumor,karena mengurangi produksi likuor serebrospinalis.2) Operasi: menyingkirkan kausa edema serebri dan akibat-akibatnya.

RINGKASANEdema serebri merupakan salah satu penyebab utama pe-

ninggian TIK, suatu keadaan gawat darurat yang memerlukanpenanggulangan segera. Dibedakan empat jenis edema serebri:vasogenik, sitotoksik, osmotik dan hidrostatik. Gangguanfungsi otak terjadi oleh peninggian TIK, gangguan vaskulari-sasi & akibat herniasi otak. Penatalaksanaan edema serebritidak dapat dipisahkan dari penyakit primer.

KEPUSTAKAAN

1. Berkow R. Talbott JH. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy13th ed. New York: Merck & Co Rahway, 1977; 1423-1424.

2. Menkes JH. Texbook of Child Neurology 2nd ed., Philadelphia:Lea & Febiger. 1980; pp 239-242.

3. Miller JD. Cerebral Oedema Rassegna Medics, LIII, 1976; 30-37.4. Benyamin Chandra. Diagnostik dan Penanggulangan Penderita dalam

Coma Cermin Kedokteran, No. khusus, hal. 98-99, 1979.5. Lumbantobing SM. Edema Otak dalam Kedaruratan dan Kegawatan

Medik Editor: Arjatmo Tjokronegoro dan H. Ahmad Husen MarkumFK-UI Jakarta 1981, haL 63-69.

6. Shirkey HC. Pediatric Therapy 4th ed. Saint Louis: CV Mosby Co,1972;p. 893.

7. Fisman R. Steroid in the Treatment of Brain Edema (Abstract)Medical Currents, 1984;1: 58-59.

8. Krupp MA, Chatton MJ. Current Medical Diagnosis and Treatment,13th ed., Los Altos, California: Lange Medical Publications, 1976;p. 573.

Cermin Dunia Kedokteran No. 39 1985 43